重症患者的营养支持培训课件

重症患者的营养支持正常人体能量需求营养素需要量比例备注碳水化合物5g/kg/d(＜7g/kg/d)50-70%1g=4kcal脂肪1-1.5g/kg/d(＜2g/kg/d)30-50%1g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以>2g/kg/d）热:氮=100-150:11g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16%水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素2重症患者的营养支持成人能量供给代谢支持：30-35kcal/kg/d营养支持：20-25kcal/kg/d双能源供能：葡萄糖、脂肪（推荐脂肪乳供能占30-50%）例：60kg体重，营养支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）3重症患者的营养支持能量需求美国FDA推荐:成人2000kcal/d

需求(kcal/kg/d):静息状态--20~25

轻微活动--25~30

日常活动--30~40

重体力活动--40~50

严重烧伤-->50~554重症患者的营养支持营养制剂的组成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白质（氨基酸）3电解质4维生素（水溶性、脂溶性）5微量元素5重症患者的营养支持

葡萄糖是体内重要的碳水化合物能源，可被机体大部分细胞利用，也是目前肠外营养中不可缺少的碳水化合物。虽然在应激情况下葡萄糖的转换率增加，但氧化代谢率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供给可导致超负荷，糖在体内转化为脂肪，堆积在肝内致脂肪肝，肝功损害与胆汁淤积。6重症患者的营养支持CO2+H2O+能量脂肪、某些氨基酸等血糖（80~120mg/dL）食物中的淀粉、蔗糖、乳糖……非糖类物质肝糖元肌糖元尿糖血糖过低，会有什么症状？过高呢？

葡萄糖在人和动物体内的主要变化7重症患者的营养支持脂肪乳剂脂肪乳剂按其中三酸甘油所结合的脂肪链的长短分：长链（LCT）,中链（MCT）LCT:除供能外，另一重要作用是提供人体必需脂肪酸MCT:代谢快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和结构脂肪乳剂。适用于肝功能出现轻度异常或需要长期输入脂肪乳者。ω-3:脂肪乳禁忌症：严重高脂血症和脂代谢障碍禁用或慎用8重症患者的营养支持脂肪在人和动物体内的主要变化CO2+H2O+能量中间产物转化储存在皮下结缔组织、肠系膜等处糖元等甘油、脂肪酸血液中的脂肪食物中的脂肪9重症患者的营养支持

蛋白质蛋白质可以供能，但在肠外营养中主要功能是维持机体结构和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。

营养支持：1-2g/kg/d（0.16-0.2g氮）氮:热=1g:120-150kcal

代谢支持：2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）氮:热=1g:100kcal10重症患者的营养支持临床上氮、蛋白质、氨基酸可按以下比例换算：

1克氮（N）=6.25克蛋白质1克氮（N）=7.5克氨基酸1克氨基酸（AA）=0.8克蛋白质换算比例11重症患者的营养支持氨基酸在人体内的主要变化新的氨基酸CO2+H2O+能量糖类、脂肪血液中的氨基酸食物中的蛋白质各种组织蛋白质，以及酶和激素等含氮部分不含氮部分转氨基作用尿素12重症患者的营养支持三大营养物质代谢的关系脂类蛋白质糖类13重症患者的营养支持专有名词非蛋白质热卡（NPC）：由碳水化合物（如葡萄糖、甘油、木糖醇、乙醇、麦芽糖、山梨醇等）及脂肪（如内源性及外源性脂肪）供给机体后经氧化产生的热卡。即蛋白质以外的物质产生的热卡。它是机体热卡的主要来源。氮源（N）：以L-型结晶氮基酸为主的营养型／治疗型复方氨基酸溶液供给病人消耗／损失的蛋白质或氨基酸，以满足机体的需要。

常用的非蛋白质热卡与氮量的比例为100-200（kcal）:1(g)或418-836（kJ）:1(g)。正确的热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。14重症患者的营养支持水、电解质基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量。电解质日需要电解质需要量mmol/d（g/d）钠100-120（氯化钠6-10）钾60-80（氯化钾4.5-6）钙5-10（10%葡萄糖钙5-10ml）镁7.5-12.5（25%硫酸镁5ml）锌20mmol（甘油磷酸钠10ml）需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重2000-2500ml30～40ml/kgor15重症患者的营养支持

