放疗科操作规范

临沂市肿瘤医院放疗一科常用临床操作规范目录一.骨髓穿刺操作规范（3）二.腰椎穿刺操作规范（6）骨髓穿刺操作规范一概述骨髓穿刺术(bonemarrowpuncture)是采集骨髓液的一种常用诊断技术，临床上骨髓穿刺液常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞遗传学分析及病原生物学检查等，以协助临床诊断、观察疗效和判断预后等。二适应证1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。三工具准备1.骨髓穿刺包(穿刺针、纱布)2.洞巾3.手套4.无菌注射器2个(10ml或20ml，5ml)5.治疗盘(碘酒、酒精或碘氟、棉棒、胶布、局麻药)6.培养基(需要时)四操作方法1.穿刺部位选择①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。5.2岁以下婴幼儿选择胫骨粗隆前下方。2.体位胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。做"品"字形多点麻醉。等待2min左右，使骨膜得到充分的浸润和麻醉。4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm)，以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入(若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30~40°角斜行刺入)，当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5~6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2~3ml注入培养液内。7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。五术后处理1.术后应压迫止血,对有出血倾向者,防止骨膜下血肿形成或流血不止.2.术后3日内,穿刺部位勿用水洗,防止感染.六注意事项1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.骨髓液抽取后应立即涂片。5.多次干抽时应进行骨髓活检。七禁忌证血友病患者禁作骨髓穿刺。腰椎穿刺操作规范一概述腰椎穿刺（简称腰穿）是一种安全可靠的检查方法，对脑膜炎、脑炎等颅内疾患的诊断有决定性的意义。白血病患儿为了预防和治疗脑膜白血病也需要定期腰穿并注入特效药物。二适应证1.测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度2.化验脑脊液，用以协助神经系统炎性病变、脱髓鞘疾病、蛛网膜下腔出血、脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断3.怀疑蛛网膜下腔出血，但头颅CT检查正常者4.鞘内注射药物：如抗生素、激素、化疗药物等，腰椎麻醉、脊髓造影等三工具准备商品化腰椎穿刺包内包括进行腰椎穿刺的必需器件：一支带针芯的腰穿针、皮肤消毒液、手术巾、收集管和一个测压计。首选22-gauge穿刺针，因为穿刺孔较小可减少发生CSF渗漏的危险。一般说来，婴儿使用1.5英寸（3.8cm）的针，儿童使用2.5英寸（6.3cm）的针，成人使用3.5英寸（8.9cm）的针。四操作方法1.体位：侧卧位，背部和床面垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝头膝屈曲位2.穿刺点的选择：成人首选腰3-4间隙，两髂棘连线与脊柱正中线相交处；也可上移或下移一个椎体，即腰2-3或腰4-5间隙为穿刺点；儿童以腰椎4-5间隙为穿刺点。消毒：自中线向两侧进行常规皮肤消毒１５厘米范围，１遍碘酒、碘酒干燥后２遍酒精脱碘。4.打开穿刺包，戴无菌手套，检查包内器械，铺无菌洞巾，穿刺点2％利多卡因2毫升（小儿1毫升）局部麻醉，左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针刺入皮下。5.进针方向：针垂直于脊背平面、针头略向头端倾斜缓慢推进，当感到阻力突然减低时，可将针芯缓慢抽出，观察有无脑脊液滴出；若无，可调整进针深度；若仍不成功，可将针头退至皮下，调整进针方向；反复穿刺不成功，更换穿刺点。成人的进针深度约4-6厘米，儿童的进针深度约2-4厘米。6.拔出针芯，可见脑脊液滴出，接测压管，让病人双腿缓慢伸直放松，可见脑脊液在测压管内的平面随呼吸波动，记录脑脊液压力，取下测压管，用无菌试管接取脑脊液２－４毫升检验。7.插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点碘酒消毒后覆盖消毒纱布、胶布固定，去枕平卧４－６小时，注意观察生命体征以及瞳孔有无变化。8.检查器械，放置指定地点，填写检验申请单，送检。书写腰穿记录。五注意事项1.严格掌握适应症，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者，慎重！！2.穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并做相应处理3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换注入药液4.严格无菌