肿瘤主治(中级)考试总结5妇科肿瘤

第一节宫颈癌一、流行因素：居我国女性生殖道恶性肿瘤的首位。发病率分布有地区的差异：农村高于城市，山区高于平原，发展中国家高于发达国家。患病高峰为50岁左右。流行因素与初次发生性行为的年龄、性行为紊乱、多产、吸烟、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关。生殖道HPV（人乳头状瘤病毒）感染在宫颈癌病因中具有重要作用。宫颈癌的发生由子宫颈上皮不典型增生（轻→中→重度）→原位癌→早期浸润癌的连续发展过程。二、临床表现及诊断：（一）症状：最多见的是阴道出血（81.4%）和白带增多（82.3%）。1.阴道出血：是宫颈癌最常见的症状。尤其是绝经期后出血更应注意。开始常为性交、排便、活动或检查后出血。初期多为少量出血，并常自行停止，而后又出现不规则阴道出血。在血管丰富的菜花型肿瘤或晚期肿瘤侵袭大血管可引起多量出血，并导致继发性贫血。阴道出血不是宫颈癌特有的症状。2.白带增多：宫颈癌最常见的症状之一。起初可为浆液性或黏液性白带，随病程的进展白带可呈米汤样，或混有血液。由于肿瘤的坏死、感染，阴道排出物就具有特殊的臭味。3.压迫症状：疼痛是最常见的压迫症状之一。癌压迫或侵犯输尿管引起肾盂积水，可有腰部钝痛。宫颈癌向盆壁蔓延，压迫血管或淋巴管造成循环障碍，可引起患侧下肢或外阴水肿。宫颈癌向前扩展可压迫或侵犯膀胱，引起尿频、尿血，严重者可产生排尿困难、尿闭或尿瘘，甚至发生尿毒症，但少见。肿瘤向后蔓延可压迫直肠，出现里急后重、黏液便等症状，肿瘤侵犯直肠而发生阴道直肠瘘者极少。4.全身症状：晚期除继发的全身症状外，还可出现体温增高或恶病质。5.转移症状：盆腔以外的淋巴结转移以腹主动脉旁及锁骨上淋巴结为常见。肺转移可出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。骨转移可出现相应部位的持续性疼痛。（二）检查1.一般检查：应特别注意检查淋巴系统。淋巴结是宫颈癌远处转移的常见部位。2.妇科检查：（1）视诊：除一般观察外应注意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系。放置窥器时应注意避免碰伤肿瘤引起的出血。（2）触诊：肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等。有些黏膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更准确。双合诊之后做三合诊检查，是诊断妇科肿瘤不可缺少的一个步骤，了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及周围情况等，都靠三合诊检查来判断。（3）宫颈/阴道细胞学涂片检查：是目前发现早期宫颈癌的主要手段，防癌普查中已广泛应用。特别是对临床不易发现的早期宫颈癌的诊断，阴道细胞学涂片检查起着极其重要的作用。（4）组织学检查：宫颈癌的诊断均有活体组织学检查证实。①一般通过咬取法（可用碘试验或阴道镜下提示咬取部位）。②多次咬取活检仍不能确诊，需进一步采取较深部组织时可用切取法。③当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈管癌时，可做宫颈管内膜刮取活检。④阴道细胞学检查多次异常，而咬取法、切取法、宫颈管内膜刮取活检均未得到证实，而临床仍不能排除癌，或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者，可行宫颈锥形切除。（5）腔镜检查：①阴道镜：对早期宫颈癌的发现、确定病变部位有重要作用，从而可提高活检的阳性率。②膀胱镜：临床可疑膀胱受侵者应行膀胱镜检查。③直肠镜：临床可疑直肠受侵者应行直肠镜检查。（6）影像学检查：①胸透：治疗前常规检查。有胸部症状者尤应注意，必要时摄片。②B超检查：可经腹部、阴道或直肠途径进行检查，显示腹腔及盆腔情况。③静脉肾盂造影：主要检查输尿管及肾盂有无积水，同时可了解肾脏排泄功能，可帮助临床分期。晚期宫颈癌可选择进行。④CT、MRI、PET：可测出肿块的从属性、结构、部位及大小。鉴定肿瘤向宫旁及盆腔播散情况，可显示增大的淋巴结。（7）放射性核素肾图：可检查输尿管梗阻及肾脏排泄功能。（8）肿瘤标志物：鳞状细胞癌（SCC）、癌胚抗原（CEA）的检测可用于宫颈癌治疗后的监测。（三）鉴别诊断：应以下列疾病相鉴别：宫颈糜烂、宫颈肥大、宫颈息肉、宫颈结核、宫颈肌瘤及子宫黏膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等。宫颈癌的最后诊断取决于宫颈组织病理结果。三、临床分期：TNMFIGO分期原发病灶（T）Tx原发肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的证据Tis0期原位癌T1Ⅰ期肿瘤局限于宫颈（不论宫体是否受侵）。T1aⅠa镜下浸润癌，上皮基底膜下间质浸润深度≤5mm，水平扩散≤7mm，（脉管内浸润不影响分期）T1a1Ⅰa1间质浸润深度≤3mm，水平扩散≤7mmT1a2Ⅰa2间质浸润深度＞3mm，但≤5mm，水平扩散≤7mmT1bⅠb不论临床或非临床所见、病变范围超过Ⅰa2期，但病灶局限于宫颈T1b1Ⅰb1临床病灶最大直径≤4cmT1b2Ⅰb2临床病灶最大直径＞4cmT2Ⅱ期肿瘤浸润超过子宫，但未达盆壁或阴道侵犯未达下1/3。T2aⅡa无明显宫旁浸润T2bⅡb有明显宫旁浸润T3Ⅲ期肿瘤扩展到盆壁或侵犯阴道达下1/3（包括因肿瘤压迫所致肾盂积水肾无功能者）T3aⅢa未扩展到盆壁，但侵犯阴道1/3T3bⅢb扩展到盆壁或肾盂积水或肾无功能等T4Ⅳ期肿瘤扩展超出真骨盆，或侵犯膀胱或直肠粘膜（粘膜泡状水肿不归此期）Ⅳa肿瘤扩散至邻近器官Ⅳb肿瘤扩散至远处器官区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移远处转移（M）Mx远处转移无法评估M0无远处转移的证据M1有远处转移TNM分期：0期 TisN0M0Ⅰ期T1N0M0ⅠA期 T1aN0M0ⅠA1期 T1a1N0M0ⅠA2期 T1a2N0M0ⅠB期 T1bN0M0ⅠB1期 T1b1N0M0ⅠB2期 T1b2N0M0Ⅱ期 T2N0M0ⅡA期 T2aN0M0ⅡB期 T2bN0M0Ⅲ期 T3NxM0ⅢA期 T3aN0M0ⅢB期 T3bN0M0；T1N1M0Ⅳ期 T2N1M0ⅣA期 T3aN1M0ⅣB期 T3b任何NM0；T4任何NM0；任何T任何NM1四、病理：（一）大体分型：糜烂型、菜花型、结节型、溃疡型。（二）宫颈的组织学分类：以肿瘤的组织来源、细胞分化程度及细胞形状分为：鳞癌、腺癌、混合癌（腺鳞癌）等。鳞癌占90%以上；腺癌约占5%左右；混合癌及其他罕见癌（包括小细胞未分化癌等）占5%以下。少数无法辨认其细胞来源，一般称为未分化癌。五、治疗：包括手术、放疗、化疗和多种方式联合的综合治疗。早期宫颈癌患者（Ⅰ～ⅡA）单纯根治手术与单纯根治性放疗的疗效相当。影响早期宫颈癌术后预后因素是宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等。手术、放疗、化疗三者的合理应用，能有效地改善早期癌的疗效。对于ⅡB以上中晚期宫颈癌，以顺铂为基础的同步放化疗已成为中晚期宫颈癌新的治疗模式。（一）手术：原位癌主要采用锥切术或全宫切除；ⅠA1可采用筋膜外扩大子宫切除术；ⅠA2～ⅡA期行广泛子宫切除加盆腔淋巴清扫。（二）放疗：是宫颈癌的主要治疗手段，适应范围广，各期均可应用，疗效好。但主要应用于ⅡB以上中晚期患者及早期但不能耐受手术治疗者。术后如存在手术切缘不净、有淋巴转移等，术后需辅助放疗。放疗包括体外照射和腔内治疗。宫颈癌的放疗以腔内照射配合体外照射的方法最普遍。1.放疗原则：根治性放疗与姑息性放疗，两者是相对的，可互相转换。放疗与手术配合：术前放疗是有计划性的，其目的是通过术前放疗，降低癌细胞活力或减少种植和扩散的几率；缩小肿瘤范围，提高手术切除率；杀伤亚临床病灶，降低局部复发率。术后放疗是根据手术情况决定的，具有影响预后因素：如宫颈局部肿瘤体积大、淋巴结转移、切缘阳性、脉管瘤栓、宫旁浸润以及肌层浸润深度等，可行术后放疗，以提高疗效。