菌痢医学课件

细菌性痢疾

1细菌性痢疾1概述

细菌性痢疾（bacillary

dysentery,简称菌痢）是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便。严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病。其基本病理损害为直肠、乙状结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。常年散发，夏秋多见，目前仍为我国的多发病之一。

2概述

细菌性痢疾（baci病原学

形态与抗原性：志贺氏菌属（shigella）是一类革兰氏阴性杆菌，通称痢疾杆菌。大小为0.5～0.7×2～3μm，无芽胞，无荚膜，无鞭毛。培养特性：为兼性厌氧菌，能在普通培养基上生长。

抗原构造与分类：根据抗原构造的不同，可分为分为a、b、c、d四群，即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌及宋内志贺菌，43个血清型（包括亚型）。3病原学形态与抗原性：3流行类型：

根据志贺氏菌的菌型分布调查，我国一些主要城市在过去二、三十年中均以福氏菌（B型）为主，其中又以2a亚型、3型多见；其次为宋内氏菌；志贺氏菌与鲍氏菌则较少见。但近年来，志贺氏菌ⅰ型的细菌性痢疾已发展为世界性流行趋势，我国至少在10个省、区发生了不同规模流行。4流行类型：4抵抗力：在体外生存力较强，在瓜果、蔬菜以及污染物上生存1-3周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，对外界环境中的抵抗力以宋内氏菌最强，福氏菌次之，志贺氏菌最弱。一般56～60℃经10分钟即被杀死。在37℃水中存活20天，在冰块中存活96天，蝇肠内可存活9～10天，对化学消毒剂敏感，1%石碳酸15～30分钟死亡。5抵抗力：5致病物质：◆内毒素：各型痢疾杆菌都可释放强烈的内毒素。是引起发热、毒血症、休克的重要因素。①内毒素作用于肠壁，使其通透性增高，促进内毒素吸收，引起发热，神志障碍，甚至中毒性休克等。②内毒素能破坏粘膜，形成炎症、溃疡，出现典型的脓血粘液便。③内毒素还作用于肠壁植物神经系统，至肠功能紊乱、肠蠕动失调和痉挛，尤其直肠括约肌痉挛最为明显，出现腹痛、里急后重（频繁便意）等症状。◆志贺氏菌a群ⅰ型及部分2型菌株还可产生外毒素，称志贺氏毒素，具有肠毒性、神经毒、细胞毒性反应。6致病物质：6流行病学

传染源：

包括患者和带菌者，非典型病人、慢性病人及带菌者为重要传染源。7流行病学传染源：7

传播途径：

经粪—口途径传播。痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受感染。在流行季节如食物或饮用水被污染，可以引起爆发流行。8传播途径：8易感性：

人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但持续时间短，且不同菌群和血清型之间无交叉免疫，易于反复感染。9易感性：9流行特征：

终年散发，但有明显季节性，通常5月开始上升，8-9月达高峰，10月以后逐渐减少。本病夏秋季发病率升高可能与降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果多有关。发病人群以学龄前儿童与青壮年居多，可能与他们接触病原菌机会多有关。10流行特征：10发病机制

致病条件：具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力。侵袭、繁殖后可以产生毒素。

11发病机制致病条件：11正常机体抵御能力：痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，少量未被杀灭的细菌到达肠道，正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用；肠粘膜表面可分泌特异性IgA，阻止细菌吸附侵袭。当机体抵抗力下降（营养不良、暴饮暴食、胃酸缺乏等），或病原菌数量多时，痢疾杆菌借助于菌毛贴附并侵入结肠粘膜上皮细胞→基底膜→固有层内，并增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应、固有层小血管循环障碍和全身毒血症。

12正常机体抵御能力：12当肠粘膜固有层下小血管循环障碍，水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死，形成浅表性溃疡等炎性病变时，刺激肠壁神经丛使肠蠕动增加，临床上表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便等。感染a群菌可释放外毒素，由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如水样腹泻及神经系统症状明显。

