幽门螺杆菌共识意见培训课件

幽门螺杆菌共识意见第一部分

幽门螺杆菌感染根除治疗适应证

2幽门螺杆菌共识意见幽门螺杆菌感染根除治疗适应证(2003安徽桐城）

Hp阳性的疾病必须支持不明确

消化性溃疡√

早期胃癌术后√

胃MALT淋巴瘤√

※有明显异常的慢性胃炎√

计划长期使用NASID*√

※部分功能性消化不良(FD)√

※胃食管反流病(GERD)√

胃癌家族史√

个人强烈要求治疗√

胃肠道外疾病√

3幽门螺杆菌共识意见

Hp阳性的疾病必须支持

消化性溃疡√

早期胃癌术后√

胃MALT淋巴瘤√

※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√

※慢性胃炎伴消化不良症状√

计划长期使用NASID√

胃癌家族史√

※不明原因缺铁性贫血√

※特发性血小板减少性紫癫(ITP)√

※其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、

胃增生性息肉、Ménétrier病)√

※个人要求治疗√

幽门螺杆菌根除适应证（庐山）4幽门螺杆菌共识意见新版《共识》Hp根除治疗适应证中几个亮点

有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状关于Hp感染与GERD，庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除个人强烈要求治疗者”是否根除Hp不明确→“个人要求治疗”者接受根除Hp治疗新增“Hp阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜(ITP)、其他Hp相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)”

5幽门螺杆菌共识意见有明显异常的慢性胃炎→慢性胃炎伴萎缩、糜烂

在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告(2006年)已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的Hp阳性慢性胃炎,作为根除Hp的适应证。桐城共识的根除Hp适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识(2006年)并将“肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在Maastricht-3共识中,根除Hp适应证对萎缩程度未作限定。因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当,但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。

6幽门螺杆菌共识意见部分功能性消化不良→慢性胃炎伴消化不良症状

桐城共识推荐对部分功能性消化不良(FD)患者进行根除Hp治疗,但对“部分”未作界定。Maastricht-3共识已将Maastricht-2共识中提出的根除Hp适应证为FD,修改为非溃疡性消化不良(NUD),而且后者证据级别为1a、推荐强度为A(均为最高级别)。

FD诊断受病程限制(6个月),而NUD则不受此限制,根除Hp对消化不良疗效的新荟萃分析中也用NUD替代FD,在Hp阳性FD或NUD治疗策略中,根除Hp有相对高的费用-疗效比优势。鉴于国内对NUD的定义、慢性胃炎与FD的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“Hp阳性的NUD”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。

7幽门螺杆菌共识意见关于Hp感染与GERD

庐山共识将GERD从Hp根除适应证中删除,因为根除Hp并不是为了治疗GERD,所以将GERD列入根除Hp适应证中不符合逻辑。至于Hp感染与GERD之间的关系,在Masstricht-3共识中提到Hp感染率与GERD的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除Hp不会影响GERD患者PPI治疗的效果,对于需要长期PPI维持治疗的Hp阳性GERD患者,应接受根除Hp治疗。

8幽门螺杆菌共识意见个人强烈要求治疗者是否根除Hp不明确→接受根除Hp治疗在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄<45岁且无报警症状,而对于年龄≥45岁或有报警症状者,不予支持根除Hp,应先行内镜检查。在治疗前应与患者讲明这一处理策略的潜在风险,如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。

在Maastricht-2和Maastricht-3共识中,“个人要求治疗”者均推荐接受根除Hp治疗(证据级别5,推荐强度A)。9幽门螺杆菌共识意见个人强烈要求治疗者是否根除Hp不明确→接受根除Hp治疗在世界胃肠病学会制定的发展中国家Hp处理指南中,Hp处理的良好临床实践要点表述为:治疗所有Hp检测阳性者,但如无意进行治疗,就不要进行检测。但国内一些医院和单位将Hp检测作为体检项目之一,体检中发现的这部分Hp感染者成为临床医生的处理难题。如给予根除治疗,不符合相关共识的适应证,如不予治疗,今后有可能发生较严重的Hp相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)。将“个人要求治疗”写入共识,正是以此作为根除Hp适应证解决了前述难题。

