危重症患儿的病情评估及护理课件

危重患儿的病情评估与护理危重患儿的病情评估与护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理病情危重、随时可能发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险重要且严肃的工作抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水平的标准侧面反应护理质量的标准衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心病情危重、随时可能发生生命危险主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的危重患儿病情特点及时识别病情的重要性危重患儿病情评估的方法危重患儿评估的内容危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的目的综合所有指标，做出正确判断，为医生提供诊断救治依据要求快、细、全、连贯、动态、综合分析判断、有侧重点危重患儿评估的目的目的综合所有指标，做出正确判断，为医生提供危重患儿的病情特点急险重危起病急思考时间短心情急病情凶险一步踏错万劫不复多个系统出现问题处理复杂处理正确也可能随时死亡危重患儿的病情特点急险重危起病急病情凶险多个系统出现问题处理及时识别病情的重要性1早期采取简单治疗2早期进行较容易的处理3为诊断和治疗赢取时间4预防病情进一步恶化5降低死亡率6降低护理工作量及时识别病情的重要性1早期采取简单治疗2早期进行较容易的处理呼吸体表大便尿闻危重患儿的病情评估方法望触听问面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动

位置CRT心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音意识病史不适状态其他相关

因素呼吸闻危重患儿的病情评估方法望触听问脉搏心率意识危重患儿评估内容-原则先“救命”后“治病”边“救命”边“评估”危重患儿评估内容-原则先“救命”后“治病”边“救命”边“评估危重患儿评估内容（一）ABCDE危重患儿评估内容（一）ABCDE危重患儿评估内容（一）A（airway）气道上气道下气道三凹征？喉鸣？起病时间？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸频率、节律C（circulation）循环脉搏、血压、CRTD（Disability）意识AVPUE（Exposure）暴露病因危重患儿评估内容（一）A（airway）气道危重患儿评估内容（一）A（airway）吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？B（breathing）鼻导管？面罩？头罩？CPAP？有创支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一个or两个？IVorIO？（2针/90s）液体？体位？快速判断、快速处理

（5-15min）？危重患儿评估内容（一）A（airway）快速判断、快速处理危重患儿评估内容（二）A（airway）气道通畅吗？B（breathing）所给的支持有效吗？C（circulation）静脉通道建立了吗？液体上了吗？危重患儿评估内容（二）A（airway）危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统呼吸系统神经系统检验结果危重患儿的评分危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统呼吸系统循环系统1心率2心律3血压4CVP5尿量6皮肤黏膜循环系统1心率2心律3血压4CVP5尿量6皮肤黏膜循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年龄心率新生儿120-140次/分＜1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热年龄心率新生儿1循环系统-血压年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg×2/31岁70-80mmHg2岁以上年龄×2+80mmHg收缩压±20mmHg为正常新生儿＜50mmHg为低血压循环系统-血压年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg1岁7循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力正常值6-12mmH2O决定因素有效循环血量静脉血管张力右室功能循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP、CVP下降有效循环血量不足补充血容量BP、CVP升高外周阻力过大/循环负荷过重使用血管扩张药BP正常CVP升高容量负荷过重/右心衰竭使用强心药利尿剂BP下降CVP正常有效循环血量不足/心排血量减少使用强心药、升压药、输血BP下降CVP进行性升高心包填塞/严重心功能不全强心药/手术BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP循环系统皮肤黏膜CRT＞3S，皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、DIC皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致循环系统皮肤黏膜CRT＞3S，皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤呼吸系统频率节律幅度呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难性质体位变化的影响是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸气性呼气性混合型气胸肺不张呼吸系统频率节律幅度呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难性质体位变化呼吸系统-频率年龄心率新生儿40-50次/分＜1岁30-40次/分1-3岁25-30次/分4-7岁20-25次/分8-14岁18-20次/分注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系统-频率年龄心率新生儿40-50次/分＜1岁30-40呼吸系统-节律库氏呼吸点头样呼吸潮式呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经疾病小婴儿/濒死状态神经官能症/濒死状态呼吸系统-节律库氏呼吸点头样呼吸潮式呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经系统1意识2瞳孔3颅高压4脑膜刺激征神经系统1意识2瞳孔3颅高压4脑膜刺激征神经系统-意识传统分度嗜睡睡眠状态，能唤醒，能正确作答昏睡较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激无意识反应分浅/中/深昏迷AVPU格拉斯哥评分（改良型）神经系统-意识传统分度分级对疼痛有反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征

