第9章-弥散性血管内凝血课件

DisseminatedIntravascularCoagulationDIC

弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravascular1DIC的概念

临床表现:出血、低血压or休克、器官功能障碍溶血性贫血。是在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而引起的以凝血机制障碍为主要特征的复杂病理过程。

DIC的概念是在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而2ⅢⅪⅨⅩ

ⅩaⅧa-Ca2+-PF3Ⅶ-Ca2+-磷脂Ⅴ-Ca2+-PF3↓↓↓↓↓↓↓ⅩⅡⅩⅢaⅡaⅠ

内皮细胞损伤、胶原暴露

组织损伤Ⅻ（凝血酶原）（凝血酶）(纤维蛋白原)纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白降解产物FDP纤溶酶原纤溶酶活化素ⅩⅢⅩaⅡa-Ca2+↓纤溶系统凝血系统ⅢⅪⅨⅩⅩa3抗凝机制细胞抗凝系统单核巨噬细胞

体液抗凝系统组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)肝素蛋白C系统（PC）抗凝机制细胞抗凝系统4

DIC的原因

严重感染细菌感染G-、G+病毒感染流行性出血热最常见、最重要

DIC的原因

严重感染细菌感染G-、G+最常见5恶性肿瘤消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等血液系统：急性粒细胞性白血病泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌恶性肿瘤消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等6创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等创伤及手术严重软组织创伤7产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术产科疾病流产8其他休克－－微循环衰竭血液系统疾病脏器功能障碍其他休克－－微循环衰竭91、组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量一）凝血系统的激活1、组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组102、内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统Ⅻ胶原二）血管功能变化

血管损伤；交感肾上腺髓质系统兴奋；血管舒缩调节功能减弱内皮细胞合成组织因子途径抑制物、AT-Ⅲ减少Ⅻa2、内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统Ⅻ胶原二）血管功11内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒血管损伤TF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体C3a、C5a胶原暴露Ⅻ内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab12三）血细胞受损，释放促凝物质入血释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子样物质释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、激活、聚集和释放三）血细胞受损，释放促凝物质入血释放ADP13血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下14PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制PF3ADP血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白粘层粘连蛋白纤维15四、促凝物质入血ThrombinProthrombin细菌、病毒癌细胞、羊水蛇毒胰蛋白酶四、促凝物质入血ThrombinProthrombin细菌、16诱发因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能障碍血液的高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低诱发因素单核吞噬细胞功能受损17单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。

见于长期大量应用糖皮质激素、严重感染性疾病。单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片18严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原合成减少处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。19血液高凝状态生理性高凝状态

妊娠后期应激

凝血活性和血小板聚集性增高。如严重缺氧(循环功能障碍)时引起血液高凝状态。

血液高凝状态生理性高凝状态20微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生。微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，21机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物22分期（一）高凝期(hypercoagulablestage)凝血功能被启动纤溶系统活性较弱→微循环广泛的微血栓形成主要临床表现：微循环衰竭导致脏器功能紊乱、休克分期（一）高凝期(hypercoagulablestage23分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablestage)凝血物质大量消耗纤溶系统活性加强→出血倾向主要临床表现：持续和多部位出血，微循环衰竭和脏器功能不全进一步加重分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablesta24分期（三）继发性纤溶亢进期(secondaryfibrinolyticstage)凝血活性降低纤溶活性加强→出血倾向更加明显分期（三）继发性纤溶亢进期25分型（一）急性型（二）亚急性型（三）慢性型根据DIC发生速度分分型（一）急性型根据DIC发生速度分26分型（一）代偿型（二）失代偿型（三）过度代偿型根据DIC代偿情况分分型（一）代偿型根据DIC代偿情况分27临床表现出血低血压或休克器官功能障碍溶血性贫血临床表现出血28出血突然发生广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。出血突然发生29DIC出血的发生机制（一）凝血物质大量消耗（二）纤溶系统与FDP的作用（三）微血管壁通透性增加DIC出血的发生机制（一）凝血物质大量消耗30器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现。器官功能障碍DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！31心肌心肌32肝肝33肺肺34肾脏肾脏35脑脑36低血压或休克出血回心血量减少、心输出量降低肺动脉高压、右心负荷加重外周血管阻力降低、通透性增加低血压或休克出血37DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶FXII激活微血栓形成静脉回流减少心输出量减少纤维蛋白A肽B肽生成小血管收缩血流减少纤溶酶增多激活补体系统生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加瘀血激肽释放酶增多激肽增多血浆渗出DIC微循环灌流不足休克出血血量减少凝血酶增多继发性纤溶38微血管病性溶血性贫血microangiopathichemolyticanemia除具备溶血性贫血的一般特征外，外周血涂片中发现裂体细胞（schistocyte）。其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。微血管病性溶血性贫血microangiopathiche39机制微血栓沉积微血管通透性增大红细胞脆性增加机制微血栓沉积40发生机制发生机制41RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右52042

