脓毒症护理查房课件

脓毒症护理查房

叶紫燕

2016年12月脓毒症护理查房脓毒症查房内容血液净化治疗脓毒症治疗脓毒症病因脓毒症定义、临床表现脓毒症血液净化治疗脓毒症治疗脓毒症病因脓毒症定义、临床表现脓毒症的定义及相关概念

脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。

全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。

重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。

脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压<90mmHg）

脓毒症的定义及相关概念脓毒血症(sepsis)是指感染和脓毒血症的诊断标准诊断标准：体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>30次/分或PCO2<32mmHg白细胞>12*109或<4.0*109，N>0.1符合两条或两条以上诊断为脓毒症。脓毒血症的诊断标准诊断标准：体温>38℃或<36℃脓毒症病因：细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、链球菌和肠球菌。引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。脓毒症病因：细菌、真菌感染均可导致脓脓毒症临床表现

革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%~80%。细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。脓毒症临床表现革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓脓毒血症的发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征7脓毒血症的发展进程感染SIRSSEPSIS严重脓毒症脓毒性休脓毒血症的治疗早期调整组织供氧量纠正胰岛素抵抗抗凝治疗血管活性药物乌司他丁早期使用抗生素奥曲肽血液净化治疗：包括血液透析、血液灌流和血浆置换，其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。为什么？脓毒症早期，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会引发组织氧供不足，两者协同可导致全身组织缺氧。早期积极改善心脏前、后负荷和收缩力可提高脓毒症患者的生存率。措施包括补充液体、血管活性物质及红细胞为什么？胰岛素对于脓毒症的保护性机制：可能与调控初期炎性反应有关，伴有高血糖的脓毒症患者体内中性粒细胞吞噬作用受损，纠正高血糖可改善其吞噬细菌的脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度降低，以致血管持续性扩张，导致严重低血压。常用的血管升压药中，去甲肾上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常规首选用药。它对增加肾灌注和尿量,改善肾功能均有明显作用。内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早期使用抗生素，抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发生，细菌大量繁殖后才使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。脓毒血症的治疗早期调整组织供氧量为什么？脓毒症早期，常表现血液净化治疗CVVHD弥散小分子物质CVVH对流中分子物质血液吸附滤膜吸附作用清除炎性介质血浆滤过吸附（CPFA）血浆置换血液净化治疗CVVHD弥散小分子物质病例分析：曹某，男性，91岁，离休干部患者一周前因出现发热，伴气道分泌物增多，痰白黏。PCT持续增高，血象升高。后出现呼吸急促，氧和最低70%，给予紧急气管插管后拟“脓毒血症，感染性休克，多器官功能障碍综合症”转入我科。既往有高血压，前列腺增生，脑梗塞高血脂、低蛋白血症，左肩滑膜肉瘤、双肺多发转移瘤，胸腔积液，硬膜下血肿术后等病史。入科时：T37.5℃P98次/分，R25次/分，BP130/45神志清，精神软，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺可及少许哮鸣音，腹部稍膨隆，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。病例分析：曹某，男性，91岁，离休干部病例特点：医嘱于告病危，加强心电监护，进一步完善相关检查，并于改善微循环、营养神经、增强免疫力控制感染必要时床边CRRT治疗。2016年12月12日至今患者因尿量少行床边CRRT治疗，模式为CVVH,抗凝方案为低分子肝素。2016年12月13号患者血色素及白蛋白较低，为改善贫血，输入B型红细胞一个单位及20%的白蛋白20g过程顺利，无不良反应。2016年12月14号患者体温有波动，全身浮肿，营养情况较差PCT持续偏高，与舒普生抗感染治疗，并继续与蛋白针应用。2016年12月17号因血滤凝血问题医嘱与更改抗凝方案：肝素针、鱼精蛋白针对抗密切监测血气及凝血功能的变化。并根据检查结果调整抗感染方案，增加泰能针运用，其他方案不变。病例特点：医嘱于告病危，加强心电监护，进一步完善相关检查，并病例特点;2016年12月19号患者炎症指标增高痰培养为鲍曼不动杆菌，停用泰能，与舒普生联合替加环素抗感染治疗并继续与床边CRRT治疗。病例特点;2016年12月19号患者炎症指标增高痰培养为鲍曼实验室检查12.1212.1312.1412.1512.1612.1712.18WBC9.1*1099.9*10910.7*10910.3*10910.4*10915.3*10919.2*109N90.0%87.3%88.7%87.3%93.9%88.5%83.9%PLT146*109117*109126*109104*109110*109108*109111*109白蛋白27.5627.5414.228.9228.5129.75血红蛋白74667469728381超敏73.6118.08184.35118.4140.53173.19147.48谷丙3.03.30.42.14.8肾小球率过滤49.535.954.444.8肌酐171.24112.92151.95103.51120.14121.65PCT42.4642.851.3961.24实验室检查12.1212.1312.1412.1512.16实验室检查12.1912.2012.2112.2212.23WBC18.0*109N94.9%PLT45*109白蛋白27.5029.9330.4826.86血红蛋白74超敏65.16谷丙3.24.25.34.1肾小球率过滤41.444.8肌酐111.94118.25126.38113.02PCT64.7152.1553.14实验室检查12.1912.2012.2112.2212.23血气分析：12.1212.1312.1512.15前12.1612.1712.19PH7.377.397.267.327.337.337.21PaCO247474855524867PO230218122225559BE1.82.9-5.72.01.2-1.1-1.6HCO327.228.521.530.027.425.326.8LA2.52.73.12.92.62.82.3血气分析：12.1212.1312.1512.15前12.1十一种健康形态：一、健康感知和管理形态：患者离休，既往作息规律，既往有高血压，前列腺增生，脑梗塞高血脂、低蛋白血症，左肩滑膜肉瘤、双肺多发转移瘤，胸腔积液，硬膜下血肿术后等病史无过敏史，无烟酒史，无不良嗜好。二、营养代谢形态:

