临床药物治疗学：冠状动脉粥样硬化性心脏病课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病

(冠心病)

CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD

冠状动脉粥样硬化性心脏病

(冠心病)

Coronary一、冠状动脉解剖心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。2023年1月6日2供应心脏本身的动脉称作“冠状动脉”一、冠状动脉解剖心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体2023一、冠状动脉解剖2023年1月6日冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）

左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）

左主干左旋支右冠左前降3左冠状动脉一、冠状动脉解剖2023年1月6日冠状动脉是供给心脏血液的动冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。2023年1月6日4冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心冠状动脉与心脏供血关系右房、右室：由右冠状动脉供血。

左室：1、50%血液供应来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，2、30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁3、20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。

4、但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。2023年1月6日5冠状动脉与心脏供血关系右房、右室：由右冠状动脉供血。2023冠状动脉与心脏供血关系室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。2023年1月6日6冠状动脉与心脏供血关系室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病

2023年1月6日7概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔8流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”；年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多见；欧美常见，美约有700万患者，死亡约50万，占人口死亡数的1/3~1/2；在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方。2023年1月6日8流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为候耀文猝死之迷马季:著名相声演员，2006年12月20日在家中突发心脏病去世,享年72岁。高秀敏：曲艺明星，2005年8月8日突发心梗去世，享年46岁。古月：特型演员，2005年7月2日突发心梗去世，享年68岁。梁左：著名喜剧作家，2001年5月19日突发心脏病去世，享年46岁。王小波：著名作家，1997年4月11日突发心脏病去世，享年45岁。候耀文猝死之迷马季:著名相声演员，2006年12月20日在家冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景、性格因素可控因素：2023年1月6日饮酒A型性格10饮食口味重冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景、性格因无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症冠心病：人类健康的杀手无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症冠心冠心病的危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄

2023年1月6日12冠心病的危险因素可以改变的不能改变的2023年1月6日动脉粥样硬化发病机理AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素↓↓

内皮功能紊乱(炎症的启动因子)↓↓

OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节)

↓↓

细胞因子、炎性介质、生物酶及平滑肌细胞增值迁移↓导致动脉壁炎症损伤反应学说动脉粥样硬化发病机理AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认临床药物治疗学：冠状动脉粥样硬化性心脏病课件15正常动脉壁/粥样硬化动脉壁

之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质内膜中膜外膜2023年1月6日内膜1515正常动脉壁/粥样硬化动脉壁

之比较内膜中膜外膜2023年泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,19982023年1月6日16泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂从十几岁开始动脉粥样硬化血栓形成:

--具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病2023年1月6日17动脉粥样硬化血栓形成:

--具共同病理基础病理冠状动脉病变病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系:

左前降支--前壁.前间壁

左回旋支--高侧壁.下壁(左优势)

右冠脉--下壁(右优势).右室

左主干--广泛前壁病理冠状动脉病变纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块冠心病分型

——稳定性斑块和脆弱的斑块包括稳定性心绞痛无症状心肌缺血缺血性心肌病X综合症破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层2023年1月6日19心源性猝死慢性冠心病纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块冠心病分型

冠心病分型202023年1月6日不稳定性心绞痛急性心肌梗死心源性猝死无症状心肌缺血稳定性心绞痛缺血性心肌病慢性冠心病（慢性心肌缺血综合征）急性冠脉综合症冠心病ST段抬高非ST段抬高冠状动脉正常的心绞痛心绞痛最常见，急性心肌梗死最严重冠心病分型202023年1月6日不稳定性心绞痛急性心肌梗死心心绞痛

（anginapectoris）

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征主要分为：稳定型心绞痛（stableanginapectoris）

不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）2023年1月6日21心绞痛

（anginapectoris）心绞痛是指由于冠

稳定型与不稳定型心绞痛稳定型心绞痛概念：是在冠脉固定性狭窄的基础上，由于冠脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。不稳定型心绞痛概念：部分患者其疼痛发生与体力负荷无关，疼痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓解等，则称为不稳定型心绞痛2023年1月6日22稳定型与不稳定型心绞痛稳定型心绞痛概念：是在冠23病因与发病机制■病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；■诱因劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑

受寒﹑阴雨天气﹑

急性循环衰竭等2023年1月6日23病因与发病机制■病因2023年1月6日发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)2023年1月6日当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。24发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢心绞痛发病机制冠脉狭窄痉挛严重贫血