2.近距离照射：将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。放射源直接放入肿瘤组织间进行照射为组织间照射，两者统称为近距离照射。宫颈癌的腔内放疗有其自然的有利条件，宫颈、宫体及阴道对放射线耐量高、放射源距肿瘤最近、以小的放射体积量可取得最大的放疗效果。（1）体内照射的放射源：镭226、钴60、铯137、铱192。（2）传统的腔内照射法：斯德哥尔摩方法、巴黎方法、曼彻斯特方法都具有两个特点。阴道照射的剂量不低于宫腔照射量，故都能形成宫颈癌需要的理想的扁梨形放射曲线。（3）后装腔内放疗：后装腔内治疗机根据其对“A”点放射剂量率的高低可分为三类：低剂量率（0.667～3.33cGY/min）、中剂量率（3.33～20cGY/min）、高剂量率（在20cGY/min以上）。方法：一般每周一次，个别的每周2～3次或每两周一次，每次“A”点剂量在3～10GY之间，“A”点每周剂量一般均在10GY之内。一般体外照射与腔内照射给“A”点剂量的总和为70GY左右。（4）腔内放疗剂量的计算：三维后装腔内治疗机的计划系统的治疗剂量比“A”点参考剂量更有意义。“A”点作为参考点只用于宫颈癌的腔内放疗，对宫体癌及阴道癌则不适用。3.体外照射：（1）体外照射剂量参考点：“B”为宫颈癌体外照射的计算点。宫颈癌放疗的主要参考点：A点：阴道穹隆垂直向上2cm，与子宫中轴线外2cm交叉处为A点，解剖上相当于子宫动脉与输尿管交叉处。主要用于腔内照射剂量的计算点。B点：自A点水平向外延伸3cm处为B点。主要用于体外照射剂量的计算点Fletcher1980年提出的淋巴区梯形定位点：（1032）从耻骨联合上缘中点至骶骨1～2之间连线，在此线中点平行向两侧延伸6cm，此点为髂外淋巴结区域。在第4腰椎中点平行向两侧延伸2cm，此点为腹主动脉旁下方淋巴结区域。髂外区与腹主动脉旁区连线的中点为髂总淋巴区。Chassagne等提出：以髋臼上缘最高点作一平行线与髋臼内缘的垂直线交叉为盆壁参考点，代表宫旁组织盆壁端及闭孔淋巴结的区域。（2）常规放疗：靶区一般应当包括子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、髂外、髂总淋巴结。=3\*ROMANIIIA期病人包括全部阴道。必要时包括腹股沟区采用四野箱式照射或等中心前后对穿照射。应用高能X射线或6MVX射线。界限：上界：L5上缘水平；下界：闭孔下缘（=3\*ROMANIIIA期除外）；外界：在真骨盆外1～1.5cm；前界：耻骨联合前缘（据不同患者而定）；后界：全部骶骨在照射野内。应用MLC或不规则挡铅屏蔽保护正常组织。剂量：常规分割，1.8-2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45-50Gy/1.8-2Gy/4.5-5周，Ⅲ～Ⅳ期：45-60Gy/1.8-2Gy/5-6周。（3）三维适形放疗：CTV：以影像学（CT、MRI、PET等）及术中情况为参考，应包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。PTV：CTV外放1～1.5cm正常组织器官需勾画：直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。剂量：50Gy/1.8-2Gy/5-6周，靶区内剂量均匀性在±5%范围内。（4）调强放疗：CTV：以影像学（CT、MRI、PET等）及术中情况为参考，应包括子宫（未行手术者）、宫颈、上1/2阴道（阴道浸润达下1/3，进行全阴道照射）、宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结。PTV：CTV上下左右方向外放1cm，前后方向外放0.5cm。正常组织器官需勾画：直肠、乙状结肠、膀胱、小肠、髂骨、骶尾骨、耻骨、股骨头、股骨颈等。剂量：45-50Gy/1.8Gy/5周，95%～98%PTV接受处方剂量。计划中剂量热点不能落在膀胱及直肠壁上。在PTV内不能有剂量冷点。正常组织受量：直肠V40＜40%，膀胱V40＜40%，小肠V32＜40%。4.腔内照射与体外照射的组合：除少数早期宫颈癌只行腔内照射外，均需腔内及体外照射联合照射。5.放疗并发症：一方面需了解放疗并发症，另一方面需熟悉腹、盆腔器官对放射线的耐受剂量，以减少放疗的并发症。（1）早期并发症：发生在放疗期间或放疗结束后3个月内，如感染、阴道炎、胃肠反应、直肠反应、机械性损伤等。（2）晚期并发症：一旦出现，一般不易治愈，常见有：放射性直肠炎、放射性膀胱炎、皮肤及皮下组织的改变、生殖器官的改变、放射性小肠炎。6.影响预后的因素：临床分期对疗效有明显影响，贫血、宫腔积脓、盆腔感染、输尿管梗阻、病理组织类别、剂量和疗程会影响预后。（三）化疗：除应用于晚期远处转移、复发患者外，还较常应用于放疗患者的化疗增敏（同步放化疗）、手术前的新辅助化疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺铂、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、异环磷酰胺、吉西他滨等。（四）综合治疗：以顺铂为基础的同步放化疗已成为中晚期宫颈癌治疗的新标准。六、预后：宫颈癌5年存活率60%左右。临床分期、肿瘤分级、病理类型和淋巴结转移是影响宫颈癌预后的重要因素。另外，肿瘤体积大小、宫颈间质浸润深度、淋巴血管间隙受侵及手术标本切缘不净、年龄等也与预后有关。人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要病因。鳞状上皮细胞癌相关抗原（SCC）是宫颈鳞癌的重要标志物，血清学水平超过1.5ng/ml被视为异常。SCC是宫颈癌中最常检测的肿瘤标志物。宫颈癌淋巴引流初级淋巴结组：宫颈旁、闭孔、髂内及髂外组次级淋巴结组：骶前、髂总、腹主动脉旁和腹股沟组第二节子宫内膜癌一、概述：子宫内膜癌又称子宫体癌，是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。在我国它是在宫颈癌卵巢癌之后的第三个常见的妇科恶性肿瘤，约占女性恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。好发年龄50～59岁，中位年龄61岁。多数患者诊断时病变尚局限于子宫，故预后较好，其5年总生存率为67%，Ⅰ期5年生存率为90%左右。二、临床表现1.阴道出血：特别绝经后阴道出血是患者最主要的主诉。约80%出现第一个症状是阴道出血。年轻者多为月经周期紊乱，经期延长或经量增多。2.阴道排液：约三分之一阴道排液增多，是瘤体渗出或继发感染的结果，可表现为血性液体或浆液性分泌物。若合并宫腔积液，则阴道排液呈脓性或脓血性，伴有臭味，但远不如宫颈癌显著。3.疼痛：并不多见，少数有下腹坠痛感。病变在子宫下段或侵及颈管时，可能因引流不畅，形成宫腔积血或积脓，发生疼痛。因肿瘤压迫神经丛，而引起持续下腹、腰骶部及下肢痛，则为患者进入晚期表现。4.晚期可出现贫血、消瘦、恶病质等。三、诊断要点：（一）症状：如有下列情况应怀疑子宫内膜癌的可能，需作进一步检查。1.绝经期不规则阴道流血及经绝后阴道流血。2.阴道水样或血性排液，不能以一般生殖道炎症解释者。3.反复的阴道不正常细胞学表现，而宫颈活检阴性者。4.卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤患者5.注意与子宫内膜癌有关的发病因素：如子宫内膜增生过长、雌激素使用情况及家族肿瘤史等。（二）体征：体检（包括淋巴结）和妇科三合诊。注意出血部位、子宫大小、活动度、宫颈及宫旁组织有无浸润及其他部位有无转移灶等。阳性体征不多，约半数有轻度子宫增大。如子宫特殊增大或表面有异常突起，则往往是并发肌瘤或肌腺瘤的表现，但须考虑癌组织穿出浆膜，在子宫表面形成肿瘤的可能。（三）辅助检查：1.脱落细胞学检查：阳性率不高，约50%左右，如雌激素测定（血清或阴道涂片）是高水平，则需行诊刮。2.