患者全身轻度浮肿，骶尾部及肛周皮肤轻度糜烂。入院查白蛋白，血红蛋白电解质等指标均偏低。三、活动-运动形态患者患病前活动可，生活自理，现卧床不起。十一种健康形态：一、健康感知和管理形态：十一种健康形态四、排泄形态：患者留置导尿，尿色正常，因病情需要大剂量使用抗生素致大便次数较多，为稀烂便。五、睡眠休息形态：患者入院前睡眠正常，每日7-8小时睡眠。六、认知-感知形态：患者离休，大学本科文化，入院前语言沟通无障碍，味觉嗅觉均正常。现因气管切开，无法言语。十一种健康形态四、排泄形态：十一种健康形态：七、自我感知-自我概念形态：患者对自身疾病了解一般，入院后患者及家属知晓病情轻重，对护理治疗及各项操作基本配合。八、角色关系形态：患者大学本科文化，社交能力可，家庭关系和谐，家属支持其住院治疗，关心病情。九、性-生殖形态：患者适龄结婚，育有子女

十一种健康形态：七、自我感知-自我概念形态：十一种健康形态：十、应对应激形态：患者离休，家庭状况良好，能积极配合治疗。十一、价值信念形态：患者无宗教信仰。十一种健康形态：十、应对应激形态：护理问题与措施：感染：与脓毒血症细菌释放内毒素入血有关预期目标：尽早控制感染护理措施：1、遵医嘱使用抗生素。

2、严格实行手卫生制度。

3、观察患者有无发热、寒颤等情况。4、定期监测炎症指标。评价;患者感染控制可。护理问题与措施：感染：与脓毒血症细菌释放内毒素入血有关护理问题及措施：

低效性呼吸形态：与感染持续加重有关护理目标：患者呼吸功能改善护理措施：1、呼吸机辅助呼吸，保持患者气道通畅

2、严密监测生命体征的变化。

3、及时了解实验室检查结果及血气分析的变化

4、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化

5、抬高床头大于30度

6、遵医嘱用药，观察药物的作用及副作用。评价：现患者呼吸机压力较前有降低。护理问题及措施：

低效性呼吸形态：与感染持续加重有关护理问题及措施：营养失调：低于机体需要量与不能自主进食、营养摄入不足及肿瘤有关.预期目标：患者白蛋白、血红蛋白水平较前升高。护理措施：1、评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构。