氧供氧耗劳累激动饱餐---冠脉血流量血氧含量HRSBP氧供氧耗心绞痛发病机制冠脉狭窄氧供氧耗劳累冠脉血流量血氧含临床表现2023年1月6日26临床表现2023年1月6日262023年1月6日发作性胸痛发病机理心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部272023年1月6日发作性胸痛发病机理心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、临床表现发作性胸痛的特点：

部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射、无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感

诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷

持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min

缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

2023年1月6日28临床表现发作性胸痛的特点：2023年1月6日2829临床表现2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。2023年1月6日29临床表现2体征2023年1月6日30实验室和其他检查1、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。2023年1月6日30实验室和其他检查1、心电图(Electrocardio31（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV

，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。实验室和其他检查2023年1月6日31（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波实验室和32实验室和其他检查2、冠状动脉造影

——诊断金标准

★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;

内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。

★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。2023年1月6日32实验室和其他检查2、冠状动脉造影——诊断金标准202冠心病诊断金标准——冠状动脉造影阻塞面积：0%30%65%90%冠心病诊断金标准——冠状动脉造影阻塞面积：0%30%6心绞痛的治疗目标即刻

–缓解心绞痛

–预防心梗

–保护存活的心肌（如有心梗）

–防止死亡

长期

–心脏功能恢复

–明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病

–减少再入院治疗White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365–3932023年1月6日34一般治疗原则药物治疗原则心绞痛的治疗目标即刻White.Unstableang药物治疗原则扩张冠脉，增加冠状动脉供血，增加心肌供氧；扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧；减慢心率，减少心肌耗氧有效调整血脂，抗血小板及抗凝药物的应用；从而稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；尽快终止发作，预防心绞痛再发作；积极控制冠心病危险因素，防止动脉粥样硬化进展352023年1月6日药物治疗原则扩张冠脉，增加冠状动脉供血，增加心肌供氧；352动脉粥样硬化血栓形成:

--药物治疗靶点正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死不稳定性心绞痛}ACS2023年1月6日36抗凝血及抗血小板药物他汀类硝酸酯制剂钙通道阻滞剂β阻滞剂ACEI动脉粥样硬化血栓形成:

--药物治疗靶点正常脂肪目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量硝酸甘油片C.亚硝酸异戊酯硝酸异山梨醇酯治疗2023年1月6日37目的：终止发作、预防发作治疗2023年1月6日37作用机理扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张动、静脉：减低心脏前后负荷和心肌耗氧量常用药物

（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分开始起作用，约半小时后作用消失。副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性）注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧（2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，2～5分钟见效，作用持续2～3小时2023年1月6日38作用机理2023年1月6日38硝酸甘油的作用：可扩张静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷;也可以扩张动脉，降低心室排出血液时受到的阻力，减轻心脏的后负荷，以上2种作用都可以减轻心脏负荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，从消化道吸收，其在肝脏时立即被全部代谢，不能产生应有的效果。所以临床上给与舌下含服或静脉滴注或皮肤涂抹或贴用

.硝酸甘油的作用：二、缓解期的治疗（可单独选用、交替应用或联合）硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯B.单硝酸异山梨醇酯β受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作钙通道阻滞剂ACEI4.调脂药物他汀类药物5.抗凝血及抗血小板药物治疗2023年1月6日40二、缓解期的治疗（可单独选用、交替应用或联合）治疗2023年41缓解期的治疗β-受体阻滞剂

减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。2023年1月6日41缓解期的治疗2023年1月6日钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。常用钙拮抗剂a、维拉帕尔(异搏定)类：异搏定：40-80mgtid，缓释异搏定，120-360mgqd

盖洛帕尔(心钙灵)50mgtidb、硝苯地平(心痛定)类：心痛定，口服或含服，5-10mgtid，缓释片：10mgtid；

拜心通控释片30-60mgqd；拉西地平(乐息平)4-8mgqd

氨氯地平(络活喜)5-10mgqd；非络地平(波依定Plendil)2.5-10mgqdc、地尔硫卓类地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)30-60mgtid治疗2023年1月6日42钙通道阻滞剂治疗2023年1月6日42常用有：（1）维拉帕米，40－80mg，3次/日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降。（2）硝苯地平缓释片20－40毫克，2次/日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快。（3）地尔硫卓，30－60毫克，每日3次，副作用有头痛、头晕、失眠常用有：4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成(1)肝素:抗凝血、保护血管内皮、调血脂、 抗炎、影响免疫功能(2)低分子量肝素:

肝素的抗血栓作用又降低了出血危险常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等

腹壁皮下注射：0.2-0.4ml

Bid7~10d2023年1月6日444.抑制血小板聚集：aspirin2023年1月6日446.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块常用药物:

普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；

洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；

辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；

氟伐他丁(来适可)20-40mg，QN；

阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；

脂必妥(红曲)3#

tid、血脂康3#

ti副作用：服药后约有2%-3%患者出现消化道症状，少数出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可恢复。7.介入治疗：主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术。8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）452023年1月6日6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑46介入治疗主要包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）及冠状动脉内支架植入术。2023年1月6日462023年1月6日什么是PTCA？PTCA又叫经皮冠脉动脉球囊成型术，是通过穿刺股动脉送入一些微型的管子到心脏附近的血管，对狭窄或闭塞的冠状动脉进行扩张。PTCA是一种微创手术什么是PTCA？PTCA又叫经皮冠脉动脉球囊成型术，是通过穿什么是支架？冠状动脉内支架植入术什么是支架？冠状动脉内支架植入术49冠状动脉旁路移植手术（CABG）

外科手术治疗主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

2023年1月6日冠状动脉搭桥手术（冠状动脉旁路移植手术）：用于修复或替换梗阻的冠状动脉以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。主要是让心脏搏出的血从主动脉经过所架的血管桥，流向因引起狭窄或梗阻的冠状动脉远端而到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。这种心肌血运的重建术，叫作冠状动脉搭桥术。49冠状动脉旁路移植手术（CABG）2023年1月6日冠状稳定型心绞痛发作期：舌下含化硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯预防可选用长效硝酸酯类、钙阻滞剂、β阻滞剂血压正常可选用长效硝酸酯类高血压者可选用钙阻滞剂、β阻滞剂502023年1月6日稳定型心绞痛发作期：舌下含化硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯5020不稳定型心绞痛

（unstableanginapectoris）发生机制：动脉粥样斑块不稳定血小板聚集破裂、出血、血栓形成

2023年1月6日51心肌梗塞处理：除稳定型心绞痛治疗方案外1、心电监护2、静脉用硝酸酯类药物3、抗凝、抗血小板不稳定型心绞痛

（unstableanginapecto

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定义：

由于在冠状动脉粥样硬化基础上，冠状动脉继发血栓形成，冠状动脉完全闭塞或几乎完全闭塞，导致心肌缺血性坏死；

冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型

2023年1月6日52心肌梗死

（myocardialinfarct病因与发病机制冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血血栓形成管腔闭塞持续痉挛2023年1月6日53病因与发病机制冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块管腔闭2023年1月6日542023年1月6日54一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量减少。三、重体力活动、情绪过度激动或血压剧升→左心室负荷明显加重→下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理2023年1月6日55一、冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持病因与发病机制促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：1、晨起6～12时交感神经活动增加，机体应激性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高，易使冠脉痉挛2、在饱餐特别是进食高脂肪后，血脂增高，血粘稠度增加，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成3、重体力活动、情激、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量猛增，冠脉供血明显不足2023年1月6日56病因与发病机制促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因：2023年14、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠脉血供锐减心梗可发生在频发心绞痛者，也可发生在原来从无症状者中心梗后发生的严重心律失常、休克或心衰，均可使冠脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大2023年1月6日574、休克、脱水、出血、手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠二、心肌病变冠状动脉闭塞后：20-30分被供血的心肌少数坏死1-12小时大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐渐纤维化6-8周形成瘢痕2023年1月6日58二、心肌病变20-30分被供血的心肌少数坏死1-血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致

EF值、Bp、心律失常心室重构

心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分级）

Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理2023年1月6日59左室收缩舒张功能障碍

血流动力学变化病理生理2023年1月6日59左室收缩舒张功能心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pumpfailure）其分级称killip分级Ⅰ级无明显心力衰竭Ⅱ级有左心衰竭（肺瘀血<50%）Ⅲ级急性肺水肿（>50%）Ⅳ级心源休克注：不是按运动耐受程度分级，（与一般心衰不同）因心梗后病人绝对卧床至少1周。心肌梗死病理生理急性心肌梗死引起的心衰称为泵衰竭（pump临床表现（一）先兆50%～81.2%在发病前数日至数周有前驱症状心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、程度加重、持续较久硝酸甘油疗效差诱因不明显

