居民健康档案的基本结构与内容课件

城乡居民健康档案

管理服务规范益阳市卫生局妇社科熊剑波2010年7月20日城乡居民健康档案

管理服务规范益阳市卫生局妇社科1提纲一、背景概述二、健康档案释义三、居民健康档案管理服务四、居民健康档案的基本结构与内容五、湖南省建立城乡居民健康档案工作方案

提纲一、背景概述2一、背景2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”一、背景2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药3国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－20114卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。卫生部、财政部、人口计生委联合印发的5——2009年10月，卫生部在综合全国各地城市和农村居民健康档案管理规范等工作的基础上颁布《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》国家基本公共卫生服务规范（2009年版）.doc___2009年11月，湖南省卫生厅印发《湖南省建立城乡居民健康档案工作方案》（湘卫妇社发〔2009〕16号）——2009年10月，卫生部在综合全国各地城市和农村居民健康6城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0～36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范7二、健康档案释义

居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。二、健康档案释义居民健康档案是卫生保健服务中8居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层9个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等个人健康档案内涵个以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问10家庭健康档案

问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭健康档案问题描述家庭主要家庭评家系图家庭的居民家11健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和

以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息

以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况12贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集贯穿整个涵盖各种以个人健康信息多渠道13目的和意义

2基层卫生服务规范化3实施预防保健服务

5卫生资源合理利用6评价服务质量7科学决策与管理1满足居民卫生服务需求8教学科研多重需要4全科医学实践目的和意义2基层卫生服务规范化3实施预防保健服务5卫生14基层医疗卫生服务机构

——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。

——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。基层医疗卫生服务机构15决策管理部门

——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。决策管理部门16

2009年前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。现状2009年前，许多地方在建居民健康档案，17现状以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理目前健康档案管理的不足：现状目前健康档案管理的不足：18三、居民健康档案管理服务服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。主要分为两大类社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点

。

三、居民健康档案管理服务服务对象19□居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。□居民健康档案的内容20

居民健康档案的建立

1.辖区居民到社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。（首次就诊者:在自愿原则的基础上。）

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。居民健康档案的建立21多元化信息采集方式档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室基层卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检健康档案的建立多元化档案建立主体门诊科室基层卫生服务人员患者就诊22对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群上门服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－更新对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个23

建立居民健康档案的基本原则自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点

24居民健康档案的使用１、已建档居民到社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。２、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案的使用25社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群上门服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊26健康档案的保管健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的社区卫生服务中心或站保管可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管健康档案的保管27健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防28确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民联系卡基本程序确定建档对象询问建立健康档案归档调用、更新具体流程发放居民29服务流程

确定建档对象流程图

服务流程确定建档对象流程图30服务流程

健康档案管理流程图

服务流程健康档案管理流程图31加强信息化建设目前全省所有城市社区卫生服务中心和社区卫生服务站均可利用计算机管理健康档案加强信息化建设32

积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定

》中医体质9种基本类型与特征.doc积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关33考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×10034四、居民健康档案的基本结构和内容居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录四、居民健康档案的基本结构和内容居民健康档案内容包括35个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健36基本结构与内容1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡基本结构与内容1.居民健康档案封面4.2孕产妇健康管理记37编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□第一段为6位数字，38记录居民个人相对不变化的基本信息记录居民39居民健康档案的基本结构与内容课件40居民健康档案的基本结构与内容课件41填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。填表说明426．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。4310．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。4411．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“

”上写明。可以多选。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否45本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。打*为选做项本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿46生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。生活方式47打*为选做项查体有选择性脏器功能打*为选做项查体脏器功能48脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。脏器功能49辅助检查有选择性辅助检查有选择性50辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展51中医体质辨识（有选择性）中医体质9种基本类型与特征.doc该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。中医体质辨识（有选择性）中医体质9种基本类型与特征.doc52指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选53住院治疗情况

主要用药情况

非免疫规划预防接种史

健康评价健康指导住院治疗情况54住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填551．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时56居民健康档案的基本结构与内容课件57本表供居民接受会诊服务时使用。会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。本表供居民接受会诊服务时使用。58居民健康档案的基本结构与内容课件59本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。60居民健康档案的基本结构与内容课件61本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。——双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。621．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与63家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。（2）性别：与个人健康档案信息相同。（3）文化程度：与个人健康档案信息相同。（4）职业：与个人健康档案信息相同。（5）婚姻：与个人健康档案信息相同。家庭成员基本信息表64（1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、体征及异常的化验结果；可以是生物因素所致的问题，也可以是社会、心理、行为方面的问题。包括药物过敏、遗传问题、行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）、传染病、慢性病、持续性异常的化验结果、残疾等。（2）问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。（1）主要健康问题目录填写诊断明确的疾病，也可以是某种症状、65（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。（2）居住面积：按建筑面积填写。（3）房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。（4）厨房：包括使用方式和排风设施两项。（5）饮水：指饮用水的主要来源，可多选。（6）燃料：指主要使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。（1）户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，66（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。（8）禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。（9）垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。（10）家用电器：可多选。（11）交通工具：可多选。（7）厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，根据家庭使用情况选项。67五、湖南省建立城乡居民健康档案工作方案工作目标

