颈椎病护理常规

颈椎病护理常规护理问题/关键点1.呼吸困难窒息（血肿压迫气管、咳嗽、咯痰、喉头水肿、肺不张、误吸）出血疼痛（咽痛）5.颈托护理牵引的护理并发症的观察与处理（肺栓塞、下肢深静脉血栓形成、脊髓神经损伤，脑脊液漏、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、内固定松动移植骨块滑脱）躯体活动障碍（压疮、便秘、下肢挛缩畸形、受伤的危险）药物（波尼松）10教育需求初始评估1神志、生命体征、疼痛2生活方式、吸烟、饮酒史3心理、社会、精神状况4家庭支持情况5体重、营养状况6过去史，近期手术史，目前用药情况（高血压、冠心病、糖尿病、呼吸系统疾病等）7目前有无皮肤局部感染灶，有无鼻窦炎、牙龈肿痛、呼吸道感染、尿路感染等8活动能力9症状：疼痛、感觉异常、肌力下降、行走不稳、眩晕、颈部活动受限、严重时截瘫持续评估1神志、生命体征2营养状况，有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况3患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧4病情及主要症状疼痛部位，程度，伴随症状，疼痛的诱发因素，疼痛的进展情况感觉异常：部位、程度、性质活动受限：颈部活动受限，四肢肌力可能下降，行走不稳排便功能障碍5颈托或枕颌带，颅骨牵引情况6实验室检查结果7放射检查结果：X线、MRI、CT8手术方式干预措施1体位与活动颈椎病患者适当行走，注意安全，防坠床跌倒。颈椎骨折或脱位必须绝对卧床，颈部制动，颈托固定或枕颌带牵引，轻微轴线翻身，确保头颈肩一直线；搬运时应采取平板搬运或三人平托法，颈部固定制动，保持患者身体轴线平直不扭曲。2饮食以高蛋白，高维生素，高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，多饮水。3心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。从心理上认清接受手术治疗的必要性，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。可让患者和家属与同种手术成功的患者交谈。截瘫患者的心理护理。4呼吸道护理劝服戒烟，有肺部疾病尽早治疗。指导作深呼吸及有效咳嗽，预防感冒。5疼痛护理有效控制疼痛，保证足够的睡眠宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如药物控制，理疗。颈椎骨折患者可采用枕颌带牵引或颅骨牵引，减轻疼痛。6安全患者有感觉异常、肌力下降、行走不稳等须注意安全，防坠床跌倒，避免热敷，防烫伤。7排便护理截瘫患者排尿障碍予留置导尿，注意预防尿路感染。如有便秘，可使用开塞露塞肛。大便失禁，注意保护肛周皮肤。8颈托护理检查颈托是否合体，对软组织有无卡压，对皮肤有无摩擦，固定带是否牢固。检查位置是否正确，松紧是否合适。保持颈部皮肤清洁、干燥。颈托内垫棉垫（或棉布），每天更换。侧卧时，垫高头部，高度与肩膀同宽，使头，颈和躯干保持一直线。平卧时，垫高头部2-3cm，使头、颈、躯干保持一直线。意识清醒配合的患者可打开颈托，颈部两侧用沙袋固定。9牵引护理可分为枕颌带牵引和颅骨牵引。床头抬高遵医嘱，观察牵引是否确实有效。颈椎骨折或脱位已复位时，在颈部和两肩之下垫薄枕头，头颈位置严格遵医嘱。牵引重量根据医嘱调整。颅骨牵引针眼一天2次用安而碘消毒，预防针眼感染。