安全备案登记样本

附件3安监01建筑工程安全措施备案登记表：不需填写工程名称：按中标通知书项目名称填写建设单位：按单位公章名称填写全称监理单位：按单位公章名称填写全称施工单位：按单位公章名称填写全称报监日期：年月日济南市工程质量与安全生产监督站

填表说明一、填写本表时，工程名称、地址、申报单位应与《建设工程规划许可证》及《中标通知书》中相对应的信息一致。二、办理安全措施备案时需提供的申报材料：1.建筑工程安全措施备案登记表2.危险性较大工程清单3.安全文明施工措施费拨付凭证（进账单和发票）；4.建设工程建筑业工伤保险单；5、建设、施工、监理单位法定代表人安全生产承诺书6、建设、施工、监理单位项目负责人安全生产承诺书7、济南市建筑工程开工前安全生产条件检查表三、本表可打印或用钢笔、碳素笔填写，内容要具体、真实、完整，字迹要端正，清楚，无涂改。四、工程类别主要为住宅工程、公共建筑、工业厂房等；结构类型按施工图设计文件对应类别填写，如：砖混、框架、剪力墙等。五、本表一式两份，建设单位一份，监督机构一份。六、当参建单位或人员变更时，应按规定办理变更手续并及时通知质量监督机构。七、受理地点：济南市政务中心1号楼四楼D区G52号咨询电话程概况工程名称按中标通知书项目名称填写工程地点按中标通知书地点填写建筑面积按中标通知书项目面积填写工程造价按中标通知书项目中标价填写开工日期竣工日期办理手续时工程进度实际工程进度建设单位安全管理人员登记表建设单位按单位公章名称填写全称项目负责人联系电话填写手机号码驻工地代表联系电话填写手机号码监理单位安全管理人员登记表监理单位按单位公章名称填写全称总监执业资格证书号安全考核合格证号联系电话填写手机号码监理工程师执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号执业资格证书号安全考核合格证号施工单位安全管理人员登记表单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工总承包按单位公章名称填写全称安全生产许可证编号项目负责人填写手机号码施工现场专职安全管理人员专业分包企业1按单位公章名称填写全称项目负责人施工现场专职安全管理人员专业分包企业2项目负责人施工现场专职安全管理人员专业分包企业3安全生产许可证编号项目负责人单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工现场专职安全管理人员填写手机号码劳务分包企业1劳务分包合同已备案的企业安全生产许可证编号项目负责人施工现场专职安全管理人员劳务分包企业2安全生产许可证编号项目负责人施工现场专职安全管理人员说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：1、1万平方米以下的工程不少于1人；2、1万～5万平方米的工程不少于2人；3、5万平方米及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。（二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：1、5000万元以下的工程不少于1人；2、5000万～1亿元的工程不少于2人；3、1亿元及以上的工程不少于3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。二、分包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）专业承包单位应当配置至少1人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和施工危险程度增加。（二）劳务分包单位施工人员在50人以下的，应当配备1名专职安全生产管理人员；50人-200人的，应当配备2名专职安全生产管理人员；200人及以上的，应当配备3名及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增加，不得少于工程施工人员总人数的5‰。设计单位人员登记表设计单位按单位公章名称填写全称项目负责人执业资格证书号联系电话填写手机号码建筑专业负责人执业资格证书号联系电话结构专业负责人执业资格证书号联系电话安装专业负责人执业资格证书号联系电话其他专业负责人执业资格证书号联系电话其他专业负责人执业资格证书号联系电话勘察单位人员登记表勘察单位按单位公章名称填写全称项目负责人执业资格证书号联系电话填写手机号码项目技术负责人执业资格证书号联系电话技术人员执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话执业资格证书号联系电话建筑施工特种作业人员登记表序号工种姓名发证机关证书号码备注1建筑电工2建筑起重机械司机（塔式起重机）3建筑起重司索、信号工4建筑起重机械司机（施工升降机）5建筑起重机械司机（物料提升机）6架子工7其他工种注：1、特种作业人员证书必须在有效期内；2、证书编号必须填写清晰，以便输入计算机进行真伪识别；提供假证将按国家有关规定进行处理。