为城乡居民建立健康档案是医疗卫生体制改革的一项重要内容，是落实国家基本公共卫生服务项目，促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点。到2009年底，城市居民建立健康档案规范化建档率以区为单位达30%以上，农村居民建立健康档案规范化建档率以乡镇为单位达5%以上，其中省确定的试点县（市区）农村居民健康档案建档率达20%以上。到2011年，老年人等重点人群的健康档案规范化建档率城市达80%以上，农村达50%以上，其他人群达30%以上。

五、湖南省建立城乡居民健康档案工作方案工作目标68基本原则（一）点面结合原则。（二）循序渐进的原则。居民健康档案的建立要由易到难，遵循先重点人群，后一般人群，优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案；先基本信息，后逐步补充完善。（三）动态管理的原则。居民健康档案是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素，实现信息多渠道动态收集，及时更新，保持资料的连续性，有条件的实行计算机信息化管理。基本原则69（四）客观性和准确性的原则。健康档案不仅具有医学效力，还具有法律效力。建立健康档案必须确保资料的客观性，做到资料准确无误。（五）保密性的原则。居民健康档案涉及个人隐私，因此健康档案的建立、使用、储存等各个环节必须坚持保密性的原则，未经卫生行政部门和本人许可，不得随意流转。（六）知情自愿的原则。对居民建立健康档案要充分征求当事人的意愿，坚持自愿和政策导向相结合的原则。（四）客观性和准确性的原则。健康档案不仅具有医学效力，还具有70居民健康档案的建立、使用和管理（一）健康档案的建立。1、建档对象。建档对象为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。2、建档责任单位。农村为乡镇卫生院及村卫生室，城市为社区卫生服务中心和社区卫生服务站（以下简称“基层卫生机构”）。３、建档方式。居民健康档案包括居民个人健康档案和家庭健康档案。辖区居民到基层卫生机构接受服务，或者通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，医务人员应为居民建立健康档案。居民健康档案的建立、使用和管理71４、建档程序。首先，确定建立健康档案的对象。根据辖区居民的构成，明确一般人群与重点管理人群（孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等），优先考虑重点管理人群及参合农民。第二步，对需要建立健康档案的居民进行宣传，促进居民主动配合健康档案的建立，采取多种主动服务的方式为居民建立健康档案。第三步，建立居民健康档案。按照居民健康档案的各类表格内容，开展调查、健康体检、义诊等服务，收集相关健康资料，填写健康档案表格。第四步，发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民，填写发放居民健康档案信息卡。４、建档程序。首先，确定建立健康档案的对象。根据辖区居民的构72（二）健康档案的使用管理。

1、实行责任医生管理制。基层卫生机构要根据辖区人群的现状，建立责任医生制，明确每名责任医生的服务范围、服务人群。责任医生负责辖区居民健康档案的建立与管理。如因工作需要调离岗位需做好健康档案的交接。

2、实行严格保密制度。基层卫生机构要指定专（兼）职人员负责健康档案保管，对健康档案的保管要注意防火、防盗、防虫、防鼠。建立严格的借阅、调用登记制度。机构外的调用必须经县级卫生行政部门的同意。（二）健康档案的使用管理。733、建立动态更新管理制度。居民在基层卫生机构不论接受何种性质的卫生服务，医务人员要及时记录、补充、更新和完善相关的健康档案资料，并定期进行整理、核查，以掌握辖区内居民的健康动态变化情况。4、加强信息化建设，有条件的地方要推行计算机管理健康档案，提高工作效率。湖南省建立城乡居民健康档案工作方案.doc3、建立动态更新管理制度。居民在基层卫生机构不论接受何种性质74设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键词、关键句是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的“活”资料

以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连续性。有别于以疾病为导向的记录方式各种资料必须齐全所记录的内容必须完整按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合有关规定．准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范

如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力

基本要求

连续性真实性科学性完整性可用性设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，75谢谢谢谢76演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！77城乡居民健康档案

管理服务规范益阳市卫生局妇社科熊剑波2010年7月20日城乡居民健康档案

管理服务规范益阳市卫生局妇社科78提纲一、背景概述二、健康档案释义三、居民健康档案管理服务四、居民健康档案的基本结构与内容五、湖南省建立城乡居民健康档案工作方案

提纲一、背景概述79一、背景2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台，其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”一、背景2009年3月17日，“中共中央国务院关于深化医药80国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》提出，将促进基本公共卫生服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－201181卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），明确了国家基本公共卫生服务项目，共九项。卫生部、财政部、人口计生委联合印发的82——2009年10月，卫生部在综合全国各地城市和农村居民健康档案管理规范等工作的基础上颁布《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》国家基本公共卫生服务规范（2009年版）.doc___2009年11月，湖南省卫生厅印发《湖南省建立城乡居民健康档案工作方案》（湘卫妇社发〔2009〕16号）——2009年10月，卫生部在综合全国各地城市和农村居民健康83城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0～36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范84二、健康档案释义

