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文档简介
重新认识急性呼吸窘迫综合症2重新认识急性呼吸窘迫综合症在不同的吸氧浓度下,动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗?
也就是说,同一个病人同一时间点,我给不同的吸氧浓度情况下,氧合指数一定是一个定值吗3重新认识急性呼吸窘迫综合症4重新认识急性呼吸窘迫综合症这是2006年IntensiveCareMed发表的一篇文章通过特定的腔室计算公式模型(单腔室),计算肺内分流(S),动静脉氧含量的差值(AVD)。我们发现动静脉氧含量的差值(AVD)相同时,不同的肺内分流,随着吸氧浓度的增加,氧合指数是变化的,不是一条水平线。同样,肺内分流(S)相同时,不同的动静脉氧含量的差值(AVD),随着吸氧浓度的增加,氧合指数是变化的,也不是一条水平线。说明氧合指数至少与患者吸氧浓度、肺内分流(S)、动静脉氧含量的差值(AVD)等因素有关。我们所理解的氧合指数是不可靠的!
5重新认识急性呼吸窘迫综合症既然我们所理解的氧合指数不可靠,那么AECC标准中其它的指标可靠吗?让我们看看胸片的判断可靠程度。
这是AmJRespirCritCareMed2000的一篇研究,讲的是将几个不是放射科背景的临床医生拉过来看片子,判定是不是ARDS。
841张胸片来自99个临床病人,这些病人的特点是:24小时内插管,气道峰压<30,氧合指数<250,有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子,平均算下来一个病人有7-9张片子。
两个人怎么看片子呢?
1.两个人看患者第一天的片子,判断是不是ARDS的胸片,算他们的k值,也就是判断一致性。
2.两个人看患者任何一天的片子,判断是不是ARDS的胸片,
3.两个人看患者连续两天的片子,判断是不是ARDS的胸片的进展。
我们发现,不管是以上任何一种情况,不是放射科的临床医生看片子判断ARDS的一致性都是比较差,你说是,我说不是。一致性最高才有48%。
那么经过讨论及培训后再看片子一致性提高了很多。但是对于ARDS病情变化的片子,临床医生的判断一致性还是比较差的。
所以我们得出的结论是,同一张片子,不同的医生可能是不相同的?
胸片判断ARDS准确吗?主观性太强,不准确!
6重新认识急性呼吸窘迫综合症7重新认识急性呼吸窘迫综合症也许这个文献更直观的描述了AECC标准判断ARDS的局限性。
AnnInternMed.2004报道了西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人,每个病人都做了尸检病理切片,判断有没有弥漫性肺泡损伤,是不是ARDS。
这382例病人中,有127例符合临床AECCARDS的诊断标准,另外255例不符合AECCARDS的诊断标准。
结果发现127例临床诊断ARDS的患者尸检发现有43例(34%)根本没有肺泡损伤,不是ARDS。
而255例没有诊断ARDS的患者尸检发现有28例存在肺泡损伤,可能是ARDS。
所以按照1994年AECC诊断标准的ARDS可能很多是误判的!
8重新认识急性呼吸窘迫综合症9重新认识急性呼吸窘迫综合症面对那么多对ARDS诊断的疑问和不解,AECC诊断标准出台10余年后,修订ARDS的诊断标准呼声越来越高。今天这个内容就是上个月JAMA(2010年影响因子30分)才在线出版的ARDS的新定义,也可以说是修订方案。
11重新认识急性呼吸窘迫综合症12重新认识急性呼吸窘迫综合症13重新认识急性呼吸窘迫综合症首先看看对起病时间的界定。
我们发现,ARDS的常见危险因素出现后,在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%,也就是说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。
14重新认识急性呼吸窘迫综合症15重新认识急性呼吸窘迫综合症16重新认识急性呼吸窘迫综合症17重新认识急性呼吸窘迫综合症18重新认识急性呼吸窘迫综合
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