10幽门螺杆菌共识意见第二部分Hp感染的诊断

12幽门螺杆菌共识意见

Hp感染的诊断方法

侵入性检查基于胃镜活检,包括快速尿素酶试验(RUT)、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色镜检(如WS银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色)、细菌培养、基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)、免疫检测尿素酶(IRUT)。非侵入性检查

13C或14C尿素呼气试验(UBT)、粪便Hp抗原检测(HpSA,依检测抗体可分为单抗和多抗两类)、血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测以及基因芯片和蛋白芯片检测等,患者对此类检查依从性较好。

13幽门螺杆菌共识意见常用H.pylori检测方法的敏感性和特异性检测项目敏感性%特异性%细菌培养7092-100组织切片染色93-9995-99RUT88-9888-98UBT90-9989-99HpSA89-9687-94血清H.pylori抗体88-9986-99注因技术方法试剂和仪器不同结果可有差异14幽门螺杆菌共识意见H.pylori诊断方法使用说明

推荐使用证据等级推荐级别参考文献使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查1bA11,12血清学检测仍是流行病学调查的首选袁唾液1bA13,14和尿液H.pylori抗体检测适用于儿童H.pylori感染的流行病学调查血清学检测在如下情况下可作为现症感染的2aB11,12,15,16诊断手段：消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素胃黏膜有活动性炎症高度提示存在H.pylori1bB12,17,18感染；活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后H.pylori感染的可能性>95%，因此在上述情况下如H.pylori检测阴性则要高度怀疑假阴性的可能，同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果RUT阳性就可以进行H.pylori根除治疗2aA215幽门螺杆菌共识意见Hp感染的诊断标准以下方法诊断阳性者,可诊断为Hp现症感染:胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项阳性13C或14CUBT阳性;HpSA检测(单克隆法)阳性;血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在5~6个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。

16幽门螺杆菌共识意见Hp感染的根除标准

首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束至少4周后进行,符合下述3项之一者可判断为Hp根除:

√13C或14CUBT阴性(证据等级1b);

√HpSA检测(单克隆法)阴性(证据等级1b);

√基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性(证据等级2b)。

17幽门螺杆菌共识意见1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。

2.RUT准确性>90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能。

3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。

18幽门螺杆菌共识意见第三部分Hp根除治疗方案

19幽门螺杆菌共识意见一线治疗方案

治疗方案参考文献PPI/RBC标准剂量+C0.5+A1.02,19PPI/RBC标准剂量+C0.5/A1.0+M0.4/F0.12,19PPI标准剂量+B标准剂量+C0.5+A1.020PPI标准剂量+B标准剂量+C0.5+M0.4/F0.120,21,2220幽门螺杆菌共识意见补救治疗方案

治疗方案参考文献PPI标准剂量+B标准剂量+M0.4tid19,29,30+T0.75bid/T0.5tidPPI标准剂量+B标准剂量+F0.119,31+T0.75bid/T0.5tidPPI标准剂量+B标准剂量+F0.132,33,34+A1.0PPI标准剂量+L0.5qd+A1.027,35,3621幽门螺杆菌共识意见PPI:目前有埃索美拉唑(E)20mg、雷贝拉唑(R)10mg、兰索拉唑(L)30mg、奥美拉唑(O)20mg、泮托拉唑(P)40mg。

RBC:枸椽酸铋雷尼替丁(350mg)。

A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T:四环素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。

22幽门螺杆菌共识意见1.PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;2.当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C/A3.当克拉霉素耐药率≤15%~20%时,首先考虑PPI+C+A/M;4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;5.为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;6.由于Hp对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧氟沙星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效