DIC血象（裂体细胞）DIC血象（裂体细胞）43六、防治原则1、治疗原发病、2、监测凝血活性。3、改善微循环4、纠正凝血功能紊乱：抗凝、补充凝血物质、抗纤溶5、其它：溶栓、抗血小板、抗自由基六、防治原则1、治疗原发病、44病例孕妇，正常分娩，出血1000ml后停止2小时后，又出血3000ml，血压60/403.补液、碳酸氢钠、输血治疗后好转诊断？根据？机制？病例孕妇，正常分娩，出血1000ml后停止45

DisseminatedIntravascularCoagulationDIC

弥散性血管内凝血

DisseminatedIntravascular46DIC的概念

临床表现:出血、低血压or休克、器官功能障碍溶血性贫血。是在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而引起的以凝血机制障碍为主要特征的复杂病理过程。

DIC的概念是在某些病因作用下，机体凝血系统被广泛激活而47ⅢⅪⅨⅩ

ⅩaⅧa-Ca2+-PF3Ⅶ-Ca2+-磷脂Ⅴ-Ca2+-PF3↓↓↓↓↓↓↓ⅩⅡⅩⅢaⅡaⅠ

内皮细胞损伤、胶原暴露

组织损伤Ⅻ（凝血酶原）（凝血酶）(纤维蛋白原)纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白降解产物FDP纤溶酶原纤溶酶活化素ⅩⅢⅩaⅡa-Ca2+↓纤溶系统凝血系统ⅢⅪⅨⅩⅩa48抗凝机制细胞抗凝系统单核巨噬细胞

体液抗凝系统组织因子途径抑制物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)肝素蛋白C系统（PC）抗凝机制细胞抗凝系统49

DIC的原因

严重感染细菌感染G-、G+病毒感染流行性出血热最常见、最重要

DIC的原因

严重感染细菌感染G-、G+最常见50恶性肿瘤消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等血液系统：急性粒细胞性白血病泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌恶性肿瘤消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等51创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等创伤及手术严重软组织创伤52产科疾病流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术产科疾病流产53其他休克－－微循环衰竭血液系统疾病脏器功能障碍其他休克－－微循环衰竭541、组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组织含量（μ/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量一）凝血系统的激活1、组织损伤，激活外源性凝血系统TissueFactor组552、内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统Ⅻ胶原二）血管功能变化

