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文档简介
医疗安全意识、能力与技巧医疗风险全方位管理系列刘宇暴力阴影下的医患关系2013年10月17日下午上海中医药大学附属曙光医院发生粗暴打砸事件;2013年10月20日上午辽宁奉天医院患者六刀扎伤医生;2013年10月21日上午广州医科大学附属第二医院医生被打受重伤;
纠纷→医闹→伤害2013年10月22日晚上湖北黄冈市中心医院发生伤医事件;2013年10月25日上午浙江温岭患者行刺医生致1死2伤;2013年10月27日江西南昌第一医院发生一起护士被一歹徒劫持事件。
悲剧…………不要忘记另一类抱怨患者行心脏瓣膜置换术后10天突发猝死手术麻醉后发生恶性高热导致患者死亡感染输液过程中发生过敏反应死亡腰椎中度滑脱,手术后发生肺栓塞死亡
另一类悲剧…………医疗风险防范体系设计医疗风险防范体系顶层设计第一类防范——以避免医疗不良事件为目标 “不出事”第二类防范——以避免医患投诉纠纷为目标 “不生事”第三类防范——以避免医闹纠缠暴力为目标 “不闹事”第一类防范 ——“不出事”TOERRORISHUMAN奶酪理论海恩法则PDCA持续改进管理品管圈学习型不良事件管理手术风险评估分级管理第二类防范 ——“不生事”期望值管理医患沟通培训危机公关知情同意权管理术前公证/术前律师见证手术意外保险第三类防范 ——“不闹事”替代性医疗纠纷解决机制(ADR)人民调解制度(中国特色)暴力不协商原则(铁血原则)医疗责任保险(风险转移)医学的发展进步产生风险社会变革的影响法律制度的影响医疗风险的诸多来源技术层面——技术自身安全性越发展越降低
管理层面——医疗体系组织工业化的风险心理层面——社会公众心理期待值的变化社会模式转变——法治社会中权利意识的膨胀
医患模式转变——从“善良家父”到“权责对等”经济模式转变——高医疗成本可能诱发矛盾风险
法律变化——以侵权责任法为核心的新法律体系
标准变革——归责原则改变和赔偿标准增长对手策略——诉讼对手的策略影响医疗业者的行为医疗从业业人员基基本责任任意识科主任是是科室医医疗质量量安全管管理的第第一责任任人每名医务务人员是是自己管管辖患者者的第一一义务人人你曾经做做过以下下哪几件件事情::上报过一一例医疗疗安全隐隐患;提出过一一项医疗疗改进建建议;担任过一一次品管管圈的圈圈主;组织过一一次医疗疗不良事事件分析析;接受过一一次医疗疗安全培培训或者:成成为为过一次次医疗纠纠纷责任任人如临深渊渊如如履薄冰冰案例:脑脑血管普普遍狭窄窄病人,,遍寻脑脑外专家家皆不敢敢为其手手术,某某低年资资医生收收其住院院做“小小手术””后.............关注:医医师的成长与医医疗风险险呈正比比关系普通医生生都知道道自己能能做什么么大师是知知道自己己不能做做什么的的人1.北京,2009年,三甲甲,肾癌癌手术切切掉好肾肾2.台湾,2010年,长庚庚,开错错脚医生生进监牢牢3.台湾,2011年,台大大,器官官移植AIDS感染4.何地,2012年,这回回轮到谁谁?提问:我我们从这这些事件件中能学学到什么么?案例思考考医疗错误误发生的模式式SituationalFactorsLatentFailureActiveFailureSafetyBarrierAccident工作性质工作环境
