以D手法完成品质异常改善

8D異常報告回復

Instructionof8DisciplinesProblemSolving

1異28D問題解決的指引

小組組成臨時措施問題說明根本原因長期糾正措施

預防再發生

NG

OK

效果確認

結案(嘉許)

3解决问题

主动地承认问题的存在，对问题寻根究底。找出解决方案和采取行动，都需要作出大量努力问题通常包含着不确定性、怀疑或困难。它之所以成为问题，就因为涉及了这些内容。但是缺乏有所作为的动力——更不用说对问题作出正确解决的动力——本身常常就是一个问题。

4没有看到问题

当问题出现时，由于它们极少会像貼有标签、包装精致的盒子那样，写上“问题”字样。问题常常完全出乎你的意外悄悄地来到，或者晴空霹雳突然降临。它们以各种形式和规模出现，从来没有明确的界限。问题出现时是一种样子，结果却是完全不同的另一种样子，或者虽然是你以前碰到过的形式，但这一会儿它已披上了新的伪装。

5未能勇敢地面对问题即使认识到问题的存在，勇敢地面对它们也常常会是一件困难的事。由于以下几个原因：·问题涉及丧失自尊或感到羞耻或内疚，是否认问题的存在，使人想都不愿意去细想·找替罪羊比解决问题更重要，很容易把事情掩盖起来，结果使该要解决的问题退居次要地位·解决问题意味着要对付某人的坏习惯或行为，那么你很容易避免把问题讲清楚，而不愿冒风险作出消极或大胆的反应。6与问题共处解决问题必然需要进行艰苦的思考。如果问题非常小，解决问题所需要花费的资源和时间通常与获得的益处不相称所以人们极易听任这种问题的存在或忽视它。只有当问题闹大了，才会突然想要解决它。

7匆促行动在面临突如其来、严重或紧迫的问题时，采取行动的必要性似乎显得十分突出，来不及花时间去好好考虑。看到采取行动，给人会造成一种事情已有进步的印象。到头来把问题解决错了，或者把精力浪费在一开始就根本不存在的问题上了。

8害怕作出决策

解决问题总是会涉及到某种程度的不确定性，必须作出决策，以解决问题。这个因素使得解决问题变得十分困难。在下决心确定采取哪一种解决方案时，可能发生迟疑不决、拖延耽搁或根本不作出决策的情况，特别是如果有好几个解决方案可供选择的话。

9D1:工作小組建議釆取工作小組方法來編制8D系統、產品或制造/裝配的工程師領導小組 打算所有受影響的領域有負責設計或過程的工程師代表參加，組員應按需要包括設計、制造、裝配、質量、可靠性、維修、釆購、測試、供應及其他主題的專家10了解到到問題題的來來源必须征征求别别人对对于为为什么么会出出现这这种问问题的的看法法，并并且要要进一一步了了解别别人是是如何何工作作的。。一旦做做完以以上那那些事事情，，就能能够详详细写写出认认为什什么是是问题题之真真正所所在，，甚至至可以以画出出一张张图表表来。。人们们常常常并不不是不不知道道如何何解决决问题题，而而是没没有花花时间间去真真正认认清目目前的的形式式。就像一一名医医生，，只有有掌握握了一一系列列症状状后，，才能能作出出正确确的诊诊断。。11D2:以客客戶的的述語語定義義問題題清楚客客戶投投訢及及不合合格之之處只有數數据能能說準準使用5W2H方方法去去定義義及收收集問問題的的資料料(誰誰?何何時?何地地?甚甚麼?為什什麼?如何何?幾幾多?)定義問問題的的可用用-圖圖片、、形象象、圖圖表12D2:5W2H将某项项問題題依此此六个个方向向去追追问思思考，，找出出任何何有缺缺点或或不满满之处处，继继而思思考其其改善善方案案。Who(何何人)：到底是是谁發發現？？有谁可可以更更容易易找出出這問問題？？13D2:5W2HWhen(何时时)：：什么时时间發發現的的？在别的的时间间是否否会更更易發發現？？一定要要在这这个时时间做做吗？？14D2:5W2H（何处处）：：目前在在何处处發現現問題題？这个地地方跟跟別處處有差差別吗吗？環境、、情境境、在别处处是否否会有有同類類問題題？問題集集中在在產品品什么么位置置？15D2:5W2HWhat（（什么么）：：有什麼麼事件件問題題發生生？在什么么情況況下發發生？？应该还还有什什么直直接間間接影影響？？有什么不應應該發生的的？16D2:5W2HWhy（为为何）：为何問題在在這時候才才發現？为何要解決決此問題？？不做不行吗吗？17D2:5W2HHow（如如何）：問題是如何何發生？發生的過程程有次序嗎嗎？应如何做会会更好？HowMany?HowMuch?(有多少少):范圍有多大大？比例？？18D2產品失失效問題是零件被拒拒收的理由由零件特性不不符工程規規範不能滿足其其目的或功功能一般說，失失效模式可可分類如下下：制造：尺寸寸的(超公公差)，肉肉眼能看出出裝配：零件件遺失、裝裝配位置不不正確，不不良的零件件接收/檢查查： 購入入的零件在在接收時拒拒收的原因因試驗/檢查查： 超出出規格、拒拒接受的零零件19D3-Interimaction