嗜睡＋明显＋呼唤＋＋＋稳定昏睡＋迟钝＋大声呼唤＋＋＋稳定昏迷浅昏迷＋－可有＋＋无变化中昏迷重刺激可有－很少－迟钝轻度变化深昏迷－－－－－显著变化神经系统-意识对疼痛有反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征＋＋神经系统-意识传统分度AVPUA（alert）:警觉的，清醒V（voiceresponsive）:对声音刺激有反应P（painresponsive）:对疼痛刺激有反应U（unresponsive）:无反应格拉斯哥评分（改良型）神经系统-意识传统分度格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）总分15分13-14分为轻度意识障碍9-12分为中度意识障碍3-8分为重度意识障碍格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）总分15分神经系统-瞳孔正常针尖样散大神经系统-瞳孔正常针尖样散大大小不等：枕骨大孔脑疝忽大忽小：小脑幕切迹疝？散大固定：脑死亡一侧散大固定动眼神经受损双侧散大固定脑死亡、阿托品中毒双侧针尖样缩小脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时神经系统-瞳孔大小不等：枕骨大孔脑疝神经系统-瞳孔头痛呕吐视乳头水肿神经系统-颅高压头痛神经系统-颅高压颈强克氏征布氏征神经系统-脑膜刺激征颈强神经系统-脑膜刺激征检查结果血糖生化血气电解质检查结果血糖生化血气电解质检查结果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低营养不良先心败血症高糖尿病应激检查结果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低营养不良检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾高：NaHCO3、胰岛素、透析钠135-155mmol/L低：补高：补5%GS、速尿钙2.2-2.7mmol/L低：补高：……检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾高：NaPH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45碱中毒氧分压二氧化碳分压碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压溶解在动脉血气中的氧所产生的压力正常80-100mmHg轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg为呼吸衰竭二氧化碳分压碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压动脉血中CO2压力正常值：35-45mmHgPaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示过度换气碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压碳酸氢根正常值：肾脏调节碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-生化肝功肾功心肌酶CRP检查结果-生化肝功危重患儿的评分压疮镇静1级:焦虑、躁动2级:清醒、安静3级:仅对指令有反应4级:入睡，扣眉间反应敏捷5级:入睡，扣眉间反应迟钝6级:深睡或麻醉状态疼痛数字等级语言等级视觉模拟脸谱危重患儿的评分压疮镇静1级:焦虑、躁动2级:清醒、安静3级:压疮评分危险因素分值项目说明

年龄48-14岁33-8岁23月-3岁1＜3月

体重4正常标准体重±10%3肥胖＞标准体重20%2消瘦＜标准体重20%1恶病质＜标准体重30%

神志4清醒3嗜睡2浅昏迷1深昏迷压疮评分危险因素分值项目说明48-14岁33-8岁23月-3压疮评分危险因素分值项目说明活动能力4活动自如可起床到处行走3步行需扶助需要人或物辅助下行走2能够坐起能够起床坐椅或床上坐起1长期卧床长期卧床不能坐起活动度4完全能动完全自主活动四肢3有些限制四肢活动有些限制，但可自行翻身2极度限制四肢有细微活动但不能自行翻身1不能活动四肢完全没有活动能力

饮食4正常每餐都能进食全份正常餐3不足每餐只进食1/2份量正常餐2少量饮食每餐只进食少量正常餐/鼻饲/流质/静脉营养1不能进食或禁食没有进食，只有静脉营养压疮评分危险因素分值项目说明4活动自如可起床到处行走3步行需压疮评分危险因素分值项目说明