个人因素病人因素医疗体系医院管理工作环境团队因素人为错误设备失常质量管控情境因素素潜在失误诱发失误PDCA循环PDCA循环又叫叫质量环环或“戴戴明环””,是管管理学中中的一个个通用模模型全面质量量管理活活动的全全部过程程,就是是计划的的制订和和组织实实现的过过程,这个过程程按照PDCA循环,周周而复始始地运转转。PDCA循环主要要包括四四个阶段段:计划划(Plan)、实施施(Do)、检查查(Check)和处理理(Action)能力1::遵循规规则的能能力手术室里里执着的的麻醉大大师熟人看病病的隐患患躺在床上上的医嘱嘱非正规途途径的药药物11月3日上午,,患儿徐徐某到市市儿童医医院就诊诊。根据据检查结结果,急急诊医生生初步诊诊断为右右眶蜂窝窝组织炎炎并收住住入院治治疗。患患儿住院院后行输输液、全全身及局局部抗生生素消炎炎等治疗疗,同时时进行头头颅及眼眼部CT检查。4日凌晨患患儿病情情迅速恶恶化,经经过值班班医护人人员抢救救无效于于晨7:30宣布死亡亡。南京徐宝宝宝案件件赔偿51万院长、眼眼科科主主任、护护士长、、当事医医生、管管床医生生、耳鼻鼻喉值班班医生、、护士等等都受到到行政处处分当事眼科科医生被被吊销执执业证书书处理结果果ABC值班医生生在不在在玩游戏戏?患者病情情紧急是是否无人人施救??值班医生生有没有有正确处处置病人人?D婴儿的死死亡原因因是什么么?争议要点点(请注意意这四个个问题的的重要性性顺序))能力2::诊断探探究的能能力清醒地知知道自己己有没有有确定诊诊断——不不要自自己把自自己骗了了不要羞于于在病历历上写““某某待待查”——是是一种种自我保保护始终保持持和体现现对待查查诊断的的探究——对对患者者负责任任,为自自己留证证据诊断的深深度是临临床水平平的体现现——症症状诊诊断、部部位诊断断、程度度诊断、、病理诊诊断案例1::心内科科冠脉支支架术后后高热女性66岁患者者,有糖糖尿病史史,因冠冠脉回旋旋支闭塞塞行支架架置入术术。术后后第4天天出现发发热,伴伴畏寒寒寒战,体体温最高高40.3度。。患者血血压下降降,意识识模糊。。查体双双下肺湿湿罗音,,急查血血白细胞胞12*109,尿中有有白细胞胞。3天天后血培培养为阴阴沟肠杆杆菌。考考虑泌尿尿系感染染,感染染中毒性性休克,,败血症症。给予予抗生素素抗感染染和针对对休克的的各项治治疗。治治疗一周周后仍间间断高热热,组织织多科会会诊。当前诊断断:冠冠心病,,2型糖尿尿病,败血症感染中毒毒性休克克泌尿系感感染会诊意见见:目前前各项诊诊断明确确,治疗疗建议.............案例1::启示录录不轻易写写“目前前各项诊诊断明确确”——““目前前各项诊诊断尚不不能完全全解释病病情变化化”不羞于写写“某某某待查””诊断——““发热热待查;;泌尿系系感染??肺部感感染?实质判断断越不确确定,形形式功夫夫越要做做足——胸胸片复复查,CT,心心脏超声声等敏感诊断断巧处理——“目前没没有发现现手术相相关感染染的证据据”案例2::腹痛待待查患者者死亡患者男性性56岁岁,因腹腹痛就诊诊,急诊诊考虑肠肠梗阻,,收入普普外科病病房。给给予胃肠肠减压、、对症等等各项治治疗。但但患者腹腹痛愈发发加重不不能忍受受,但无无腹部压压痛反跳跳痛体征征。给予予对症止止痛治疗疗效果不不著,给给予吗啡啡止痛数数次,疼疼痛有所所缓解。。住院第第3天患患者生命命体征不不稳,联联系转入入ICU治疗。。转出诊诊断为””肠梗阻阻”。ICU治疗两两天病情无好好转,决定剖剖腹探查。结结果发现系肠肠系膜动脉血血栓形成,大大部小肠和一一半结肠已经经坏死。无法法进行手术,,患者最终死死亡。能力3:术前前准备的能力力认识到术前准准备是必经步步骤——不是是什么情况都都可以“急诊诊手术”高风险患者需需要得到特别别关照——超高高龄患者,合合并症患者阳性表现不能能置之不理——针对对该系统的检检查与治疗完完成了吗?沟通告知是准准备内容之一一——多交交代两句会省省以后很多麻麻烦能力4:观察察病情变化的的能力对生命体征异异常变化保持持敏感性——不能能对持续异常常状态置之不不理(休克,,疼痛等)手术后患者病病情变化先考考虑手术因素素——不要要把变化臆断断为其它疾病病巧合及时寻求上级级医师的帮助助指导——该““出手”时要要“出手”果断采取各项项检查措施——宁肯肯多做,不可可少做,禁止止不做管控就医患者者期望值的必必要性现代医学以技技术安全性下下降换取救治更多病人人部分患者成为为技术进步的的牺牲品医疗界医疗质质量水平良莠莠不齐医疗质量管控控水平还有待待进一步提升升医疗质量水准准现代医学如此此发达,不能能允许出现问问题我到了医院就就要治好病知情同意书上上那些风险不不可能发生每次产检都正正常,凭什么么孩子不正常常患者期待程度度有必要进行期期望值管理现代医学得到到“高度信任任”的副作用用患者的期待值值与医疗实际际水准的差异异性期待落差是产产生纠纷矛盾盾的原因期待值管理与与诊疗管理并并重案例1:相同同病情不不同期望案例:1床和2床患患者都是男性性,24岁,,患骨肿瘤,,肿瘤生长部部位、病理类类型、分期分分级等都完全全相同。