枕颌带牵引时，予以内衬小毛巾，注意下颌及两侧耳廓卡压处皮肤有无发红皮损。如发现有过度牵引危象（表现为肌肉痉挛，不正常运动或不对称的眼球活动）或牵引松弛无效及时通知医生，减少重量。10做好术前准备和术前指导，做好术前常规检查准备合适的颈托，手术当日带入手术室。颈前路手术者遵医嘱行气管推移训练：指导患者用右手拇指将颈前方的气管从术侧（一般为右侧入路）向对侧缓慢柔和推移，循序渐进，每次15-20min,注意勿损伤皮肤。颈后路手术者理全发，术前进行俯卧训练以适应术中长时间俯卧。能演示轴线翻身动作及功能锻炼方法。床上练习大小便。术后评估1手术情况；手术方式、术中出血、输血、麻醉等2神志、生命体征、疼痛、心电监护、氧饱和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活动感觉情况3营养状况：患者的进食情况及有无贫血、低蛋白血症4患者心理状态：有无焦虑、失眠5对活动的注意事项了解程度及配合情况6颈托固定情况7两肺呼吸音，咳嗽，咳痰能力及痰的性质、量、色8患者的活动能力，观察四肢活动感觉情况，并与术前作比较9观察切口敷料，切口敷料及切口愈合情况，观察有无下肢皮下血肿形成10切口负压管引流量、色、性质11观察切口疼痛、咽喉疼痛、后枕部疼痛情况。观察止痛药的作用及副作用12留置导尿，尿液的量、色、性状；停尿管后排尿的情况13放射和实验室检查的结果14用药情况，药物的作用及副作用15观察说话语调有无改变，有无嘶哑，喝水有无呛咳术后干预措施1体位于活动平卧位，颈部制动，颈托固定，每2小时轴线翻身。术后早期进行四肢的主动或被动功能锻炼。按医嘱决定床头抬高或下床的时间。颈托护理同术前干预措施。2饮食术后6小时可进流质，视咽部疼痛情况逐步过渡到普食，多饮水，多吃水果，蔬菜。高蛋白饮食。避免高脂，辛辣饮食。3心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。4呼吸道管理监测氧饱和度，观察双肺呼吸音，观察有无喉鸣音。选择合适的吸氧方式，一般予鼻导管吸氧2—3L/分。床边常规备吸痰装置常规雾化吸入，鼓励有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困难者，肺扣打PRN,必要时吸痰。如有胸闷、胸痛、气急、氧饱和度异常时及时通知医生。5疼痛护理有效控制疼痛，保证足够的睡眠。宣教疼痛的评分方法，疼痛引起的原因及减轻疼痛的方法，如放松疗法、转移注意力、药丸控制，提高患者疼痛阈值，减轻心理负担。预防性用药静脉镇痛泵使用。观察静脉镇痛泵的作用及副作用。疼痛〉5分，针对疼痛引起的原因，给予相应的处理。疼痛原因明确按医嘱尽早给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。术后按医嘱尽早给予甲强龙，可防治咽喉疼痛及因神经根水肿引起的疼痛。咽痛给予雾化吸入，鼓励多饮水。后枕部疼痛，给予颈托内衬垫巾。切口疼痛一般不明显。6切口护理观察切口敷料情况及切口愈合情况，有无红肿热痛、渗液。切口渗液时，协助做好分泌物培养，加强换药。观察切口周围及颈部有无肿胀或软组织张力增大，如有局部明显肿胀，应马上检查引流是否通畅。如患者同时伴有呼吸困难，应马上通知医生，协助医生做p好切口敞开引流的准备，避免血肿压迫气管引起窒息。7切口J—P管护理妥善固定，保持通畅。观察引流量、色、性质，保持引流呈负压状态，当引流量少于50ml/天,常规予术后48-72小时拔引流管。8导尿管的护理观察尿液的量、色、性状。