子宫内膜检查：内膜的组织学检查为诊断的最后依据。内膜的获得有活体采取和刮宫。活体采取简便而创伤较少，阳性率较高，约88.4%，若阴性时不能排除癌瘤存在。需行全面刮宫。利用活检与刮宫相结合，阳性率达94.0%。病变是否累及颈管，可采取“分段刮宫”，即先刮取宫颈管组织，再探宫腔，必要时扩宫颈，后刮取宫体及宫底组织，标明刮出组织部位，分别送病理，以免互相污染或混淆。3.宫腔镜检：子宫内膜可在镜下表现为息肉型、结节型、乳头型、溃疡型和弥散型。镜下对可疑部位的活检则能确定诊断。需避免引起扩散。4.影像学检查：术前阴道B超可预测癌瘤浸润肌层的深度。肌层浸润≥33%者，阴道超声显示率达100%。术前超声检查判断有无深肌层浸润与术后病理诊断符合率达92%；CT及MRI，主要用于观察宫腔、宫颈病变，特别是肌层浸润的深度及淋巴结转移等。但小于2cm直径的淋巴结难以确认。5.淋巴造影：用以术前发现淋巴转移。根据其淋巴引流和转移途径，癌细胞可直接到达骶前和腹主动脉旁淋巴结，也可经圆韧带转移至腹股沟淋巴结。如肿瘤已侵犯子宫颈管，则其转移途径和原发宫颈癌一样，在侵入淋巴结后，向髂淋巴结扩散。6.肿瘤标志物：无特异敏感标志物。CA125可升高。部分CEA、CA199可轻度升高。四、治疗方案及原则：以手术、放疗及两者综合治疗为主，对晚期、盆腔外转移及复发者可用化疗和激素治疗。（一）治疗原则：1.子宫不大、宫腔不深、颈管未受累、细胞分化好，可行手术，术后子宫深肌层受累者加体外照射。2.子宫不大、宫腔不深、颈管未受累，但细胞分化差，采用手术与放疗综合治疗。3.子宫外侵犯，而病变局限盆腔者，采用手术加放疗；超出盆腔外者，采用放疗与化疗综合治疗，对受体阳性者加用黄体酮治疗4.主动脉淋巴结转移可辅加主动脉旁区照射。（二）治疗方案：1.手术治疗：2.放疗：（1）单纯放疗：常规单纯放疗多采用腔内加体外放疗并用。1）体外照射：盆腔放疗一般先完成全盆腔野DT30GY，此时野下段中部开始挡铅，挡铅宽度4cm，高度8～10cm（挡铅高度依子宫体的大小可有变动），再继续体外照射，DT15GY，即总DT45GY。1.8～2GY/日。同时开始腔内治疗。主动脉旁淋巴结区放疗可行多野交叉照射，组织量可达60～70GY。2）腔内治疗：目前采用两个参考点：F点：宫腔放射源顶端旁开子宫中轴2cm；A点：宫腔放射源末端相当于宫口水平向上2cm，旁开子宫中轴2cm。腔内治疗剂量应达到F点45～50GY，A点35～42GY，即每周一次，每次F点6～8GY，分6～8次，同要时适当补充阴道腔内照射，以减少阴道复发。（2）手术合并放疗：1）术后放疗：用于手术病理分期后具有复发高危因素者的辅助治疗或手术切除范围不足或切缘不净者的补充治疗。一般在术后10～14天即开始。剂量：全盆腔体外照射，一般总DT45GY（针对具体病灶缩野可达50GY，野面积过大时需慎重）。1.8～2GY。需采用术后阴道腔内放疗者，可在术后约2周时开始（即阴道伤口基本愈合后），每次单次量为阴道黏膜下0.5cm处6～7GY，3～4次完成，不以A点为参考，防止膀胱、直肠受量过大。2）术前放疗：①因宫体过大或病期晚，手术不宜切除者，可采用适当的术前放疗，在合适的时机进行手术切除，再依术后情况增加不同方式的术后放疗。②一般多不主张采用术前常规放疗，因疗程过长对患者不利，且使不需要放疗者，采用了放疗+手术双重治疗，增加并发症的发生率。3.手术后复发的治疗：复发在盆腔及腹主动脉旁，可行体外放疗，方法及剂量如上述。孤立病灶可采用体外调强放疗。第三节卵巢恶性肿瘤主要类型有卵巢上皮细胞癌（60%～90%），卵巢恶性生殖细胞肿瘤（3%～5%），卵巢性索间质肿瘤（7%），卵巢转移瘤，卵巢非特意软组织肿瘤。卵巢上皮性肿瘤是来源于卵巢上皮的一大类肿瘤，好发年龄40～70岁。按病理类型分类：浆液性肿瘤，黏液性肿瘤，子宫内膜样肿瘤，透明细胞肿瘤，移行细胞肿瘤，混合型上皮性肿瘤等。根据良恶性分为：良性，交界性，恶性。一、卵巢上皮细胞癌：发生于卵巢上皮的恶性肿瘤，其中浆液性癌最常见。（一）流行病学特点：1.发病年龄：30岁以下少见，40岁以后发病率上升，60岁达最高。2.发病状况：发达国家的发病率高于发展中国家，城市高于农村，社会经济水平高的发病率高。3.危险因素：初潮年龄越早危险性越高。绝经年龄越迟危险性越大。家族中有卵巢上皮细胞癌、乳腺癌、子宫内膜癌、结肠癌者危险性增加。妊娠次数增加危险性下降。避孕药使用时间越长发病越低。（二）临床表现：非特异性症状如胃肠不适、腹胀、腹部肿块、阴道不规则流血、胸闷气短，晚期可出现消瘦、发热、肠梗阻等。检查发现盆腔囊实性包块，单个或多个，活动或固定，腹水，胸水。（三）分期：Ⅰ期：病变局限于卵巢ⅠA期：病变局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水ⅠB期：病变局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤，无腹水ⅠC期：Ⅰa或Ⅰb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞Ⅱ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移ⅡA期：病变扩展或转移至子宫或输卵管ⅡB期：病变扩展至其他盆腔组织ⅡC期：Ⅱa或Ⅱb期病变，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；在腹水中或腹腔冲洗液中找到恶性细胞Ⅲ期：病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔以外种植或腹膜后或腹股沟淋巴结转移；肝脏表面转移ⅢA期：病变大体局限盆腔，淋巴结阴性，腹腔腹膜面有镜下种植ⅢB期：腹腔腹膜种植瘤＜2cm，淋巴结阴性ⅢC期：腹腔腹膜种植瘤＞2cm，或伴有腹膜后或腹股沟淋巴结转移Ⅳ期：远处转移，胸水存在时需找到恶性细胞；肝转移需累及肝实质。（四）转移1.盆腹腔直接种植转移：早期即可出现，是卵巢上皮细胞癌最常见的转移途径。2.淋巴结转移：盆腔、腹股沟、腹主动脉旁、横膈组、锁骨上淋巴结。常有患者因腹股沟或锁骨上淋巴结肿大求诊时，应注意检查妇科，要考虑卵巢癌可能。3.血性转移：肝、肺、脾、脑转移。但较种植转移、淋巴结转移低。（五）诊断：1.临床表现：中老年妇女，胃肠不适、腹胀、腹痛，发现腹盆腔肿物，首先要考虑卵巢癌可能。2.辅助检查：（1）血清肿瘤标志物：①CA125：卵巢上皮癌特别是浆液性乳头状囊腺癌CA125水平可明显升高。②CA199：卵巢黏液性囊腺癌CA199水平可升高。③CEA：卵巢黏液性囊腺癌CEA可升高。根据血清肿瘤标志物升高情况进一步确定诊断。（2）B超、CT：可发现附件区囊实性肿物，腹盆腔转移瘤，腹膜后肿大淋巴结，腹水等。3.腹水细胞学、肿瘤穿刺病理诊断：对于肿瘤晚，广泛转移，手术无法达到满意减瘤或体弱无法耐受手术者先行腹腔穿刺，放腹水细胞学检查，发现癌细胞考虑卵巢癌可先行化疗。无腹水者B超下肿瘤穿刺、或腹腔镜下活检病理诊断。4.手术切除肿瘤病理诊断：凡有手术指征，并能手术者应首选手术。手术能切除肿瘤、标准分期、获得病理诊断。（六）治疗1.手术：（1）初次减瘤手术：达到满意减瘤---残存肿瘤＜2cm行盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结清扫。（2）保留生育功能的标准：ⅠA期，1级。化疗：（1）新辅助化疗在卵巢癌治疗中的作用：满意的肿瘤细胞减灭术是指手术后残存肿瘤小于1～2cm，这是影响预后的重要因素之一。新辅助化疗使一般状况得到改善，固定的肿瘤缩小、松动，胸水、腹水控制，远处转移肿瘤缩小或消失，降低手术难度，缩短手术时间，减少失血量，有利于患者耐受手术，提高手术满意减瘤率。一般应用新辅助化疗2～3程，也有应用3～6程。新辅助化疗后通过妇检，CA125水平下降，影像学检查了解肿瘤缩小、腹水消退等情况来评判手术是否可达到满意减瘤而决定新辅助化疗的疗程数。（2）一线化疗：卵巢癌除ⅠA期、1级术后可不化疗外，其余都需化疗。目前紫杉醇+顺铂（Taxol+DDP）方案作为新的标准方案应用于卵巢癌的一线化疗。但因顺铂胃肠反应重，目前基本采用紫杉醇+卡铂（Taxol+CBP）方案作为卵巢癌的一线化疗。