2022ESCERS肺高血压诊疗指南：右心导管部分解读(全文)

2022ESC/ERS肺高血压诊疗指南：右心导管部分解读（全文）2022ESC/ERS肺高血压诊疗指南颁布后，国内多个机构和专家从不同角度进行了解读。本人阅读新指南的右心导管部分后，发现其更新部分更具有指导意义。新指南强调右心导管是诊断肺高血压和对其进行分类的金标准。同时指出，对右心导管结果解读需要在全面临床背景下，与其他检查结合起来分析。为规范右心导管检查，指南列出必须要测量或计算的血流动力学参数，包括正常值（如下表），据我所知在权威的指南性文件当中，该指南是首次把右心导管测量的数值的正常值标注出来，方便临床医生参考。如果实在不能全部获取，指南还指出右心导管检查最低需测量出混合静脉血氧饱和度(SvO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，心输出量应用直接Fick法或热稀释法测量，后者不适用于分流患者。每名患者都应该测量肺血管阻力（PVR），所有参数测定包括肺动脉楔压(PAWP)都应在呼气末（没有屏气动作）时测量，在胸内压波动较大时才建议用平均值。如果不能准确测量PAWP，可用左心导管测量左室舒张末压力来替代。指南还给出了右心导管的禁忌症：包括已知右室或右房血栓或肿瘤，近期植入起搏器（<1个月），右心机械瓣或经导管三尖瓣修复系统TriClip，以及急性感染。最可怕的并发症是肺动脉穿孔，因为肺动脉压力增高时，一旦出现会像冠脉一样喷涌。急性血管扩张试验急性血管扩张试验的目的是筛选出对口服高剂量钙通道阻滞剂有效的患者。仅应对IPAH、DPAH和HPAH患者推荐进行急性血管扩张试验试验。急性血管扩张试验阳性标准仍为：用药后mPAP下降幅度≥10mmHg，且mPAP值下降到≤40mmHg，同时心输出量增加或不变。与前版指南不同，腺苷因为副作用大，不再推荐应用。推荐用于急性血管扩张试验药物运动右心导管检查2015年指南还没有明确定义运动肺高血压，而2022年指南对运动右心导管做了比较详细的阐述。右心导管检查，同时也是运动中评价心肺的血流动力学状态和定义运动肺高血压的金标准。右心导管检查主要是针对临床不能解释的呼吸困难和静息时血流动力学正常的患者，目的是用于发现早期的肺血管疾病或者左心功能不全。为了较大程度地获得信息，运动右心导管检查可以和心肺运动实验同时进行。根据已有证据，运动右心导管和普通右心导管以及心肺运动试验相比，并没有增加额外的并发症。运动中需要不断进行增量运动，同时重复测量血流动学参数，每个运动级别最低要求的测量参数包括评价肺动脉压(mPAP),肺动脉收缩压,肺动脉舒张压,PAWP,CO,心率和周围血压。另外，在静息和运动高峰时还要测量右房压,混合静脉血氧饱和度(SvO2)，动脉血氧饱和度(SaO2)，还应该计算mPAP/CO和PAWP/CO斜率。对早期肺血管病，PVR可能正常或静息时轻度升高，但在运动时mPAP可能急骤升高，此时mPAP/CO的斜率>3mmHg/L/min，而PAWP/CO斜率常保持<2mmHg/L/min。左心功能不全患者如射血分数保留的心衰和/或二尖瓣动态关闭不全，可能其静息时PAWP正常，在运动时常表现为mPAP和PAWP急骤升高，mPAP/CO和PAWP/CO斜率也增加。液体负荷试验：对临床提示左心疾病，而PAWP≤15的患者，给予补充液体负荷可能显示左室舒张功能障碍，现有证据多集中在射血分数保留的心衰。普遍接受的方法是在5~10min内快速输注约500ml(7–10mL/kg)生理盐水，可以发现PAWP的异常增高，如≥18提示射血分数保留的心衰，但以上仍需长期验证。还有研究提示行右心导管时被动抬高下肢能帮助发现隐匿性射血分数保留的心衰。先心病相关肺高血压中的应用对先心病相关肺高血压，指南提醒先心病因继发红细胞增多，可能高估肺血管阻力。右心导管检查在评价先心病是否有指征闭合缺损方面，本指南全盘采纳了2020ESC成人先心病指南的相关建议(见下)，同时也提醒是否闭合缺损不能仅仅依靠右心导管测定的血流动力学来决定，需要参考其他临床指标，如运动能力，实验室检查，影像学资料等。例如，在进6分钟步行试验或心肺运动试验时出现运动中血氧不饱和的患者，或出现继发性红细胞增多症因而提示动态逆向分流时，不具备闭合缺损的指征。在艾森曼格综合征的患者禁忌闭合缺损，在小缺损/同时巧合发生的缺损疾病进展类似特发性肺动脉高压者，闭合缺损可能对患者不利。先心病左向右分流伴肺高血压的患者，虽然可以应用血管扩张试验来帮助评价是否有封堵的指征，但其是否可用于决定手术可行性或术后PVR是否恢复正常，并没有前瞻性的数据支持。指南对Qp：Qs>1.5的患者依据计算的肺血管阻力(PVR)是否闭合分流的建议:ASD、VSD或PDA伴PVR<3WU的患者，建议闭合分流（ⅠC类推荐）ASD、VSD或PDA伴PVR在3-5WU的患者，应该考虑闭合分流（IIaC类推荐）ASD伴PVR>5WU但PAH靶向治疗后降至＜5WU，