居民健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录。健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立的健康信息资源库。二、健康档案释义居民健康档案是卫生保健服务中85居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层卫生服务工作中收集、记录城乡居民健康信息的重要工具。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件；是基层86个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等个人健康档案内涵个以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问87家庭健康档案

问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭健康档案问题描述家庭主要家庭评家系图家庭的居民家88健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和

以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息

以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况89贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康为核心信息多渠道动态收集贯穿整个涵盖各种以个人健康信息多渠道90目的和意义

2基层卫生服务规范化3实施预防保健服务

5卫生资源合理利用6评价服务质量7科学决策与管理1满足居民卫生服务需求8教学科研多重需要4全科医学实践目的和意义2基层卫生服务规范化3实施预防保健服务5卫生91基层医疗卫生服务机构

——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。

——通过建立居民健康档案，能够了解居民的健康状况；掌握居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心、站/乡镇卫生院、村卫生室需要建立完善的居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。基层医疗卫生服务机构92决策管理部门

——通过卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。决策管理部门93

2009年前，许多地方在建居民健康档案，积累了一定的经验。但是，大多数地方的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的卫生服务需求。现状2009年前，许多地方在建居民健康档案，94现状以疾病为核心内容不完整，信息不连续档案内容、形式和信息收集缺乏标准不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理目前健康档案管理的不足：现状目前健康档案管理的不足：95三、居民健康档案管理服务服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。主要分为两大类社区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的常住居民。重点管理人群，以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点

。

三、居民健康档案管理服务服务对象96□居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。□居民健康档案的内容97

居民健康档案的建立

1.辖区居民到社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。（首次就诊者:在自愿原则的基础上。）

2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。居民健康档案的建立98多元化信息采集方式档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室基层卫生服务人员患者就诊入户服务疾病筛查健康体检健康档案的建立多元化档案建立主体门诊科室基层卫生服务人员患者就诊99对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群上门服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－更新对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个100

建立居民健康档案的基本原则自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点

101居民健康档案的使用１、已建档居民到社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。２、入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3、对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4、所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案的使用102社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民身份证导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群上门服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用社区卫生服务中心或站上门服务服务地点日常复诊103健康档案的保管健康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原则上由分管居住辖区的社区卫生服务中心或站保管可以设立档案室/处（可与挂号室合并），由挂号人员兼管为了便于使用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管健康档案的保管104健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防105确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新

具体流程发放居民联系卡基本程序确定建档对象询问建立健康档案归档调用、更新具体流程发放居民106服务流程

确定建档对象流程图

服务流程确定建档对象流程图107服务流程

健康档案管理流程图

服务流程健康档案管理流程图108加强信息化建设目前全省所有城市社区卫生服务中心和社区卫生服务站均可利用计算机管理健康档案加强信息化建设109

积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。中华中医药学会发布了《中医体质分类与判定

》中医体质9种基本类型与特征.doc积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关110考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。——有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。考核指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100111四、居民健康档案的基本结构和内容居民健康档案内容包括个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录四、居民健康档案的基本结构和内容居民健康档案内容包括112个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健113基本结构与内容1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）4.10～36个月儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21岁以内儿童健康检查记录表4.1.31～2岁儿童健康检查记录表4.1.43岁儿童健康检查记录表4.1.5儿童生长发育监测图4.1.5.1男童年龄别体重4.1.5.2男童年龄别身长4.1.5.3女童年龄别体重4.1.5.4女童年龄别身长4.2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.52型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康档案信息卡基本结构与内容1.居民健康档案封面4.2孕产妇健康管理记114编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□第一段为6位数字，115记录居民个人相对不变化的基本信息记录居民116居民健康档案的基本结构与内容课件117居民健康档案的基本结构与内容课件118填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。填表说明1196．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。12010．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。12111．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“

”上写明。可以多选。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否122本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。打*为选做项本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿123生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。生活方式124打*为选做项查体有选择性脏器功能打*为选做项查体脏器功能125脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。脏器功能126辅助检查有选择性辅助检查有选择性127辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展128中医体质辨识（有选择性）中医体质9种基本类型与特征.doc该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。中医体质辨识（有选择性）中医体质9种基本类型与特征.doc129指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选130住院治疗情况

主要用药情况

非免疫规划预防接种史

健康评价健康指导住院治疗情况131住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填1321．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时133居民健康档案的基本结构与内容课件134本表供居民接受会诊服务时使用。会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。本表供居民接受会诊服务时使用。135居民健康档案的基本结构与内容课件136本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。137居民健康档案的基本结构与内容课件138本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。各类检查报告单据及转诊记录粘贴服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。——双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。1391．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。1．居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与140家庭成员基本信息表（1）与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填