一线化疗一般为6～8程，是根据期别，术后肿瘤残存情况，肿瘤类型，CA125水，术后化疗后CA125下降情况来决定，期别晚、术后肿瘤残存、透明细胞癌、CA125水平高、术后化疗后CA125下降缓慢，化疗疗程数增加。（3）复发性卵巢癌的治疗：卵巢癌一线化疗后反应率达70%～80%，完全反应率达50%，但完全反应中仍有50%～70%复发。肿瘤治疗后临床再发现症状，体征，妇科检查，B超、CT影像学发现肿瘤，肿瘤标志物CA125又升高，或一线化疗中肿瘤未控或发展一般可诊断复发卵巢癌。根据无治疗间隔时间复发卵巢癌可分为：铂类敏感--一线治疗后间隔时间＞6个月；铂类耐药--一线治疗后间隔时间＜6个月；难治性卵巢癌--一线治疗中肿瘤未控或复发。复发大分部位于盆腹腔，且多为盆腹腔广泛转移，治疗以化疗为主，化疗效疗与是否铂类敏感有关。无治疗间隔时间越长疗效越好。复发卵巢癌的治疗目的主要是缓减症状，减轻痛苦，改善生存质量，延长生存期。1）复发卵巢癌的二次减瘤术：并不适合于每个复发患者。对铂类敏感，无治疗间隔＞6～12月；孤立或＜2个的病灶；肿瘤＜5～10cm，不固定，不累及主要脏器；无腹水；无腹腔外远处转移。一般情况好，能耐受手术者方可考虑手术。一般只是无治疗间隔时间长、肿瘤能完全切除者从复发卵巢癌的二次减瘤术受益。2）复发卵巢癌的化疗：二线治疗时要考虑一线化疗的反应率、无治疗间隔、一线化疗的药物剂量、毒性反应、患者的一般状况、脏器功能情况。①铂类敏感：无铂类治疗间隔时间的长短已成为再次化疗方案的选择、影响化疗疗效的最重要因素。铂类敏感者，二线化疗时仍可选用铂类联合方案或单药化疗：紫杉醇+卡铂AUC5、吉西他滨+卡铂AUC4、紫杉醇+奥沙利铂。②铂类耐药（难治性）：化疗方案的选择以延长无铂类治疗间隔时间为主要考虑原则。无铂类治疗间隔时间的延长可使敏感性得到部分恢复。多西他赛+吉西他滨、草酸铂单药。疗效欠佳。二、卵巢交界性肿瘤：（一）概述：卵巢交界性肿瘤又名低度恶性潜力肿瘤。（二）发病率：占所有卵巢恶性肿瘤的4%～15%，最常见类型是黏液性肿瘤（2/3）和浆液性肿瘤（1/3）。国外所占比例相当，甚至浆液性肿瘤更多。（三）临床表现：1.年龄：发病年龄平均37.6～52.3岁，交界瘤较浸润性癌发病率年龄小10岁左右。2.症状体征：最常见症状为腹部肿块，其次为腹痛、腹痛，少数有阴道流血，腹水较少见，晚期黏液性患者腹水呈胶冻状，无法放出。术中可见胶冻状物充满腹盆腔。3.肿瘤大小：一般体积较大，平均137.～20.6cm，＞10cm者占大多数。有不少甚至达30～40cm。4.分期：临床分期原则和卵巢浸润癌相同，均按FIGO标准。但交界瘤早期多见，Ⅰ期占半数以上，Ⅳ期极少见。（四）诊断：卵巢交界瘤完全依靠组织切片，病理诊断。诊断的关键是有无间质浸润，并不考虑有无卵巢外种植或淋巴转移。诊断标准：上皮复层或假复层，细胞从乳头表面脱落，形成细胞族，核分裂可见，但所在比例少，细胞核有异形性，瘤细胞显轻度至中度不典型增生，无明显间质浸润。（五）转移与复发：转移部位：可累及盆腔、腹腔、胸腔、腹膜后、纵隔、锁骨上淋巴结、脏器实质。1.卵巢外腹膜种植转移，较多见为浆液性交界性肿瘤，按组织学特征分为3型：（1）良性种植：又称输卵管内膜异位症（占转移的25.8%），其上皮细胞的形态与输卵管上皮相似。（2）非浸润种植转移：占大多数（46%～78%），增生的腺体征在形态上同卵巢浆液性交界性肿瘤，肿瘤位于腹膜表面，或因纤维性粘连而被卷入脂肪小叶之间，轮廓较平滑，常伴有纤维间质。（3）浸润性肿植转移，少见（3.2%～22%），组织学上以有恶性肿瘤细胞浸润的纤维间质呈轮廓不规则地插入周围组织为特征。2.淋巴结转移组织学形态多为非浸润性，与卵巢交界性原发灶相似，部分同时还伴有良性间叶包涵性腺体。3.卵巢交界性瘤有远期复发倾向。浆液性较黏液性复发率高。4.复发部位：盆腹腔占大部分，主要为对侧卵巢或同侧卵巢复发、盆腔和腹腔腹膜，脏器实质、淋巴结少见。（六）治疗1.手术2.术后辅助治疗：早期或其他期术后无残存肿瘤一般不需辅助化疗，单纯手术即可。晚期，术后肿瘤残存者予2～3程化疗，可使肿瘤松动、病灶缩小，有利于再次手术，有利于延长存活时间。化疗方案宜为较温和，如：CBP+VP16、PDD+CTX、口服VP16、米尔法兰等。（七）预后及影响预后的因素：1.生存情况：交界瘤预后好，5年生存率可达90%以上，但因交界瘤有远期复发趋势，随着时间的推移生存率渐下降。2.影响预后的因素：（1）临床期别：（2）原发肿瘤微小浸润：浸润深度不超过3mm，有引起远期复发的趋势。（3）腹膜种植类型：良性种植灶的癌变复发率低，远期可有复发癌变的可能，复发最长时间为治疗后37年。非浸润性种植，生存率95.3%。浸润性种植生存率66%，其表现同浆液性浸润癌5年生存率33%。（4）淋巴结受累：（5）单侧肿瘤复发率15%～20%，双侧肿瘤为36%，双侧肿瘤保留生育者复发率更高。（6）手术范围：保留生育者对侧卵巢剖探能降低复发率。（7）浆液性比黏液性预后好。（八）肿瘤标志物：CA125在浸润性上皮癌中广泛应用于诊断及治疗后随诊，了解肿瘤复发情况，治疗前CA125升高在浆液性癌多见。CA199在黏液性交界瘤中比CA125、CEA更敏感，预测黏液性交界瘤复发更具优势。（九）流式细胞学检查：流式细胞学测量DNA倍体作为交界瘤预后的重要因素，非整倍体多见于肿瘤晚期，黏液性，预后差。卵巢恶性生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤为一大类来源于原始生殖细胞的肿瘤。可发生在男、女性腺，也可来源于性腺外（如纵隔、腹膜后和骶尾区等）。生殖细胞肿瘤主要发生儿童及青少年。男性以睾丸精原细胞瘤为代表的恶性肿瘤占绝大多数；女性则多为良性，主要是卵巢成熟型囊性畸胎瘤占多数（95.4%）。卵巢恶性生殖细胞肿瘤相对少见。其中8%来源于卵巢，2%来源于卵巢外其他部位。（一）组织学分类（二）临床特征：卵巢生殖细胞瘤主要发生在儿童及年轻妇女。20岁以下的卵巢肿瘤者中近60%为生殖细胞肿瘤。9岁以下这类肿瘤有82%为恶性。症状和体征多为非特异性，主要表现为腹痛伴有腹盆腔肿未必会愉，约占85%，其中约10%常以急腹症就诊（肿瘤的破裂、出血或扭转）。这些情况多见于内胚窦瘤，如肿瘤在右侧常误诊为急性阑尾炎。晚期可出现腹水和腹胀。卵巢恶性生殖细胞肿瘤绝大多数来源于单侧卵巢，仅无性细胞瘤有8%～15%的双侧性肿瘤。（三）血清肿瘤标记物：标记物可提高诊断的准确性，并可反映肿瘤细胞的负荷，可用于监测肿瘤的治疗反应和早期预报复发。1.甲胎蛋白（AFP）：血清AFP对内胚窦瘤的诊断及治疗结果的监测极为有用。未成熟畸胚瘤的内胚层及胚胎癌向卵黄囊分化者，AFP只轻至中度升高。2.绒毛膜促性腺激素（HCG）：血清HCG测定可明确卵巢原发绒癌的诊断及监测病情变化。向滋养层细胞分化的胚胎癌和含孤立合体或朗汉斯巨细胞的无性细胞瘤者HCG可低水平升高。3.乳酸脱氢酶（LDH）：是卵巢无性细胞瘤较好的肿瘤标志物，术前可比正常高许多。4.癌抗原199（CA199）：在畸胎瘤类生殖细胞瘤（包括未成熟䐀胎瘤及囊性畸胎瘤恶变）中有较高的表达率。5.癌抗原125（CA125）半数以上的无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤者，术前血清CA125升高，但明显低于卵巢上皮癌。6.鳞癌相关抗原（SCCA）成熟性畸胎瘤鳞癌变者SCCA一定水平升高，升高水平与肿瘤扩散和转移有关。（四）诊断及分期1.诊断要点：（1）一旦儿童及年轻妇女有附件肿块，伴腹痛、腹胀等，病程进展快，应警惕这类肿瘤可能。（2）可行血清肿瘤标记物检测。（3）胸片以排除肺或纵隔转移。（5）腹盆腔B超或CT。（5）行剖用探查切除肿瘤，病理诊断为最终确定诊断。2.肿瘤特点：（1）无性细胞瘤：实性包块，部分呈双侧性，短期内发展快，有腹胀感，但没明显腹水。LDH可明显升高，AFP阴性、HCG阴性或低水平升高。可有性腺发育不全的表现（原发闭经、第二性征发育不良）或两性畸形（睾丸妇女性化）。无性细胞瘤是妊娠期最常见的卵巢恶性肿瘤之一。是混合性生殖细胞肿瘤的主要成分之一。单纯无性细胞瘤是一类恶性程度低、预后最好的生殖细胞肿瘤。