宫颈癌的诊治进展课件

宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展1子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。每年新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡2主要内容0102030405宫颈癌的诊断—临床表现、体征、辅助检查宫颈癌新分期宫颈癌的各期治疗妊娠合并宫颈癌关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题主要内容0102030405宫颈癌的诊断—临床表现、体征、辅3癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。接触性阴道出血。异常白带如血性白带、白带增多。不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。4体征：

视诊+触诊判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：1.

避免医源性扩散2.

灵活应用左右手3.

宫旁增厚是单侧还是双侧4.

均匀增厚还是结节、串珠状5.

子宫活动度体征： 视诊+触诊判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：5宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测阴道镜检查助诊、提高活检的阳性率组织学检查确诊HPV16及18型阳性患者建议直接转诊阴道镜，进行组织筛查 学活检宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测阴道镜检查助诊、提6膀胱镜、直肠镜检查（尤其对于

≥ⅠB3

期）影像学检查：腹盆腔超声盆腔MRI（增强）腹盆腔CT（增强）胸部X线及胸部CT检查PET/CT肿瘤标志物检查： SCC、CEA、CA125、CA19-9膀胱镜、直肠镜检查（尤其对于≥ⅠB3期）7宫颈癌的诊治进展课件8宫颈癌的诊治进展课件92018FIGO新分期更新：IA期：需经锥切标本诊断，不再考虑浸润宽度，单纯活检易漏诊，需经LEEP，CKC，宫颈或全宫切除标本诊断。锥切切缘阳性归IB1。2018FIGO新分期更新：IA期：需经锥切标本诊断，不再考10IB期：亚组分型中增加肿瘤直径长度为2cm的界限。以2

cm为界限更好指导治疗NCCN推荐肿瘤直径＜

2

cm可选择保留生育功能的宫颈根治术根据数据资料显示，

IB期5

年生存率分别为：

2018FIGO新分期更新：IB期：亚组分型中增加肿瘤直径长度为2cm的界限。以2cm11最具争议更新——增加IIIc期研究表明IIIC1期预后优于IIIa及IIIb期，

这不符合分期越高、预后越差的原则。FIGO并未界定在影像学上鉴别癌与炎症感染的标准，因此临床医师需谨慎评估影像学的淋巴结转移。手术病理评估淋巴结受累需要高超的手术技巧。所需要的手术技巧以及基础设施当下并非普遍能够得到。2018FIGO新分期更新：最具争议更新——增加IIIc期研究表明IIIC1期预后优于I12说明1.当有疑问时，应归入较低分期。2.初治患者术前后分期可改变，复发、转移时不再分期。3.所有分期均可用影像学、病理学资料来补充临床发现，

评估肿瘤的大小和扩散程度，最终形成分期。4.淋巴脉管间隙浸润不参与分期。5.删除IB1水平扩散＞7

mm标准。6.淋巴结转移为IIIC，注明r（影像学）和p（病理学），如影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为IIIC

1

r，经病理证实为IIIC

1

p。说明1.当有疑问时，应归入较低分期。13IA1（LVSI-）锥切切缘阴性者：有手术禁忌症者观察能手术者：筋膜外全宫锥切切缘阳性者：最好再次锥切排除IA2/IB1不再次锥切者：切缘HISL：筋膜外全宫切缘癌：改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术IA1（LVSI+）及IA2改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术有手术禁忌证或拒绝手术者：盆腔外照射+近距离放疗IA1（LVSI-）锥切切缘阴性者：有手术禁忌症者观察IA114宫颈癌的初始治疗（

2020NCCN宫颈癌指南第1版）IB1/IB2和IIA1根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术有手术禁忌证或拒绝手术者：盆腔外照射+阴道近距离放疗±含顺铂的同期化疗。IB3和IIA2根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗+辅助性子宫切除术IIB~IVA同步放化疗IVB以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者可联合局部手术或个体化放疗。宫颈癌的初始治疗（2020NCCN宫颈癌指南第1版）IB1152019

、2020

NCCN指南更新：

经

腹

广

泛

全

宫

切

除是宫颈癌标准和传统程序2019、2020NCCN指南更新：经腹广泛全16关于腹主动脉淋巴结切除通常限于肠系膜下动脉（

IMA）的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤＞

2cm、转移到髂总淋巴结密切相关。NCCN专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。以往多数专家推荐的是对IB3/ⅡA2期才常规切除主动脉旁淋巴结。宫颈癌主动脉旁淋巴结的切除范围不需要像卵巢癌和子宫内膜癌那样达到左肾静脉，只需达到肠系膜下动脉水平即可。有研究提示在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉旁区域有益。关于腹主动脉淋巴结切除通常限于肠系膜下动脉（IMA）的水平17关于卵巢保留Ⅰ～ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%，IB2/IIA1期及以前的<45岁绝经前患者可以保留外观正常卵巢目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保留卵巢应慎重。术中可将所保留的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。关于卵巢保留Ⅰ～ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%，IB2/I18一般适用于有强烈生育要求。推荐用于＜2cm的鳞癌，普通腺癌并非绝对禁忌。目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌（即微偏腺癌或恶性腺癌）等病理类型的患者保留生育功能。临床分期为ⅠA1～ⅠB1期。病灶直径＜2

