糖尿病患者血糖达标的困惑与出路培训课件

糖尿病患者血糖达标的困惑与出路并发症是糖尿病死亡的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因１糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因52糖尿病患者血糖达标的困惑与出路与糖尿病相关的死亡21%心脏病14%截肢或致命性外周血管疾病43%12%卒中HbA1c1%微血管并发症，如肾病和失明37%UKPDS：降低HbA1C，减少并发症StrattonIM,etal.UKPDS35.BMJ.2000;321:405-12.3糖尿病患者血糖达标的困惑与出路UKPDS10年后续研究任何糖尿病相关终点心肌梗死微血管并发症全因死亡率NEnglJMed,2008;359:1577-894糖尿病患者血糖达标的困惑与出路国外：仅仅1/3糖尿病患者HbA1c达标1

SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335-342

2

LieblA.Diabetologia2002;45:S23–S28<7.0%7.0%<6.5%6.5%NHANES1999–2000(US)1CODE-2(Europe)236%64%31%69%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<7.0%010203040506070ProportionofpatientsachievingHbA1c<6.5%5糖尿病患者血糖达标的困惑与出路在一项针对中国30家三甲医院的研究中，88.5%的患者没有达标平均空腹血糖7.9mmol/L平均餐后血糖11.1mmol/L平均HbA1C7.5％中国:88.5%的糖尿病患者没有达标潘长玉.国外医学内分泌学分册2005年5月第25卷第3期未达标患者88.5%达标患者11.5%“据我国2003年、2004年、2006年的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（<6.5%）”6糖尿病患者血糖达标的困惑与出路7698HbA1c(%)10OAD

单药饮食OAD联合OAD

+基础胰岛素传统阶梯方案使高血糖不能有效控制OAD单药增量糖尿病病程

OAD

+每日多次注射胰岛素CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–6317糖尿病患者血糖达标的困惑与出路2003年中国糖尿病防治指南2006年ADA&EASD指南2009年ADA&EASD新指南治疗方案（指南）的演进8糖尿病患者血糖达标的困惑与出路2003年中国糖尿病防治指南新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗9糖尿病患者血糖达标的困惑与出路口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药**和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素***胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；**肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；***如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂.2003年中国糖尿病防治指南（续）10糖尿病患者血糖达标的困惑与出路生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素

(最有效)加磺脲类

(最便宜)加TZD

(无低血糖)加TZD强化胰岛素加基础胰岛素加磺脲类**强化胰岛素

+二甲双胍+/−TZD加基础或强化胰岛素如果HbA1c

7%*如果HbA1c

7%如果HbA1c

7%Ref:NathanDMetal.DiabetesCare2006;29(8):1963-72.第二步第一步第三步*每3个月复查HbA1c，直到HbA1c<7%,然后至少每6个月复查一次**根据疗效和费用，胰岛素是较好的选择2006年ADA&EASD指南11糖尿病患者血糖达标的困惑与出路2009ADA&EASD共识：尽早启用基础胰岛素Ref：ADA&EASD共识2008版DavidM.,etal.Diabetescare,2009,32(1):193-20312糖尿病患者血糖达标的困惑与出路方案更替重点：基础胰岛素的启动时机胰岛素补充治疗口服药联合治疗口服单药治疗生活方式干预胰岛素强化治疗旧指南生活方式干预+二甲双胍基础胰岛素（最有效）强化（基础+餐时胰岛素）ADA新指南新方案中基础胰岛素的使用被大大提前!13糖尿病患者血糖达标的困惑与出路基础胰岛素：降低T2DM空腹血糖和肝糖输出Yki-JärvinenHetal.AmJ

Physiol.1989;256(6pt1):E732-E739.1002.04.0葡萄糖产生P<0.005umol/kg/minmmol/L50血浆葡萄糖P<0.001mg/dL2001000葡萄糖的消失P<0.05umol/kg/min4.02.00胰岛素治疗前胰岛素治疗后2.72.2175(9.7)96(5.3)2.52.2晚9时给予中效或长效胰岛素，胰岛素起始剂量为12－16IU，调整剂量使空腹血糖<7mmol/L14糖尿病患者血糖达标的困惑与出路HbA1c贡献率(%)020406080<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2餐后血糖的贡献率空腹血糖的贡献率空腹血糖为主莫奈试验Ref:MonnierL,etal.DiabetesCare.2003;26(3);881-5空腹血糖：推动血糖达标A1C<7%的核心15糖尿病患者血糖达标的困惑与出路糖尿病治疗从FBG达标开始中国2型糖尿病防治指南：糖尿病处理的更高目标是，在安全的前提下尽可能的把所有血糖参数降至接近正常。——《2007中国2型糖尿病防治指南》16糖尿病患者血糖达标的困惑与出路以下摘自ADA&EASD指南：1：“治疗糖尿病的目的是使患者的血糖达到或接近目标”2：“胰岛素是降低血糖最有效措施。在足够的剂量下，胰岛素能降低升高到任何水平的A1C，使其降到或接近治疗目标。”3：“血糖不能达标时尽早加用胰岛素治疗，无论哪一步治疗，胰岛素起始治疗方案均选择基础胰岛素。”4：不像其他的降糖药，胰岛素没有最大剂量的限制,其他的降糖药超出了最大剂量将没有治疗效果发生。”新指南新观念Ref：DIABETESCARE,VOLUME31,NUMBER12,DECEMBER200817糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素是理想的基础胰岛素药物浓度04812162024速效类似物：速秀霖、优泌乐、诺和锐人胰岛素R：诺和灵R、优泌林R人胰岛素N：诺和灵N、优泌林N长效类似物：长秀霖、来得时预混胰岛素：诺和灵30R、锐30等18糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素：巧妙的结构改变19糖尿病患者血糖达标的困惑与出路独特的药理特性20糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素：平稳释放，持续24h21糖尿病患者血糖达标的困惑与出路通过调节甘精胰岛素的剂量，