ECG呈明显缺血性改变发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗2023年1月6日61临床表现（一）先兆2023年1月6日61【临床表现】（二）症状1、疼痛：最早、最突出的症状常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似程度更剧烈，常伴烦燥不安、大汗、恐惧及濒死感部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊少数无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死持续时间长，数小时或数天休息或含服硝酸甘油不能缓解2023年1月6日62【临床表现】（二）症状2023年1月6日622、全身症状

由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出现，程度与梗死范围呈正比，如发热：T38℃左右，很少>39℃，持续约一周心动过速或过缓WBC增高、ESR增快3、胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关2023年1月6日632、全身症状2023年1月6日634、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以24h内最多见；以室性心律失常多见，尤其是室早室颤是早期，特别是入院前主要的死因室颤先兆：

①频发：>5bpm②成对或联律：早搏成对或呈规律性出现③多源性：同导联出现不同形态的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上⑤短阵室速：连续三个或三个以上的室早

2023年1月6日644、心律失常：见于75～95%病人，1～2周内多见，而以245、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压如疼痛缓解而SBP仍<80mmHg，尿量<20ml/h并有休克表现可诊断为休克休克多在起病后数小时或1周内发生，约20%病人可见，原因①主要是心源性，为心肌广泛（>40%）坏死，心排血量急剧下降②神经反射引起周围血管扩张属次要③严重心律失常、血容量不足等2023年1月6日655、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压2023年1月6日6、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现主要是急性左心衰为梗死后心肌舒缩力显著减弱或不协调所致重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降2023年1月6日666、心衰：约32～48%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段体征：心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功能失调→心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音临床表现2023年1月6日67体征：临床表现2023年1月6日6768二、实验室检查血液检查：WBC↑，中性粒细胞增多，ESR增快2.

心肌坏死标记物增高：①肌钙蛋白T/I（特异性增高）；②肌红蛋白（出现最早）；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）（反应梗死范围）；④血、尿肌红蛋白增高心电图及实验室检查2023年1月6日68二、实验室检查心电图及实验室检查2023年1月6日69心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间cTnT3-4小时24-48小时10-14天CK6小时12-24小时2-3天AST6-8小时24-48小时4-6天LDH8-12小时2-3天1-2周2023年1月6日69心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间cTnT3-4心肌梗死ECGII，III，avF可见Q波T波倒置.V1导联R波增高。T波增高为下后壁AMI心肌梗死ECGII，III，乳头肌功能失调或断裂最常见高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂

<1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂周围动脉栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要见于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症2023年1月6日71乳头肌功能失调或断裂最常见一监护和一般治疗1、休息：卧床休息1周，环境安静。减少探视，防止不良刺激，解除焦虑2、吸氧：间断或持续吸氧2～3天（以4～6L/min为宜）3、心电监护：监测5～7天，必要时监测肺毛细血管压和静脉压，密切观察心律、心率、BP和心功能变化4、建立静脉通道，保证给药通畅2023年1月6日72一监护和一般治疗2023年1月6日726、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始7、缓泻剂保持大便通畅.第一周患者卧床休息，尽量减少患者的体力活动。保持大便通畅，避免便时用力，如便秘可给缓泻剂。第二周可帮助患者逐步离床站立和在室内缓步走动。8、阿司匹林：无禁忌症患者常规服用9、阿托品：主要用于下壁心梗伴窦缓、停搏、AVB等2023年1月6日736、饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质2023年1月6日742023年1月6日74二、药物治疗

1、心肌梗死的再灌注治疗原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能方法：

1.溶栓治疗(thrombolysistherapy)用药前检查：BloodRT、PC、CT、BT和血型，配血备用2.介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)2023年1月6日原理：纤维蛋白溶酶原激活剂↓激活血栓中纤维蛋白溶酶原――→纤维蛋白溶酶↓溶解冠脉中血栓