二便4正常能控制3偶尔失禁每日皮肤受湿1-2次，如失禁、渗液2经常失禁一般情况下尿失禁1失禁大小便失禁

皮肤4完整皮肤有弹性，湿度、颜色正常3颜色、温度异常皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热2脱水皮肤缺乏弹性、干燥1水肿局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄-12压疮≤20为高风险，每天评估，有相应措施；＞20，每周评估一次压疮评分危险因素分值项目说明4正常能控制3偶尔失禁每日皮肤受0-10标记出无痛到重度疼痛0为“无痛”10为“剧痛”＜4为轻度，4-7为中度，＞7为重度疼痛评分-数字等级评定0-10标记出无痛到重度疼痛疼痛评分-数字等级评定疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分-视觉模拟一条长100mm一段标记“无痛”，一段标记“剧痛”患者根据疼痛强度标记疼痛强度疼痛评分-视觉模拟一条长100mmWong-Baker面部表情图从微笑到流泪6张面部表情图交流困难者适用疼痛评分-脸谱Wong-Baker面部表情图疼痛评分-脸谱主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理急救时-五项措施ABC急救时-五项措施ABC危重患儿的护理特点病情重治疗护理任务重病情复杂多变必须仔细观察疾病种类多要求知识全面监护仪器多技术要求高抢救频率高各种急救药物器材要求齐全管道线路多了解位置作用功能记录内容多所有记录真实全面危重患儿的护理特点病情重治疗护理任务重病情复杂多变必须仔细观稳定后-“三”“七”气道管理皮肤管理体位管理出入量管理导管管理病情判断及记录专科仪器的使用“三”分治疗“七”分护理稳定后-“三”“七”气道管理“三”分治疗气道管理湿化气道湿化罐温度35-37℃，相对湿度98%左右补充足够液体雾化吸入提高室内空气的湿度

气道管理湿化气道气道管理胸部叩击从外向内从下向上掌握手法配合仪器气道管理胸部叩击气道管理按需吸痰吸痰前给纯氧2分钟再次间隔3-4分钟每次＜15S，小婴儿或缺氧不耐受者＜10S插入长度＜气管插管长度不建议常规生理盐水灌洗气道管理按需吸痰皮肤管理六勤一注意：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班提供合适、充足的防压疮工具不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤……皮肤管理六勤一注意：危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件体位管理嗅体位半卧位俯卧位特殊操作：鼻饲时＞30°，鼻饲后30-60°？体位管理嗅体位出入量管理入量静脉：按计划、多评估经口：进食、鼻饲出量：量、颜色、形状尿、便、呕吐引流液皮肤透析液做好记录量出为入对病情评估有重要意义出入量管理入量做好记录导管管理气管插管、呼吸机管道注意固定、每班交接长度、听呼吸音导尿管尿道护理、更换尿袋胃管保留一个月CVC每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴2次/周、穿刺处皮肤、保留一个月PVCPICC穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血导管管理气管插管、呼吸机管道专科仪器的使用呼吸机移动呼吸机专科仪器的使用呼吸机移动呼吸机CRRT灌流机CRRT灌流机除颤仪除颤仪血气分析降温毯血气分析降温毯病情判断与记录生命体征意识镇静情况出入量用药情况检查结果导管情况体位仪器参数皮肤处置病情判断与记录生命体征导管情况遵循的一般护理措施一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理工作二严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理三特殊用药的浓度、用法、速度心中有数四定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变化五根据不同年龄段心理特点给予心理护理遵循的一般护理措施一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理THANKYOU!THANKYOU!

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程主要内容护理查房74护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，75护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基76护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走77护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心78护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过79护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落80护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程81护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程82病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘病例介绍床号：32床83讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献《***学院学报》****.12***，****《支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预》讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？84支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1℃过敏原因素血药浓度降低支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌85护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理干预环境保持86护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，87护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务88护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信89谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！90危重患儿的病情评估与护理危重患儿的病情评估与护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理病情危重、随时可能发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险重要且严肃的工作抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水平的标准侧面反应护理质量的标准衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心病情危重、随时可能发生生命危险主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理主要内容危重患儿的病情评估危重患儿的护理危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的危重患儿病情特点及时识别病情的重要性危重患儿病情评估的方法危重患儿评估的内容危急重患儿的病情评估危重患儿评估的目的危重患儿评估的目的目的综合所有指标，做出正确判断，为医生提供诊断救治依据要求快、细、全、连贯、动态、综合分析判断、有侧重点危重患儿评估的目的目的综合所有指标，做出正确判断，为医生提供危重患儿的病情特点急险重危起病急思考时间短心情急病情凶险一步踏错万劫不复多个系统出现问题处理复杂处理正确也可能随时死亡危重患儿的病情特点急险重危起病急病情凶险多个系统出现问题处理及时识别病情的重要性1早期采取简单治疗2早期进行较容易的处理3为诊断和治疗赢取时间4预防病情进一步恶化5降低死亡率6降低护理工作量及时识别病情的重要性1早期采取简单治疗2早期进行较容易的处理呼吸体表大便尿闻危重患儿的病情评估方法望触听问面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动