血管损伤；交感肾上腺髓质系统兴奋；血管舒缩调节功能减弱内皮细胞合成组织因子途径抑制物、AT-Ⅲ减少Ⅻa2、内皮细胞损伤胶原暴露，激活内源性凝血系统Ⅻ胶原二）血管功56内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab复合物、持续缺血缺氧、酸中毒血管损伤TF血小板的粘附、聚集和释放反应，使凝血反应加剧。单核巨噬细胞、PMN和(或)T淋巴细胞TNF、IL-1、IFN、PAF、补体C3a、C5a胶原暴露Ⅻ内皮细胞损伤为什么会导致DIC？感染、内毒素血症、Ag-Ab57三）血细胞受损，释放促凝物质入血释放ADP细胞膜磷脂诱导表达组织因子样物质释放ADP、TXA2等促凝物质形成血小板团块粘附、激活、聚集和释放三）血细胞受损，释放促凝物质入血释放ADP58血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板血小板粘附在内皮下胶原。血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下59PF3PF4ADP5-HTTXA2血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白OrvWF粘附层粘连蛋白纤维粘连蛋白胶原内皮下组织vWFGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPIa/IIa(α1β1)GP1B/IXGPIIb/IIIa(αIIbβ)GPNorVIGPIc/IIa(α1β1)GPIc’/IIa(α1β1)血小板粘附、聚集的分子机制PF3ADP血小板血小板聚集内皮细胞纤维蛋白粘层粘连蛋白纤维60四、促凝物质入血ThrombinProthrombin细菌、病毒癌细胞、羊水蛇毒胰蛋白酶四、促凝物质入血ThrombinProthrombin细菌、61诱发因素单核吞噬细胞功能受损严重肝功能障碍血液的高凝状态微循环障碍机体纤溶系统功能降低诱发因素单核吞噬细胞功能受损62单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片、Ag-Ab复合物。吞噬清除活化了的凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白单体、

FDP和红、白细胞

碎片等。

见于长期大量应用糖皮质激素、严重感染性疾病。单核吞噬细胞功能受损清除促凝物质：如内毒素、含TF的细胞碎片63严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。急性肝坏死时可释放大量TF和溶酶体酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纤溶酶原合成减少处理乳酸能力下降，酸中毒损伤血管严重肝功能疾病单核吞噬细胞清除凝血物质的能力降低。64血液高凝状态生理性高凝状态

妊娠后期应激

凝血活性和血小板聚集性增高。如严重缺氧(循环功能障碍)时引起血液高凝状态。

血液高凝状态生理性高凝状态65微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，血液粘度增高，血流淤滞。红细胞聚集，血小板粘附聚集。加之内毒素血症、严重缺氧、酸中毒和炎症介质作用下使内皮细胞受损均有利于DIC的发生。微循环障碍休克等原因引起微循环障碍时，微循环内血流缓慢，66机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物高龄

吸烟

妊娠后期

糖尿病患者机体纤溶系统功能降低临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物67分期（一）高凝期(hypercoagulablestage)凝血功能被启动纤溶系统活性较弱→微循环广泛的微血栓形成主要临床表现：微循环衰竭导致脏器功能紊乱、休克分期（一）高凝期(hypercoagulablestage68分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablestage)凝血物质大量消耗纤溶系统活性加强→出血倾向主要临床表现：持续和多部位出血，微循环衰竭和脏器功能不全进一步加重分期（二）消耗性低凝期(hypocoagulablesta69分期（三）继发性纤溶亢进期(secondaryfibrinolyticstage)凝血活性降低纤溶活性加强→出血倾向更加明显分期（三）继发性纤溶亢进期70分型（一）急性型（二）亚急性型（三）慢性型根据DIC发生速度分分型（一）急性型根据DIC发生速度分71分型（一）代偿型（二）失代偿型（三）过度代偿型根据DIC代偿情况分分型（一）代偿型根据DIC代偿情况分72临床表现出血低血压或休克器官功能障碍溶血性贫血临床表现出血73出血突然发生广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；常伴有DIC的其它临床表现，如休克等；常规的止血药无效。出血突然发生74DIC出血的发生机制（一）凝血物质大量消耗（二）纤溶系统与FDP的作用（三）微血管壁通透性增加DIC出血的发生机制（一）凝血物质大量消耗75器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓形成！累及脏器不同，可有不同的临床表现。器官功能障碍DIC