75二、药物治疗

1、心肌梗死的再灌注治疗原则：2023年1月溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高2023年1月6日76溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时2023溶拴适应证两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv)或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析)起病时间＜12h年龄＜75岁(ACC/AHA指南列为I类适应证)前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快＞100次/分）患者治疗意义更大溶栓适应证2023年1月6日77溶拴适应证溶栓适应证2023年1月6日77禁忌证及注意事项既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2-4周）活动性内脏出血(月经除外)可疑主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史近期（2-4周）创伤史、外科手术史、不能压迫部位大血管穿刺、曾使用链激酶或对其过敏的患者妊娠活动性消化性溃疡正在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率INR2-3]，已知的出血倾向禁忌证及注意事项既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过79溶栓药物的应用常用的溶栓药物有：①第一代纤溶药物有尿激酶（UK）和链激酶（SK）②第二代纤溶药物主要以组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）为代表③第三代是通过对t-PA进行蛋白质工程技术的改造获得。目前临床上主要应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。79溶栓药物的应用常用药物①尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药，

150-200万U/30min内静滴②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性

150万U/60min内静滴③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）

100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继而50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注35mg2023年1月6日80常用药物2023年1月6日80查血常规、血小板、出凝血时间及血型。即刻服Aspirin0.3g,以后每日0.1，长期用。尿激酶150万单位加入100ml液体中，30分钟内静脉滴入。

12小时后皮下注射肝素7500Uq12h，持续3-5天。或rt-PA10mg静脉推注。90mg加入100ml液体90分内静滴。溶栓前静注肝素5000U。rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48hr，以后7500UIHBid,Q12h,持续3-5天。

静脉溶栓方法2023年1月6日81查血常规、血小板、出凝血时间及血型。静脉溶栓方法2023年1冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI3级二、间接指征1、抬高的ST段在溶栓后2小时内回降≥50%。2、胸痛2小时内基本缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。2023年1月6日82冠脉再通的临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI3级202其他治疗药物正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死不稳定性心绞痛}ACS2023年1月6日83抗凝血及抗血小板药物他汀类硝酸酯制剂钙通道阻滞剂β阻滞剂ACEI其他治疗药物正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛1、哌替啶（度冷丁）50～100mg肌注或吗啡5～10mg皮下注射，必要时1～2h后再注一次，以后每4～6h可重复应用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛轻者可用可待因或罂粟碱0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵静注，注意心率增快和BP下降注意呼吸功能抑制2023年1月6日84（二）解除疼痛：选用下列药物尽快解除疼痛2023年1月6日8（三）、消除心律失常频发室早或室性心动过速

利多卡因50mg,IV;15-20min可重复，至早搏消失或总量达300mg。2-4mg/min维持。也可选用胺碘酮心室颤动：非同步除颤快速室上性心律失常：维拉帕米等缓慢性心律失常可用阿托品0.5-1mgIV2-3度房室传导阻滞时用临时心脏起搏2023年1月6日85（三）、消除心律失常频发室早或室性心动过速（四)、控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂4.纠酸2023年1月6日86（四)、控制休克补充血容量2023年1月6日86（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主也可用血扩剂减轻左心室负荷

ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率效好，目前已广泛应用心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）心肌梗死发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂2023年1月6日87（五）治疗心衰（六）治疗心衰：主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠状动脉腔内成形术(PTCA)外科手术：CABG（六）其他治疗2023年1月6日88（六）其他治疗2023年1月6日881、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多常用药物为肝素、肝素钙或低分子量肝素，疗程至少4周一旦出血，应即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、抵克立得2、稳定斑块他汀类2023年1月6日891、抗凝疗法：多用于溶栓疗法之后，单用者多2023年1月6日2、抗缺血β受体阻滞剂，硝酸酯制剂,钙通道阻滞剂：起病早期即用β阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，但应注意其对心脏抑制钙通道阻滞剂中的地尔硫卓亦有类似效果3、极化液疗法：氯化钾1.5g，胰岛素8～12u加入10%GS500ml中静滴，7～14日为一疗程，减少心律失常4、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）2023年1月6日902、抗缺血β受体阻滞剂，硝酸酯制剂,钙通道阻滞剂：起病早期（七）预防复发和加重冠心病预防包括一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）预防动脉粥样硬化和冠心病二级预防（对冠心病早期的患者而言）冠心病二级预防一般指的是ABCDE，已有冠心病和心梗病史还应预防再次梗死和其他心血管事件发生三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生）912023年1月6日（七）预防复发和加重冠心病预防包括912023年1月6日2023年1月6日922023年1月6日922023年1月6日932023年1月6日93DietDiabetescontrol二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：

AspirinAntiangenalACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCigarettequittingCholesterolloweringExercise

Education2023年1月6日抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗心绞痛硝酸类制剂ACEI预防心律失常，减轻心脏负荷等控制好血压控制血脂水平戒烟控制饮食治疗糖尿病普及有关冠心病的教育（患者和家属）鼓励有计划、适当的运动锻炼94Diet二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、【预后】

病死率过去一般30%左右，采用监护后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周内，尤其在数小时内，发生严重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【预防】

主要预防动脉粥样硬化和冠心病:二级预防2023年1月6日95【预后】2023年1月6日95

谢谢！2023年1月6日96谢谢！2023年1月6日96

冠状动脉粥样硬化性心脏病

(冠心病)

CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD

冠状动脉粥样硬化性心脏病

(冠心病)

Coronary一、冠状动脉解剖心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。2023年1月6日98供应心脏本身的动脉称作“冠状动脉”一、冠状动脉解剖心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体2023一、冠状动脉解剖2023年1月6日冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）

左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）

左主干左旋支右冠左前降99左冠状动脉一、冠状动脉解剖2023年1月6日冠状动脉是供给心脏血液的动冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。2023年1月6日100冠状动脉如何供血？左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心冠状动脉与心脏供血关系右房、右室：由右冠状动脉供血。

左室：1、50%血液供应来自于左前降支，主要供应左室前壁和室间隔，2、30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁3、20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面)、后壁和室间隔。

4、但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。2023年1月6日101冠状动脉与心脏供血关系右房、右室：由右冠状动脉供血。2023冠状动脉与心脏供血关系室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。2023年1月6日102冠状动脉与心脏供血关系室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病

2023年1月6日103概述冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔104流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为“第一杀手”；年龄：40岁以上，男＞女，脑力劳动者多见；欧美常见，美约有700万患者，死亡约50万，占人口死亡数的1/3~1/2；在我国占心脏病死亡数的10~20%；近年有上升的趋势，有明显的地方差异，北方＞南方。2023年1月6日8流行病学WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，被称为候耀文猝死之迷马季:著名相声演员，2006年12月20日在家中突发心脏病去世,享年72岁。高秀敏：曲艺明星，2005年8月8日突发心梗去世，享年46岁。古月：特型演员，2005年7月2日突发心梗去世，享年68岁。梁左：著名喜剧作家，2001年5月19日突发心脏病去世，享年46岁。王小波：著名作家，1997年4月11日突发心脏病去世，享年45岁。候耀文猝死之迷马季:著名相声演员，2006年12月20日在家冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景、性格因素可控因素：2023年1月6日饮酒A型性格106饮食口味重冠心病的传统易患因素不可控因素：年龄、性别、遗传背景、性格因无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症冠心病：人类健康的杀手无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症冠心冠心病的危险因素可以改变的吸烟血脂异常高血压糖尿病肥胖紧张缺乏锻炼饮食病毒

不能改变的遗传因素性别——男性比女性较易患冠心病年龄

2023年1月6日108冠心病的危险因素可以改变的不能改变的2023年1月6日动脉粥样硬化发病机理AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素↓↓

内皮功能紊乱(炎症的启动因子)↓↓

OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节)

↓↓

细胞因子、炎性介质、生物酶及平滑肌细胞增值迁移↓导致动脉壁炎症损伤反应学说动脉粥样硬化发病机理AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认临床药物治疗学：冠状动脉粥样硬化性心脏病课件111正常动脉壁/粥样硬化动脉壁

之比较硬化斑块包括：增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质内膜中膜外膜2023年1月6日内膜11115正常动脉壁/粥样硬化动脉壁

之比较内膜中膜外膜2023年泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,19982023年1月6日112泡沫脂质中间阶动脉粥样硬化纤维复合病变破裂从十几岁开始动脉粥样硬化血栓形成:

--具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病2023年1月6日113动脉粥样硬化血栓形成:

--具共同病理基础病理冠状动脉病变病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系:

左前降支--前壁.前间壁

左回旋支--高侧壁.下壁(左优势)

右冠脉--下壁(右优势).右室

左主干--广泛前壁病理冠状动脉病变纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块冠心病分型

——稳定性斑块和脆弱的斑块包括稳定性心绞痛无症状心肌缺血缺血性心肌病X综合症破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层2023年1月6日115心源性猝死慢性冠心病纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块冠心病分型