他们真的是相相同的患者吗吗?1床患者在县县医院、省医医院的经历……………2床患者幸运运的就医过程程…………给予不同的期期望值干预案例2:找到到落差点,干干预见功力第一幕:急诊诊大呕血患者者,血色素3g,昏迷予以紧急抢救救第二幕:呕血血停止,血色色素7.5g,神智恢复医生回房间休休息第三幕:患者者再次发生大大出血死亡期望值“高危危期”出现在在何时?案例3:“管管病房”都要要管什么?第一幕:某科科室半年来投投诉纠纷不断断;第二幕:全科科讨论仅得出出“我们是高高风险科室””的结论;第三幕:半年年后投诉纠纷纷嘎然而止;;根源:病房主主治医师岗位位轮岗疑惑:到底谁谁的水平高??案例:20岁岁家中独子,,患骶部恶性性肿瘤门诊初初诊即入院,,家族众人欢欢天喜地送来来医院采用新新技术手术,,和医生讲“绝绝对信任你””。关注:社会意意义上的“高高危病患”提问:案例中中存在哪些高高风险因素?案例4:期望望值落差的防防范应对举措特别的期望值值监控区别的重点对对象(能治之之病患,不治治之家属)不同的知情告告知(追求心心理而非法律律效果)辅助的应对方方式(公证见见证,意外保保险)什么是“术前前公证”与““术前律师见见证”术前公证与术术前律师见证证,是指在医医疗机构即将将为患者实施施手术前,为为能充分告知知医疗风险和和确保患者的的知情同意权权利,在医患患双方的共同同委托下,邀邀请公证处公公证员或律师师事务所律师师全程参与术术前知情告知知全过程,由由其审慎审查查医方履行告告知义务和患患者行使知情情同意权利的的真实性、完完整性并出具具相关法律证证明文书的行行为。术前公证和术术前律师见证证制作的法律律文书为《公公证书》和《《律师见证书书》。术前公证与律律师见证的法法律依据司法部令第103号《公证程序规规则》上海律协2008年发布布《上海市律师师见证业务操操作指引》术前公证见证证有什么用??(一)常见误误解1.生死状状,免责的证证据0%2.适当减减轻责任的依依据0%(二)实质作作用对医疗机构履履行术前告知知义务和患方方行使知情同同意权的证据据保全。(三)真实效效果一个认真履行行的常规术前前告知过程,,或者一段术术前告知录像像,其效果都都不差于术前前公证与律师师见证。律师见证流程程1.主管医生征得得患者同意后后由科室向医医务处提出申申请或直接2.准备所需见证病人的相关材料。(病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话)3.在约定时间召集术前知情同意与律师见证会议,医方、患方和律师都同时参加。4.会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程,并签署(或确认)手术知情同意书,律师见证整个过程并向医患双方提出若干问题。5.见证会议后律师制作见证文书一式三份,一份交予病人保存,一份由医方保存,一份由律师事务所存档。具体运行中的的若干问题1.是否要等等见证书制作作完成才能手手术? 不需需要2.见证书是是否进入病历历保存:医医方决定,,一般不用3.紧急情况况又想做公证证见证怎么办办? 患者至至上,抢救为为主4.公证见证证费用谁来交交?双双方缴费,可可协商5.需要几名名律师出席见见证会议?两两名最好好,可简化真实效果评价价1.帮助改改善管理,维维护患者利益益2.