消化道重建技术规范胃final

——胃切除术后重建技术12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术展示胃的组织特性黏膜黏膜下层肌层浆膜含有丰富的血管、淋巴和胶原蛋白，是胃肠道吻合的关键部位胶原纤维是维持消化道强度的主要成分。结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解的平衡

决定了消化道吻合愈合的强度[1,2]。[1]黄从云，彭淑牖.肠道吻合愈合研究进展[J].国外医学外科学分册.2005,32(2)：114-119.[2]刘俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合过程[J].医学理论与实践.1991,4(6)：4-6.组织愈合分期[1]桥本一郎中西秀树創傷治癒と血管新生の基礎医学のあゆみ2006，219(7)：497-501．凝血、止血、炎性渗出、中性粒细胞浸润、炎性细胞释放多种炎性因子、组织生长因子成纤维细胞增殖，胶原蛋白分泌，Ⅱ型胶原蛋白增加明显，毛细血管再生，微循环建立肉芽组织的重塑阶段[1]刘俊峰，白世祥.消化道吻合口的愈合过程[J].医学理论与实践.1991,4(6)：4-6.粘膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成。浆膜层和肌层通过纤维化修复愈合周围腺体扁平上皮覆盖，变成立方和柱状上皮，向腔面突起形成腺体[1]胃吻合手术的组织愈合胃肠道吻合部位的愈合主要在富含血管淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白（Ⅰ型68%、Ⅲ型20%、Ⅴ型12%）存在的黏膜下层进行。1827年Lembert曾提出吻合三原则：1.黏膜与黏膜缝合不愈合2.黏膜与浆膜缝合愈合不充分3.浆膜与浆膜缝合愈合佳。胃吻合手术的组织愈合胃肠道吻合中层层对合吻合至关重要，黏膜下层的愈合扮演着重要角色手工吻合的创伤愈合从愈合方式比较，层层对合的Gambee

比Albert-Lembert

吻合方法更理想。对端缝合内翻缝合13吻合后的初期，吻合部位的结合力是依赖于缝合线的张力术后7天胃肠道吻合部位的初期愈合基本完成23-5日后成纤维细胞增殖，毛细血管及膜上皮新生，胶原蛋白的产生增加4重塑期，保持着组织间结合力，进行的组织生理性的具有收缩功能的修复愈合圆形吻合器器械吻合的吻合口愈合与手工缝合相似，吻合器会造成组织压榨，血管网络破坏、微小循环障碍。但随着夹置的浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血行再建（5-7天），由炎症期过渡到纤维化期、成熟期，21天完成血管网络的重建和胃肠壁各层的连续性。内翻吻合,类似Albert-Lembert法通过压榨组织中尚存的血运，浆膜退缩以及金属钉孔破损浆膜的部位的血行再生重建后开始愈合过程，延长愈合时间避开异常状态下的肠道部位实施吻合，如水肿、炎症外翻吻合外翻部位黏膜脱落后进入愈合过程外翻吻合的浆膜层缝合是有助于自然生理的愈合过程器械吻合的创伤愈合线形吻合器12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示胃切除术重建经历了了130余年历史史1881年1885年1881年1893年1896年……Billroth远端胃切除B-I式重建Billroth&VonHacker胃大部切除/B-II式重建Roux创建Roux-en-Y重建术式Schlatter全胃切除食管空肠吻合重建Volcker近端胃切除食管胃吻合重建胃切除术术后重建建的发展展历史胃肠重建建的基本本理念最大限度的减少影响吻合愈合失败的因素，严格的围手术期管理非常重要1遵循Halsted的外科六原则2吻合技术的提高，可降低吻合口出血、漏、狭窄等并发症的发生3缝合材料及吻合器械的正确选择4吻合技术术吻合技术术的缺陷陷可直接接引发吻吻合口出出血、漏漏、狭窄窄等并发发症吻合缝合的不完善与操作部位及组织的解剖学特征相关联，