13当肠粘膜固有层下小血管循环障碍，水肿、渗出、上皮细胞变性、坏大部分细菌在固有层被单核—巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状内皮系统消灭，因此痢疾杆菌菌血症实属少见。内毒素使机体产生过敏反应，血中儿茶酚胺等血管活性物质增加，全身小血管痉挛、血管壁损伤可引起DIC和血栓形成。此外，可引起感染性休克及重要脏器功能衰竭（休克型）；可引起脑水肿、脑疝，出现昏迷、抽搐和呼吸衰竭（脑型）；另外还是引起溶血性尿毒综合征的重要因素之一。

14大部分细菌在固有层被单核—巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴急性期菌痢：病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：充血、水肿、出血点。肠腔充满粘液脓血性渗出液，粘膜坏死脱落形成表浅溃疡。由于病变通常局限于固有层，故肠黏膜穿孔少见。慢性期菌痢：可有轻度充血和水肿，粘膜苍白增厚。溃疡修复过程中形成疤痕与息肉，少数引起肠腔狭窄。病理解剖15急性期菌痢：病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著

中毒性菌痢：肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血、水肿，少有溃疡形成，突出表现为全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加；大脑及脑干水肿，可见点状出血与神经细胞变性。部分病例有肾上腺充血，肾上腺皮质出血和萎缩。16中毒性菌痢：肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血、水肿，少有溃★潜伏期一般为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。★痢疾志贺菌感染临床表现较重，但预后良好；宋内氏感染症状轻，非典型病例多，易误诊或漏诊；

福氏志贺菌介于两者只间，但排菌时间长，易转为慢性。

临床表现17★潜伏期一般为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史

临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期（一）急性菌痢1、普通型（典型）起病急，畏寒、发热，多为38～39℃以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀水样，继则为粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程约1-2周。少数患者可因呕吐严重，补液不及时而出现脱水、酸中毒，电解质紊乱，甚至发生继发性休克。18

临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期（一）急性菌痢2、轻型（非典型）

一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日3～5次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重，易误诊为肠炎，便培养有志贺菌生长可确诊。病程一般为3～6日。3、中毒型

此型多见于2～7岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突然高热起病，肠道症状不明显，依其临床表现分为三种临床类型。192、轻型（非典型）一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性休克为主要表现：①面色苍白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状。②血压下降。③脉搏细数。④尿少（＜30ml/h）或无尿。⑤出现意识障碍。20（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性（2）脑型（呼吸衰竭型）为一种严重的临床类型，病死率高。以中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝，表现为烦躁不安、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者出现中枢性呼吸衰竭，甚至呼吸停止。（3）混合型以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。

21（2）脑型（呼吸衰竭型）为一种严重的临床类型，病死率高。以（二）慢性菌痢病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢，慢性化多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现分为以下三型：22（二）慢性菌痢221、慢性迁延型

急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛，腹胀、腹泻、粘液脓血便等消化道症状时轻时重，亦可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。231、慢性迁延型急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛，腹胀、腹2、急性发作型

有慢性菌痢史，常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发急性菌痢样症状，但程度轻，发热等全身症状不明显。3、慢性隐慝型

一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。242、急性发作型有慢性菌痢史，常因饮食不当、受凉、过劳或精实验室检查

1、血、便常规⑴血象急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达15～30×109/l以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。⑵粪便便量少，为黏液脓血便，常无粪质，镜检可见满视野散在的红细胞以及较多白细胞或成堆脓细胞（≥15个/高倍视野）和少量巨噬细胞。25实验室检查1、血、便常规252、病原学检测

大便培养检出痢疾杆菌即可确诊。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠拭，多次送检，可提高检出阳性率。

262、病原学检测263、免疫学检测具有早期、快速的优点，有利于早期诊断，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性，目前尚未推广使用。4、核酸检测