济南市建筑施工现场周边环境安全评估表序号评估项目建设、监理、施工单位评估结论建设、监理、施工单位协商后采取的措施1毗邻高压线的状况2施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响3靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设施、测量标志的状况4深基坑施工对周边环境的影响5施工对周边通信、道路等公用设施的影响6施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可靠7施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响8施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害9其他可能造成严重后果的危险源建设单位（单位公章）法定代表人：年月日施工单位（单位公章）法定代表人：年月日监理单位（单位公章）法定代表人：年月日勘察单位（单位公章）法定代表人：年月日设计单位（单位公章）法定代表人：年月日备注本表由申报单位如实填写，对资料信息的真实、准确负责，并承担由于以上资料信息虚假或错漏带来的一切法律责任和后果。附件4危险性较大工程工程清单序号内容1深基坑工程1.1开挖深度超过5m(含5m)的深基坑（槽、沟）工程；1.2地质条件、周围环境或地下管线较复杂的基坑（槽、沟）工程；1.3可能影响毗邻建筑物、构筑物结构、使用安全的基坑（槽、沟）开挖及降水工程。2高大模板工程2.1高度超过8m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；2.2跨度超过18m，施工总荷载大于15KN／m2的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；2.3集中线荷载大于20KN／m的现浇混凝土梁板构件模板支撑系统；2.4滑模模板系统。3脚手架工程3.1搭设高度超过50m的落地式脚手架3.2悬挑高度超过20m的悬挑式脚手架。3.3提升高度150m及以上附着升降脚手架。4起重吊装工程4.1起重量超过100KN的非常规单机起重吊装工程；4.22台以上起重机抬吊作业工程；4.3跨度30m以上的结构吊装工程；5其他工程5.1施工高度超过50m以上的幕墙工程5.2跨度大于36m及以上的钢结构安装工程5.3跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程5.4开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程5.5地下暗挖、隧道、顶管及水下作业工程5.6采用新技术、新工艺、新材料，容易造成质量安全事故的工程，以及其他需要专家论证的工程。附件5安监02参建单位法人代表安全生产承诺书济南市工程质量与安全生产监督站参建单位法人代表安全生产承诺书我单位（建设、承建、监理）的按中标通知书项目名称填写项目即将开工建设，现申请办理工程质量安全监督注册手续，项目建设过程中，参建单位将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，作为企业法人代表，承诺如下：一、建设单位：1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。2、建立健全本单位的安全生产责任制度。3、严格遵守安全生产法律、法规、规章、制度的规定，保证工程项目安全生产。4、保证项目的安全生产所需资金并及时拨付。5、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。6、依法将工程发包给具有相应资质的施工单位，实行总承包负责制，不将工程肢解发包。7、督促施工项目建立健全项目安全生产保障体系并监督其正常运行。二、施工单位1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。2、建立健全本单位的安全生产责任制度。3、保证本单位安全生产条件所需资金的投入。4、单位内部设立专门安全生产管理机构，认真制定本单位安全生产管理、教育培训等各项制度及事故应急救援预案，在工程建设过程中通过定期检查、专项检查等手段加以落实。5、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。6、对工程建设过程中不同阶段的重大危险源，责成本单位安全生产管理机构及项目负责人做好监控管理。7、在恶劣天气、节假日期间，严格落实领导带班值班制度。8、及时贯彻落实政府布置的应对重大事件、突发事件等方面的紧急任务。9、对本单位发生的生产安全事故，按规定程序如实上报。三、监理单位1、依法对本单位的安全生产工作全面负责。2、建立健全本单位的各项安全生产责任制度。3、保证中标项目负责人到岗履职，责成其严格履行《项目负责人安全生产承诺书》的各项承诺内容。4、保证本单位全面履行安全监理职责所需的资源配置并有效实施。5、督促、检查本单位的安全监理工作，督促项目监理机构落实安全监理职责，按照国家法律、法规和工程建设强制性标准实施安全监理四、项目建设过程中，参建单位若出现违反有关安全生产法律法规、技术标准及规范性文件的行为，自愿接受建设行政主管部门的处理。建设法人代表：（签章）（单位公章）本人签字施工单位法人代表：（签章）（单位公章）本人签字监理单位法人代表：（签章）（单位公章）本人签字年月日附件6安监03参建单位项目负责人安全生产承诺书济南市工程质量与安全生产监督站参建单位项目负责人安全生产承诺书我单位（建设、承建、监理）的按中标通知书项目名称填写项目即将开工建设，作为项目负责人，工程建设过程中，将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，承诺如下：一、建设单位