如：水肿、管壁厚度等吻合口出血是常见问题，出血部位应加针缝合或者Lembert拆除2-3针后，全层Albert缝合，再Lembert缝合止血准确适量的组织对合，适宜的缝针缘距、间距，可靠适度的结扎会降低手术的风险吻合口组织挫伤、血运不佳、吻合口张力、吻合口血肿，缝合不完善，缝合线割裂伤等均是导致吻合口漏的要素吻合、缝合时应注意准确判定吻合部位的血液循环状态，保证血运良好条件下吻合吻合口狭窄的原因主要有两种情况：膜性狭窄和疤痕性狭窄；可通过提高吻合技术来预防和降低发生率缝合材料料选择理想的胃胃肠吻合合缝线材材料应该该能提供供吻合部部位组织织愈合过过程中所所需张力力，且具具有较好好的组织织相容性性，不利利于细菌菌生长；；对组织织的切割割力小，，易于操操作。针线一体体的缝线线胰腺组织织质软而而脆，针针线一体体组织损损伤小，，避免针针眼瘘的的发生可吸收，，组织相相容性好好的缝合合材料水解吸收收，并减少因炎炎症反应应对胃肠肠组织愈愈合过程程中粘膜膜下层胶胶原纤维维代谢的的影响针线一体体丝线穿针针的针眼眼对胃肠肠道软组组织损伤伤较大，，易导致致局部缺缺血坏死死，形成成吻合口口溃疡或或瘘选择不利利用细菌菌定植生生长的缝缝合线丝线易于于将细菌菌带出胃胃肠道而而引起局局部感染染，形成成窦道或或局部脓脓肿，因因丝线长长期存留留而不易易愈合12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示外科医生生应根据据个人经经验、病病人情况况和各术术式的特特点来选选择重建建方法常见吻合术术式近端胃切切除术后后重建远端胃切切除术后后重建全胃切除除术后重重建食管胃吻吻合BillrothIBillrothIIRoux-en-YRoux-en-Y适应症主要针对贲门部2cm以内的早早期癌，，胃切除除范围1/3以下，能能保存2/3以上残胃胃者。特点操作简单单、安全全对消化道道生理功功能影响响小能够进行行内镜检检查和治治疗缺点：经常发生生返流性性食道炎炎近端胃切切除：食食管胃吻吻合充分游离离食道下下缘，注注意保留留迷走神神经。胃切除范范围的确确定：胃胃小弯侧侧应在病病变远侧侧的2cm以上切断断，胃大大弯侧要要在胃短短血管和和胃网膜膜左血管管之间切切断。食管切除除范围：：一般切切除距离离贲门2-3cm左右食管管。食管胃吻吻合技术术要点a食管胃吻吻合完成成图推荐食管管胃吻合合口设置在胃胃前壁小小弯侧食管胃吻吻合技术术要点b手工缝合合（端侧侧吻合））c器械吻合合（端侧侧吻合））前壁全层层Albert缝合后浆肌层层Lembert缝合选择可吸吸收缝线线（3-0或4-0）[1]吻合器尖尖端在残残胃小弯弯侧内2cm，断端2cm处贯穿与与食道钉钉钻头连连接推荐食管管残胃前前壁吻合合[1]Tjandrawinata,R.,M.Irie,andK.Suzuki,Twenty-fourhourflexuralandshearbondstrengthsofflowablelight-curedcomposites:acomparisonanalysisusingWeibullstatistics[J].DentMaterJ,2007.26(4):589-97.[1]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.吻合器大小要合适有研究显显示食管管与胃肠肠吻合时时使用25mm的吻合器器能减少少术后并并发症的的发生[1]。缝合方法要正确运针应对对食道轴轴斜缝，，保证黏膜膜及黏膜膜下层缝缝全。吻合口张张力较大大，可进进行减张张缝合浆肌层应应加固缝缝合，减减少张力力和出血血。食管胃吻吻合陷阱阱与对策策防止反流的技术处理His角和假穹穹窿的成成形；保保留膈肌肌食管韧韧带；膈肌脚的的固定；；保留迷迷走神经经，不做做幽门成成形。防止胃管被缝扎切断食管管前将胃胃管退回回至食管管近端吻合结束束后再将将胃管伸伸入放置吻合合口下方方10-15cm处远端胃切切除后重重建