微量元素生物体内占体重的0.01%以下元素称之。与机体代谢有关，在催化酶的活性促进蛋白质合成起着重要作用。常量元素(macroelements)：体内含量较多的元素。如钾、钠、钙、镁、磷、硫、氯等七种微量元素(microelements)：体内含量占体重0.01%以下的元素。如铁、锌、铜、碘、硒、氟、钴等14种为人体必需，称为必需微量元素(essentialmicroelements)。

矿物质（mineral）16重症患者的营养支持维生素调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用

水溶性维生素如VitB族(B1、B2、B6、B12、B5、B11)、VitC、VitPP等

脂溶性维生素如VitA、D、E、K等

11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂17重症患者的营养支持营养不良的原因营养摄入营养需求18重症患者的营养支持！营养不良的结果并发症营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长疾病医疗费用增高19重症患者的营养支持营养不当的后果营养不良Malnutrition过度喂养

UnderfeedingOverfeeding

肌肉(瘦体)组织减少VO2增加

呼吸功能障碍(无力)CO2产生增加

免疫功能降低血糖升高

伤口愈合不良肝脏脂肪浸润

GI黏膜萎缩血脂廓清障碍

组织蛋白质合成下降

不仅是供能,而且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持,而且是治疗20重症患者的营养支持危重病人的代谢特点1自噬现象——营养不良2代谢紊乱——器官功能障碍应激原因、程度与个体的反应导致轻重不一的代谢改变21重症患者的营养支持自噬现象

创伤、感染(细菌，内毒素)细胞因子产生增(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素>合成激素

(糖皮质激素胰高血糖素等)高分解代谢状态（体温升高，分解代谢>合成代谢）糖原分解加速糖异生增强，糖利用减少胰岛素阻抗现象血糖升高谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用，肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速脂肪动员加速，游离脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍有反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)Autocannibalism营养不良22重症患者的营养支持代谢紊乱全身：炎性反应状态SIRS–CARS体温升高--组织耗氧增加心率快，呼吸频数--组织能耗增加WBC黏附--毛细血管渗漏交换障碍

器官：低灌注,或灌注不均

缺血缺氧,无氧酵解增加,酸性产物蓄积氧合障碍物质交换障碍内环境失衡23重症患者的营养支持危重患者营养支持目的维持氮平衡保持肌肉体(leanbodymass)促进伤口愈合减轻分解代谢反应导致的损伤增加免疫功能维持组织器官结构与功能改善胃肠道的结构与功能改善临床预后处方原则:

减轻代谢应激,促进底物利用24重症患者的营养支持危重患者营养支持策略营养支持是“double-edgedsword”应用的策略是最大限度的增加“好处”，尽可能减少副作用营养支持以既能提供机体必要的营养物，又不增加机体器官负荷为宜25重症患者的营养支持

危重患者营养支持时机

尽早开始营养？水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定营养支持危重患者24-48h26重症患者的营养支持患者营养物质的供给低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/手术后早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）急性营养不良病人，1.25—1.5倍REE27重症患者的营养支持危重病人的能量补充原则允许性低热卡(20-25kcal/kg.d)目的：避免营养支持相关并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。28重症患者的营养支持营养支持的途径肠外营养（parenteralnutrition,PN）肠内营养（enteralnutrition,EN）肠外+肠内(PN+EN)—（肠内应用不足）29重症患者的营养支持营养支持途径肠道内营养

1简便

2安全

3经济

4高效

5多种不同制剂

6符合生理功能

7可能保护肠粘膜，防止细菌移位肠道外营养

1可调节补液丢失、电解质紊乱

2避免了可能出现的胃肠道营养的不适应

3快速达到所需的蛋白质／热量补充比例4相对方便

5病人易接受

6减少误入气管的可能30重症患者的营养支持营养支持途径的选择肠外营养31重症患者的营养支持营养途径选择肠内营养（EN）短期

(<30天)