1、向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。2、不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩合同约定的工期。3、按规定向施工单位及时拨付安全生产和文明施工措施费。4、不明示或者暗示施工单位购买、租赁、使用不符合安全施工要求的安全防护用具、机械设备、施工机具及配件、消防设施和器材。5、在申请领取施工许可证时，提供建设工程有关安全施工措施的资料。二、施工单位1、严格按规定到岗履职，并对本项目的安全生产工作全面负责。2、建立健全项目安全生产管理组织机构，按规定配备专职安全生产管理人员，全面落实安全生产责任制。3、组织项目管理人员认真编制施工组织设计及各类安全专项方案，制定安全生产的各项技术措施；对于危险性较大的分部分项工程，其专项方案需专家论证的，论证通过后方组织实施。4、保证各类特种作业人员持证上岗并人证相符，严格落实安全教育培训及安全技术交底制度。5、对因建筑工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线等，采取专项防护措施；对施工现场实行封闭围挡。6、将施工现场的办公、生活区与作业区分开设置，并保持安全距离；不在尚未竣工的建筑物内设置员工集体宿舍。7、保证按规定使用安全防护用品，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工安全的工艺、设备、材料。8、冬雨季施工及暑期施工时，严格按规定采取相应安全施工措施。9、在施工现场危险部位，设置明显的安全警示标志；在工程的临边、洞口等部位，严格按规定设置安全防护设施。10、按规定在施工现场设置消防通道、消防水源、配备消防设施和灭火器材；严格按规定落实施工现场临舍、保温及动火作业等相关防火安全措施。11、基坑施工及暴露期间，严格按规范及安全专项方案要求降水、开挖、支护、监测，并组织管理人员加强巡视检查，及时排查隐患。12、对脚手架、模板支架，严格规范安全专项及方案要求搭设，并组织管理人员加强安全检查，及时排查隐患。13、对施工临时用电，严格落实三相五线制、三级配电两级保护、一机一箱一闸一漏保等安全用电要求，并组织管理人员加强安全检查，及时排查隐患。14、保证不使用未经验收或者验收不合格的施工起重机械，按规定执行对起重机械的月检及维护保养制度；起重机械使用过程中，组织管理人员加强安全检查，杜绝违章指挥、违章作业现象。15、保证不使用未经验收或者验收不合格的吊篮，吊篮使用过程中，组织管理人员加强安全检查，杜绝违规作业、超载作业现象。16、在节假日或遇到恶劣天气、重大突发事件时，严格落实领导值班带班制度，保持通讯畅通，并采取有效应对措施。17、及时贯彻落实政府布置的应对重大事件、突发事件等方面的紧急任务。18、对发生的生产安全事故，按规定程序如实上报。三、监理单位1、审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案。2、在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要求施工单位整改；情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，及时向有关主管部门报告。3、按照法律、法规、规章和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。4、法定代表人对本企业监理的工程项目落实安全生产监理责任全面负责。5、技术负责人负责审批项目监理机构的安全监理方案，指导总监理工程师审查施工工艺复杂、技术难度大的专项施工方案。6、配置专职安全监理人员。配备必要的安全生产法规、标准及安全技术文件，工作防护设备、设施和常用检测工具。7、建立以下安全监理工作制度，并督促检查项目监理机构落实情况：①审查核验制度；②检查验收制度；③督促整改制度；④工地例会制度；⑤报告制度；⑥教育培训制度；⑦资料管理与归档制度；⑧其他为落实安全监理责任，做好安全监理工作必需的制度。四、工程建设过程中，参建单位若出现违反有关安全生产法律法规、技术标准及规范性文件的行为，自愿接受建设行政主管部门的处理。建设单位项目负责人：（签章）（单位公章）本人签字施工单位项目负责人：（签章）（单位公章）本人签字