间歇夹尿管，训练放射膀胱或自动膀胱，尽早停尿管，预防泌尿系感染。留置尿管者一天2次会阴护理。9观察药物的作用及副作用观察激素的副作用（如水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等），同时要预防口腔真菌感染。10并发症的观察与处理喉头水肿、血肿、肺不张、窒息：观察呼吸音、呼吸频率节律、咳嗽咳痰、氧饱和度情况；观察有无气管移位、咽喉部有无红肿痛、有无误吸及痰液堵塞，观察伤口引流是否通畅，有无形成切口皮下血肿；倾听患者主诉有无胸闷窒息。如患者有憋气、呼吸急促、表浅，提示有喉头水肿的可能，须严密观察，妥善处理；颈椎前路手术者，如出现呼吸困难，颈部增粗，提示为颈深部血肿压迫气管所致，应立即配合医生床旁剪开缝线，放开积血；颈椎后路手术出现呼吸困难，多为局部血肿压迫或水肿所致，应立即通知医生，准备气管插管；对不伴有颈部肿胀的呼吸困难，多系喉头水肿所致，应立即通知医生，准备气管切开。术后48小时内床边常规备气切包及吸痰装置。出血:观察生命体征、切开敷料、切开引流、尿量、面色、末梢循环。CBC等，补充血容量。脊髓神经损伤：观察伤口引流的量、颜色、性状。观察切口渗液的量、颜色、性状。观察有无头晕情况。如引流液量多、色淡，或停引流管后，切口渗液多，色淡应及时通知医生。如为脑脊液漏，应让患者床头抬高，引流管暂时不用负压；颈后路手术切口加压包扎，及时更换敷料，预防颅内感染。切口感染：观察切口有无红肿热痛、渗液，切口及时更换敷料。肺部感染：两肺呼吸音、咳嗽咳痰情况；体温，血象，胸片变化，鼓励有效咳嗽深呼吸，鼓励饮水，卧床时鼓励床上活动，病情允许时尽早下床。泌尿系感染：尿液的量、色及性状，停尿管后有无尿路刺激症及尿潴留或尿失禁；鼓励多饮水，保持排尿通畅。按医嘱使用有效抗生素或膀胱冲洗，每日1-2次。病情允许时，尽量起立或站立排尿。肺栓塞：观察神志、生命体征、氧饱和度、胸闷胸痛情况。典型表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难、低氧血症、意识改变。但有些患者缺乏典型症状或无症状，不注意时易被忽略。如有明显低血氧，又不能用其他原因解释者，有明显的诊断次要指标（如贫血、血小板减少等）可以初步诊断，应密切观察，并应开始治疗。预防，患者抬高位放置，小心搬运，预防感染和防治休克，给氧。治疗以症状为主。呼吸支持疗法，头部降温，脱水疗法，镇静剂，肝素、低分子右旋糖酣、激素、抑肽酮、利尿剂，严格控制晶体液量，加强抗感染等。深静脉血栓形成：观察下肢有无疼痛、肿胀、静脉扩张、腓肠肌压痛。预防，加强小腿肌肉静态收缩和踝关节的活动、理疗、预防性抗凝治疗，避免在下肢静脉输液。超声有助于其诊断。血栓形成后，避免患肢活动，忌做按摩、理疗等，按医嘱予抗凝溶栓治疗。内固定松动、移植骨块滑脱：宣教颈部制动，颈托固定，轴线翻身，术后卧床，按医嘱决定床头抬高及下床。压疮：观察患者疼痛的部位，尤其注意尾龈部、坐骨结节、大粗隆部，肩胛区及跟部皮肤情况。卧床患者每2小时翻身、抬臀。便秘：评估患者的饮食结构、排便习惯、目前的排便情况、活动情况。很多患者不习惯床上排便，怕造成别人麻烦，应消除患者的心理顾虑，宣教便秘及便秘防治的相关知识，宣教保持大便通畅的重要性。下肢挛缩畸形：卧床期间定期被动活动下肢关节，休息时置下肢于近伸直位，保持踝关节在90度左右，防止下垂。骨质疏松：预防为主，截瘫患者及早进行功能锻炼。适当日光浴。坠床跌倒的危险:卧床时加强床上功能锻炼。请康复科医生协助患者功能锻炼、正确下床。初次下床需预防体位