分子杂交法或PCR进行志贺菌核酸检测，有助于早期、快速诊断；且能检测出标本中已死亡的细菌核酸，但检测条件要求高，目前尚未推广。273、免疫学检测27并发症及后遗症1、志贺菌血行感染

多见于发病后1-2天，血培养检出志贺菌可以确诊，是一种重要并发症。主要见于营养不良儿童或免疫功能低下（多为老人与HIV感染人群）患者的早期，临床症状重，病死率高（可达46%）。2、溶血尿毒综合征

主要见于痢疾志贺菌感染，预后差。原因不明，可能与内毒素血症有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。28并发症及后遗症1、志贺菌血行感染283、关节炎

较少见。主要在病程2周左右，累及大关节，引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，可视为一种变态反应所致，激素治疗可缓解。4、瑞特综合症青年男性多见。关节炎、尿道炎、眼炎为主要表现。5、神经系统后遗症极少数小儿罹患脑型中毒性菌痢后可有耳聋、失语以及肢体瘫痪等后遗症。293、关节炎29★诊断1、流行病学资料

菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。

30★诊断1、流行病学资料302、临床表现急性典型菌痢发热伴腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、左下腹压痛等。慢性菌痢有急性菌痢病史，病情迁延不愈，病程超过2个月。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时可无明显腹痛腹泻症状，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。312、临床表现313、实验室检查

粪便培养检出志贺菌可以确诊。323、实验室检查32鉴别诊断

1、急性细菌性痢疾

应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。

33鉴别诊断1、急性细菌性痢疾33（1）阿米巴痢疾细菌性痢疾

阿米巴痢疾

病原及流行病学

志贺菌散发或流行溶组织阿米巴原虫散发潜伏期1～7日数周至数月

临床表现

起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁缓起，多无发热腹痛轻，便次少里急后重明显不明显

左下腹压痛明显右下腹轻度压痛

34（1）阿米巴痢疾细菌性痢疾阿米巴痢疾病原及流行病学志贺细菌性痢疾阿米巴痢疾粪便检查外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可见大量脓细胞、散在红细胞及巨噬细胞，培养有志贺菌量多，呈暗红色果酱样，有腥臭味，红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性乙状结肠镜检主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间肠粘膜大多正常

35细菌性痢疾阿米巴痢疾粪便检查外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可(2)其他细菌引起的肠道感染

侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌以及气单胞菌等细菌引起的肠道感染亦可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。36(2)其他细菌引起的肠道感染36(3)细菌性食物中毒

因进食被沙门氏菌、金葡菌、副溶血性弧菌、大肠杆菌等病原菌或它们产生的毒素污染的不洁食物引起。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便多为黄色水样便，便检白细胞通常不会超过5个/高倍视野；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。37(3)细菌性食物中毒37(4)其它急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。

38(4)其它382、慢性菌痢应同下列疾病相鉴别（1）结肠癌、直肠癌

多见于中老年人，并发局部感染时酷似菌痢，需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。（2）慢性血吸虫病

部分病人亦可出现腹泻及脓血便，但血吸虫病有疫水接触史，肝脾肿大，血象嗜酸细胞增多，大便孵化沉淀检查或肠黏膜活检阳性可资鉴别。392、慢性菌痢应同下列疾病相鉴别39（3）慢性非特异性溃疡性结肠炎

为自身免疫性疾病，症状迁延不愈，有腹痛及脓血便，抗生素治疗无效。粪便培养多数均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠粘膜皱纹消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。

40（3）慢性非特异性溃疡性结肠炎403、中毒性菌痢

应与下列病症相鉴别

（1）休克型由于其它细菌引起的感染性休克亦有发热及休克表现，血及大便培养检出不同致病菌有资鉴别。（2）脑型夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑其病后进展缓慢，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，粪便镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变（蛋白及白细胞增高）；乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。413、中毒性菌痢应与下列病症相鉴别41预后

