合理用药指导

合理用药指导合理用药：指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。书籍能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进合理用药：指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。1.2合理用药应注意的几个问题掌握适应证，正确选用药物了解既往用药史结合病人状况选用药物根据病变部位选用药物注意合并用药时药物间的相互作用在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药药物通过体内吸收入血液，经循环带到全身各个部位发挥作用。口服法注射法舌下给药法吸入法直肠粘膜给药只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。如：皮肤病外用制剂用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等剂量：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”，一般系指成年人一次的平均用量。药物的“极量”：允许使用的最高剂量老年患者肝肾功能药物消除代谢能力剂量一般而言，60岁以上老人的用药剂量应为成人剂量的3/4按年龄折算年龄相当成人量比例初生～1月1/18～1/141月～6月1/14～1/76月～1岁1/7～1/51岁～2岁1/5～1/42岁～4岁1/4～1/34岁～6岁1/3～2/56岁～9岁2/5～1/29岁～14岁1/2～2/3按体重计算体重推算方法：

1－6个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.6＋3（或出生时体重）

7－12个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.5＋3（或出生时体重）

1岁以上儿童体重（千克）＝2×年龄＋8

儿童剂量：儿童剂量＝剂量/kg×体重（kg）按体表面积计算体重30千克以下的小儿体表面积＝体重×0．035＋0．1用药量＝成人剂量×小儿体表面积／1．7其中1．7为成人70千克的体表面积体重30千克以上的小儿，其体表面积可按体重每增加5千克体表面积增加0．1平方米计算。

饭前服：一般应于饭前30分钟左右，以利于药物充分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻剂、各种滋补药品等。饭后服：一般应于饭后10~30分钟服药，使药物和食物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的酵母片，硫酸亚铁等。饭时服：指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心等反应。饭间服：是指在两顿饭中间的时间服药。空腹服：指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂等。半空腹服：在饭后2小时或晚饭后临睡前服药。如催眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。定时服：是指间隔一定时间服药，如间隔4小时、6小时、8小时、24小时等等，目的是为了维持液中药物有效浓度。必要时服：如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘发作时服等等。血浆中结合型药物减少，游离型药物增多肝药酶活性降低、药物生物转化减慢经胆汁分泌排泄的药物排泄减慢药物分布容积增大肝功能不全时，主要经肝代谢的药物，表现为代谢减慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强应了解所用药物在肝功能不全时的药代动力学改变注意合并用药时药物的相互作用避免或慎用肝毒性药物药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的10%-15%在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。具有肝毒性的主要药物1、抗微生物药：①四环素②红霉素③头孢类④喹诺酮类⑤抗结核药⑥抗真菌药2、解热镇痛药：对肝功能都有一定的损害，如保秦松可致肝炎和黄疸，而对己酰氨基酚大剂量使用时，可致急性肝坏死，甚至昏迷和死亡。

3、抗精神失常药：如长期使用氯丙嗪停药3周后出现肝损伤而致毛细管阻塞性黄疸，表现为胆固醇和碱性磷酸酶增高，若肝脏再生能力强，4-5周后能恢复正常。

4、治疗消化性溃疡药：如西咪替丁，对肝功损害可有一过性谷丙转氨酶升高，停药后可恢复；而奥美拉唑近年来有引起暴发性肝炎的报告。

5、利尿药：如氢氯噻嗪在肝功不全时可诱发肝昏迷，其他偶见肝损害。

肾功能不全尤其肾衰患者对药物的体内处置有很大影响：（1）可使口服药物吸收减少，生物利用度降低

①尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟;

②肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收;③肾功能减退时唾液尿素增高，经尿素酶转变成氨后，引起胃pH值升高。使弱酸性药物吸收不完全（2）肾衰对药物与血浆蛋白结合的影响：肾衰竭病人血浆白蛋白浓度降低或因白蛋白对药物亲合力降低而影响其与药物结合由于血中游离型药物浓度增加,

使药物作用增强或引起毒性（3）肾衰竭对药物在肝脏代谢影响：

肾衰竭能明显影响药物代谢或生物转化。大多数药物在肝脏代谢。尿毒症病人还原和水解反应减慢，影响某些药物的氧化反应及代谢。（4）肾衰竭对经肾排泄的药物的影响：

肾小球滤过降低时，即使低分子量的水溶性药物排泄也减少、t1/2延长。肾衰竭还可影响药物经肾小管主动转运系统的排泄，同时应用几种经肾小管分泌的药物时可使转运系统饱和，因此急性肾衰竭病人联合用药（如地高辛－奎尼丁）会引起更多毒副作用。