位置CRT心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音意识病史不适状态其他相关

因素呼吸闻危重患儿的病情评估方法望触听问脉搏心率意识危重患儿评估内容-原则先“救命”后“治病”边“救命”边“评估”危重患儿评估内容-原则先“救命”后“治病”边“救命”边“评估危重患儿评估内容（一）ABCDE危重患儿评估内容（一）ABCDE危重患儿评估内容（一）A（airway）气道上气道下气道三凹征？喉鸣？起病时间？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸频率、节律C（circulation）循环脉搏、血压、CRTD（Disability）意识AVPUE（Exposure）暴露病因危重患儿评估内容（一）A（airway）气道危重患儿评估内容（一）A（airway）吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？B（breathing）鼻导管？面罩？头罩？CPAP？有创支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一个or两个？IVorIO？（2针/90s）液体？体位？快速判断、快速处理

（5-15min）？危重患儿评估内容（一）A（airway）快速判断、快速处理危重患儿评估内容（二）A（airway）气道通畅吗？B（breathing）所给的支持有效吗？C（circulation）静脉通道建立了吗？液体上了吗？危重患儿评估内容（二）A（airway）危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统呼吸系统神经系统检验结果危重患儿的评分危重患儿评估内容（三）找仍存在的问题、找原因循环系统呼吸系统循环系统1心率2心律3血压4CVP5尿量6皮肤黏膜循环系统1心率2心律3血压4CVP5尿量6皮肤黏膜循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次年龄心率新生儿120-140次/分＜1岁110-130次/分2-3岁100-120次/分4-7岁80-100次/分8-14岁70-90次/分循环系统-心率注意排除进食、活动、哭闹、发热年龄心率新生儿1循环系统-血压年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg×2/31岁70-80mmHg2岁以上年龄×2+80mmHg收缩压±20mmHg为正常新生儿＜50mmHg为低血压循环系统-血压年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg1岁7循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力正常值6-12mmH2O决定因素有效循环血量静脉血管张力右室功能循环系统-CVP血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP、CVP下降有效循环血量不足补充血容量BP、CVP升高外周阻力过大/循环负荷过重使用血管扩张药BP正常CVP升高容量负荷过重/右心衰竭使用强心药利尿剂BP下降CVP正常有效循环血量不足/心排血量减少使用强心药、升压药、输血BP下降CVP进行性升高心包填塞/严重心功能不全强心药/手术BP与CVP变化的临床意义及处理原则指标临床意义处理原则BP循环系统皮肤黏膜CRT＞3S，皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤黏膜广泛出血提示凝血功能障碍、DIC皮肤黏膜黄染提示可能是肝细胞性、溶血性或阻塞性黄疸所致循环系统皮肤黏膜CRT＞3S，皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤呼吸系统频率节律幅度呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难性质体位变化的影响是否梗阻呼吸抑制腹式/胸式吸气性呼气性混合型气胸肺不张呼吸系统频率节律幅度呼吸方式呼吸困难程度呼吸困难性质体位变化呼吸系统-频率年龄心率新生儿40-50次/分＜1岁30-40次/分1-3岁25-30次/分4-7岁20-25次/分8-14岁18-20次/分注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高1℃->HR升高15次/10次，R升高4次呼吸系统-频率年龄心率新生儿40-50次/分＜1岁30-40呼吸系统-节律库氏呼吸点头样呼吸潮式呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经疾病小婴儿/濒死状态神经官能症/濒死状态呼吸系统-节律库氏呼吸点头样呼吸潮式呼吸叹气样呼吸酸中毒中枢神经系统1意识2瞳孔3颅高压4脑膜刺激征神经系统1意识2瞳孔3颅高压4脑膜刺激征神经系统-意识传统分度嗜睡睡眠状态，能唤醒，能正确作答昏睡较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激无意识反应分浅/中/深昏迷AVPU格拉斯哥评分（改良型）神经系统-意识传统分度分级对疼痛有反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征

