医院全面质量管理

医院全面质量管理扬州东方医院陈国清质量与安全是医院的生命线！医疗行业的性质决定（生命不可重复性！）社会稳定、和谐、发展的保障医院生存、发展、强大的必须医务人员生存、发展的基础

----性命相托、责职所在！选择了这个职业，就得学会付出、就得学会谦让；就得学会规范做事、就得学会礼貌做人！医院质量特性长期性！任务艰巨性！缺陷必然性！技术无止境！服务无止境！缺陷零容忍！质量与安全管理最大的成本投入！最小的效益产出！最难的管理体系！最吃力不讨好的工作！但，医院和医生是最大获益者！是百姓的福音！质量、安全----生命线生命线强大吗？生命线可靠吗？生命线有保障吗？生命线得到了大家重视了吗？我们为这条“生命线”做了什么？我们能为这条“生命线”做什么？认识意识，高度统一；有效组织，认真落实；人人有责，全员参与；时时警醒，处处警惕！谨慎做事，谦虚做人！全面质量管理框架全过程：事先：

准入、培训、流程、硬件、预警等过程：

环节质量（门诊、急诊、住院、手术、治疗、输血、操作、出院等）事后

出院病历、事后质量统计、整改、落实全方位：基础质量：

三基、三严、带教、培训等专业质量

专业操作、技能、规范、医疗、护理、院感、后勤、保障等服务质量

内部、外部定义：就是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功途径。两全模式：全过程、全方位（全员）全面质量管理之事先控制硬件：建筑、设施、设备合理的建筑、合理的流程、完善的设施、一流设备！软件：人员、技术人员（技术）准入、培训、考核、培养机制、奖惩制度、淘汰机制流程：流程、程序、规范、制度规章制度、核心制度、诊疗规范、操作流程（指南、共识）预警：机制、预案、重点人群、重点科室、重要人物应急预案、预警机制（超负荷工作、新组建科室、内耗、群体应急事件）考核：标准、实施、结果、反馈考核标准、缺陷“零容忍”、内紧外松、露头就抓、抓住不放！内部考核、员工质量档案！整改：整改、落实PDCA循环！落实在日常工作中！落实在自己的行动上！全面质量管理之事先控制质量管理压力系统：惩处机制质量管理动力系统：奖励机制质量管理目标：扶弱、摘尾！但不忘弘扬正气！时刻充满正能量！质量管理要求：严格准入（高标准、高起点！）严格要求（严要求、没情面！）严肃态度（态度决定高度！）初级医务工作者之质量事先控制岗前培训与考核行为规范、服务规范、抢救流程、规章制度急救技能、医德医风院内业务学习与考核三基、三严培训与考核专业知识与技能的培训与考核住院医师规范化培训与考核专科有轮转与培训院外业务学习中级医务工作者之质量事先控制三基、三严培训与考核院内业务学习专业知识讲座（指南、专家共识、诊疗常规）院外的专业学习（进修、培训等）专业技能与特长的培养疑难、危重病例治疗专业与技能管理与带教住院医师协助副高（科主任、护士长）完成质量检查与考核高级医医务工工作者者之质量事事先控控制三基、、三严严培训训与考考核院内业业务学学习专业知知识讲讲座（（指南南、专专家共共识、、诊疗疗常规规）院外的的专业业学习习（进进修、、培训训等））专业技技能与与特长长的培培养专业带带组配合科科主任、护士士长完成质量量监控控疑难病病例讲讲座与与危重重病人人抢救救技术术指导导科主任、护士士长之质量事事先控控制科室建建设与与布局局科室设设施与与设备备的配配置科室人人员结结构与与配置置科室质质量管管理体体系建建设科室工工作流流程设设计科室质质量管管理的的监督督疑难、、危重重病例例的抢抢救与与治疗疗重点人人群的的监管管：病人、、员工工专科手手术与与操作作新技术术、新新项目目的开开展专业业业务学学习与与讲座座院外学学习、、进修修专科发发展方方向规规划员工职职业生生涯规规划全面质质量管管理之之过程程控制制学会选选择病病人：：谨慎行行医──学会会正确确评估估病情情！看自己己看得得好的的病，，介绍绍专家家看专专病！！