应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学改变注意合并用药时药物的相互作用避免或慎用肾毒性药物血肌酐：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地生成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。血中肌酐主要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。内生肌酐清除率(Ccr)：单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率(Ccr）。肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的50％以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。减少药物剂量血浆肌酐正常值为：男性53～106mmol/L；女性44～97mmol/L延长给药时间列线图法（女性再乘以0.85）c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度根据肾功能试验进行剂量估算

肾功能减退时给药剂量的估计

肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害

内生肌酐清除率90--12050--8010--50<10

(mi／min)

给药剂量正常剂量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量血药浓度监测结果制订个体化给药方案胎盘药物转运胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10～15m2，并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿再转运回母体。药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。药物对胎儿的影响药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸形。受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。药物的吸收新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，胆汁分泌功能不良。以上因素均可影响药物在胃肠道的吸收和改变药物的生物利用度。如新生儿胃酸缺乏可使青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素及邻氨青霉素的生物利用度提高，使氨苄青霉素吸收率比成人约高1倍，使利福平、庆大霉素等药物的吸收延缓。由于新生儿的骨骼肌较成人占比重小，皮下脂肪少，外周局部血循环不佳，且新生儿组织对化学刺激耐受性较差，肌注抗生素易产生硬结节而影响吸收。故不宜多次及大剂量肌肉或皮下注射给药。静脉给药最快，药效亦较可靠，但应注意某些抗菌药可导致血栓性静脉炎。药物的分布新生儿的膜通透性较之年长儿及成人高，血脑屏障不完善，药物易进入脑脊液并达到一定浓度。当患脑膜炎或缺氧时，血脑屏障通透性增加，使某些抗菌药物更易进入脑脊液，脑组织的药物浓度成倍增加，可引起毒性反应。新生儿的细胞外液较多，约为成人的两倍。若按千克体重给予成人同样剂量，则细胞外液所含药物浓度仅为成人一半，以致达不到治疗浓度。相反，由于细胞内液较少，使药物在细胞内的浓度相应提高，最大量可高出成人的25%新生儿血浆白蛋白结合的质和量均低下，如乙氧萘青霉素的新生儿血浆蛋白结合率为16%～28%，成人为86%。新生儿期易出现血清胆红素升高，胆红素自网状内皮细胞分泌后即与血浆白蛋白结合，磺胺药可与胆红素竞争白蛋白上的结合点，其结合力较胆红素为强，使血中游离胆红素浓度增高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。因此，磺胺药不宜用于新生儿或早产儿。其它药物如新霉素、头孢菌素亦有此类现象，应慎用。

药物的代谢（生物转化）药物代谢最重要的器官是肝脏，其代谢速度取决于肝微粒体酶系统的代谢功能。新生儿的体内酶系统尚不成熟，某些酶分泌不足或缺乏，可使药物的代谢速度变慢，易造成药物的蓄积中毒。如氯霉素在肝内可通过葡萄糖醛酸转移酶的作用而与葡萄糖醛酸结合成为无活性的衍生物。由于新生儿缺该酶，故血中氯霉素浓度增多，当肾功能低下时更见严重，甚至引起“灰婴综合征”。药物的排泄大多数药物最终通过肾脏排泄。新生儿肾功能发育不全，肾血流量和肾小球滤过率均较成人低。如氯霉素的清除率新生儿仅为成人的30－40％。在28天内新生儿的肾功能不断变化而日趋完备，因此宜按不同日龄的药动力学参数去调整药物剂量和给药时间。