预防效效果良好(100%无纠纠纷)3.法律效效果次要(尚尚无循证案例例)4.运行成成本极低(可可广泛推广))医患之间沟通通什么?医患之间需要要沟通的不仅仅是信息,更更是情感沟通目的不是是落实责任,,而是增加信信任度就患者而言,,沟通所带来来的情感慰籍籍是其医疗需需求的一部分分就医者而言,,通过沟通向向患者提供的的情感安抚是是医疗服务的的一部分9、静夜四无邻邻,荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、雨中黄叶树树,灯下白头头人。。20:36:1320:36:1320:3612/28/20228:36:13PM11、以以我我独独沈沈久久,,愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2220:36:1320:36Dec-2228-Dec-2212、故人人江海海别,,几度度隔山山川。。。20:36:1320:36:1320:36Wednesday,December28,202213、乍见翻疑疑梦,相悲悲各问年。。。12月-2212月-2220:36:1320:36:13December28,202214、他乡生生白发,,旧国见见青山。。。28十十二月20228:36:13下午午20:36:1312月-2215、比不了得就就不比,得不不到的就不要要。。。十二月228:36下下午12月-2220:36December28,202216、行动动出成成果,,工作作出财财富。。。2022/12/2820:36:1320:36:1328December202217、做做前前,,能能够够环环视视四四周周;;做做时时,,你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。8:36:13下下午午8:36下下午午20:36:1312月月-229、没有失失败,只只有暂时时停止成成功!。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、很多多事情情努力力了未未必有有结果果,但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。20:36:1320:36:1320:3612/28/20228:36:13PM11、成功就是是日复一日日那一点点点小小努力力的积累。。。12月-2220:36:1320:36Dec-2228-Dec-2212、世间成事,,不求其绝对对圆满,留一一份不足,可可得无限完美美。。20:36:1320:36:1320:36Wednesday,December28,202213、不知香香积寺,,数里入入云峰。。。12月-2212月-2220:36:1320:36:13December28,202214、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。28十十二月20228:36:13下午午20:36:1312月-2215、楚塞三湘湘接,荆门门九派通。。。。十二月228:36下下午12月-2220:36December28,202216、少年十五二二十时,步行行夺得胡马骑骑。。2022/12/2820:36:1320:36:1328December202217、空空山山新新雨雨后后,,天天气气晚晚来来秋秋。。。。8:36:13下下午午8:36下下午午20:36:1312月月-229、杨柳散散和风,,青山澹澹吾虑。。。12月-2212月-22Wednesday,December28,202210、阅读一切好好书如同和过过去最杰出的的人谈话。20:36:1320:36:1320:3612/28/20228:
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