冠心病分型1162023年1月6日不稳定性心绞痛急性心肌梗死心源性猝死无症状心肌缺血稳定性心绞痛缺血性心肌病慢性冠心病（慢性心肌缺血综合征）急性冠脉综合症冠心病ST段抬高非ST段抬高冠状动脉正常的心绞痛心绞痛最常见，急性心肌梗死最严重冠心病分型202023年1月6日不稳定性心绞痛急性心肌梗死心心绞痛

（anginapectoris）

心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足,心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征主要分为：稳定型心绞痛（stableanginapectoris）

不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris）2023年1月6日117心绞痛

（anginapectoris）心绞痛是指由于冠

稳定型与不稳定型心绞痛稳定型心绞痛概念：是在冠脉固定性狭窄的基础上，由于冠脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢内侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或服硝酸酯制剂后消失。不稳定型心绞痛概念：部分患者其疼痛发生与体力负荷无关，疼痛持续时间长，程度重，不易被硝酸甘油缓解等，则称为不稳定型心绞痛2023年1月6日118稳定型与不稳定型心绞痛稳定型心绞痛概念：是在冠119病因与发病机制■病因最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和（或）痉挛；■诱因劳累﹑情绪激动﹑饱食﹑

受寒﹑阴雨天气﹑

急性循环衰竭等2023年1月6日23病因与发病机制■病因2023年1月6日发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)2023年1月6日当冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。120发病机制冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢心绞痛发病机制冠脉狭窄痉挛严重贫血

氧供氧耗劳累激动饱餐---冠脉血流量血氧含量HRSBP氧供氧耗心绞痛发病机制冠脉狭窄氧供氧耗劳累冠脉血流量血氧含临床表现2023年1月6日122临床表现2023年1月6日262023年1月6日发作性胸痛发病机理心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部1232023年1月6日发作性胸痛发病机理心肌缺血、缺氧冠脉狭窄、临床表现发作性胸痛的特点：

部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射、无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感

诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷

持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min

缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快

2023年1月6日124临床表现发作性胸痛的特点：2023年1月6日28125临床表现2体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗、有时出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音可有逆分裂或出现交替脉等非特异性体征。2023年1月6日29临床表现2体征2023年1月6日126实验室和其他检查1、心电图(ElectrocardiogramECG)最常用是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的检查方法（1）静息心电图：正常或ST-T异常；心律失常。2023年1月6日30实验室和其他检查1、心电图(Electrocardio127（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波为主的导联中，ST段压低≥0.1mV

，T波平坦或倒置，发作缓解后逐渐恢复；T波假性正常化；变异型心绞痛者则相关导联ST段抬高。实验室和其他检查2023年1月6日31（2）发作时心电图：典型心肌缺血改变，可见以R波实验室和128实验室和其他检查2、冠状动脉造影

——诊断金标准

★指征：可疑心绞痛而无创检查不能确诊者;

内科治疗仍有胸痛，拟行介入或旁路手术；中高危组的不稳定型心绞痛者。

★意义：管腔直径狭窄70%～75%以上会严重影响血供；50%～70%也有一定意义。2023年1月6日32实验室和其他检查2、冠状动脉造影——诊断金标准202冠心病诊断金标准——冠状动脉造影阻塞面积：0%30%65%90%冠心病诊断金标准——冠状动脉造影阻塞面积：0%30%6心绞痛的治疗目标即刻

–缓解心绞痛

–预防心梗

–保护存活的心肌（如有心梗）

–防止死亡

长期

–心脏功能恢复

–明确及治疗冠心病危险因素／基础疾病

–减少再入院治疗White.Unstableangina:Ischemicsyndromes.In:TopolEJ(ed).TextbookofCardiovascularMedicine.Lippincott-Raven,Philadelphia,Pennsylvania:1998:365–3932023年1月6日130一般治疗原则药物治疗原则心绞痛的治疗目标即刻White.Unstableang药物治疗原则扩张冠脉，增加冠状动脉供血，增加心肌供氧；扩张周围血管，减轻心脏前后负荷，减少心肌耗氧；减慢心率，减少心肌耗氧有效调整血脂，抗血小板及抗凝药物的应用；从而稳定斑块，减轻炎症，防止血栓形成；尽快终止发作，预防心绞痛再发作；积极控制冠心病危险因素，防止动脉粥样硬化进展1312023年1月6日药物治疗原则扩张冠脉，增加冠状动脉供血，增加心肌供氧；352动脉粥样硬化血栓形成:

--药物治疗靶点正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死不稳定性心绞痛}ACS2023年1月6日132抗凝血及抗血小板药物他汀类硝酸酯制剂钙通道阻滞剂β阻滞剂ACEI动脉粥样硬化血栓形成:

--药物治疗靶点正常脂肪目的：终止发作、预防发作一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动药物治疗硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，减少回心血量硝酸甘油片C.亚硝酸异戊酯硝酸异山梨醇酯治疗2023年1月6日133目的：终止发作、预防发作治疗2023年1月6日37作用机理扩张冠脉：降低阻力，增加冠脉血供扩张动、静脉：减低心脏前后负荷和心肌耗氧量常用药物

（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分开始起作用，约半小时后作用消失。副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等，偶有BP降低（体位性）注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻，必要时吸氧（2）消心痛（硝酸异山梨酯）：舌下含化，2～5分钟见效，作用持续2～3小时2023年1月6日134作用机理2023年1月6日38硝酸甘油的作用：可扩张静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷;也可以扩张动脉，降低心室排出血液时受到的阻力，减轻心脏的后负荷，以上2种作用都可以减轻心脏负荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，从消化道吸收，其在肝脏时立即被全部代谢，不能产生应有的效果。所以临床上给与舌下含服或静脉滴注或皮肤涂抹或贴用

.硝酸甘油的作用：二、缓解期的治疗（可单独选用、交替应用或联合）硝酸酯制剂：硝酸异山梨醇酯B.单硝酸异山梨醇酯β受体阻滞剂减慢心率、降低血压，减少心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛的发作钙通道阻滞剂ACEI4.调脂药物他汀类药物5.抗凝血及抗血小板药物治疗2023年1月6日136二、缓解期的治疗（可单独选用、交替应用或联合）治疗2023年137缓解期的治疗β-受体阻滞剂

减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，缓解心绞痛的发作。常用药：美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔；比索洛尔；兼有α受体阻滞作用的卡维地洛等。注意事项：从小剂量用起；逐渐减量；严重心功能不全、低血压、支气管哮喘以及心动过缓、II度或以上房室传导阻滞者不宜应用。2023年1月6日41缓解期的治疗2023年1月6日钙通道阻滞剂抑制钙离子进入细胞内抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的作用从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。用于变异型心绞痛的治疗。常用钙拮抗剂a、维拉帕尔(异搏定)类：异搏定：40-80mgtid，缓释异搏定，120-360mgqd

盖洛帕尔(心钙灵)50mgtidb、硝苯地平(心痛定)类：心痛定，口服或含服，5-10mgtid，缓释片：10mgtid；

拜心通控释片30-60mgqd；拉西地平(乐息平)4-8mgqd

氨氯地平(络活喜)5-10mgqd；非络地平(波依定Plendil)2.5-10mgqdc、地尔硫卓类地尔硫卓(硫氮卓酮、恬尔心、合心爽)30-60mgtid治疗2023年1月6日138钙通道阻滞剂治疗2023年1月6日42常用有：（1）维拉帕米，40－80mg，3次/日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降。（2）硝苯地平缓释片20－40毫克，2次/日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快。（3）地尔硫卓，30－60毫克，每日3次，副作用有头痛、头晕、失眠常用有：4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成(1)肝素:抗凝血、保护血管内皮、调血脂、 抗炎、影响免疫功能(2)低分子量肝素:

肝素的抗血栓作用又降低了出血危险常用低分子肝素：速避凝、克赛、法安明等

腹壁皮下注射：0.2-0.4ml

Bid7~10d2023年1月6日1404.抑制血小板聚集：aspirin2023年1月6日446.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块常用药物:

普伐他丁(普拉固)10-20mg，QN；

洛伐他丁(美降之)20-40mg，QN；

辛伐他丁(舒降之)10-20mg，QN；

氟伐他丁(来适可)20-40mg，QN；

阿托伐他丁(立普妥)10-20mg，QD；

脂必妥(红曲)3#

tid、血脂康3#

ti副作用：服药后约有2%-3%患者出现消化道症状，少数出现转氨酶或肌酸激酶轻度升高，停药后可