对放、化疗均敏感。国外无性细胞瘤占生殖细胞肿瘤首位，国内仅次于内胚窦瘤。混合性无性细胞瘤的生殖细胞肿瘤，其预后由恶性程度高的混合成分决定。（2）内胚窦瘤：恶性度高、病程发展快，约半数出现症状时间不到一周。主要为突发腹痛伴腹部肿物、常以急腹症就诊，腹水是常见体征，其中80%为血性腹水。肿瘤出血坏死可致发烧。血清AFP水平明显升高。内胚窦瘤恶性程度高，有效化疗方案特别是BEP方案5年生存率可达80%，但仍有部分对化疗无效。内胚窦瘤在国内发病率高，占首位。（3）未成熟畸胎瘤：常以腹部囊实性包块、腹痛就诊，60%患者有腹水。约半数血清AFP升高，但水平远低于内胚窦瘤，少数HCG呈低水平升高。B超、CT有比较特殊影像（"碎片"状脂肪密度影，呈"破絮"状强化）。病理分级与预后明显相关。治疗中有可向成熟转化的特点。能手术切除者尽量手术，不能手术先化疗。化疗后肿瘤不再缩小，尽量手术，此时肿瘤可能已转变为1级或0级。3.分期：同卵巢上皮癌。（五）治疗1.手术：起到明确诊断及治疗的作用。对有手术指征、并能切除的附件包块应首选手术。对晚期患者如手术无法达到满意减瘤时，应术前化疗1～3程，待肿瘤控制、缩小后再行减瘤术。对转院患者应行B超、CT检查，而非二次手术探查，重要是术后及时予高质量化疗。2.化疗：BEP（博莱霉素+依托泊苷+顺铂）是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的“金标准”，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤术后化疗的首选方案。VP-1675mg/m2+0.9%NS500ml静滴1～5天DDP20mg/m2+0.9%NS30静冲1～5天BLM15mg+0.9%NS100ml静滴1～3天BEP方案一般每3周重复（1）辅助化疗：肿瘤已全部切净者术后化疗为辅助化疗。早期3～4疗程。如术前肿瘤巨大，肿瘤标志物水平很高，恶性程度高的组织类型如内胚窦瘤、胚胎癌和2、3级未成熟畸胎瘤最好用4～6疗程。（2）一线化疗：晚期术后肿瘤残存或未行标准方案化疗而复发者用BEP方案作为一线化疗。一般用4～疗程，或直至肿瘤消失、肿瘤标志物阴转后再巩固2～3疗程。平阳霉素有致肺纤维化，其终生限量不能超过300mg，目前有报道不超过220mg。3.放疗：无性细胞是一种对放疗高度敏感，且放疗可治愈的肿瘤。因放疗破坏卵巢功能，失去生育能力，而无性细胞瘤对化疗同样高度敏感，故目前联合化疗已取代放疗，作为无性细胞瘤术后治疗。但对晚期，复发，化疗后残存肿瘤、复发病灶者采用盆腔野，或局部肿瘤野放疗可作为一种最好的挽救治疗手段。根据肿瘤扩散转移情况采用：①盆腔野；②腹盆里或腹盆移动条形野加盆腔野；③盆腔野加腹主动脉旁区，纵隔区等。阴道残端复发者可行阴道容器腔内放疗。（六）保留生育功能：卵巢恶性生殖细胞肿瘤主要发生于儿童及年轻妇女，大多数为单侧，对化疗敏感，预后好，大部分能长期存活。目前公认对年轻、有生育要求者常规保留正常的对侧卵巢和子宫。无论期别早晚，对年龄较大，已生育后的行全宫双附件、大网膜、阑尾切除。（七）保留生育功能患者月经、生育情况：化疗后有规律月经。一般接受化疗2～3疗程后月经停止，化疗结束3～4月后月经恢复正常。可生育，小孩健康。（八）保留生育功能仍存在的争议：1.妊娠合并恶性生殖细胞肿瘤：治疗需根据个化患者的情况决定。妊娠早期一般认为行人流，标准手术，术后化疗。妊娠中期可先行单附件肿瘤切除，之后观察，36周后剖腹产，术后予BEP化疗三程。2.双侧卵巢恶性生殖细胞肿瘤：可行一侧附件切除，一侧肿瘤剔出，保留生育功能。或双侧卵巢切除，保留子宫、卵管。3.子宫受侵：部分子宫切除，或子宫切除、保留一侧附件。（九）卵巢恶性生殖细胞肿瘤的预后：国内总的5年生存率74.6%。（十）目前有所改进的方案：1.减少药物-减少毒性反应：CBP（卡铂）+VP-16代替BEP：CBP400mg/m2静滴d1，VP-16120mg/m2静滴d1～3，3程/4周。对低危恶性生殖细胞肿瘤（男性）：VP-16100mg/m2第1～5天，DDP20mg/m2第1～5天，21天一疗程，共4程。2.减少化疗天数-减少毒性反应：BEP方案：BLM15mg静滴，VP-16120mg/m2静滴，DDP40mg/m2静冲，连续3天，Ⅰ～Ⅲ期3疗程，Ⅳ期4疗程。3.减少化疗的疗程数：对无或小的残留，术后3疗程化疗，对大的残存肿瘤，术后4疗程。4.提高药物剂量：BE+高剂量P：BLM15mg静滴1天VP-16100mg/m2静滴1～5天DDP40mg/m2静滴1～5天（十一）复发肿瘤的治疗：恶性生殖细胞癌治愈率很高，但仍有部分患者复发、顺铂治疗抗拒成为难治性恶性生殖细胞肿瘤。1.手术：能手术尽量手术，估计肿瘤切除困难或切除不干净者可先行1～3程化疗后待肿瘤缩小再手术。2.化疗：对未行标准方案化疗而复发者可采用常规BEP方案。已行标准方案化疗而复发者，标准方案化疗中未控、耐药者可选用二线化疗。IFO（异环磷酰胺）对顺铂抗拒的恶性生殖细胞肿瘤单药有效，和顺铂有协助作用。（1）二线化疗：IFO为基础化疗—IEP方案：IFO2g(1.2g/m2)+林格氏液500ml静滴1～3天Mesna(美司钠)400mg/次，静冲三次/日（用IFO后0点、4点、8点）第1～3天解毒VP-1675mg/m2+0.9%NS500ml静滴1～5天DDP20mg/m2+0.9%NS30静冲1～5天（2）新药、新方案的应用：异环磷酰胺（IFO）、依托泊苷（VP-16）、紫杉醇（Taxol）和吉西他滨（Gem）等药顺铂抗拒的肿瘤单药有效。1)紫杉醇的应用：与顺铂无效叉耐药性。①紫杉醇（Taxol）+异环磷酰胺（IFO）Taxol150mg/m2～175mg/m2静滴3hd1IFO1.2/m2静滴d1～3Mesna(美司钠)400mg/次，静冲三次/日（用IFO后0点、4点、8点）第1～3天解毒②紫杉醇（Taxol）+依托泊苷（VP-16）Taxol150mg/m2～175mg/m2静滴3hd4VP-1675mg/m2静滴d1～32)吉西他滨：①吉西他滨+紫杉醇+奥沙利铂（Gem+Taxol+Oplan）治疗顺铂抗拒的恶性生殖细胞肿瘤。Gem800mg/m2静滴Taxol70mg/m2静滴1hOplan50mg/m2静滴d1,8,154周重复②吉西他滨+奥沙利铂（Gem+Oplan）治疗复发或顺铂抗拒的睾丸癌。Gem1000mg/m2静滴d1,8Oplan130mg/m2静滴d13)CPT11+DDP(伊立替康+顺铂)应用于一线、二线耐药的恶性生殖细胞肿瘤。对复发、顺铂治疗抗拒的未知。CPT11100～150mg/m2d1,d15或CPT11200～300mg/m2d1DDP20mg/m2d1～5或DDP100mg/m2d14周重复卵巢性索间质肿瘤（一）发病率：占卵巢肿瘤0.8%～9%，卵巢恶性肿瘤7%左右（二）分类：1.分泌雌激素为主，少数可分泌雄激素。颗粒-间质细胞肿瘤：①颗粒细：成人型，幼年型；②泡膜细胞瘤-纤维瘤：泡膜细胞瘤，纤维瘤-纤维肉瘤；③硬化性间质瘤。2.主要分泌雄激素：（1）支持-间质细胞肿瘤：①支持细胞肿瘤；②间质细胞肿瘤；③支持-间质细胞肿瘤-高分化、中分化、低分化、网状亚型。（2）两性母细胞瘤；（3）环管状性索肿瘤；（4）未分类；（5）脂质细胞肿瘤。（三）组织发生：性腺由体腔上皮向下生长而成，发育中原始性索细胞向皮质分化成颗粒-泡膜细胞、向间质细胞分化成支持-间质细胞肿瘤。（四）发病年龄、危险因素：1.发病年龄：平均年龄40～54岁。2.危险因素：与月经、妊娠、口服避孕药等无关。（五）临床表现：1.激素刺激相关症状：60%～70%。雌激素相关：绝经后阴道流血、月经过多、经期延长、闭经、性早熟。雄激素相关：声音嘶哑、体重增加、多毛、月经稀少、闭经、乳房不发育等。2.腹块：60%。不少患者以腹块就诊，腹块首诊时肿瘤较大。3.腹痛、腹胀：发生率22%～59%，由肿瘤破裂、扭转引起腹痛。肿块、腹水引起腹胀，一般腹水不多见，纤维瘤可发生Meigssyndrome，其比例胸水为1%～5%、腹水40%～80%。（六）诊断：1.出现与激素刺激相关症状：应考虑此肿瘤可能。2.妇科检查：发现实性肿瘤、中等大小、光滑、活动。3.B超、CT检查。4.