有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表

PAGE—PAGE41—附件四：有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表此栏目由环境保护部化学品登记中心填写受理号接收日期审核人补正日期校对人受理日期总申请份数总申请数量以下信息由申请单位填写一、申请单位信息1.声明我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的；保证遵守中华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求，并如实记录有毒化学品来源和数量信息，接受有关部门的监督检查。提供资料如有虚假，愿承担法律责任。我承诺，向国外进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、散发有毒化学品物质信息表及安全技术说明书和安全标签。“本签署人已阅读并接受本栏‘声明'的全部内容。”申请登记代表签名：年月日2.单位名称（单位公章）□生产企业□贸易经营企业3.注册地址4.进出口企业代码5.海关代码6.注册资本7.注册类型名称8.经营范围9.法定代表人姓名10.申请登记代表姓名及职务11.联系人信息(1)姓名(2)身份证号码(3)电话(4)传真(5)电子邮件(6)通信地址及邮政编码12.申请日期13.申请表编号14.备注环境保护部制

二、出口信息1.化学名称（美国化学文摘社名）中文化学名英文化学名2.商品名称中文商品名英文商品名3.其他名称中文其他名英文其他名4.美国化学文摘社(CAS)登记号5.商品编码以下信息栏中信息一致时，只需填写一页，信息项如有不同，需重新填写6-19项。6.纯度7.杂质成分8.出口数量9.申请份数10.出口用途11.出口报关口岸及关区代码12.包装方式13.贸易方式14.最终目的国(地区)15.国内运输方式16.外商名称17.合同号18.发货单位信息(1)单位名称(2)组织机构代码(3)海关代码19.仓储设施提供单位信息(1)单位名称(2)地址(3)无储存场所原因20.总申请出口数量21.总申请份数22.预计出口日期三、申请出口有毒化学品的供货企业信息（本部分由贸易经营企业填写，生产企业无需填写）序号供货企业名称所属省/自治区/直辖市数量申请单位与供货企业的关系1□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他2□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他3□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他4□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他5□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他6□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他7□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他8□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他9□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他10□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他11□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他12□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他13□申请单位代理出口□申请单位从供货企业购买□其他注：可按本页格式附页。四、有毒化学品生产企业证明（本部分由有毒化学品生产企业填写，可单独提交）1.申请表编号2.生产企业名称（单位公章）3.组织机构代码4.注册地址5.法定代表人姓名6.联系人姓名及职务7.联系人身份证号码8.联系人电话9.联系人地址10.有毒化学品名称（美国化学文摘社名）11.数量12.合同号13.证明以上数量有毒化学品由本单位生产，特此证明。联系人签名：年月日

有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表填表说明本表包括四部分，其中第四部分可单独提交。一、申请单位信息1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。2.单位名称：有毒化学品境内出口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。按企业类型勾选“生产企业”或“贸易经营企业”：生产企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品出口(生产)企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、出口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与生产企业签订的买卖合同正本和生产供货企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。6.注册资本：填写《企业法人营业执照》中的“注册资本”项。7.注册类型名称：按下表填写，注册类型要填写小的类别，如：企业为国有企业的，应在企业注册类型名称内填写“国有企业”，不能填写其所属的大类——“内资企业”。企业登记注册类型与代码表代码企业登记注册类型100内资企业110国有企业120集体企业130股份合作企业140联营企业150有限责任公司160股份有限公司170私营企业190其他企业200港、澳、台商投资企业210与港、澳、台商合资经营企业220与港、澳、台商合作经营企业230港、澳、台商独资企业240港、澳、台商投资股份有限公司300外商投资企业310中外合资经营企业320中外合作经营企业330外资企业340外商投资股份有限公司8.经营范围：生产企业填写《企业法人营业执照》中与出口有毒化学品相关的“经营范围”；贸易经营企业填写《危险化学品经营许可证》中与出口有毒化学品相关的“许可经营范围”。9.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。10.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。11.联系人信息(1)姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。(2)身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。(3)电话：联系人的固定电话及(或)手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。(4)传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码(5)电子邮件：联系人的电子邮件地址。(6)通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。12.申请日期：填写申请表的日期。13.申请表编号：填写16位申请表编号，若同一申请单位同时提交两份出口放行单申请表，应编制不同的申请表编号。例：北京ABCDEFG公司（国有企业，且为贸易经营企业），注册地址邮政编码为100001，组织机构代码为123456789，出口放行单申请日期为2010年1月15日，则申请表编号为：10116789100115011011678910011501申请单位自定的2位流水号出口放行单申请日期，编写顺序为年份2位-月份2位-日期2位，即YYMMDD申请单位组织机构代码后四位申请单位类型，其中1代表贸易经营企业、2代表生产企业、3代表其他企业申请单位注册类型，其中1代表国有及国有控股企业、2代表集体企业、3代表股份有限公司、4代表港、澳、台商投资企业、5代表外商投资企业、6代表其他企业申请单位注册地址邮政编码前两位14.备注：二、出口信息1.化学名称（美国化学文摘社名）中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。2.商品名称中文商品名：申请出口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。英文商品名：申请出口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。3.其他名称中文其他名：申请出口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。英文其他名：申请出口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。4.美国化学文摘社(CAS)登记号：申请出口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。5.商品编码：申请出口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。6.纯度：出口产品中该有毒化学品的百分含量。7.杂质成分：出口产品中除该有毒化学品外的其他成分。8.出口数量：9.申请份数：信息项（6-19项）一致的放行单的申请份数。10.出口用途：有毒化学品出口的具体用途。11.出口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写,一张放行单只允许填写一个。12.包装方式：本批出口有毒化学品的包装方式,一张放行单只允许填写一个。13.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写,一张放行单只允许填写一个。14.最终目的国(地区)：已知的出口货物的最终实际消费、使用或进一步加工制造国家（地区）,一张放行单只允许填写一个。15.国内运输方式：出口有毒化学品自仓储场所或生产企业运至海关的运输方式。16.外商名称：有毒化学品境外进口商名称，即有毒化学品进出口合同中买方单位名称。17.合同号：本批有毒化学品进出口合同的合同号。18.发货单位信息(1)单位名称：按工商部门登记或法人登记的名称填写，一张放行单只允许填写一个。(2)组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。(3)19.仓储设施提供单位信息(1)单位名称：出口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。(2)地址：出口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。(3)无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。一份申请表申请多张放行单时，若每张放行单的6-19项信息一致，只需填写一次，并在第9项选择相应的放行单申请份数；若信息不一致，需重新填写6-19项，并在第9项选择相应的放行单申请份数。20.总申请出口数量：本份申请表申请的总出口数量。21.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。22.预计出口日期：本批出口有毒化学品的计划出口时间，可填写时间范围。三、申请出口有毒化学品的供货企业信息贸易经营企业填写本部分，生产企业无需填写。供货企业名称：出口的有毒化学品的生产企业单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写。所属省/自治区/直辖市：供货企业所属省/自治区/直辖市。数量：放行单申请单位计划从供货企业购买的有毒化学品数量，计量单位按报关要求填写。申请单位与供货企业的关系：按申请单位代理出口或从供货企业购买的不同情况勾选。若勾选“其他”项，请说明具体情况。四、有毒化学品生产企业证明有毒化学品生产企业填写本部分，本部分可单独提交。1.申请表编号：按照《有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表》中“一、申请单位信息”的“13.申请表编号”项内容填写。2.生产企业名称：有毒化学品生产企业的名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖单位公章。3.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。4.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。5.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。6.联系人姓名及职务：企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年）。7.联系人身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中