嗜睡＋明显＋呼唤＋＋＋稳定昏睡＋迟钝＋大声呼唤＋＋＋稳定昏迷浅昏迷＋－可有＋＋无变化中昏迷重刺激可有－很少－迟钝轻度变化深昏迷－－－－－显著变化神经系统-意识对疼痛有反应唤醒反应无意识自发动作腱反射对光反射生命体征＋＋神经系统-意识传统分度AVPUA（alert）:警觉的，清醒V（voiceresponsive）:对声音刺激有反应P（painresponsive）:对疼痛刺激有反应U（unresponsive）:无反应格拉斯哥评分（改良型）神经系统-意识传统分度格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）总分15分13-14分为轻度意识障碍9-12分为中度意识障碍3-8分为重度意识障碍格拉斯哥评分（改良型）格拉斯哥评分（改良型）总分15分神经系统-瞳孔正常针尖样散大神经系统-瞳孔正常针尖样散大大小不等：枕骨大孔脑疝忽大忽小：小脑幕切迹疝？散大固定：脑死亡一侧散大固定动眼神经受损双侧散大固定脑死亡、阿托品中毒双侧针尖样缩小脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时神经系统-瞳孔大小不等：枕骨大孔脑疝神经系统-瞳孔头痛呕吐视乳头水肿神经系统-颅高压头痛神经系统-颅高压颈强克氏征布氏征神经系统-脑膜刺激征颈强神经系统-脑膜刺激征检查结果血糖生化血气电解质检查结果血糖生化血气电解质检查结果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低营养不良先心败血症高糖尿病应激检查结果-血糖正常空腹3.9-6.1mmol/L低营养不良检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾高：NaHCO3、胰岛素、透析钠135-155mmol/L低：补高：补5%GS、速尿钙2.2-2.7mmol/L低：补高：……检查结果-电解质钾3.5-5.5mmol/L低：补钾高：NaPH：7.35-7.45＜7.35酸中毒＞7.45碱中毒氧分压二氧化碳分压碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压溶解在动脉血气中的氧所产生的压力正常80-100mmHg轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：＜40mmHg＜60mmHg为呼吸衰竭二氧化碳分压碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压动脉血中CO2压力正常值：35-45mmHgPaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡＞45mmHg提示CO2潴留＜35mmHg提示过度换气碳酸氢根检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-血气分析PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压碳酸氢根正常值：肾脏调节碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡检查结果-血气分析PH：7.35-7.45检查结果-生化肝功肾功心肌酶CRP检查结果-生化肝功危重患儿的评分压疮镇静1级:焦虑、躁动2级:清醒、安静3级:仅对指令有反应4级:入睡，扣眉间反应敏捷5级:入睡，扣眉间反应迟钝6级:深睡或麻醉状态疼痛数字等级语言等级视觉模拟脸谱危重患儿的评分压疮镇静1级:焦虑、躁动2级:清醒、安静3级:压疮评分危险因素分值项目说明

年龄48-14岁33-8岁23月-3岁1＜3月

体重4正常标准体重±10%3肥胖＞标准体重20%2消瘦＜标准体重20%1恶病质＜标准体重30%

神志4清醒3嗜睡2浅昏迷1深昏迷压疮评分危险因素分值项目说明48-14岁33-8岁23月-3压疮评分危险因素分值项目说明活动能力4活动自如可起床到处行走3步行需扶助需要人或物辅助下行走2能够坐起能够起床坐椅或床上坐起1长期卧床长期卧床不能坐起活动度4完全能动完全自主活动四肢3有些限制四肢活动有些限制，但可自行翻身2极度限制四肢有细微活动但不能自行翻身1不能活动四肢完全没有活动能力

饮食4正常每餐都能进食全份正常餐3不足每餐只进食1/2份量正常餐2少量饮食每餐只进食少量正常餐/鼻饲/流质/静脉营养1不能进食或禁食没有进食，只有静脉营养压疮评分危险因素分值项目说明4活动自如可起床到处行走3步行需压疮评分危险因素分值项目说明