实验室检查：临测激素水平--雌激素、雄激素。5.子宫内膜检查：诊断性刮宫。6.鉴别诊断：有些上皮肿瘤也分泌激素，特别黏液瘤。（七）肿瘤性质：性索间质肿瘤为一大类肿瘤。1.良性：泡膜细胞瘤，纤维瘤，泡膜纤维细胞瘤，高分化支持间质瘤，支持细胞瘤，两性母细胞瘤，硬化间质瘤。2.恶性：颗粒细胞瘤，恶性泡膜细胞瘤，纤维肉瘤，中、低分化支持间质瘤。3.常见恶性肿瘤：颗粒细胞瘤，分为成人型、幼年型。成人型：低度恶性肿瘤，早期多见，预后较好，远期复发。幼年型：少见，多发生于青少年女性，Ⅰ期预后好，Ⅱ期以上预后差。分期分期标准：按FIGO上皮癌分期标准。注意：纵切口、足够长，腹水或腹腔冲洗液细胞学检查，全面仔细探查盆腹腔，腹膜多点活检，大网膜、阑尾切除。2.分期状况：Ⅰ期：61%～91%；Ⅱ期：10%；Ⅲ期：12%；Ⅳ期：4%。（九）颗粒细胞瘤（成人型）的治疗。1.初次治疗：手术（该病以手术治疗为主）。2.淋巴结取样或清扫：多不做常规。3.术后辅助治疗：（1）术后无辅助治疗：Ⅰ期。（2）术后辅助治疗：Ⅱ期以上，复发转移者。（3）术后辅助治疗方法：①放疗：移动条形野+盆腔野，目前多用于盆腔内小的残存肿瘤；②化疗：Ⅱ期以上、复发、转移者；③激素治疗：复发、转移者。4.具体方案：（1）CAP(环磷酰胺+阿霉素+顺铂)方案（4周重复）CTX400～500mg/m2d1ADM40～50mg/m2d1DDP40～50mg/m2d1BVP(博莱霉素+长春新碱+顺铂)方案（4周重复）BLM20mg/m2d1～3VCR0.15mg/kgd1～2DDP20mg/m2d1～5（3）BEP（博莱霉素+依托泊苷+顺铂）方案（3周重复）BLM20mg/m2d1～3或d1VP-1675mg/kgd1～5DDP20mg/m2d1～5术后辅助化疗疗程：（1）无肿瘤残存：4～6程。（2）有残存肿瘤：治疗至肿瘤消失后巩固2～3程化疗，肿瘤缩小后手术，再巩固2～3程。6.预后因素：（1）有利于预后的因素：期别早、年龄＜50岁、末绝经、肿瘤大小＜10cm直径、末破、无残存肿瘤。（2）不利于预后的因素：NDA倍体非整倍体比例高、有丝分裂多见、细胞非典型性明显。（3）存在争议的预后的因素：①手术范围：根治手术与保守手术有无影响？。②术后辅助化疗：对Ⅱ期以上、残存肿瘤者有影响，但对Ⅰ期、无残存肿瘤者，辅助化疗有无影响？复发肿瘤的治疗：（1）特点：远期复发，平均4～6年，最长37年，盆腹腔复发多见，单个或多个，弥漫性少见，肿瘤多为实性。（2）治疗原则：能手术尽量手术，术后化疗或放疗。（3）手术原则：减瘤术：尽量切除复发转移肿瘤。（4）化疗方案：1）末用BEP方案化疗，采用BEP方案。2）已采用BEP方案化疗：目前可选方案--CAP，紫杉醇（Taxol）+单药或联合铂类，吉西他滨+铂类。（5）反应率：总反应率为42%～83%。（6）存活率：3年存活率51%。（7）颗粒细胞瘤的放疗：颗粒细胞瘤对放疗敏感，放疗方法：全腹腔+盆腔-腹部移动条形野，颗粒细胞瘤易腹腔转移，腹腔放疗很难达到根治。目前有效化疗药的应用，现在放疗主要用于化疗后肿瘤残存、复发或转移肿瘤。（8）激素治疗：一般应用于晚期、复发患者，有效时间短，受体阳性有效。方法：甲地孕酮40mgbid2周，他莫昔芬10mgbid交替。甲羟孕酮100～300mdtidGnRH（促性腺激素释放激素激动剂）3.6mg皮下注射1次/月（十）幼年型颗粒细胞瘤：多发生在青少年，Ⅰ期可保留生育功能，预后好，Ⅱ期以上预后差，治疗应更积极，化疗方案同成人型。（十一）支持间质细胞瘤：滋养细胞肿瘤是源于胎盘滋养细胞异常增生的疾病，包括妊娠性滋养细胞疾病（葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤）和非妊娠性绒癌（原发绒癌）。葡萄胎：是一种良性滋养细胞肿瘤，包括完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。葡萄胎病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不转移至远处。（一）流行病学：亚洲，尤其是东南亚各国较多见。葡萄胎均发生于生育年龄，20岁以下孕妇少见，而40岁以上高龄孕妇葡萄胎发生率大大增高。（二）病因学：1.种族/环境因素：种族倾向性。东方人多见（亚洲）。2.营养因素：缺少叶酸及组氨酸，影响胸腺嘧啶，从而导致胎盘绒毛中血管的缺乏。3.细胞学遗传因素：完全性葡萄胎的染色体基因均来自父系，90%的完全性葡萄胎染色体核型为46XX，10%为46XY。部分性葡萄胎染色体型90%以上为三倍体，最常见为69XXY，69XYY。极少数表现为家族性复发性葡萄胎，很可能是一种罕见的常染色体隐性遗传病。4.其他因素：病毒感染、卵巢功能衰退、孕卵的缺陷。（三）病理表现：1.大体所见：分为完全性和部分性两种。完全性宫腔内全部为大小不等的水泡所填充。部分性除不等量的水泡外，尚可见正常绒毛和胚胎组织。2.镜下所见：完全性葡萄胎：绒毛间质水肿；间质血管稀少或消失；滋养细胞有不同程度的增生；无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。部分性葡萄胎：仅部分绒毛水肿；绒毛轮廓不规则，滋养细胞增生程度较轻，且局限于合体滋养细胞；常合并胚胎或胎儿组织；间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。（四）临床表现：1.完全性葡萄胎：（1）闭经和阴道流血：是葡萄胎最早和最常见的症状，发生率一般在98%以上。阴道流血常发生于闭经1～2个月，迟至2～3个月反复阴道流血。（2）妊娠剧吐和妊娠期高血压疾病也是较常见的表现（约占30%）。（3）子宫异常增大、变软：HCG异常升高，子宫大于停经月份；但亦有近一半的患者子宫相当于停经月份或小于停经月份。（4）卵巢黄素化囊肿：常在葡萄胎清除后2～4个月自行消失。（5）腹痛：在葡萄胎中腹痛并不常见。（6）极少数可出现甲亢征象，约7%。（7）感染和贫血现象。2.部分性葡萄胎：与完全性症状相似但较轻。（五）诊断与鉴别诊断：1.诊断：（1）HCG：正常妊娠在孕10～12周HCG达到高峰，而葡萄胎常高于正常妊娠的HCG，且在停经12周以后持续上升。近年的β-HCG更为敏感与专一。（2）B超：是诊断葡萄胎的重要手段之一。B超下见子宫明显可大于停经月份；但无妊娠囊或胎心搏动；宫腔内充满无数小的低回声与无回声区，形如雪花，又名落花征；部分性葡萄胎可见由水泡状胎块所引起的超声改变及胎儿或羊膜腔，胎儿常合并畸形。2.鉴别诊断：在孕早期需与流产、双胎、羊水过多、子宫肌瘤合并妊娠相鉴别。当完全性和部分性葡萄胎区别困难时，细胞遗传学、流式细胞检查和免疫细胞化学技术是有帮助的。完全性葡萄胎：HCG染色均匀一致强阳性，而胎盘碱性磷酸酶局灶阳性；部分性葡萄胎：与完全性的染色特征相反。（六）临床处理：一经诊断，应尽快予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多，穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。1.葡萄胎妊娠的清除：一般选用吸宫术，组织大部分排出、子宫缩小后可改用刮宫；应用缩宫素应在充分扩张宫颈开始吸宫后；子宫大小＜12周可一次刮净，＞12周或一次刮净有困难可于一周后行第二次刮宫术，一般不主张进行第三次刮宫术；选取近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织进行病理检查。2.卵巢黄素化囊肿的处理：一般在清除宫内容物后会自行消退，不需处理；急性扭转可在B超下穿刺吸液；如发生坏死，则需作患者附件切除。3.预防性化疗：大多数葡萄胎可经清宫治愈，完全性葡萄胎的恶变率为20%，存在高危因素时恶变率将明显增加。对于有高危因素或随访困难者，可行单一药物如5-FU、KSM（更生霉素、放线菌素D）、MTX（甲氨蝶呤），一疗程的预防化疗，如果一疗程后HCG尚末恢复正常，应重复至完全正常为止。部分性葡萄胎一般不做预防性化疗。预防性化疗的高危因素：①HCG＞106U/L；②子宫体积明显大于相应月份；③卵巢黄素化囊肿直径＞6cm；④年龄大于40岁；⑤重复性葡萄胎。