大多数急性菌痢发病1一2周内痊愈。少数病人可转为慢性或带菌者。中毒性菌痢预后差，尤其脑型和混合型，如未及时、有效治疗，病死率较高。影响预后的因素有全身免疫状态、感染菌型、临床类型及病后治疗是否及时合理等。42预后大多数急性菌痢发病1一2周内痊愈。少数病人可转为慢治疗

（一）急性菌痢的治疗1．一般治疗卧床休息、消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐，呕吐者需静脉补液。43治疗（一）急性菌痢的治疗432．病原治疗

（1）喹诺酮类：抗菌活性强，此外组织渗透性强，少有耐药产生，副作用小，可首选。①环丙沙星成人0.5g，小儿10mg/kg/d，Bid，连用3～5日。②左氧氟沙星、加替沙星等。但由于此类药可以影响骨骺发育，故儿童、孕妇及哺乳期妇女尽量不用。4444（2）磺胺类：磺胺甲基异恶唑（smz）加甲氧苄胺嘧啶（tmp），即复方新诺明（smzco），2片/次，2次/日，首次加倍，儿童50mg/kg/日，连用3～5日。对磺胺过敏、白细胞减少以及严重肝肾功能不全者忌用。（3）其它：阿奇霉素、多西环素、庆大霉素、氨苄及三代头孢菌素等药物。45（2）磺胺类：磺胺甲基异恶唑（smz）加甲氧苄胺嘧啶（tmp3．对症治疗

高热以物理降温为主，必要时适当使用退热药；腹痛剧烈者可用颠茄浸膏片或阿托品；肾上腺皮质激素可减轻毒血症状，但应慎用，463．对症治疗46（二）中毒性菌痢的治疗1．抗感染

选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改口服。具体抗菌药物同上。2.对症治疗（1）降温止惊退热可用物理降温，加1%温盐水1000ml流动灌肠，或酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪1～2mg/kg，肌注。必要时加苯巴比妥钠盐，或水合氯醛灌肠，或安定肌注或缓慢静推。

47（二）中毒性菌痢的治疗47（2）休克型的治疗基本同感染性休克的治疗。①扩充有效血容量、纠正酸中毒：快速滴注糖盐水、5%碳酸氢钠、低右等液体；②改善微循环：本病主要为高祖低排性休克，可予抗胆碱类药物山莨菪碱以解除血管痉挛，成人每次20-60mg（儿童0.5-2mg/kg），5-15min静脉注射1次，至面色红润、肢体转暖、尿量增多及血压回升，即可减量渐停必要时可用酚妥拉明、多巴胺或阿拉明等，以改善重要脏器血供；③强心治疗；④应用糖皮质激素。48（2）休克型的治疗基本同感染性休克的治疗。48（3）脑型相关治疗①脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇1.0/kg/次，4～6小时一次，可与50%葡萄糖交替使用。②东莨菪碱或山莨菪碱的应用，既改善微循环，又有镇静作用。③地塞米松：0.5～1.0mg/kg/次，静滴，必要时4～6小时重复一次。④吸氧，慎用呼吸中枢兴奋剂，必要时气管内插管与气管切开，用人工呼吸机。49（3）脑型相关治疗49（三）慢性菌痢的治疗

1.一般治疗注意生活节律，进食易消化、吸收的饮食，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食，积极治疗并存的消化道疾病。

2.病原治疗选用有效抗菌药物，通常联用2种不同类型药物，疗程需要延长，必要时采用药物保留灌肠疗法，灌肠液中添加小剂量肾上腺皮质激素可提高疗效。

3.对症治疗有肠道功能紊乱者可用镇静药或解痉药物，抗菌药物使用后，菌群失调引起的慢性腹泻可用微生态制剂。

50（三）慢性菌痢的治疗50预防

采用以切断传播途径为主的综合预防措施，同时做好传染源的管理。1、管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，直至粪便培养连续2～3次阴性方可解除隔离。早治疗，彻底治疗。对于托幼、饮食行业、供水等单位人员，定期进行查体、作粪便培养等，以便及时发现带菌者。对于慢性菌痢带菌者，应调离工作岗位。2、切断传播途径