臨時時措施圍堵/隔離離問題落實即時行行動或應變變行動以控控制問題的的影響範圍圍跟進客戶對對於不良品品的要求落實不良品品的產品追追溯停止付運或或回收客戶戶的不良品品(如有需需要)清理倉庫,工場,生生產線中的的不良品或或懷疑不良良品20D3-Interimaction

臨時時措施為防止問題題惡化並波波汲其他產產品及客戶戶盡快恢復客客戶信心預先部置應應變方案采用產品追追溯到生產產批及評估估損失范圍圍安全產品可可能要回收收最後須驗証証行動有效效性21D4-Identifytherootcauses介介定根本本原因首先考虑一一下出现目目前情况的的可能原因因。集中精精力考虑手手头现有的的资料，同同时注意倾倾听别人的的意见。尽力做到客客观地去看看待问题会会使你将那那些表面上上看来错综综复杂的问问题简单化化。22D4-Identifytherootcauses介介定根本本原因Cause&Effect(Fishbone)diagrams#原因及效應應分析圖(魚骨圖)Identifyatleast3majorcausesandgiveoccurrenceratioforeachpriority.#鎖定最少3個主要原原因及估計計各項發生生比率5‘Why?’#5個’為什什麼?’CrosscheckwithexistingPFMEAtableifnecessary.#如有需要，，可使用過過程失效及及效應分析析圖複檢235次為甚麼麼發掘現場原原因的最有有效方法之之一,就是是持續地問問“為甚甚麼?”直直到找到問問題的原因因為止.此此過程有時時亦稱為““問5次次為甚麼””因為問了了5次為甚甚麼,就很很有發掘問問題原因的的機會.24舉例來說,假設你看看到一個工工人,正將將鐵屑灑在在機器之間間的通道地地面上.你問:“為何你將鐵鐵屑灑在地地面上?”他答:“因為地面有有點滑,不不安全.”你問:“為甚麼會滑滑,不安全全”他答:“因為那兒有有油漬.”你問:“為甚麼會有有油漬?”他答:“因為機器在在滴油.”你問:“為甚麼會滴滴油?”他答:“因為油是從從聯結器泄泄漏出來的的.”你問:“為甚麼會泄泄漏?”他答:“因為聯結器器內的橡膠膠油封已經經磨損了.”如此例所示示,經常地地利用問5次為甚麼麼,就可以以確認出問問題的原因因以及採取取對策.25潜在失效原原因/机制制设计薄弱部部分迹象引致失效模模式针对每个失失效模式，，列出每个个可想到失失效原因/机制简明扼要及及完整地列列出描述应能便便于采取适适当的纠正正措施26潜在失效原原因/机制制一、设计;二、过程;27创造性思考考客观地考虑虑问题。作作好从侧面面和多方面面进行思考考的准备，，将会使你你避免受到到个人偏好好的影响。。你还会发发现自己更更加愿意去去考虑那些些并非传统统的可择方方案。·集思广益益。从一群群对此问题题感兴趣的的人中获取取一些其他他看法，常常常会使你你以一种新新的眼光看看待问题。。28创造性思考考这可能会是是个令人兴兴奋的过程程，因此需需要小心地地管理，也也就是说：：——对于进进行创造性性思考的时时间要加以以严格的限限制。不能能太长，防防止人们不不着边际地地胡思乱想想。——所有提提出的想法法都应一开开始就接受受，不对其其进行批评评与讨论，，并且记录录下来留待待日后评价价。即使是是一个愚蠢蠢的想法也也要紧接着着予以讨论论，因为它它可能会激激发出其他他主意。——29D4-Identifytherootcauses介介定根本本原因通過小組討討論到問題題的成因選出三項最最有可能的的根深原因因列出原因發發生率-60%,30%,10%30D5:落實長遠糾糾正措施採取適當行行動以停止止問題及不不良再發生生取締及修正正問題的根根源修正製程程令過程程再次受受到控制制31评估可择择方案要找出解解决问题题的最好好方法，，就要对对所有的的可择方方案进行行评估。。只有一个个可行的的解决问问题的方方法几乎乎是凤毛毛麟角。。如果看上上去只有有一个解解决方法法，那么么怀疑没没有充分分探索所所有的方方法才是是明智的的行为。。32利弊法在对可择择方案加加上制约约条件后后，你的的选择就就剩下很很少了。。这时你你需要采采用利弊弊法进行行筛选。。比較各方方案之好好處及坏坏處，並並考慮副副作用及及客觀因因素33改善之道道★收集到了了足够的的有关该该问题的的信息。。★对信息进进行了分分析。★为解决问问题尽可可能多地地想出可可择方案案。★根据成本本、可获获性和时时间去衡衡量你的的选择。。