建好、、用好好ICU，，重（（危））患者者集中中管理理！专科收收治！！主要疾疾病（（常见见病、、多发发病））临床床路径径管理理核心制制度严管重重罚（缺陷零零容忍忍！）建立特特殊患患者管管理预预案！！早发现现、早早干预预、早早处理理！特殊患患者（（一））预后不不良：：疗效效差、、预后后差家庭关关系复复杂：：单亲、、离异异、独独子、、单传传、孤孤寡、、五保、、残疾疾、精精神异异常、、重组组家庭庭家庭经经济困困难诊断不不清久治不不愈不信任任者特殊患患者（（二））身份特特殊：：政府背背景（（局长长、村村支书书、村村长、、厂长长等等等）教师同行（（药贩贩子、、护士士、技技师等等等））媒体相相关无主患患者医闹前前科黑社会会背景景治疗期期望值值过高高……特殊患患者（（三））时间特特殊：：新入院院手术前前、后后病情转转变群体事事件二次手手术的的有创治治疗后后的家庭变变故的的特殊““患者”（四四）特殊员员工：：新毕业业的轮转的的试用的的应聘不不稳定定的带情绪上上班的家庭矛盾盾者经常出错错的（马马大哈！！）理论基础础太差的的责任心不不强的住院医师师之质量量过程控控制（一一）新入院患患者３００分钟内内完成病病史询问问、体格格检查，，并作出出初步诊诊断和处处理。急、危、、重症患患者应立立即处理理，并及及时向上上级医师师报告。。按规定时时间内完完成各项项病历文文件的书书写工作作（普通通病人２２４小时时内完成成入院记记录；危危重病人人６小时时内完成成入院记记录；首首次病程程录当班班内完成成；急诊诊病人术术前完成成首次病病程录；；术后病病程录术术后第一一时间内内完成；；手术记记录当天天内完成成；危重重抢救病病人病程程录在抢抢救完成成后第一一时间内内完成；；抢救无无效患者者补记的的抢救记记录６小小时内完完成）。。病历书写写完整、、规范，，不得缺缺项。２４小时时内完成成血、尿尿、粪常常规检查查，并根根据病情情尽快完完成肝功功能、肾肾功能、、ＥＣＧＧ、Ｂ超超等检查查（２４４小时内内），手手术患者者２４小小时内完完成输血血前检查查（定血血型、交交叉配血血、乙肝肝、ＨＩＩＶ、凝凝血功能能、胸片片、ＥＣＣＧ等术术前常规规检查）），急诊诊手术患患者第一一时间内内完成，，及时预预约完成成特殊检检查（ＣＣＴ、ＭＭＲＩ、、ＤＳＡＡ等）。。按专科诊诊疗常规规制定初初步诊疗疗方案。。住院医师师之质量量过程控控制（二二）对所管的的病人，，每天至至少上、、下午各各巡诊一一次。对对危重病病人及白白天手术术病人晚晚上至少少巡诊一一次。按规定时时间和要要求完成成病程记记录（会会诊申请请、术前前讨论、、术前小小结、转转出、转转入记录录、特殊殊治疗、、病人和和（或））家属谈谈话签字字、出院院小结、、疑难讨讨论和死死亡讨论论等医疗疗活动作作好详细细记录））。对自己所所管病人人的病情情变化及及时向上上级医师师汇报。。诊疗过程程中应严严格遵守守消毒隔隔离规定定，严格格无菌操操作，防防止院内内感染病病例的发发生，若若有发生生，及时时填表向向院感办办报告。。病人出院院时须经经上级医医师同意意，应注注明出院院医嘱并并交待注注意事项项。征求上级级医师意意见开具具住院患患者需要要的各项项医疗文文书及证证明。按上级医医师的要要求，安安排并填填送手术术通知书书。主治医师师之质量量过程控控制及时对下下级医师师开出的的医嘱进进行审核核，对下下级医师师的操作作进行必必要的指指导。新入院的的病人要要在２４４小时内内进行首首次查房房，除对对病史和和查体的的补充外外，查房房内容还还应包括括以下内内容：诊诊断与诊诊断依据据、必要要的鉴别别诊断、、治疗原原则、治治疗中的的注意事事项。新入院的的急、危危、重病病人随时时检查、、处理并并向上级级医师汇汇报。及时检查查、修改改下级医医师书写写的病历历，把好好病历质质量关，，并在住住院医师师书写的的入院诊诊断进行行确定及及修正。。入院后三三天不能能明确诊诊断的病病人，应应及时请请上级医医师或科科主任提提请查房房或讨论论。