or期限未定长期

(>30天)鼻肠管内窥镜可能需要剖腹手术or内窥镜不允许短期长期周围静脉中心静脉经口营养不足or不可能肠外营养（PN）PEG

经皮内窥镜胃造口术NCJ

空肠细针穿刺造口术32重症患者的营养支持1920’s静脉输液1960’s糖脂双能源进食1980’s代谢支持1970’s静脉高营养1990’s肠内营养回归2000’s肠内营养大发展发展的足迹肠外营养狂热期肠外营养疑惑期肠内营养回归期33重症患者的营养支持肠内营养：为尽一切可能去利用的营养途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养静脉补液：营养良好，7-10天内能恢复正常饮食的病人，补液即可肠外和肠内营养在ICU的应用34重症患者的营养支持肠外营养（parenteralnutritionPN）是经静脉为无法通过胃肠道摄取和利用营养物、或摄取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。35重症患者的营养支持肠外营养TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)，所谓的“静脉高营养”一词已不用。过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。

36重症患者的营养支持肠外营养的历史1968年以前，肠外营养不能满足临床病人的营养需要1968年Dudrick,Wilmore倡导了“IntravenousHyperalimentation”1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用37重症患者的营养支持肠外营养适应症短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病等38重症患者的营养支持肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。39重症患者的营养支持肠外营养的途径40重症患者的营养支持肠外营养的途径一、周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小41重症患者的营养支持肠外营养的途径二、经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视——成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动—容易移位42重症患者的营养支持肠外营养的途径三、中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症43重症患者的营养支持TPN（TOTALPARENTERALNUTRITION）完全胃肠外营养、全肠外营养是指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的“全部”营养成分

全胃肠外的供给方式：包括静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤、腹腔等。

完全、足量、个体化的营养物质的供给：包括品种、数量、质量。44重症患者的营养支持TPN的适应症1．病人不能从胃肠道吸收营养大段小肠（＞7O%）切除后；放射性肠炎；小肠疾病；系统性红斑狼疮；硬皮病；假性肠梗阻；肠缺血；顽固性呕吐；化疗／原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐；严重腹泻；肠道疾病或病毒／细菌性肠炎。2．大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹泻而不能进食。45重症患者的营养支持3．中度／重度急性胰腺炎。4．胃肠功能障碍引起的营养不良。5．重度分解代谢的病人 不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如>50%烧伤； 多发性创伤； 大手术； 脓毒症； 严重肠道炎性疾病；46重症患者的营养支持建议应用TPN的情况1．大手术7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。2．中度应激.7-10天内不能进食。如中度创伤；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等。3．肠外瘘.4．肠道炎性疾病。47重症患者的营养支持5．妊娠剧吐，持续5-7天以上的呕吐者。6．需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前7－l0天给予TPN。7．在7-1O天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8．炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-4周后再手术，等待粘连松解。

48重症患者的营养支持“全合一”输注的优点1、操作过程减少，避免污染2、容器密封，避免气栓3、有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释4、减轻工作量5、提高了经外周输注的可能性49重症患者的营养支持三升袋中热量组成20-40％20-25％45-50％碳水化合物脂肪蛋白质糖类提供的热量不少于40%50重症患者的营养支持肠外营养支持对胃肠粘膜的影响肠外营养支持肠蠕动减弱肠粘膜细胞群肠粘膜分泌型IgA胃肠粘膜萎缩，肠屏障功能障碍肠粘膜的高度蛋白质DNA↓51重症患者的营养支持TPN常见的并发症再喂养综合征：低磷、低钾、低镁、水钠潴留高糖血症和低糖血症代谢性酸中毒高甘油三酯血症二氧化碳产生过多免疫系统功能抑制淤胆及肝胆功能异常代谢性骨病导管性脓毒症过度喂养并发症肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）52重症患者的营养支持脂肪超载综合症：

表现为：发热、呼吸急促、心率增快、血压升高或降低、脏器功能紊乱以致昏迷。

其原因为高血脂病人本身伴脂肪

廓清受损，肾功能障碍或感染，应对

方法：每日每公斤体重摄入1~2g脂肪，

直至完全停药。对肝功能异常病人建

议用肝安注射液，减少脂肪乳用量，

不宜超过1g.kg+.d+。

53重症患者的营养支持肠内营养1910:Einhorn-胃肠营养的管道1918:Anderson-鼻胃管置入空肠,管饲(术后)1940s:Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲1959:Barron-管饲饮食24小时均匀泵入1965:Winitz-要素饮食(ED)--太空医学研究(少渣)

碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素…1970s:TPN蓬勃发展,EN暂入低谷1980s:TPN进入平台,EN复苏，新技术设备1990s:EN发展加速,临床应用ENPN（8~10：1）2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展54重症患者的营养支持80S肠功能再认识80S以前，机体应激时，肠在休眠80S后，肠是应激反应的一个中心器官化学屏障:消化液，消化酶免疫屏障:GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障:完整上皮，蠕动，粘液生物屏障:肠道原籍菌内分泌功能55重症患者的营养支持肠道粘膜屏障MucosalBarrierofGITract肠粘膜屏障功能障碍肠腔细菌、内毒素易位外来侵害(感染、休克、创伤等)

全身炎症应答综合征（SIRS）

多器官功能障碍综合征（MODS）

多系统器官衰竭（MSOF）56重症患者的营养支持肠内营养应用准则“当肠道有功能时，就应当利用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”57重症患者的营养支持肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉”、“简便”、“有效”、“合乎生理”的角度评价。在临床应用时，“价廉”与“有效”、“合乎生理”的观点易被人们所认同，“简便”却不易被所有医护人员轻易接受。初用时，因选的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了“有效”这一优点，影响他的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”的原则，应用肠内营养。—黎介寿58重症患者的营养支持肠内营养的作用

糖脂肪蛋白质营养经肠道消化吸收,自控需要，且营养素更全面，减少代谢并发症增加门脉血流，改善腹腔脏器灌注促进胃肠道激素释放，增加胆囊收缩，减少肝胆并发症维护肠道粘膜机械、免疫、生物及化学屏障，减少肠源性感染发生率费用较肠外营养低59重症患者的营养支持肠内营养的优点营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全营养因子经门静脉进入肝脏—符合生理局部营养和促进肠上皮修复的作用促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位减少肠道炎性介质的合成60重症患者的营养支持肠内营养的禁忌症短肠综合症胃肠道的机械性梗阻持久的肠麻痹严重腹泻难治性呕吐61重症患者的营养支持肠内营养的方法口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）62重症患者的营养支持肠内营养途径的选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周?管饲喂养63重症患者的营养支持肠内营养途径的选择经肠营养肠道吸收状况较差良好要素膳整蛋白膳管饲>6W是否肠造口鼻肠管64重症患者的营养支持

肠内途径选择空肠细针穿刺造口术鼻胃管鼻空肠管经皮胃镜造口经皮胃镜肠造口65重症患者的营养支持肠内营养管的选择1、聚氨酯管道：对胃酸不敏感，柔软易弯，可放置6—8周，病人耐受性良好。2、聚乙烯管道：柔软性差，对胃酸敏感，放置7—10天会发硬，故一般放置7天就要更换。3、硅胶管：内径细，容易堵塞。66重症患者的营养支持肠内营养支持的注意事项为实施肠内营养，必要时甚至要行消化液回输以利消化吸收肠内营养无法满足身体营养需要时，可用肠外营养进行补充67重症患者的营养支持肠内营养膳食配方配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人68重症患者的营养支持影响肠内营养耐受性的因素肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌69重症患者的营养支持肠内营养的并发症

管道堵塞

腹泻

恶心，呕吐

胃潴留

代谢混乱

急性中耳炎

急性鼻窦炎

腹胀71重症患者的营养支持胃肠道并发症及处理

并发症原因处理腹泻、腹涨、肠蠕动亢进输入液渗透压高输入速度过快乳糖不耐受细菌污染喂养导管位置不当营养膳温度过低药物副作用和治疗副反应用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方注意无菌技术配制调整位置加热至30～40℃评价药物治疗（如化疗）和放疗，可试用抗泻药72重症患者的营养支持免疫营养支持细胞的防御功能(cellulardefencefunction)局部或全身的炎症反应(localorsystemicresponse)；肠粘膜屏障功能(mucosalbarrierfunction)73重症患者的营养支持免疫营养免疫营养是在原标准配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能，主要的添加物为精氨酸、谷氨酰胺、ω3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。74重症患者的营养支持谷氨酰胺谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能的能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞增殖和保持正常免疫功能的前提改善氮平衡,促进肌肉蛋白合成维持肠道的完整性支持免疫功能改善肿瘤治疗效果75重症患者的营养支持因此谷氨酰胺的补充将明显改善分解