搞好个人卫生，注意饮食及饮水卫生。51预防采用以切断传播途径为主的综合预防措施，3．保护易感人群

痢疾菌苗疗效一般不够肯定。近年来主要采用口服活菌苗。有人创用志贺菌依链株减毒活菌苗口服，可产生IgA，以防止痢菌菌毛贴附于肠上皮细胞，从而防止其侵袭和肠毒素的致泻作用。保护作用仅有6个月。国内有的采用x线照射及氯霉素或亚硝胍诱变等不同方式获得减毒变异株，用于主动免疫，已获初步效果。523．保护易感人群52细菌性痢疾

53细菌性痢疾1概述

细菌性痢疾（bacillary

dysentery,简称菌痢）是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便。严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病。其基本病理损害为直肠、乙状结肠粘膜的充血、水肿、出血等渗出性炎症改变。常年散发，夏秋多见，目前仍为我国的多发病之一。

54概述

细菌性痢疾（baci病原学

形态与抗原性：志贺氏菌属（shigella）是一类革兰氏阴性杆菌，通称痢疾杆菌。大小为0.5～0.7×2～3μm，无芽胞，无荚膜，无鞭毛。培养特性：为兼性厌氧菌，能在普通培养基上生长。

抗原构造与分类：根据抗原构造的不同，可分为分为a、b、c、d四群，即痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌及宋内志贺菌，43个血清型（包括亚型）。55病原学形态与抗原性：3流行类型：

根据志贺氏菌的菌型分布调查，我国一些主要城市在过去二、三十年中均以福氏菌（B型）为主，其中又以2a亚型、3型多见；其次为宋内氏菌；志贺氏菌与鲍氏菌则较少见。但近年来，志贺氏菌ⅰ型的细菌性痢疾已发展为世界性流行趋势，我国至少在10个省、区发生了不同规模流行。56流行类型：4抵抗力：在体外生存力较强，在瓜果、蔬菜以及污染物上生存1-3周，但在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周，对外界环境中的抵抗力以宋内氏菌最强，福氏菌次之，志贺氏菌最弱。一般56～60℃经10分钟即被杀死。在37℃水中存活20天，在冰块中存活96天，蝇肠内可存活9～10天，对化学消毒剂敏感，1%石碳酸15～30分钟死亡。57抵抗力：5致病物质：◆内毒素：各型痢疾杆菌都可释放强烈的内毒素。是引起发热、毒血症、休克的重要因素。①内毒素作用于肠壁，使其通透性增高，促进内毒素吸收，引起发热，神志障碍，甚至中毒性休克等。②内毒素能破坏粘膜，形成炎症、溃疡，出现典型的脓血粘液便。③内毒素还作用于肠壁植物神经系统，至肠功能紊乱、肠蠕动失调和痉挛，尤其直肠括约肌痉挛最为明显，出现腹痛、里急后重（频繁便意）等症状。◆志贺氏菌a群ⅰ型及部分2型菌株还可产生外毒素，称志贺氏毒素，具有肠毒性、神经毒、细胞毒性反应。58致病物质：6流行病学

传染源：

包括患者和带菌者，非典型病人、慢性病人及带菌者为重要传染源。59流行病学传染源：7

传播途径：

经粪—口途径传播。痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染的手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受感染。在流行季节如食物或饮用水被污染，可以引起爆发流行。60传播途径：8易感性：

人群普遍易感，病后可获一定的免疫力，但持续时间短，且不同菌群和血清型之间无交叉免疫，易于反复感染。61易感性：9流行特征：

终年散发，但有明显季节性，通常5月开始上升，8-9月达高峰，10月以后逐渐减少。本病夏秋季发病率升高可能与降雨量多、苍蝇密度高以及进食生冷瓜果多有关。发病人群以学龄前儿童与青壮年居多，可能与他们接触病原菌机会多有关。62流行特征：10发病机制