对跨跨专业的的病例或或病种及及时请其其它专科科进行会会诊及讨讨论。按科室规规定正确确分级使使用抗生生素和专专科用药药。手术和介介入治疗疗前亲自自检查病病人，做做好术前前的准备备工作，，按手术术分级管管理标准准拟定严严密的手手术方案案并实施施。术后后即刻完完成术后后病程录录，当天天完成术术后记录录。术后严密密观察患患者的病病情变化化，并做做好术后后工作。。负责出院院患者的的出院审审批手续续，负责责审查住住院医师师开具的的各项医医学证明明书。副主任医医师之质质量过程程控制组织或参参与制定定本科质质量管理理方案、、各项规规章制度度、诊疗疗和操作作常规。。指导下级级医师做做好医疗疗工作，，督促检检查下级级医师执执行各项项制度和和诊疗常常规。对新入院院的普通通病人要要求72小时内进进行首次次查房；；危重病病人至少少每日查查房1次；病人人病情变变化应随随时查房房；每周周组织全全科查房房2次。查房内容容除对病病史和查查体的补补充外，，普通病病人应有有：①诊诊断及其其诊断依依据；②②鉴别诊诊断；③③治疗原原则；④④有关方方面的新新进展。。未确诊诊病人应应有：①①鉴别诊诊断；②②明确的的诊断思思路和方方法；③③拟定相相应的治治疗措施施。危重重病人应应有：①①当前的的主要问问题；②②解决主主要问题题的方法法。疑难病例例及入院院1周未确诊诊病例，，组织科科内讨论论或院内内会诊，，必要时时向医务务处申请请院外会会诊或远远程会诊诊。指导和监监督下级级医师正正确分级级使用抗抗生素和和专科用用药。组织术前前和重要要治疗前前病例讨讨论，指指导下级级医师做做好术中中、术后后医疗工工作。重重大手术术和重要要治疗要要亲自参参加。审批未愈愈患者出出院，并并指导病病人出院院后的继继续治疗疗。审签主治治医师审审查的转转科、出出院病历历。科主任之之质量过过程控制制组织晨会会交班：：医务人人员到岗岗到位情情况；晚晚班的交交班内容容；特殊殊病人的的病情变变化；特特殊事情情、工作作的安排排（特别别是节假假日、星星期天的的工作安安排）；；传达全全院性的的指令。。科室重点点病人的的查房：：重点查查巡新入入院、危危、重、、抢救、、特殊、、有医疗疗纠纷和和对医疗疗不满的的病人。。修订重点点患者的的诊疗方方案：针针对以上上重点病病人修订订诊疗方方案，特特别强调调应注意意的事项项，及时时做好与与患者本本人或家家属的沟沟通解工工作。特殊操作作、手术术的安排排与实施施：实施施特殊操操作、重重大手术术；对科科内正常常手术的的合理安安排；监监督重要要手术（（新开展展、甲、、乙类手手术、特特殊病人人、二次次手术））术前准准备工作作（术前前检查、、术前谈谈话、术术前讨论论）是否否已完善善；术后后及时记记录手术术记录；；交待术术后注意意事项；；术后三三天内随随时巡访访病人，，动态观观察病情情变化；；及时做做好术后后处理。。安排专家家门诊、、病房值值班：合合理安排排病房的的值班和和专家、、专科门门诊；确确保会诊诊人员；；确保急急会诊人人员按时时到位。。参加全院院其它科科室的重重要会诊诊与讨论论：接受受其它科科室的邀邀请，做做好特殊殊病人的的会诊；；服从医医院安排排参加院院内大会会诊与讨讨论。质控小组组质控监监管（一一）在科主任任领导下下，协助助科主任任做好科科内各项项业务和和日常医医疗行政政管理工工作。协助科主主任（科科内质控控小组组组长）做做好科内内质量控控制工作作，定期期或不定定期开展展科内质质量控制制会议，，组织讨讨论科内内存在和和发现的的医疗安安全隐患患，及时时整改。。结合本专专业的特特点及发发展趋势势，协助助科主任任制定本本专科的的常见病病、多发发病的诊诊疗常规规，药物物使用规规范、合合理用血血，并定定期组织织各级医医务人员员学习，，监督各各级医师师实施。。带头执行行并检查查督促各各项医疗疗规章制制度和技技术操作作规程的的贯彻执执行，严严防差错错事故发发生。重点监测测科内的的“五种种人”动动态，及及时做好好上报工工作。