★找出了利利和弊。。★研究了不不同解决决方法的的成功概概率，有的较可可能，有有的很可可能，有有的完全全可能。。★知道问题题总是有有办法解解决的。。34决定做什什么方案案常识在决决定做什什么时起起着关键键性作用用。基本本上，根根据逻辑辑作出的的决策看看起来仿仿佛已经经应用了了推理方方法。通常这就就使别人人比较容容易接受受你的决决策，你你也比较较容易解解释是如如何作出出决策的的。35作出一个个符合逻逻辑的决决策·权衡抉抉择，以以数值形形式打分分这样可以以澄清的的思路。。·从列举举和评估估的方案案中选出出一些较较优方案案，排除除其他选选择。·从剩下下的较优优方案中中，选出出最有可可能达到到预期结结果的方方案。36咨询如果这个个决策可可能会直直接影响响到别人人。比如如工作调调动，向向他们进进行咨询询可以使使你评估估正在考考虑的有有关意见见的好处处，甚至至找到新新的解决决方法。。37测试-如果正要要对一个个棘手的的问题进进行决策策，那么么对不同同的解决决方法进进行测试试是找出出哪个方方法会产产生最优优结果的的上策。。小規模、、小批量量、模擬擬試行考虑的时时间过长长，或用用太多的的时间去去做试验验，解决决问题会会更难38D5:逻辑的决决策-改改善之道道★作出合乎乎逻辑的的决策，，不是带带有偏见见的决策策。★当无法用用逻辑决决策时，，使用你你的直觉觉。★仔细斟酌酌决策的的效果。。★向会受到到决策影影响的任任何人进进行咨询询。★能接受一一个不一一定十全全十美的的决策。。★考虑虑过过问问题题需需要要的的是是暂暂时时性性解解决决，，还还是是一一劳劳永永逸逸的的解解决决。。检查查一一下下决决策策是是否否永永久久性性地地解解决决了了问问题题。。39执行行计计划划将解解决决方方案案付付诸诸实实施施，，需要要计计划划好好该该做做的的事事情情。。必须须执执行行计计划划，，务务必必使使问问题题得得到到解解决决。。必必要要的的话话，，采采取取补补救救措措施施。。它就就像像一一张张地地图图，，可可以以指指引引你你在在实实施施决决策策的的曲曲折折里里程程中中勇勇往往直直前前。。40执行行计计划划把需需要要做做的的任任务务列列个个表表。。·确确定定任任何何可可能能会会出出现现的的障障碍碍，，例如如缺缺乏乏技技术术或或资资源源，，并并且且尽尽力力完完善善。。·将将具具体体任任务务分分配配给给个个人人，，并并进进行行协协调调。。确定定希希望望取取得得什什么么结结果果，，由由谁谁去去做做，，以以及及什什么么时时候候去去做做。。41执行行计计划划让员员工工知知道道解解决决这这个个问问题题将会会如如何何对对事事情情有有所所帮帮助助，，说服服他他们们接接受受，，应应把把存存在在的的问问题题讲讲透透详细细说说明明变变革革将将会会得得到到的的好好处处，，使他他们们更更加加愿愿意意接接受受你你的的解解决决方方案案。。42D6:Verification核核實實審核核數數據據以以確確保保糾糾正正措措施施的的效效用用檢查查資資料料數數據據及及催催勢勢以確確保保問問題題已已有有效效解解決決如有有關關行行動動未未能能有有效效，，須返返回回根根源源問問題題分分析析43D7-以以防防止止問問題題再再發發生生採取取預預防防措措施施以以防防止止問問題題再再發發生生將有有關關措措施施應應用用於於其其他他類類似似的的製製程程或或產產品品上上，，以以消消除除潛潛在在的的問問題題採用用防防錯錯法法工工具具、、標標準準化化、、長長遠遠方方案案制制定定後後的的培培訓訓44D7-以以防防止止問問題題再再發發生生防防錯錯法法工工具具目的的是是,使使工工作作地地點點和和日日常常工工作作程程序序(甚甚至至產產品品本本身身)從從設設計計上上就就能能防防止止差差錯錯,從從而而避避免免在在生生產產過過程程中中發發生生令令人人失失望望的的,由由於於疏疏忽忽造造成成的的人人為為差差錯錯.例例如如:用某某些些顏顏色色標標注注組組件件(如如各各種種不不同同制制動動器器的的制制動動器器墊墊),以以減減少少在在組組裝裝時時造造成成混混亂亂的的可可能能性性.使用用只只允允許許組組件件用用一一種種方方法法安安裝裝的的(如如組組裝裝轉轉向向柱柱等等)的的夾夾持持裝裝置置.使用用可可表表示示一一個個組組件件在在組組裝裝過過程程中中被被遺遺漏漏等等情情況況的的傳傳感感器器.對產產品品或或子子系系統統進進行行只只允允許許一一種種特特定定的的組