2、定期监测患者营养指标状况。评价；患者营养状况较前好转。护理问题及措施：营养失调：低于机体需要量与不能自主进食护理问题及措施：电解质紊乱预期目标：患者住院期间电解质正常。护理措施：1、定期化验电解质、肝肾功能

2、持续心电监护：评估有无电解质异常的心电图表现。

3、观察有无体液、电解质、酸碱平衡失调引起的症状及体征。

4、遵医嘱记录24小时的进出量

5、向患者及家属宣教电解质紊乱的相关知识，并进行相关的饮食宣教。

6、做好口腔护理，体位舒适，保持皮肤完整。评价：目前患者的电解质情况较之前好转。护理问题及措施：电解质紊乱护理问题及措施：有误吸的风险：与病人长期卧床且鼻饲营养液有关。预期目标：患者住院期间不发生误吸。护理措施：1、密切观察病人的神志、吞咽功能、咳嗽反射功能。

2、卧床病人抬高床头不得低于30°。

3、对于气切病人维持气囊充气压力保持在25-30之间。

4、喂食前检查胃管或胃管的位置，和胃内残余量，若胃内残余量多余150毫升则暂停营养液摄入，通知医生。

5、保持口腔清洁，每日做好口腔护理，气切护理。

6、床旁备吸引器。

7、遵医嘱使用促进胃肠动力药。评价：患者未发生误吸。护理问题及措施：有误吸的风险：与病人长期卧床且鼻饲营养液有关护理问题及措施：有出血的风险：与血小板降低，长期CRRT治疗有关。预期目标;患者不发生出血护理措施：1、经常检查皮肤黏膜有无出血点及瘀斑、瘀点。注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。

2、抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤黏膜出血点的出现。

3、避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷及乙醇擦浴，减少静脉穿刺。

4、定期监测血小板的变化，必要时与输血。

5、CRRT治疗期间严密监测凝血功能，及时调整抗凝方案。

5、做好基础护理。评价：患者未发生出血。护理问题及措施：有出血的风险：与血小板降低，长期CRRT治疗护理问题及措施：皮肤完整性受损;与患者长期卧床及感染严重使用大剂量抗生素致肠道菌群失调有关。预期目标:患者住院期间皮肤较前好转。护理措施：1、卧床休息，严密观察双下肢水肿范围、程度等。

2、严格Q2H翻身，定期检查身体各处的受压部位的皮肤是否红肿、疼痛，如有，应立即减少组织受压，加强护理。

3、对以受损的皮肤进行有效的保护，减少组织受压，使用烫伤膏、百多邦等药膏。

4、尽早控制感染，调整抗生素，减少腹泻。护理问题及措施：皮肤完整性受损;与患者长期卧床及感染严重使用

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脓毒症护理查房

叶紫燕

2016年12月脓毒症护理查房脓毒症查房内容血液净化治疗脓毒症治疗脓毒症病因脓毒症定义、临床表现脓毒症血液净化治疗脓毒症治疗脓毒症病因脓毒症定义、临床表现脓毒症的定义及相关概念

脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。

全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。

重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。

脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压<90mmHg）

脓毒症的定义及相关概念脓毒血症(sepsis)是指感染和脓毒血症的诊断标准诊断标准：体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>30次/分或PCO2<32mmHg白细胞>12*109或<4.0*109，N>0.1符合两条或两条以上诊断为脓毒症。脓毒血症的诊断标准诊断标准：体温>38℃或<36℃脓毒症病因：细菌、真菌感染均可导致脓毒血症。导致脓毒血症的革兰阳性致病菌包括：葡萄球菌、链球菌和肠球菌。引起脓毒血症的革兰阴性致病菌多属于肠杆菌科，包括大肠埃希菌，克雷伯菌和铜绿假单胞菌等，其中以大肠埃希菌感染最为常见。大肠埃希菌是自然界普遍存在的条件致病菌。正常情况下生长在肠道内，是人体不可缺少的有益菌。大肠埃希菌的感染与创伤、烧伤、手术和透析等治疗环节关系密切。其感染常始发于泌尿道、肺部、腹部和皮肤，因细菌在血液中大量繁殖或菌体内毒素成分大量入血而致病。脓毒症病因：细菌、真菌感染均可导致脓脓毒症临床表现

