膝骨关节病中医临床路径

一、膝痹病（膝关节骨关节病）临床路径一、适用对象中医诊断：第一诊断为膝痹病（TCD编码：BNV090）西医诊断：第一诊断为膝关节骨关节病（ICD-10编码：M17.900）二、诊断依据1、疾病诊断（一）中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》1、初起多见膝关节等隐隐作痛，屈伸、转侧不利，轻微活动稍微缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。2、起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。3、局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀喇声或磨擦音。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形等。4、X线提示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄、软骨下骨硬化等。（二）西医诊断标准：1、症状膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛和关节活动功能障碍。（1）疼痛其特点多为①始动痛：即关节处于静止体位较长时间，刚一开始变化体位时疼痛，活动后减轻，负重活动后又加重；②负重痛：上下楼梯及上下坡时疼痛，坐位或蹲位站起时痛，或提重物时痛；③主动活动痛：主动活动肌肉收缩加重了关节负担，导致主动活动重于被动活动；④休息痛：因长时间静止，关节静脉血液回流不畅，髓腔及关节内压力增高，静止不动或夜间睡觉时疼痛。常需经常变化体位才得以缓解。疼痛与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重，故有“老寒腿”、“气象台”之称。（2）活动障碍包括关节僵硬、不稳、活动范围减少，步行能力减弱等。2、体征（1）关节肿胀可由于滑膜肥厚、脂肪垫增大、骨赘增生引起。（2）肌肉萎缩股四头肌可因废用而导致萎缩。（3）关节压痛关节间隙、髌骨边缘及韧带附着处压痛。（4）关节运动受限及关节活动度异常。（5）摩擦音或摩擦感屈伸关节出现摩擦感。（6）关节畸形多见于晚期病人。3、影像学检查（1）X线检查关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不均匀改变。负重软骨下可见骨质囊性变。关节边缘及软组织止点可有骨赘形成。或见关节内游离体，骨质疏松、骨端肥大，软组织肿胀阴影等。（2）MRI能敏锐的发现膝关节软骨及软组织改变。（三）疾病分期（1）急性期：临床主要表现为膝部红、肿、热、痛，膝关节活动受限，稍有活动即可使膝关节疼痛加重，疼痛剧烈时休息痛，不能站立、行走，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠，疼痛不能耐受。（2）慢性期：临床主要表现为膝关节疼痛不适，屈伸、转侧不利，起动开步痛，上下楼及下蹲痛，气候变化加重，反复缠绵不愈。（3）康复期：膝关节疼痛症状消失，但人仍有酸胀、屈伸不利或关节摩擦音等症状仍存，受凉或劳累后症状加重。（四）证候诊断“本虚标实”是本病的辨证特点。缓解期多见肝肾不足，或夹有瘀阻脉络；急性期多见湿热下注或风寒湿痹，其中因风寒湿邪偏重不同本型有分为行痹、着痹、痛痹3型。1、肝肾亏虚常见于老年人，膝部酸痛、肿胀反复发作，无力，关节变形，或有膝内外翻，伴有耳鸣、腰酸，舌质淡，苔白，脉细或弱。2、瘀血痹阻膝关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。3、风湿热痹膝痛，红肿，觉热感，得冷则舒，得温痛剧，痛不可近，关节不能活动，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。4、风寒湿痹膝部肿胀，膝部酸重沉着，疼痛缠绵，活动不便，阴雨寒湿天气加重，舌质淡红苔白腻，脉濡缓。三、治疗方案的选择诊断明确，第一诊断为膝关节骨关节病（ICD-10编码：M17.900）患者适合并接受中医治疗。四、标准治疗时间为W12天。五、进入路径标准。根据临床和实验室X线表现，符合以下1、2或1、3、5、6或1、4、5、6,即可诊断膝骨关节病。近一个月内经常反复膝关节疼痛；X线(站立或负重位)：关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘生成；关节液(至少2次)清亮、粘稠，白细胞＜2109个/L；中老年者(N40岁)；晨僵＜30分钟；活动时有摩擦音；七、检查项目必需的检查项目膝关节正侧位X线片血常规、尿常规、便常规推荐检查生化全套、肿瘤标志物、风湿全套、输血前全套、凝血全套等。