负责组织织和参加加科内疑疑难危重重病人的的会诊、、抢救和和治疗工工作，并并及时请请示上级级医师，，向科主主任汇报报。带领下级级医师做做好下午午、晚间间查房和和巡视工工作，主主诊医师师不在时时代理主主诊医师师工作。。督促各级级医师及及时完成成新入院院患者的的检查（（２４小小时内完完成），，督促上上级医师师对危重重患者查查房（６６小时内内），督督促上级级医师对对一般新新入院患患者查房房（２４４小时内内），对对入院后后三天不不能确诊诊的患者者，及时时向上级级医师或或科主任任汇报，，报请科科内讨论论，必要要时及时时向医务务处申请请全院讨讨论，做做好组织织和准备备工作。。质控小组组质控监监管（二二）协助科主主任加强强对住院院、进修修、实习习医师的的培训和和日常管管理工作作，做好好各项开开展工作作的文字字记录工工作。及时组织织死亡病病例总结结、讨论论（一周周内完成成）。做好病死死率、治治愈率、、病床周周转率、、病床利利用率及及医疗差差错、事事故、缺缺陷登记记、统计计、报告告工作。。负责节假假日排班班及医疗疗安全工工作，负负责节假假日签发发各种手手术通知知单。严格执行行各项操操作规范范和消毒毒隔离制制度，防防止院内内感染，，发现院院感病例例及时督督促各级级医师上上报。参加医务务处组织织的医疗疗安全讲讲解、分分析会，，参加各各项医疗疗质量控控制会议议，协助助医务处处参加院院内的医医疗质量量检查工工作。科主任质质量监管管审核住院院医师、、主治医医师的实实施的诊诊疗方案案：纠正正和修订订住院医医师、主主治医师师的诊疗疗方案；；合理调调整相关关措施。。审核各级级医师的的病历书书写质量量：审核核病历质质量；及及时签字字确认。。审核各级级医师的的手术：：按手术术分级管管理规定定要求合合理安排排各级医医师的手手术。审核已安安排的重重点患者者的诊疗疗方案的的执行情情况：查查问重点点患者的的诊疗方方案实施施情况；；跟踪检检查报告告；手术术操作后后的结果果；患者者疗效、、副作用用等。督促各班班、各岗岗位工作作人员的的工作执执行情况况：明确确各班、、各岗位位工作职职责；动动态了解解工作人人员的工工作状态态和岗位位职责履履行情况况。全面质量量控制之之事后控控制终末质量量控制药占比耗材比均次费用用床位使用用率床位周转转率抢救成功功率三日确诊诊率三日手术术率平均住院院床日终末质量量控制入院人数数出院人次次手术人次次抢救人次次门诊（住住院）诊诊断符合合率手术、病病理诊断断符合率率全面质量量控制之之事后控控制病历质量量：甲级病案案率乙级病历历丙级病历历（重缺？？）三日病案案归档率率病历内涵涵质量专项质量量控制：：无菌手术术切口甲甲级愈合合率剖宫产率率合理输血血合理使用用抗生素素院内感染染临床路径径病历是医医生的脸脸面；病病历是医医疗质量量管理的的皇冠；；病历是保保护我们们的最重重要的法法律依据据！全面质量量控制之之事后控控制医疗纠纷纷与投诉诉：投诉是医医院管理理和服务务的报警警器！服务和管管理的漏漏洞永远远是“上上帝”所所发现的的！投诉即有有效！抓住发生生缺陷、、漏洞的的根源！！盯住质量量、流程程的改进进！花时间和和精力去去研究为为什么发发生纠纷纷，而不不是去调调查真相相、追究究责任！！非实质性性伤害的的医疗纠纠纷首问负责责制第一时间间到达现现场第一时间间处理撤离第一一现场第三方处处理学会倾听听、做好好记录不插嘴、、不争辩辩、不评评论真诚道歉歉快速协助助完成诊诊疗承诺改进进、结成成朋友实质伤害害的医患患纠纷处处理（一一）立即报告告（直接接上级））保护医护护人员、、保全资资料第一时间间到达现现场：直接上级级第一个个到，分分层到达达，转移移第一现现场；逐级接洽洽，分段段处理，，实时报报告，事事后控制制；耐心等待待，等待待结果，，持久消消耗，坚坚持原则则！内部及上上级单位位秘密评评估（定定性！））尽力抢救救治疗！！实质伤害害的医患患纠纷处处理（二二）减少二次次伤害（（医、患患）做好各种种应急预预案！