可以将基础血糖水平控制在任何期望值Ref：Dosingofinsulinglargineinthetreatmentoftype2diabetes。Clinicaltherapeutics，2007，29（6）。22糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素使用在国际上被广为推崇来源：IMSNPAmonthly23糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素vsNPH24糖尿病患者血糖达标的困惑与出路FBG（mmol/L）HbA1c（%）Ratesofhypoglycemia（perpatient-year）Glargine5.75+/-0.027.14+/-0.124.1+/-0.8NPH5.96+/-0.037.16+/-0.149.0+/-2.3LANMETstudyATargetFBG4.0-5.5mmol/LEndpointRef:Diabetologia.2006,49(10):442-51.甘精胰岛素：更好血糖控制，更少低血糖25糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素：更多的患者“安全达标”甘精胰岛素比NPH组多25%的患者实现“A1C7%同时没有夜间低血糖”的目标2025303533.2%26.7%患者(%)Ref：AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.甘精胰岛素NPHP<0.0525%26糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素vs地特胰岛素27糖尿病患者血糖达标的困惑与出路Ref.Diabetecare,FrancescaP,2007,30(10):2447-2452甘精胰岛素真正平稳持续24h时间（h）甘精胰岛素和地特胰岛素在1型糖尿病患者中稳态下的随机、双盲、交叉的PK/PD比较研究地特胰岛素：16小时后，血糖水平逐渐升高，仅33%的患者完成研究，且血糖水平<180mg/dl甘精胰岛素：24小时血糖水平始终稳定于103mg/dl，全部受试者完成研究12-24小时，地特胰岛素的GIR降低速率显著快于甘精胰岛素(P<0.001)28糖尿病患者血糖达标的困惑与出路英国THIN数据库分析：基础胰岛素治疗前后低血糖事件报告率基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险：甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达25%甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达30%地特胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前无明显降低Diabetes,ObesityandMetabolism,10(Suppl.2),2008,24–34甘精胰岛素真正作用24h，显著降低低血糖风险29糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精组空腹降低更多-66-64-62-60-58-56-54甘精胰岛素地特胰岛素空腹降低(mg/dl)-63.1-57.7P＜0.001Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

L2T3研究31糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精组低血糖更少1.8甘精胰岛素地特胰岛素日间低血糖发生率(次/患者年)1.061.64Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

P=0.046L2T3研究32糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精组所需剂量更少减少76%剂量0153045607590甘精胰岛素地特胰岛素平均日剂量(U)43.576.5P＜0.001Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

L2T3研究33糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精组顺应性更高脱落率减少60%024681012甘精胰岛素地特胰岛素试验脱落率(%)4.6%10.1%Ref：EASD2009，S.G.H.Swinnen,etal.Abstract966.

P=0.001L2T3研究34糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素vs预混胰岛素35糖尿病患者血糖达标的困惑与出路国际指南不推荐预混胰岛素2006－2008年ADA&EASD共识：推荐治疗流程中无预混胰岛素出现；明确建议在胰岛素剂量调整期不使用预混胰岛素。2007年加拿大糖尿病治疗指南预混胰岛素被禁用于1型糖尿病患者。Why?36糖尿病患者血糖达标的困惑与出路预混胰岛素：制剂中胰岛素的比例固定,无法做到胰岛素剂量的个体化。早晚注射，无法解决午餐后高血糖问题易发生午餐前、睡前低血糖7:0011:0015:0019:0023:003:007:0037糖尿病患者血糖达标的困惑与出路受试者(n=364)随机接受:每天一次甘精胰岛素+格列美脲+二甲双胍治疗期Week0Week24磺脲类＋二甲双胍FBG6.7mmol/L

HbA1c7.5%-10.5%预混胰岛素70/30bid甘精胰岛素+OADs与每天2次预混胰岛素相比甘精胰岛素组血糖控制目标：FBG100mg/dL(5.6mmol/L)预混胰岛素组血糖控制目标：FBG100mg/dL且餐前BG100mg/dLRef：JankaHU,etal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9LAPTOP研究：24周，随机，多中心，开放，平行组研究38糖尿病患者血糖达标的困惑与出路甘精胰岛素更好地降低FBG甘精胰岛素组与预混胰岛素组24周治疗后空腹血糖的比较LAPTOP研究Ref：JankaHU,etal.DiabetesCare.