BillrothIBillrothIIRoux-en-Y吻合口数量112食物径路符合生理不符合生理不符合生理残胃炎和反流性食管炎发生率高低低残胃癌发生率高低低吻合口溃疡较高低高内镜探及十二指肠乳头的可能容易较困难困难十二指肠残端瘘无高低吻合口瘘发生率高低低远端胃切切除术后后重建三三种术式式比较BillrothI技术要点点a胃与十二二指肠后后壁Lembert缝合b胃与十二二指肠后后壁Lembert缝合c残胃缝合合部分与与十二指指肠缝合合远端胃切切除B-Ⅰ重建（手手工缝合合）a胃与十二二指肠前前壁的全全层缝合合b胃十二指指肠前壁壁的浆肌肌层缝合合cJammerEcke缝合BillrothI技术要点点远端胃切切除B-Ⅰ重建（器器械吻合合）（1）十二指指肠残端端荷包缝缝合，置置入钉砧砧头固定定；（2）胃侧插插入自动动吻合器器，后壁壁近大弯弯侧刺出出，与十十二指肠肠砧头连连接、击击发；（3）其后距距此3-4cm处直线切切割缝合合器，切切除胃断断端浆肌肌层，3-0吸收线，，间断缝缝合浆膜膜层（图图a、b）。陷阱注意吻合合口张力力胃十二指指肠端端端吻合形形成的吻吻合口张张力小[1]。吻合口张张力过大大，术后后吻合口口瘘风险险增加[2]器械吻合后后必要时时可进行行手工缝缝合加固固“叹息角（JammerEcke）”吻合口瘘瘘的好发发部位术中需要要加固缝缝合BillrothI陷阱与对对策残胃十二二指肠应应大弯侧侧吻合尤其是器器械吻合合，防止止大弯侧侧囊袋状状的扩张张影响胃胃的排空空。胃十二指肠肠吻合口口轴线与与胃小弯弯轴线夹夹角近乎直角角为宜。。采用28或29mm的圆形吻吻合器，，术后吻吻合口狭狭窄、水水肿和胃胃排空延延迟发生生减少[3]。[1]Nardi,M.,D.Azzarello,R.Maisano,etal.,FOLFOX-4regimenasfist-linechemotherapyinelderlypatientswithadvancedgastriccancer:asafetystudy[J].JChemother,2007.19(1):85-9.[2]Hoya,Y.,N.Mitsumori,andK.Yanaga,TheadvantagesanddisadvantagesofaRoux-en-Yreconstructionafteradistalgastrectomyforgastriccancer[J].SurgToday,2009.39(8):647-51.[3]Kim,K.H.,M.C.Kim,andG.J.Jung,RiskfactorsassociatedwithdelayedgastricemptyingaftersubtotalgastrectomywithBillroth-Ianastomosisusingcircularstaplerforearlygastriccancerpatients[J].JKoreanSurgSoc,2012.83(5):274-80.BillrothII技术要点点远端胃切切除B-Ⅱ重建（手手工缝合合）Braun吻合是防止输输入袢综综合征发发生和十十二指肠肠液的胃胃反流的的手术操操作。