心电图胸部透视或胸部X线片腹部彩超或B超可选择的检查项目：根据病情需要而定，如MRI、骨密度、关节彩超等。八、治疗方法一、急性期(发病2周内)、一般治疗：根据病情需要可选用活血通络、消炎镇痛等中西药物：1、卧床、制动、钢托固定等。(二)、专科治疗：关节穿刺术抽积液：患者仰卧位，下肢放松，选取髌骨外上缘1cm为进针点，常规消毒，选取5ml或10ml空针，进入关节腔，抽积液，术后消毒，无菌纱布贴敷。中药离子导入法采用电流为0.01-0.05mA/cm，每次15-20分钟，每日一次，把自制药物及电极放在关节间隙导入。中药塌渍治疗等局部贴敷，每次2-4小时，每日1-2次，对缓解关节肿胀、疼痛首选。（4）中药熏药治疗法针对关节冷痛，辩证属风寒痹阻者，可辨证选用祛风寒湿、活血祛瘀、软坚散结洗药薰洗患处。每日1-2次。（5）艾灸对关节畏寒喜暖、寒湿较重、肝肾亏虚明显者可以灸足三里、气海、关元等穴，对关节肿胀明显者，可灸三阴交、阴陵泉等穴。（6）电针可用血海、梁丘、膝阳关、犊鼻、阳陵泉、足三里、阿是穴等。针刺得气后，接电针机，根据患者耐受度，选取合适电流频率，治疗以舒经通络、解痉止痛，时间约20分钟。（7）推拿手法治疗：宜以舒筋活络、通调气血、通络止痛为则。按摩时，可用舒活灵或活络酒涂擦进行。①患者伸膝放松位，术者用揉、捏、揉捏、推压、搓等手法作大小腿肌肉和膝关节大面积按摩十分钟，提拿胭窝两旁肌腱及跟腱数次。②经穴按摩，选取伏兔、梁丘、血海、膝阳关、曲泉、鹤顶、阳陵泉、足三里、委中、绝骨、太冲等穴，中或重强度刺激。1、关节腔内治疗：（8）关节腔冲洗：对关节肿胀明显，病程较久者可以选用。选择髌骨内外上角下1cm为穿刺点，局麻后进针，冲洗液用生理盐水或其他药物，一次冲洗500ml左右，严格无菌操作。（9）其他：针对部分常规疗效欠佳者还可配合部分局部理疗方法来改善患者症状。常见的理疗手段如牵引、超声波疗法、短波、微波、音频电疗法、磁疗法、蜡疗法、热疗、冰敷、水疗、中药熏蒸、手指点穴、穴位贴敷、耳穴埋豆、埋线、穴位放血等。（三）功能锻炼肌力训练：在膝关节骨关节炎的急性发作期，关节有红肿热痛时应尽量避免站立、行走及反复下蹲，多卧床休息，可以作股四头肌锻炼（等长收缩锻炼或被动活动）二、缓解期和康复期（发病半月以上）（一）、一般治疗（1）中成药口服（2）外用药物（二）、专科治疗：（1）超声引导针刀治疗：针对病程较久，关节周围组织僵硬、关节功能受限、痛点局限、局部粘连明显等。定点由医生在患者膝关节周围触压寻找僵硬、肿胀、条索样变、压痛点等（具体如髌股关节囊内侧、髌股关节囊外侧、髌股关节囊上侧、髌下脂肪垫、髌韧带、胫骨结节、股胫关节内侧间隙、股胫关节外侧间隙、鹅足肌腱、股四头肌腱髌尖附丽点、胭窝筋膜、血海、梁丘、足三里等部位）根据病情选择-10个部位为针刀的治疗点。操作医生按四步进针法等小针刀常规操作，松解粘连、僵硬、板结等部位，减轻局部组织、关节压力，改善局部代谢状况，调节神经功能，严守操作规程。（2）穴位注射疗法处方：膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、阿是穴。将上述穴位严格消毒，采用曲安奈德、利多卡因注射液穴位注射，针刺得气回抽无血后，推注药液，每穴0.5-1ml，隔日1次，10次为1疗程。（3）电针可用血海、梁丘、膝阳关、犊鼻、阳陵泉、足三里、阿是穴等。针刺得气后，接电针机，根据患者耐受度，选取合适电流频率，治疗以舒经通络、解痉止痛，时间约20分钟。（4）推拿手法治疗：宜以舒筋活络、通调气血、通络止痛为则。按摩时，可用舒活灵或活络酒涂擦进行。①患者伸膝放松位，术者用揉、捏、揉捏、推压、搓等手法作大小腿肌肉和膝关节大面积按摩十分钟，提拿胭窝两旁肌腱及跟腱数次。②经穴按摩，选取伏兔、梁丘、血海、膝阳关、曲泉、鹤顶、阳陵泉、足三里、委中、绝骨、太冲等穴，中或重强度刺激。（5）中药熏药治疗法针对关节冷痛，辩证属风寒痹阻者，可辨证选用温经通络、祛风寒湿、活血祛瘀、软坚散结洗药薰洗患处。每日1-2次。（6）中药外敷法虚寒者可选生草乌、生川乌、黄芪、杜仲、仙茅、金毛狗脊、锁阳、川芎、当归、白芷、苍术、防己、牛膝、甘松、五加皮、木香、松香、细辛、肉桂、艾叶。将药物研成粉末本法需辨证施治，针对局部关节情况选择组方。（7）艾灸对关节畏寒喜暖、寒湿较重、肝肾亏虚明显者可以灸足三里、气海、关元等穴，对关节肿胀明显者，可灸三阴交、阴陵泉等穴。（8）中药离子导入法采用电流为0.01-0.05mA/cm，每次15-20分钟，每日一次，把自制药物及电极放在关节间隙导入。（9）中药塌渍治疗用自制中药等局部贴敷，每次2-4小时，每日1-2次，对缓解关节肿胀、疼痛首选。（10传统关节粘连松解术。（11）中频电疗对因关节疼痛较久导致肌肉萎缩者适用，可以防止肌肉萎缩，缓解疼痛。（12）其他：针对部分常规疗效欠佳者还可配合部分局部理疗方法来改善患者症状。