4.4婴、幼儿生理与用药特点代谢：婴幼儿期药物代谢酶活性成熟，幼儿药物的肝代谢速率高于新生儿，亦高于成人。排泄：婴幼儿时期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加，6到12个月可达成人值。肾脏在全身的比例高于成人，一些以肾为主要消除渠道的药物，消除较快。哺乳与用药乳母用药后药物一般都能进入乳汁，但其中的含量很少超过母亲摄入量的1％－2％，故一般不致于给婴儿带来危害。然而某些药物在乳汁中的排泄量较大，母亲服用量应考虑哺乳婴儿的危害，避免滥用。药物在乳汁中的排泄受下列因素的影响：1、药物的分子量＞200的物质难以通过细胞膜。2、药物在脂肪和水中的溶解度。3、药物与母体血浆蛋白结合的能力。4、药物的离解度，离解度越低，乳汁中药物浓度也越低。5、药物的酸碱度，碱性药物如红霉素易于在乳汁中排泄，而酸性药物如青霉素G、磺胺噻唑较难排泄。包括学龄前儿童和学龄儿童生长发育缓慢，新陈代谢旺盛，对水、电解质调节能力差，易受药物影响引起平衡失调。该时期，要注意药物是否会影响儿童听力、注意力、营养吸收等。严格掌握适应症，精心挑选药物根据儿童特点，选择给药途径根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量根据儿童生理特点，注意给药方法严密观察儿童用药反应，防止发生不良反应老年人机体组成改变：表现为体内水分减少，脂肪组织增加。正常成人男性身体总水分占体重的60％，女性约占50％，而60岁以上的老年人男性占体重的51％～52%，女性占42％～45％。视力与听力的变化：一般表现为老花眼，看近物调节力减弱，对暗适应能力明显减退，视野范围缩小。听力下降，触觉、嗅觉、味觉减退。神经系统：脑神经细胞与脑重量减少。衰老时中枢神经有某种病理变化的缓慢发展，脂褐质、淀粉样蛋白、丝状物等沉积在神经元内和神经元周围，使其功能减退直到丧失，出现从对近期的记忆受损逐渐发展到痴呆状态。呼吸系统：衰老时肺泡小管周围的弹性纤维束变细，使肺的弹性回弹性能降低，顺应性降低而残气量增加；肺清除环境致病物的能力降低。心血管系统：心肌细胞的收缩力、收缩速度和氧耗均下降。衰老时外周阻力因血管硬化而升高，心输出量下降。血管弹性降低，血流减慢，脉搏细弱。消化系统：衰老时味觉减退；胃粘膜萎缩，胃酸分泌减少，胃内pH值升高；肠粘膜的表面积减少，肠蠕动减慢，易造成便秘。肝组织重量随年龄增加而减轻，肝血流量每年降低0.3%-0.5%，内分泌系统：胰岛素作用减弱，性激素分泌减少。免疫系统：衰老时胞腺萎缩，胸腺激素分泌减少到血液中难以检出，受其影响的T红细胞及功能均下降；骨髓干细胞分化形成B细胞的能力减弱，B细胞产生的免疫球蛋白则多有下降。机体免疫功能的衰退使老年人抗病能力下降，易患感染性疾病、肿瘤和自身免疫病。

60岁100岁基础代谢-8%-20%体液总量-10%-25%心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量-30%-65%肺功能-30%-70%肝血流量-30%-60%以30岁为100%，随年龄增加，功能降低1、吸收：

①胃粘膜萎缩，胃酸降低②胃肠血流下降③胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降④胃肠排空减慢以上因素造成药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应2、分布：

老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小。（见表1）表1身体组分与功能的变化观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）+35－8－10－10－17－40－20－40－50－60－30～－40－40血浆蛋白结合：

老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。（见表2）表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年龄（岁）〈50〉502779〈50〉502770血浆蛋白含量（%）最大血浆蛋白结合率(%)表2不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令年龄（岁）27792779〈50〉5029763179血浆蛋白含量（%）最大血浆蛋白结合率(%)3、代谢：肝脏重量功能性肝细胞数肝血流蛋白合成功能经肝代谢的药物在体内存留时间表4老化对肝内药物代谢的影响（1）老化使代谢降低止痛剂合抗炎剂右丙氧酚（dextropropoxyphene）布洛芬哌替啶吗啡萘普生精神活性药阿普唑仑氯氮卓地西帕明（desipramine）地西泮（安定，diazepam）丙咪嗪老化对代谢没有影响扑热息痛乙醇奥沙西泮（oxazepam）替马西泮（temazepam）表4老化对肝内药物代谢的影响（2）老化使代谢降低心血管药氨氯地平（amlodipine）地尔硫卓利多卡因硝苯地平普萘洛尔奎尼丁茶碱维拉帕米其它左旋多巴老化对代谢没有影响拉贝洛尔红霉素五氟尿嘧啶异烟肼华法令4、排泄：肾重量肾小球细胞数肾小管上皮细胞数肾动脉硬化肾血流肾药物排泄能力表3老年人种肾排泄减少的药物（1）抗生素心血管病药丁胺卡那霉素（阿米卡星）庆大霉素链霉素妥布霉素卡托普利地高辛依那普利赖诺普利（lisinopril）N-乙酰普鲁卡因酰胺喹那普利表3老年人种肾排泄减少的药物（2）利尿剂其它阿米洛利（amiloride）呋塞米氢氯噻嗪氨苯喋啶金刚烷胺氯磺丙脲西米替丁雷尼替丁锂1、对中枢神经系统抑制药敏感性升高详见表6（1）对某些药物敏感性增加，对少数药物反应性降低。表6老化对药物效应的影响（1）药物地西泮苯海拉明氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静精神运动功能急性镇静脑电图活性位置摇晃，精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响↑←→↓↑↑↑2、对心血管系统药物反应性①心脏传导减慢或阻滞，对β-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。

②动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。

详见表6（2）表6老化对药物效应的影响（2）药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响←→↑↑↓←→↓←→↑3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应：

①应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。

②应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7表7衰老对某些药物药动学或药效学的