随访：葡萄胎清除后，血清HCG正常情况下8～12周恢复正常。应每周行定量HCG检测，直至获得3～4次正常滴度，以后每月检测HCG至6个月，然后每半年或1年复查1次，必须严格避孕一年。侵蚀性葡萄胎指葡萄胎侵入子宫肌层或转移至近处或远处器官，引起组织破坏者。基本继发于葡萄胎之后，具有侵袭性和转移性等恶性肿瘤行为。（一）流行病学：侵蚀性葡萄胎基本继发于良性葡萄胎，故其发病率直接依赖于葡萄胎的发病率及恶变率。因东南亚一带葡萄胎发病率高，恶变率亦较高。（二）病因学：可能由两方面因素促成的：①母体免疫力降低；②葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力的增强。葡萄胎的恶变因素包括：年龄大、子宫增长速度过快、HCG滴度高、小葡萄、滋养细胞增生程度高等。（三）病理表现：子宫肌壁内有水泡样组织，宫腔内可能原发灶也可没原发灶；子宫表面可见紫蓝色结节；可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良；可有出血、坏死。（四）临床表现：1.阴道流血：为侵蚀性葡萄胎最常见的症状，葡萄胎清宫术后持续不规则流血，或月经恢复正常数月后又流血，要高度警惕侵蚀性葡萄胎可能。2.咯血：葡萄胎后患者若出现痰中带血，要警惕肺转移；应行肺CT为宜。3.腹痛及腹部包块：子宫病灶增大明显时，可出现下腹部疼痛及腹部包块。若病灶穿出子宫浆膜层时可引起腹痛加重，甚至穿孔后内出血休克。4.其他少见症状：如妊娠高血压；阴道转移至出血；脑转移所致剧烈头疼等。（五）诊断与鉴别诊断：典型的侵蚀性葡萄胎，诊断一般不太困难。如葡萄胎排出后，阴道不规则出血持续不断，血HCG持续8～12周仍不能恢至正常，或一度正常后又转阳性，在除外残余葡萄胎后，即可诊断侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎多发生于葡萄胎清除后的半年以内。根据阴道流血、腹痛和腹部包块、咯血等症状；及HCG、B超、胸片、CT等辅助检查可明确诊断。若胸片或肺CT见肺内有小圆形影或阴道出现紫色结节，则考虑侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎应与残存葡萄胎、胎盘植入、超常胎盘部位反应以及绒毛膜癌相鉴别。绒毛膜癌：简称绒癌，是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤。其特点是滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构，而散在地侵入子宫肌层，不仅造成局部严重破坏，并由此而转移至其他脏器或组织，以致患者迅速死亡。绝大多数的绒癌继发于妊娠之后中，称妊娠性绒癌，也有少数发生于末婚、末孕的妇女，是患者在胚胎时部分滋养细胞异常发展的结果，称非妊娠性绒癌。（一）流行病学：我国及东南亚国家发病率较高。大多数妊娠性绒癌继发于葡萄胎妊娠之后，50%继发于葡萄胎之后，25%继发于流产后，22.5%继发于足月妊娠后，2.5%发生于异位妊娠后。继发于葡萄胎者多在一年后，继发于流产和足月妊娠者50%在一年内。（二）病因学：染色体变异，包括染色体数目变化、染色体结构部分缺失、插入或重排等。（三）病理表现：滋养细胞高度增生并大片侵犯子宫肌层和血管，伴有明显和广泛的出血坏死，滋养细胞不形成绒毛或水泡样结构，肿瘤中不含间质和自身血管。在绒癌中所见的三种滋养细胞类型可以表现出不同程度的细胞异型，免疫细胞化学检测HCG和HPL（胎盘泌乳素）有助于识别细胞成分的组成。合体滋养细胞多表现为HCG强阳性，HPL弱阳性；中间型滋养细胞HCG和HPL均表现出不同程度阳性；细胞滋养细胞则多无HCG或HPL染色。（四）临床表现：1.前次妊娠性质：在妊娠性绒癌中，前次妊娠可以是葡萄胎，也可以是流产（包括宫外孕、人工流产、自然流产、稽留流产）或足月产（包括早产）。2.临床症状和体征：最常见临床症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续不规则出血，量多少不定。妇检时常发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，有时可触及猫喘样血流感觉。绒癌转移部位依次为：肺、阴道、盆腔、肝和脑。肺转移表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难；阴道转移常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节；脑转移：预后凶险，为主要的致死原因。（五）诊断与鉴别诊断：1.临床诊断：根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合HCG测定等辅助检查可以确诊。对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌，半年内多诊断为侵蚀性葡萄胎。半年至一年者，绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，间隔时间越长，绒癌可能性越大。而继发于流产、足月分娩、异位妊娠者临床诊断为绒癌。临床诊断有辅助检查方法有：①HCG：葡萄胎排空后9周以上，流产、足月产、异位妊娠4周以上HCG水平高；②X线胸片：肺转移，典型表现为棉球状或团块状阴影；③B超：子宫肌层内肿瘤血管浸润及低阻性血流频谱；④CT：对发现肺癌、肝、脑等部位的转移灶有较高的诊断价值。（六）临床分期和预后评分：1.解剖学分期：Ⅰ期：病变局限于子宫；Ⅱ期：病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）；Ⅲ期：病变转移至肺，有或无生殖系统病变；Ⅳ期：所有其他转移。2.改良FIGO预后评分系统：评分0133年龄（岁）＜40≥40－－前次妊娠葡萄胎流产足月产－距前次妊娠时间（月）＜44～77～＜13≥13治疗前血HCG（IU/ml）＜103103～＜104104～＜105≥105最肿瘤直径（cm）3～＜5≥5－转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗注：低危组评分≤6；高危组评分≥7（七）治疗：以化疗为主，手术和放疗辅助。1.化疗（1）一线药物：MTX（甲氨蝶呤）、Act-D(放线菌素D)、KSM（更生霉素）、5-FU、CTX（环磷酰胺）、VCR（长春新碱）、VP-16（依托泊苷）。（2）化疗方案：1）单药化疗：主要用于病灶局限于子宫及低危转移性滋养细胞肿瘤者。多选择5-FU、MTX、KSM单药化疗。2）联合化疗：对肿瘤出现多处转移或WHO预后评分为中高危者，应采用两种或两种以上联合化疗。国内以5-FU为主的联合化疗方案可作为首选联合方案，包括：5-FU+KSM、5-FU+KSM+VP-16+VCR等。而国外高危患者多选择EMA-CO方案。此外PEB、EP、ACM等方案也是绒癌的有效方案。2.手术治疗：手术适应证：①原发病灶或转移瘤大出血，其他措施无效，常需要立即手术切除出血器官，以挽救患者生命；②年龄较大且无生育要求者，为缩短治疗时间，经几个疗程化疗，病情稳定后，可考虑进行子宫切除术；③对于子宫或肺部病灶较大，经多程化疗后，HCG已正常，病变消退不满意者，可考虑手术切除；④对于一些耐药病灶，如果病灶局限（限于子宫或限于一叶肺内），也可考虑在化疗的同时辅以手术切除。放射治疗：对顽固性耐药病灶的治疗、预防转移灶出血及减轻疼痛方面放疗效果尚可。对脑转移或肝转移者，采用全脑或全肝照射，约有50%的患者可痊愈。（八）预后：死亡率约10%。以下因素对预后有十分重要的影响：①患者年龄；②末次妊娠性质；③发病至诊断明确的间隔时间；④血HCG水平；⑤肿瘤病灶大小；⑥转移瘤部位及数目；⑦是否曾经进行过化疗。女性，63岁，白带增多半年，有臭味，偶有阴道流血，妇查：外阴(－)；阴道：上1/3结节不平；宫颈：4.5cm直径，结节状，触血阳性；宫体；正常大小、中位、不活动；宫旁：双侧结节状增厚达盆；宫颈活检病理：中分化鳞状细胞癌。首选何种治疗(