革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可达20%~80%。细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原因。脓毒症临床表现革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓脓毒血症的发展进程感染SIRS全身炎症反应SEPSIS脓毒症严重脓毒症脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍综合征34脓毒血症的发展进程感染SIRSSEPSIS严重脓毒症脓毒性休脓毒血症的治疗早期调整组织供氧量纠正胰岛素抵抗抗凝治疗血管活性药物乌司他丁早期使用抗生素奥曲肽血液净化治疗：包括血液透析、血液灌流和血浆置换，其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。为什么？脓毒症早期，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会引发组织氧供不足，两者协同可导致全身组织缺氧。早期积极改善心脏前、后负荷和收缩力可提高脓毒症患者的生存率。措施包括补充液体、血管活性物质及红细胞为什么？胰岛素对于脓毒症的保护性机制：可能与调控初期炎性反应有关，伴有高血糖的脓毒症患者体内中性粒细胞吞噬作用受损，纠正高血糖可改善其吞噬细菌的脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度降低，以致血管持续性扩张，导致严重低血压。常用的血管升压药中，去甲肾上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常规首选用药。它对增加肾灌注和尿量,改善肾功能均有明显作用。内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早期使用抗生素，抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发生，细菌大量繁殖后才使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。脓毒血症的治疗早期调整组织供氧量为什么？脓毒症早期，常表现血液净化治疗CVVHD弥散小分子物质CVVH对流中分子物质血液吸附滤膜吸附作用清除炎性介质血浆滤过吸附（CPFA）血浆置换血液净化治疗CVVHD弥散小分子物质病例分析：曹某，男性，91岁，离休干部患者一周前因出现发热，伴气道分泌物增多，痰白黏。PCT持续增高，血象升高。后出现呼吸急促，氧和最低70%，给予紧急气管插管后拟“脓毒血症，感染性休克，多器官功能障碍综合症”转入我科。既往有高血压，前列腺增生，脑梗塞高血脂、低蛋白血症，左肩滑膜肉瘤、双肺多发转移瘤，胸腔积液，硬膜下血肿术后等病史。入科时：T37.5℃P98次/分，R25次/分，BP130/45神志清，精神软，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺可及少许哮鸣音，腹部稍膨隆，双下肢轻度水肿，四肢肌张力正常，双侧巴氏征阴性。病例分析：曹某，男性，91岁，离休干部病例特点：医嘱于告病危，加强心电监护，进一步完善相关检查，并于改善微循环、营养神经、增强免疫力控制感染必要时床边CRRT治疗。2016年12月12日至今患者因尿量少行床边CRRT治疗，模式为CVVH,抗凝方案为低分子肝素。2016年12月13号患者血色素及白蛋白较低，为改善贫血，输入B型红细胞一个单位及20%的白蛋白20g过程顺利，无不良反应。2016年12月14号患者体温有波动，全身浮肿，营养情况较差PCT持续偏高，与舒普生抗感染治疗，并继续与蛋白针应用。2016年12月17号因血滤凝血问题医嘱与更改抗凝方案：肝素针、鱼精蛋白针对抗密切监测血气及凝血功能的变化。并根据检查结果调整抗感染方案，增加泰能针运用，其他方案不变。病例特点：医嘱于告病危，加强心电监护，进一步完善相关检查，并病例特点;2016年12月19号患者炎症指标增高痰培养为鲍曼不动杆菌，停用泰能，与舒普生联合替加环素抗感染治疗并继续与床边CRRT治疗。病例特点;2016年12月19号患者炎症指标增高痰培养为鲍曼实验室检查12.1212.1312.1412.1512.1612.1712.18WBC9.1*1099.9*10910.7*10910.3*10910.4*10915.3*10919.2*109N90.0%87.3%88.7%87.3%93.9%88.5%83.9%PLT146*109117*109126*109104*109110*109108*109111*109白蛋白27.5627.5414.228.9228.5129.75血红蛋白74667469728381超敏73.6118.08184.35118.4140.53173.19147.48谷丙3.03.30.42.14.8肾小球率过滤49.535.954.444.8肌酐171.24112.92151.95103.51120.14121.65PCT42.4642.851.3961.24实验室检查12.1212.1312.1412.1512.16实验室检查12.1912.2012.2112.2212.23WBC18.0*109N94.9%PLT45*109白蛋白27.5029.9330.4826.86血红蛋白74超敏65.16谷丙3.24.25.34.1肾小球率过滤41.444.8肌酐111.94118.25126.38113.02PCT64.7152.1553.14实验室检查12.1912.2012.2112.2212.23血气分析：12.1212.1312.1512.15前12.1612.1712.19PH7.377.397.267.327.337.337.21PaCO247474855524867PO230218122225559BE1.82.9-5.72.01.2-1.1-1.6HCO327.228.521.530.027.425.326.8LA2.52.73.12.92.62.82.3血气分析：12.1212.1312.1512.15前12.1十一种健康形态：一、健康感知和管理形态：患者离休，既往作息规律，既往有高血压，前列腺增生，脑梗塞高血脂、低蛋白血症，左肩滑膜肉瘤、双肺多发转移瘤，胸腔积液，硬膜下血肿术后等病史无过敏史，无烟酒史，无不良嗜好。二、营养代谢形态:

患者全身轻度浮肿，骶尾部及肛周皮肤轻度糜烂。入院查白蛋白，血红蛋白电解质等指标均偏低。三、活动-运动形态患者患病前活动可，生活自理，现卧床不起。十一种健康形态：一、健康感知和管理形态：十一种健康形态四、排泄形态：患者留置导尿，尿色正常，因病情需要大剂量使用抗生素致大便次数较多，为稀烂便。五、睡眠休息形态：患者入院前睡眠正常，每日7-8小时睡眠。六、认知-感知形态：患者离休，大学本科文化，入院前语言沟通无障碍，味觉嗅觉均正常。现因气管切开，无法言语。十一种健康形态四、排泄形态：十一种健康形态：七、自我感知-自我概念形态：患者对自身疾病了解一般，入院后患者及家属知晓病情轻重，对护理治疗及各项操作基本配合。八、角色关系形态：患者大学本科文化，社交能力可，家庭关系和谐，家属支持其住院治疗，关心病情。九、性-生殖形态：患者适龄结婚，育有子女

十一种健康形态：七、自我感知-自我概念形态：十一种健康形态：十、应对应激形态：患者离休，家庭状况良好，能积极配合治疗。十一、价值信念形态：患者无宗教信仰。十一种健康形态：十、应对应激形态：护理问题与措施：感染：与脓毒血症细菌释放内毒素入血有关预期目标：尽早控制感染护理措施：1、遵医嘱使用抗生素。

2、严格实行手卫生制度。

3、观察患者有无发热、寒颤等情况。4、定期监测炎症指标。评价;患者感染控制可。护理问题与措施：感染：与脓毒血症细菌释放内毒素入血有关护理问题及措施：

低效性呼吸形态：与感染持续加重有关护理目标：患者呼吸功能改善护理措施：1、呼吸机辅助呼吸，保持患者气道通畅

2、严密监测生命体征的变化。

3、及时了解实验室检查结果及血气分析的变化

4、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化

5、抬高床头大于30度

6、遵医嘱用药，观察药物的作用及副作用。评价：现患者呼吸机压力较前有降低。护理问题及措施：

低效性呼吸形态：与感染持续加重有关护理问题及措施：营养失调：低于机体需要量与不能自主进食、营养摄入不足及肿瘤有关.预期目标：患者白蛋白、血红蛋白水平较前升高。护理措施：1、评估患者的营养状况，根据病情设计合理的膳食结构。

2、定期监测患者营养指标状况。评价；患者营养状况较前好转。护理问题及措施：营养失调：低于机体需要量与不能自主进食护理问题及措施：电解质紊乱预期目标：患者住院期间电解质正常。护理措施：1、定期化验电解质、肝肾功能

2、持续心电监护：评估有无电解质异常的心电图表现。

3、观察有无体液、电解质、酸碱平衡失调引起的症状及体征。