致病条件：具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵袭上皮细胞并在其中繁殖的能力。侵袭、繁殖后可以产生毒素。

63发病机制致病条件：11正常机体抵御能力：痢疾杆菌进入胃，易被胃酸杀灭，少量未被杀灭的细菌到达肠道，正常人肠道菌群对外来菌有拮抗作用；肠粘膜表面可分泌特异性IgA，阻止细菌吸附侵袭。当机体抵抗力下降（营养不良、暴饮暴食、胃酸缺乏等），或病原菌数量多时，痢疾杆菌借助于菌毛贴附并侵入结肠粘膜上皮细胞→基底膜→固有层内，并增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应、固有层小血管循环障碍和全身毒血症。

64正常机体抵御能力：12当肠粘膜固有层下小血管循环障碍，水肿、渗出、上皮细胞变性、坏死，形成浅表性溃疡等炎性病变时，刺激肠壁神经丛使肠蠕动增加，临床上表现为腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便等。感染a群菌可释放外毒素，由于外毒素的特性，故肠粘膜细胞坏死，如水样腹泻及神经系统症状明显。

65当肠粘膜固有层下小血管循环障碍，水肿、渗出、上皮细胞变性、坏大部分细菌在固有层被单核—巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴结，也很快被网状内皮系统消灭，因此痢疾杆菌菌血症实属少见。内毒素使机体产生过敏反应，血中儿茶酚胺等血管活性物质增加，全身小血管痉挛、血管壁损伤可引起DIC和血栓形成。此外，可引起感染性休克及重要脏器功能衰竭（休克型）；可引起脑水肿、脑疝，出现昏迷、抽搐和呼吸衰竭（脑型）；另外还是引起溶血性尿毒综合征的重要因素之一。

66大部分细菌在固有层被单核—巨噬细胞噬杀灭，少量可达肠系膜淋巴急性期菌痢：病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著，呈弥漫性纤维蛋白渗出性炎症：充血、水肿、出血点。肠腔充满粘液脓血性渗出液，粘膜坏死脱落形成表浅溃疡。由于病变通常局限于固有层，故肠黏膜穿孔少见。慢性期菌痢：可有轻度充血和水肿，粘膜苍白增厚。溃疡修复过程中形成疤痕与息肉，少数引起肠腔狭窄。病理解剖67急性期菌痢：病变可累及整个结肠，尤其以乙状结肠与直肠为显著

中毒性菌痢：肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血、水肿，少有溃疡形成，突出表现为全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加；大脑及脑干水肿，可见点状出血与神经细胞变性。部分病例有肾上腺充血，肾上腺皮质出血和萎缩。68中毒性菌痢：肠道病变轻微，多数仅见黏膜充血、水肿，少有溃★潜伏期一般为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。★痢疾志贺菌感染临床表现较重，但预后良好；宋内氏感染症状轻，非典型病例多，易误诊或漏诊；

福氏志贺菌介于两者只间，但排菌时间长，易转为慢性。

临床表现69★潜伏期一般为1～3天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史

临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期（一）急性菌痢1、普通型（典型）起病急，畏寒、发热，多为38～39℃以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀水样，继则为粘液脓血便，量不多，每日排便十次至数十次不等，伴里急后重。左下腹压痛明显，可触及痉挛的肠索。病程约1-2周。少数患者可因呕吐严重，补液不及时而出现脱水、酸中毒，电解质紊乱，甚至发生继发性休克。70

临床上依据其病程及病情分为急性与慢性两期（一）急性菌痢2、轻型（非典型）

一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，每日3～5次，粘液多，一般无肉眼脓血便，无里急后重，易误诊为肠炎，便培养有志贺菌生长可确诊。病程一般为3～6日。3、中毒型