手工法，，3-0可吸收线线，Albert-Lembert缝合远端胃切切除B-Ⅱ重建（器器械缝合合）器械吻合合，闭合合切割器器，空肠肠间侧侧侧吻合，，浆肌层层3-0可吸收线线缝合1Braun吻合是是必要要的456仔细检检查吻吻合口口有无无活动动性出出血横结肠肠系膜膜裂孔孔和间间隙的的关闭闭能防防止内内疝形形成胃管应应放置置在吻吻合口口下方方，以以便早早期发发现术术后吻吻合口口出血血吻合口口长径径是小小肠径径的1.5-2倍为佳佳，防防止倾倾倒综综合征征注意胃胃断端端切线线方向向，避避免空空肠输输出袢袢开口口过高高23BillrothII陷阱与与对策策Roux-en-Y吻合技技术要要点远端胃胃切除除Roux-en-Y重建（（手工工缝合合）胃与空空肠采采用近近端对对大弯弯侧吻吻合，，手工工缝合合，后后壁Albert-Lembert缝合，，前壁壁Gambee缝合远端胃胃切除除Roux-en-Y重建（（器械械吻合合）器械吻吻合可可采用用与B-ⅡⅡ式同样样处理理方法法，也也可以以残胃胃大弯弯侧与与空肠肠侧侧侧吻合合空肠空空肠吻吻合采采用闭闭合缝缝合器器空肠肠侧侧侧吻合合，其其后浆浆肌层层缝合合Roux-en-Y吻合技技术要要点远端胃胃切除除Roux-en-Y重建（（系膜膜裂孔孔处理理）肠系膜膜的间间隙关关闭和和固定定结肠后后者横横结肠肠系膜膜裂孔孔与胃胃壁缝缝合固固定，，结肠肠前或或后者者都要要关闭闭小肠肠系膜膜[1][1]Iannelli,A.,E.Facchiano,andJ.Gugenheim,InternalherniaafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypassformorbidobesity[J].ObesSurg,2006.16(10):1265-71.Roux袢长度度不宜宜超过过50cm胃空肠肠吻合合采用用端端端吻合合空肠离离断部部位血血管的的处理理结肠后后系膜膜裂孔孔关闭闭Roux-en-Y吻合陷陷阱与与对策策过长：：Roux潴留综综合征征过短：：返流流性残残胃炎炎、食食道炎炎保证胃胃和空空肠排排出在在同一一直线线上减少胃胃内食食物潴潴留机机会保证吻吻合部部肠管管的血血运良良好同时要要保证证系膜膜无张张力缝合在在吻合合口上上方残残胃上上Roux-en-Y法在全全胃切切除后后重建建的比比例约约占70-80%。特点吻合口口少操作简便吻合口口漏风险险低反流性性食管管炎少少摄食良好，，生命命质量量佳全胃切切除Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合技技术要要点全胃切切除Roux-en-Y重建（（器械械吻合合）Roux-en-Y吻合技技术要要点全胃切切除Roux-en-Y重建（（手工工吻合合）机械吻吻合食食管空空肠时时，应应注意意勿将将空肠肠系膜膜侧的的肠壁壁夹入入Roux-en-Y吻合陷陷阱与与对策策TIPS食管空肠吻合后，空肠残端不宜保留过多术后食管空肠吻合口附近应常规放置引流12345组织特性和组织愈合机制重建的基本原则吻合方式、技术要点、陷阱与对策常见并发症、影响因素、预防与处理手术视频展示吻合方方法不不当、、吻合合技术术缺陷陷、病病人全全身情情况、、术后后处理理欠妥妥等均均可引引起吻吻合口口狭窄窄、出出血、、瘘、、十二二指肠肠残端端漏、、Roux潴留综综合征征等并并发症症。最常见见的并并发症症：吻合口口出血血吻合口口瘘吻合口口狭窄窄常见并并发症症临床表现引流管管或胃胃管引引流出出鲜血血，并并呈进进行性性发展展。出出血量大大时可伴有有面色色苍白白、脉搏加加快、、血压压下降降等失失血性性休克克表现现。主要原原因吻合口口周围围的大大血管管、肠肠系膜膜缘的的血管管未予予结扎扎止血血；术中发现现吻合合口附附近的的出血血未充充分止止血；；器械吻吻合时时缝合合钉对对组织织的压压榨及及刺破破血管管；吻合口口浆肌肌层加加固时时缝合合过深深刺破破血管。。