新生入学肺结核筛查记录表_第1页
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新生入学肺结核筛查记录表学校全称：学生姓名：身份证号：就读学段：①幼儿园②小学③初中(非寄宿生)④初中(寄宿生)⑤普通高中⑥职业高中⑦中等专业学校⑧五年制高职⑨技工学校一、肺结核可疑症状或密切接触史1.咳嗽、咳痰持续2周以上①是②否2.反复咳出的痰中带血①是②否3.反复发热持续2周以上①是②否4.经常见面的家人、亲戚、朋友中2年内是否有肺结核病人①是②否二、结核菌素皮肤试验检查结果1.结核菌素皮肤试验机构盖章：2.结核菌素皮肤试验时间：；复验时间：3.结核菌素皮肤试验结果：①阴性②一般阳性③中度阳性④强阳性⑤不适宜筛查及原因4.是否需要进一步X线胸片检查：①是②否（如是“否”筛查结束）三、X线胸片检查结果1.X线胸片检查机构盖章：2.X线胸片检查时间：3.X线胸片检查结果：①未见异常（筛查结束）②异常（请到定点医院进一步诊断）四、结核病定点医疗机构相关诊断信息1.诊断单位盖章：2.诊断日期：

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