二便4正常能控制3偶尔失禁每日皮肤受湿1-2次，如失禁、渗液2经常失禁一般情况下尿失禁1失禁大小便失禁

皮肤4完整皮肤有弹性，湿度、颜色正常3颜色、温度异常皮肤苍白、潮红，皮肤感觉冷或热2脱水皮肤缺乏弹性、干燥1水肿局部或全身水肿、缺乏弹性、皮肤变薄-12压疮≤20为高风险，每天评估，有相应措施；＞20，每周评估一次压疮评分危险因素分值项目说明4正常能控制3偶尔失禁每日皮肤受0-10标记出无痛到重度疼痛0为“无痛”10为“剧痛”＜4为轻度，4-7为中度，＞7为重度疼痛评分-数字等级评定0-10标记出无痛到重度疼痛疼痛评分-数字等级评定疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分-语言等级将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达疼痛评分-视觉模拟一条长100mm一段标记“无痛”，一段标记“剧痛”患者根据疼痛强度标记疼痛强度疼痛评分-视觉模拟一条长100mmWong-Baker面部表情图从微笑到流泪6张面部表情图交流困难者适用疼痛评分-脸谱Wong-Baker面部表情图疼痛评分-脸谱主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理主要内容危急重患儿的病情评估危急重患儿的护理急救时-五项措施ABC急救时-五项措施ABC危重患儿的护理特点病情重治疗护理任务重病情复杂多变必须仔细观察疾病种类多要求知识全面监护仪器多技术要求高抢救频率高各种急救药物器材要求齐全管道线路多了解位置作用功能记录内容多所有记录真实全面危重患儿的护理特点病情重治疗护理任务重病情复杂多变必须仔细观稳定后-“三”“七”气道管理皮肤管理体位管理出入量管理导管管理病情判断及记录专科仪器的使用“三”分治疗“七”分护理稳定后-“三”“七”气道管理“三”分治疗气道管理湿化气道湿化罐温度35-37℃，相对湿度98%左右补充足够液体雾化吸入提高室内空气的湿度

气道管理湿化气道气道管理胸部叩击从外向内从下向上掌握手法配合仪器气道管理胸部叩击气道管理按需吸痰吸痰前给纯氧2分钟再次间隔3-4分钟每次＜15S，小婴儿或缺氧不耐受者＜10S插入长度＜气管插管长度不建议常规生理盐水灌洗气道管理按需吸痰皮肤管理六勤一注意：

勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班提供合适、充足的防压疮工具不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤……皮肤管理六勤一注意：危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件危重症患儿的病情评估及护理课件体位管理嗅体位半卧位俯卧位特殊操作：鼻饲时＞30°，鼻饲后30-60°？体位管理嗅体位出入量管理入量静脉：按计划、多评估经口：进食、鼻饲出量：量、颜色、形状尿、便、呕吐引流液皮肤透析液做好记录量出为入对病情评估有重要意义出入量管理入量做好记录导管管理气管插管、呼吸机管道注意固定、每班交接长度、听呼吸音导尿管尿道护理、更换尿袋胃管保留一个月CVC每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴2次/周、穿刺处皮肤、保留一个月PVCPICC穿刺处皮肤、保留一年、禁止输血导管管理气管插管、呼吸机管道专科仪器的使用呼吸机移动呼吸机专科仪器的使用呼吸机移动呼吸机CRRT灌流机CRRT灌流机除颤仪除颤仪血气分析降温毯血气分析降温毯病情判断与记录生命体征意识镇静情况出入量用药情况检查结果导管情况体位仪器参数皮肤处置病情判断与记录生命体征导管情况遵循的一般护理措施一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理工作二严格床旁交接班：生命体征、意识、瞳孔、出入量、管道、治疗、皮肤、基础护理三特殊用药的浓度、用法、速度心中有数四定时准确执行治疗，及时处理、反应病情变化五根据不同年龄段心理特点给予心理护理遵循的一般护理措施一严格按照护理常规及操作规范完成监护级护理THANKYOU!THANKYOU!

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程主要内容护理查房164护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，165护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全