此型多见于2～7岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。突然高热起病，肠道症状不明显，依其临床表现分为三种临床类型。712、轻型（非典型）一般不发热或有低热，腹痛轻，腹泻次数少，（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性休克为主要表现：①面色苍白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状。②血压下降。③脉搏细数。④尿少（＜30ml/h）或无尿。⑤出现意识障碍。72（1）休克型（周围循环衰竭型）：较为常见的一种类型，以感染性（2）脑型（呼吸衰竭型）为一种严重的临床类型，病死率高。以中枢神经系统症状为主要临床表现。由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝，表现为烦躁不安、惊厥、昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失等，严重者出现中枢性呼吸衰竭，甚至呼吸停止。（3）混合型以上两型同时或先后存在，是最为严重的一种临床类型，病死率极高（90%以上）。该型实质上包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭。

73（2）脑型（呼吸衰竭型）为一种严重的临床类型，病死率高。以（二）慢性菌痢病情迁延不愈超过2个月以上者称作慢性菌痢，慢性化多与急性期治疗不及时或不彻底，细菌耐药或机体抵抗力下降有关，也常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发。依据临床表现分为以下三型：74（二）慢性菌痢221、慢性迁延型

急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛，腹胀、腹泻、粘液脓血便等消化道症状时轻时重，亦可腹泻与便泌交替出现，病程久之可有失眠、多梦、健忘等神经衰弱症状，以及乏力、消瘦、食欲下降、贫血等表现。左下腹压痛，可扪及乙状结肠，呈条索状。751、慢性迁延型急性菌痢发作后，迁延不愈，常有腹痛，腹胀、腹2、急性发作型

有慢性菌痢史，常因饮食不当、受凉、过劳或精神因素等诱发急性菌痢样症状，但程度轻，发热等全身症状不明显。3、慢性隐慝型

一年内有菌痢史，临床症状消失2个月以上，但粪培养可检出痢疾杆菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变。此型在流行病学上具有重要意义。762、急性发作型有慢性菌痢史，常因饮食不当、受凉、过劳或精实验室检查

1、血、便常规⑴血象急性菌痢白细胞总数和中性粒细胞多增加，中毒型菌痢可达15～30×109/l以上，有时可见核左移。慢性菌痢常有轻度贫血象。⑵粪便便量少，为黏液脓血便，常无粪质，镜检可见满视野散在的红细胞以及较多白细胞或成堆脓细胞（≥15个/高倍视野）和少量巨噬细胞。77实验室检查1、血、便常规252、病原学检测

大便培养检出痢疾杆菌即可确诊。应取早期、新鲜、勿与尿液混合、含粘脓血的粪便或肠拭，多次送检，可提高检出阳性率。

782、病原学检测263、免疫学检测具有早期、快速的优点，有利于早期诊断，但由于粪便中抗原成分复杂，易出现假阳性，目前尚未推广使用。4、核酸检测

分子杂交法或PCR进行志贺菌核酸检测，有助于早期、快速诊断；且能检测出标本中已死亡的细菌核酸，但检测条件要求高，目前尚未推广。793、免疫学检测27并发症及后遗症1、志贺菌血行感染

多见于发病后1-2天，血培养检出志贺菌可以确诊，是一种重要并发症。主要见于营养不良儿童或免疫功能低下（多为老人与HIV感染人群）患者的早期，临床症状重，病死率高（可达46%）。2、溶血尿毒综合征

主要见于痢疾志贺菌感染，预后差。原因不明，可能与内毒素血症有关。常因突然出现血红蛋白尿（尿呈酱油色）而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。80并发症及后遗症1、志贺菌血行感染283、关节炎

较少见。主要在病程2周左右，累及大关节，引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，可视为一种变态反应所致，激素治疗可缓解。4、瑞特综合症青年男性多见。关节炎、尿道炎、眼炎为主要表现。5、神经系统后遗症极少数小儿罹患脑型中毒性菌痢后可有耳聋、失语以及肢体瘫痪等后遗症。813、关节炎29★诊断1、流行病学资料