吻合口口出血血吻合前检查有无活动性出血必要时时缝扎扎粘膜膜下血血管。。吻合后仍应检查出血点前壁吻吻合完完毕后后，仔仔细检检查有有无出出血点点。必要要时可可行手手工缝缝合预预防吻吻合口口出血血。器械吻合压榨满意再吻合击发前前建议议等待待15s，组织织压榨榨满意意后再再吻合合；退出吻合合器后后，仔仔细检检查吻吻合口口有无无出血血。吻合口口出血血的预预防解剖清楚，血管结扎充分必要时时缝扎扎粘膜膜下血血管。。尤其其是空空肠，一般般不需切断断支配配血管管，因因此血血供较较丰富富。吻合口口出血血的处处理先经胃管注入去甲肾上腺素和冰盐水血红蛋白下降过快，输血内镜检查出血点，可内镜下止血夹夹闭治疗无效二次手术吻合口口瘘是吻合口口处组组织壁壁缺损损从而而在胃胃肠腔腔内外外产生生的异异常通通道[1]。国外外文献献报道道吻合口口瘘总总体发生率率为2.1%[2]。[1]Rahbari,N.N.,J.Weitz,W.Hohenberger,etal.,Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectalCancer[J].Surgery,2010.147(3):339-51.[2]Deguchi,Y.,T.Fukagawa,S.Morita,etal.,Identificationofriskfactorsforesophagojejunalanastomoticleakageaftergastricsurgery[J].WorldJSurg,2012.36(7):1617-22.[3]Markar,S.R.,M.Penna,V.Venkat-Ramen,etal.,Influenceofcircularstaplerdiameteronpostoperativestenosisafterlaparoscopicgastrojejunalanastomosisinmorbidobesity[J].SurgObesRelatDis,2012.8(2):230-5.吻合口口瘘吻合器器应用用和外外科医医生的的手术术经验验可减减少并并发症症的发发生[3]。机械吻吻合完完成后后，立立即检检查上上下吻吻合环环是否否完整整，可可疑处处加固固缝合合，并并妥善善放置置引流流，必必要时时可放放置空空肠营营养管管。若发现现吻合合环不不完整整，或或怀疑疑吻合合口漏漏时，，应用用肠钳钳夹闭闭吻合合口远远端胃胃腔后后，经经胃管管注入入美兰兰，检检查吻吻合口口有无无蓝色色渗出出。出现吻合口瘘禁食生长抑素加强营养抗感染引流通畅等待瘘口愈合引流不畅B超或CT引导下穿刺引流仍不改善外科引流吻合口瘘的的处理临床表现饱腹感、吞咽咽困难、进进食受限等等[1]主要原因膜性狭窄：吻合形式与与操作所致致，是手术术操作可控控的原因。。翻入过多、过过度缝合、、扭曲、血血运障碍、、血肿、感感染、器械械吻合时追追加缝合。疤痕性狭窄：在吻合口瘘瘘后发生的的机会高吻合口瘘、溃疡、、过度肉芽芽肿、放射射治疗、吻吻合口复发发癌。[1]Kim,D.H.,C.A.Oh,S.J.Oh,etal.,Circularstaplersizeandriskofanastomoticcomplicationsingastroduodenostomyforgastriccancer[J].WorldJSurg,2012.36(8):1796-9.吻合口狭窄窄[1]Yu,S.,K.Jastrow,B.Clapp,etal.,ForeignmaterialerosionafterlaparoscopicRoux-en-Ygastricbypass:findingsandtreatment[J].SurgEndosc,2007.21(7):1216-20.[2]Sacks,B.C.