优化能量代谢在心衰患者的应用

优化能量代谢在心衰患者中的应用病例分享

第一页，共四十一页。病例介绍1

一般情况：

患者施某,女,18岁,汉族。主诉：“咳嗽、胸闷、气短一周，加重伴晕厥2小时”为主诉入院。体格检查：P:130次/分,R:26次/分,BP:60/40mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率：130次/分。辅助检查：急查血常规（轻度贫血）生化、一般项目无异常。心电图：窦性心动过速。既往史：无特殊。

第二页，共四十一页。病例介绍1诊断：病毒性心肌炎？第三页，共四十一页。病例介绍1追问病史：闭经半年，易疲劳，体重增加,嗜睡，学习成绩下降。查体：皮肤粗糙，毛发稀疏，眉毛脱落。辅助检查：TSH↑，T3↓

、T4↓、

FT3↓

、FT4↓第四页，共四十一页。病例介绍1明确诊断：甲状腺功能减退性心脏病第五页，共四十一页。病例介绍1治疗：优甲乐：100ug/d卡托普利：6.25mg.tid.po.酒石酸美托洛尔：6.25mg.q8h.po.螺内酯：曲美他嗪：第六页，共四十一页。病例介绍1出院后第一个月随访第七页，共四十一页。病例介绍1出院后第一个月随访出院后第二个月随访，调整优甲乐第八页，共四十一页。病例介绍1第4个月，美托洛尔加至.第九页，共四十一页。病例介绍1出院半年，病情稳定，改为美托洛尔缓释片47.5mg.qd.po.第十页，共四十一页。病例介绍11.5年后，初显成效第十一页，共四十一页。病例介绍1经过四年，恢复正常第十二页，共四十一页。目前方案治疗：优甲乐：100ug/d琥珀酸美托洛尔：47.5mg.qd.po.曲美他嗪：第十三页，共四十一页。病例介绍2

一般情况：

患者艾某,男,57岁,维吾尔族。主诉：“以剑突下胀痛、胸闷、气短一周”为主诉入院。体格检查：P:88次/分,R:20次/分,BP:135/85mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心律齐，心率：75次/分。辅助检查：生化，心电图等一般项目前无异常。腹部B超：胆囊壁毛糙既往史：慢性支气管炎病史8年；高血压病史1年，血压最高155/95mmHg。

第十四页，共四十一页。病例介绍入院后次日清晨出现胸闷加重，心前区不适，急查心电图示：急性下壁心梗。急请CCU会诊，并转CCU进一步治疗。第十五页，共四十一页。病例介绍第十六页，共四十一页。病例介绍第十七页，共四十一页。病例介绍

治疗:

急诊行PCI阿司匹林100mg.qd.po.氯吡格雷阿托伐他汀20mg.qn.po.卡托普利片25mg.tid.po.第十八页，共四十一页。病例介绍术后10天，二次手术（前降支、回旋支PCI）。第十九页，共四十一页。病例介绍第二十页，共四十一页。病例介绍第二十一页，共四十一页。二次术后六天，胸痛、呼吸困难再次发作。造影见：前降支、回旋支血栓形成，行PTCA。第二十二页，共四十一页。第二十三页，共四十一页。第三次术后次日，出现心功能不全。第二十四页，共四十一页。病例介绍治疗调整：

低分子肝素替罗非班

米力农硝普钠单硝酸异山梨酯呋塞米卡托普利片50mg.tid.po.

第二十五页，共四十一页。第三次手术后4天，右冠血栓形成，PTCA治疗。第二十六页，共四十一页。替罗非班连续应用10天，逐渐停用。症状消失，病情稳定。第二十七页，共四十一页。第二十八页，共四十一页。进一步治疗该如何调整？第二十九页，共四十一页。

LEFTVENTRICULARFAILURE左心衰第三十页，共四十一页。左心室衰竭的循环：左心室心肌收缩能力损失

心脏外科心肌梗死

心脏损伤心肌缺血增加氧需求增加心率加快后负荷增加

-SVR心排量降低左心室功能降低心肌缺血增加氧供给减少冠脉灌注减少血压降低第三十一页，共四十一页。心脏能量代谢途径的变化5-10%20-50%50-75%5-10%2-5%80-90%正常情况低氧状况第三十二页，共四十一页。每消耗1个O2分子葡萄糖vs游离脂肪酸

6ATPvs4.3ATP,几乎为1/3.消耗同样的氧,葡萄糖氧化供能比游离脂肪酸氧化供能高12%---28%优化心肌能量代谢,治疗心肌缺血.-降低脂肪酸氧化-刺激葡萄糖氧化第三十三页，共四十一页。ß氧化直接抑制剂曲美他嗪(万爽力)Ranolazine-CPT1抑制剂肉碱丙酰转移酶1抑制剂抑制游离脂肪酸代谢的药物第三十四页，共四十一页。欧洲心脏病学会稳定性心绞痛治疗指南药物治疗预防心肌梗塞及死亡（降脂药、阿斯匹林类）改善临床症状 硝酸酯类

阻滞剂 钙拮抗剂 代谢类药物：曲美他嗪 曲美他嗪是唯一指定的代谢类药物第三十五页，共四十一页。全面优化心功能不全治疗万爽力传统抗心功能不全药物心肌能量代谢途径改善左心功能改善预后延缓LVD进展神经-体液途径左心功能不全患者获益最大化改善症状第三十六页，共四十一页。病例介绍治疗：加用美托洛尔片25mg.bid.po.

曲美他嗪片20mg.tid.po.随访：

3-6个月随访一次。第三十七页，共四十一页。

36个月随访第三十八页，共四十一页。第三十九页，共四十一页。病例介绍随访时间（月）静息心率（次/分）血压（mmHg）左室舒张末期内径(mm)左室射血分数（%）675135/8069351270124/6867321868