)

A．体外放疗+腔内照射

B．单纯腔内照射

C．单纯体外放疗

D．化疗

E．广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术a宫颈癌临床分期中Ⅱa表示(

)A．临床癌灶<4cm

B．临床癌灶>4cm

C．癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润

D．癌累及宫旁为主，无明显阴道浸润

E．癌累及阴道为主，已达下1/3c与宫颈癌发生密切相关的病毒是

(

)A．HPV病毒

B．EB病毒

C．HBV病毒

D．逆转录病毒

E．腺病毒a治疗宫颈鳞状细胞癌PVBW化疗方案包括

(

)A．博来霉素、异环磷酰胺、顺铂

B．顺铂、长春新碱、博来霉素

C．氟尿嘧啶、异环磷酰胺、顺铂

D．丝裂霉素、顺铂长春新碱

E．博来霉素、长春新碱、异环磷酰胺b宫颈细胞学涂片发现可疑恶性细胞，应做的处理是

(

)A．重复细胞学涂片

B．阴道镜下活检

C．宫颈碘着色试验

D．宫颈锥切术

E．观察b患者65岁，主诉血性白带，妇检：子宫颈无糜烂宫体稍大，后穹窿分泌物涂片检查找到癌细胞。进一步处理最佳(

)A．B超检查

B．碘试验

C．阴道镜检查

D．分段诊断性刮宫

E．宫颈荧光检查d确诊宫颈癌最可靠的方法是

(

)A．宫颈刮片细胞学检查

B．碘试验

C．阴道镜检

D．宫颈和宫颈管活组织检查

E．宫颈锥切术d患者56岁，阴道镜检宫颈取材病理所见为异型上皮达到上皮全层，最合适的治疗方法是

(

)A．激光治疗

B．电熨治疗

C．冷冻治疗

D．宫颈锥形切除

E．全子宫切除术

e某孕妇胎检时发现其血、尿中：HCG水平显著增高，该孕妇可能患有

(

)A．宫颈癌

B．乳腺癌

C．葡萄胎

D．肝癌

E．肺癌c下列可引起HCG含量升高的情况哪项除外

(

)A．妊娠妇女

B．葡萄胎

C．子宫颈癌

D．绒癌

E．侵袭性葡萄胎c关于宫颈癌的诊断不正确是

(

)A．患者常见的症状为不规则阴道流血，白带增多

B．当临床可疑或细胞学检查异常而又无明显的子宫颈癌体征时，阴道镜下活检可提高检出率

C．宫颈锥切也是一种诊断方法

D．有病理诊断才能明确诊断

E．治疗过程中出现新的病灶，应更改临床分期e宫颈浸润癌最常见的病理类型是

(

)A．鳞癌

B．腺癌

C．腺鳞癌

D．小细胞癌

E．透明细胞癌a最常见的妇科恶性肿瘤是

(

)A．子宫内膜癌

B．卵巢癌

C．宫颈癌

D．输卵管癌

E．绒毛膜癌c女性，32岁，接触性阴道流血半年，G0P0妇查：外阴、阴道未见异常，宫颈：中缘状、触血(+)，宫体：常大、中位，宫旁：双侧软，宫颈细胞学涂片：见到时可疑癌细胞。为了确诊，以下哪项检查最合适

(

)A．盆腔CT

B．再次行细胞学涂片

C．阴道镜下活检送病理检查

D．静脉肾盂造影

E．膀胱镜检c关于宫颈癌的流行病学不正确是

(

)A．宫颈癌是全球妇女仅次于乳腺癌的、第二最常见的恶性肿瘤

B．经济落后地区的发病率较高

C．在我国其发病近年来有年轻化趋势

D．发病与多产有关

E．人乳头状病毒感染不是宫颈癌发病的危险因素e关于宫颈鳞状上皮化生哪种说法不正确

(

)dA．常以移行带为中心

B．可能为贮备细胞增生和化生的结果

C．化生可见于腺体，可能被误诊为浸润癌

D．绝大多数宫颈癌发生于过去有宫颈鳞状化生的部位，因此化生是癌前病变

E．宫颈鳞状上皮的瘤变可发生于鳞状上皮化生的区域

子宫颈腺癌其组织发生主要来源于

(

)b子宫肌细胞

B．宫颈表面及腺体的粒状上皮

C．只有宫颈腺体的粒状上皮

D．粒状上皮下的储备细胞

E．淋巴细胞预防宫颈癌应做的工作是

(

)A．普及防癌知识

B．提倡晚婚、少育

C．定期开展普查普治

D．开展性卫生教育

E．积极治疗中、重度宫颈糜烂abcde单独放疗能治愈的肿瘤有

(

)A．皮肤癌

B．宫颈癌

C．霍奇金病

D．骨肉瘤

E．软组织肉瘤adc我国恶性肿瘤预防已取得降低发病率和死亡率明显效果的恶性肿瘤

(

)A．胃癌

B．宫颈癌

C．肝癌

D．食管癌

E．舌癌bd生物反应调节剂在综合治疗中可提高疗效的肿瘤是

(

)A．大肠癌术后

B．恶性淋巴瘤

C．胃癌晚期

D．宫颈癌

E．乳腺癌abcde关于宫颈癌放射治疗正确的是

(

)A．包括腔内及体外照射

B．腔内照射源有137Cs

C．体外照射源有60Co

D．早期病例以体外照射为主

E．晚期病例以腔内照射为主adc影响宫颈癌预后的因素包括

(

)A．临床分期

B．组织学类型

C．病理分级

D．淋巴结转移

E．合并妊娠abcde宫颈癌发病可能的相关因素有

(

)A．在经济不发达地区发病率较高

B．与性伴侣多有关

C．与多产有关

D．与糖尿病、高血压、肥胖有关

E．雌激素刺激abc妇科常见的恶性肿瘤是

(

)A．宫颈癌

B．宫体癌

C．外阴癌

D．卵巢癌

E．子宫绒毛膜上皮癌abd宫颈癌的晚期症状可有

(

)A．尿频

B．尿急

C．肛门坠胀

D．恶臭白带

E．下肢疼痛abcde下列哪种肿瘤的发生与人乳头瘤病毒(HPV)感染有关A．星形细胞瘤B．淋巴瘤C．乳腺癌D．宫颈癌E．甲状腺癌解题思路：近年的研究发现，HPV感染与宫颈癌的发生密切有关，特别是HPV16、HPV18及HPV16／18等亚型，而备选答案中其他选项目前尚无证据与HPV感染有关。正确答案:D关于宫颈癌常规体外放射野的范围下列哪种说法是不正确的A．上界相当于第5腰椎上缘B．外界在真骨盆最宽径外1～2cmC．下界在宫颈的下缘D．后界包括全部骶骨E．前界在耻骨联合前缘解题思路：宫颈癌盆腔野的范围：Ⅰb期照射的上界位于第五腰椎下缘水平，Ⅱa期至Ⅳ期的上界位于腰椎4～5的间隙水平；外界位于骨盆骨缘外2cm处，相当于股骨头中线部位；阴道未受侵犯者的下界在骨盆闭孔下缘水平，约相当于耻骨联合上缘下4～5cm处，阴道受侵犯者的下界视病变范围而下移。晚期及阴道下段受累者应考虑射野包括腹股沟淋巴结。正确答案:C在女性恶性肿瘤中，位于乳腺癌、肺癌和大肠癌之后，位居第四的是A．宫颈癌B．卵巢癌C．子宫内膜癌D．绒毛膜癌E．甲状腺癌正确答案:A宫颈癌患