协调各种种关系（（公安、、政府、、法院、、医学会会、卫生局、、中间人人）及时沟通通（媒体体、院内内、对外外）认识问题题、总结结经验、、吸取教教训！建立警示示制度！！重反思，，轻处罚罚！全面质量量管理时时间秩列列交班查房讨论点评学习考核总结目标PDCA模式（Plan（计计划）、、Do（（实施））、Check（查核核）、Action（（处置）））：贯穿在时时间上，，落实在在工作中中，紧扣扣在细节节上，反反复在意意识里。。交班晨会交班班值班情况况、特殊殊情况、、危重病病人、任任务布置置、管理理点评传达精神神、医院院（科室室）文化化、业务务学习、、组织纪纪律全员参加加、准时时（准点点）、礼礼仪端庄庄危重病人人床边交交班病情变化化、治疗疗情况、、抢救措措施、特特殊治疗疗、预后后、家属态度度、患者者心理、、费用值班交接接转科交接接轮转交接接查房首查房自我介绍绍、病史史询问、、查体、、诊疗常常规、注注意事项项病情沟通通、病历历书写（（医嘱））三级查房房上级医师师意见、、检查反反馈、诊诊疗措施施、注意意事项疑难问题题解决、、特殊治治疗决定定（手术术）、费费用（预预后）交交待夜查房值班查房房危重病人人巡视查查房教学查房房讨论疑难病例例讨论危重病例例讨论术前讨论论死亡讨论论纠纷病例例讨论讨论前准准备：病病历资料料、检查查反馈、、最新学学术研究究；讨论实实施施：时间间、地点点、人员员、内容容的确定定；讨论要要点点：提出出问题、、寻找答答案、解解决问题题；讨论宗宗旨旨：崇尚尚学术、、符合诊诊疗规范范、吸取取经验教教训；讨论目目的的：提高高自己、、解决问问题、交交待患者者。点评病情点评评诊疗点评评技能点评评程序点评评疗效点评评服务点评评医德、医医风点评评原则：实实事求是是！态度度诚恳！！实施：掌掌握好时时机！方方式！方方法！坚持长期期执行！！出现问问题“露露头就打打！”不留情面面！是非非分明！！学习三基、三三严专业技能能专业诊疗疗规范（（指南、、共识））临床路径径危重症抢抢救其它相关关专业知知识法律、法法规核心制度度医德、医医风行政规范范（文件件精神））一本教课课书；一一本专业业书；一一本笔记记本。学习三步步法第二步第三步第一步全面吸收：认真听耐心记全面学动手写动脑记不动嘴理解比较：参照书学规范理解用动脑动手又动嘴批判吸收：理解用善总结勤思考动脑动手勤实践考核质量考核核技能考核核专业考核核工作量考考核差错、事事故考核核医德、医医风考核核考核兑现现！考核不是是目的，，考核只只是手段段与方法法！考核就要要兑现！！落实没没有情面面！建立医务务人员医医德、医医风档案案！建立医务务人员技技术、质质量档案案！总结周工作总总结月工作总总结季工作总总结年工作总总结总结内容容：工作量、、工作质质量、服服务质量量、专项项检查医疗市场场、医疗疗资源、、专业技技能提高高、新技技术、新新项目特殊病例例、危重重病例、、课题（（专项））……总结的目目的是找找差距、、找不足足！善于总结结！勤于于总结！！形成经经验、写写成文章章！目标工作量目目标工作质量量目标员工培养养目标专业技能能提高目目标学科发展展目标目标标准准：学科定位位，设立立参照目目标；安安全目标标的；重点学科科评审标标准；学学科建设设评审标标准化；；等级医院院评审标标准；医医院学科科发展的的要求与与规划……符合医院院发展整整体规划划；细化专业业分类，，发展自自身优势势项目为为突破口口；认清自己，发发掘潜力，规规划职业生涯涯。质量管理新理理念质量管理的阵阵地在临床！！质量管理的前前线是一线！！质量管理第一一责任人是临床科室的主主任！质量管理过程程重于结果！！最有效的质量量管理是事先先控制！质量管理是永永恒的主题！！质量（安全））管理是永远远的痛！质量管理的最最高领导一定定是院长！质量管理执行行者一定是我我们一线的医医护人员！只有人性的关关怀，没有人人性的管理！！质量管理最高高境界是：规范、自觉！！质量文化！！缺陷零容忍！！严格管理，决决不搞下不为为例！医疗服