常见的理疗手段如牵引、超声波疗法、短波、微波、音频电疗法、磁疗法、蜡疗法、热疗、冰敷、水疗、中药熏蒸、手指点穴、穴位贴敷、耳穴埋豆、埋线、穴位放血等。（三）、可选对症治疗：为了防治骨关节炎的发生、发展或延缓骨关节炎的病理过程，可服用关节软骨保护性药物，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素等。对于轻度骨关节炎患者，可用止痛消炎药物，如对乙酰氨基酚。对于中重度骨关节炎患者，可考虑使用选择性环氧化酶（COX-2）抑制剂，如昔布类或选择非甾体类制剂（NSAIDS）。其他止痛剂，如曲马多、阿片类制剂等。此外近年来开始提出在OA病人中推广DEMODS药物，包括双醋瑞因（IL-1受体抑制剂）、氨基葡萄糖等。局部治疗可选用非甾体类制剂（NSAIDS）乳剂、膏剂、贴剂等。（四）功能训练：1、肌力训练：鼓励病人逐步做膝关节的主动练功，应注意循序渐进，开始先练习平地行走，逐步过渡到上下楼梯，还可以做游泳锻炼、等速肌力训练等。功能锻炼以关节不感到疲劳和持续性疼痛为度。2、关节活动度训练：包括仰卧位闭链屈膝锻炼、CPM、站桩等方法练习。【辩证调护】1、一般护理病房环境，宜舒适、整齐、安静，空气清新，温、湿度适宜阳光充足，禁止吸烟，每天定时开窗通风。洗脸洗手宜用温水，晚上洗脚时应用热水浸泡脚踝以上关节为好，时间15分钟左右，可促进下肢血液流畅。对于行动不便者要给与帮助。2、给药护理口服中成药以补气血，益肝肾，温经通洛，清热利湿，化瘀止痛：如血藤当归胶囊、益尔力口服液、祛风活络丸、抗骨质增生片、独活寄生汤加减或八珍汤加减等。饭后30分服用，中药汤济温服。口服西药以防治骨关节炎的发生、发展或延缓骨关节炎的病理过程，月艮用关节软骨保护性药物，如氨基葡萄糖、硫酸软骨素、对乙酰氨基酚等。饭前30分口服。(3)中药粉外敷以活血化瘀、消肿止痛、软坚散结如：白术、白芍、当归、红花、、川牛膝、威灵先、川乌等。外敷时间不超过12小时，过敏停用。行膝关节穿刺，先抽完积液，再注入透明质酸钠2毫升，弹力绷带加压包扎。穿刺后观察膝关节有无疼痛，肿胀等不良反应。3、饮食护理进食高钙食品，以确保老年人骨质代谢的正常需要。故宜多食牛奶、蛋类、豆制品、蔬菜和水果，必要时要补充钙剂。超体重者宜控制饮食，增加活动，减轻体重，以利于减轻关节负重。蛋白质的摄入要有限度，食物中过高的蛋白质会促进钙从体内排出。要增加多种维生素的摄入，如维生素A、Bl、B6、B12、C和D等。4、情致护理教育病人认识本病，了解防治方法，按要求进行治疗与锻炼，掌握自我护理的方法。这对于减少关节功能障碍、延缓病程直至参加正常的工作和学习尤为重要。保持情绪愉快乐观。【疗效评估】(一)中医疗效判定标准：临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少N95%显效：临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少N70%，＜95%有效：临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少N30%，＜70%无效：临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少＜30%计算公式：(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分X100%附件一：膝痹病（膝关节骨关节炎）中医临床路径表单诊断:膝痹病TCD:RNV090住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月_日住院天数:天中医辨证：—1、风寒湿痹2诊断:膝痹病TCD:RNV090住院日期:—年—月—日出院日期:—年—月_日住院天数:天中医辨证：—1、风寒湿痹2、肝肾亏虚3、风湿热痹4、瘀血闭阻住院号：赋能教育联系方式号:中医治疗费特色治疗费名：总费用治疗费性别：药费检查费年地中约费自制中约费中药饮片费耗材费住院天数住院第1天（月日）住院第2-11天（月日）住院第12天（月日）基#*、mn、■、1P口病史询问及体格检查口评估临床症状口评估检查结果口首程及入院记录口主治医师查房记录口确定诊断及治疗方案口评估临床症状口评估各项检查结果□主任医师查房记录口修正诊断或治疗方案口根据检查结果邀请相关科室会诊□交代出院注意事项、复查日期口完成出院记录口通知出院口制定康复计划，指导患者出院后功能锻炼口开具出院诊断书重点医嘱长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食（普食/流食/糖尿病饮食）口中医辨证治疗口内服外用中药（院内制剂）□西药：非甾体药物口中医特色疗法（手法治疗、针灸治疗、牵引、针刀治疗、膝关节注射治疗、关节腔抽积液）□康复治疗（运动疗法、微波、蜡疗、脉