菌痢多发生于夏秋季节。多见于学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。

82★诊断1、流行病学资料302、临床表现急性典型菌痢发热伴腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重、左下腹压痛等。慢性菌痢有急性菌痢病史，病情迁延不愈，病程超过2个月。中毒性菌痢以儿童多见，有高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，起病时可无明显腹痛腹泻症状，常需盐水灌肠或肛拭子行粪便检查方可诊断。832、临床表现313、实验室检查

粪便培养检出志贺菌可以确诊。843、实验室检查32鉴别诊断

1、急性细菌性痢疾

应同其它病因所致的急性腹泻相鉴别。

85鉴别诊断1、急性细菌性痢疾33（1）阿米巴痢疾细菌性痢疾

阿米巴痢疾

病原及流行病学

志贺菌散发或流行溶组织阿米巴原虫散发潜伏期1～7日数周至数月

临床表现

起病急，多有发热等毒血症，腹痛、腹泻较重，便次频繁缓起，多无发热腹痛轻，便次少里急后重明显不明显

左下腹压痛明显右下腹轻度压痛

86（1）阿米巴痢疾细菌性痢疾阿米巴痢疾病原及流行病学志贺细菌性痢疾阿米巴痢疾粪便检查外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可见大量脓细胞、散在红细胞及巨噬细胞，培养有志贺菌量多，呈暗红色果酱样，有腥臭味，红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性乙状结肠镜检主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间肠粘膜大多正常

87细菌性痢疾阿米巴痢疾粪便检查外观多呈粘液脓血便，量少，镜检可(2)其他细菌引起的肠道感染

侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌以及气单胞菌等细菌引起的肠道感染亦可出现痢疾样症状，鉴别有赖于粪便培养检出不同的病原菌。88(2)其他细菌引起的肠道感染36(3)细菌性食物中毒

因进食被沙门氏菌、金葡菌、副溶血性弧菌、大肠杆菌等病原菌或它们产生的毒素污染的不洁食物引起。其临床特征：有进食海产品或腌渍食品史；同餐者同时或先后迅速发病；主要症状为阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐，多无里急后重；粪便多为黄色水样便，便检白细胞通常不会超过5个/高倍视野；取患者吐泻物或可疑食物进行细菌培养有确诊价值。89(3)细菌性食物中毒37(4)其它急性菌痢尚需与肠套叠及急性坏死性小肠炎相鉴别。

90(4)其它382、慢性菌痢应同下列疾病相鉴别（1）结肠癌、直肠癌

多见于中老年人，并发局部感染时酷似菌痢，需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。（2）慢性血吸虫病

部分病人亦可出现腹泻及脓血便，但血吸虫病有疫水接触史，肝脾肿大，血象嗜酸细胞增多，大便孵化沉淀检查或肠黏膜活检阳性可资鉴别。912、慢性菌痢应同下列疾病相鉴别39（3）慢性非特异性溃疡性结肠炎

为自身免疫性疾病，症状迁延不愈，有腹痛及脓血便，抗生素治疗无效。粪便培养多数均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠粘膜皱纹消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。

92（3）慢性非特异性溃疡性结肠炎403、中毒性菌痢

应与下列病症相鉴别

（1）休克型由于其它细菌引起的感染性休克亦有发热及休克表现，血及大便培养检出不同致病菌有资鉴别。（2）脑型夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别。乙脑其病后进展缓慢，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，粪便镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变（蛋白及白细胞增高）；乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。933、中毒性菌痢应与下列病症相鉴别41预后

大多数急性菌痢发病1一2周内痊愈。少数病人可转为慢性或带菌者。中毒性菌痢预后差，尤其脑型和混合型，如未及时、有效治疗，病死率较高。影响预后的因素有全身免疫状态、感染菌型、临床类型及病后治疗是否及时合理等。94预后大多数急性菌痢发病1一2周内痊愈。少数病人可转为慢治疗

（一）急性菌痢的治疗1．一般治疗卧床休息、消化道隔离至临床症状消失，大便培养连续2次阴性。给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服含盐米汤或给予口服补液盐，呕吐者需静脉补液。95治疗