cm、浸润深度＜3

mm。行腹腔镜淋巴活检后无淋巴结受侵。一般适用于有强烈生育要求。19保留生育功能的手术（

2020

NCCN宫颈癌指南第1

版）切缘阴性定义：无浸润性病变或HSILIA1期锥切，整块切除(至少3mm阴性切缘)切缘阳性再次锥切或子宫颈切除锥切+盆腔淋巴结切除，切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除LVSI(-)LVSI(+)IA2期保留生育功能的手术（2020NCCN宫颈癌指南第1版）20保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。肿瘤直径2～4cm者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术。IB1期、选择性IB2期根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道21QM分型描述了三维切除程度和神经保留QM分型描述了三维切除程度和神经保留22接受初治手术者术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期高危因素：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁

浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗

（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以

增加疗效。接受初治手术者术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期23中危因素：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发

肿瘤较大按Sedlis标准，补充标准放疗±同期化疗。但中危因素不限于Sedlis标准，腺癌、肿瘤靠近切缘（＜0.5cm）也是中危因素。中危因素：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发但中危因素不限24适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离腔内放疗及二者联合应用。同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴道瘘。体外照射腔内放疗适用于各期宫颈癌。体外照射腔内放疗25体外照射体外照射26将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。近距离照射通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，使得施源放置的部位能够达到近距离治疗的理想几何形状。一般情况下每周1～2次，每周“A”点剂量在5~10Gy，“A”点总剂量在35~45Gy，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75~90Gy。注：A点：是最广泛使用的剂量参考点，代表宫颈旁剂量近距离腔内照射将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）27宫颈癌的化疗主要应用于

晚期、复发、同期放化疗。NCCN

2020推荐：一线联合化疗：（联合方案反应率、无进展生存期均优于顺铂单药）顺铂+紫杉醇+贝伐单抗（证据等级1）顺铂+紫杉醇（证据等级1）顺铂+拓扑替康（证据等级2A）单药化疗：顺铂宫颈癌的化疗主要应用于晚期、复发、同期放化疗。28NCCN推荐化疗方案NCCN推荐化疗方案29新辅助化疗：新辅助化疗（neoadjuvant

chemotherapy，NACT）是指患者在手术前行2～3个疗程的化疗。目的在于：缩小肿瘤体积，消灭微转移灶和亚临床病灶，使原来不能手术的患者获得手术机会。常以铂类为基础的联合方案新辅助化疗：新辅助化疗（neoadjuvantchemot30IB

2

-

IIB期宫颈癌新辅助化疗+

手术和同期放化疗的随机对照研究IB2-IIB期宫颈癌新辅助化疗+手术和同期放化疗的31宫颈癌的诊治进展课件32关于新辅助化疗(NACT)

的争议：NACT并不能提高总生存率NACT后手术并不比直接手术后联合辅助治疗的效果好巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低NACT近期有效率70-80%，但尚没有预测化疗效果的标记物

NACT混淆手术切除标本的病理学因素，评价术后中危因素的指标复杂化。可能导致部分患者的过度治疗。NCCN不推荐新辅助化疗。关于新辅助化疗(NACT)的争议：NACT并不能提高总生存33治疗方案选择取决于患者期别、孕周和本人及家属对于维持妊娠的意愿，采取个体化治疗。

不要求维持妊娠者，其治疗原则同非妊娠期宫颈癌治疗原则。

要求维持妊娠者：妊娠20周之前经锥切确诊的IA1期可延迟治疗，一般不影响孕妇预后，切缘阴性可延迟到产后治疗。妊娠20周之前诊断的IA2期及以上患者因终止妊娠并立即接受治疗。妊娠28周之后诊断的各期宫颈癌可延迟至胎儿成熟再治疗。治疗方案选择取决于患者期别、孕周和本人及家属对于维持妊娠的3420-28周诊断的患者，根据患者意愿延迟治疗或终止妊娠后立即接受治疗。IB2期及以上期别决定延迟治疗者，建议采用新辅助化疗来延缓疾病进展，密切观察病情，如肿瘤进展，及时终止妊娠。除IA1期外，延迟治疗应在妊娠34周前终止妊娠。分娩方式一般采用子宫体部剖宫产。20-28周诊断的患者，根据患者意愿延迟治疗或终止妊娠后立35宫颈癌的诊治进展课件36宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展37子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡的主要原因。每年新增病例53万，约25万女性因宫颈癌死亡，其中发展中国家占全球的80％。在中国，每年新增宫颈癌病例约14万，死亡约3.7万。子宫颈癌是全球女性第4大常见癌症，是发展中国家女性癌症死亡38主要内容0102030405宫颈癌的诊断—临床表现、体征、辅助检查宫颈癌新分期宫颈癌的各期治疗妊娠合并宫颈癌关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题主要内容0102030405宫颈癌的诊断—临床表现、体征、辅39癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。接触性阴道出血。异常白带如血性白带、白带增多。不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。40体征：

视诊+触诊判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：1.

避免医源性扩散2.

灵活应用左右手3.

宫旁增厚是单侧还是双侧4.

均匀增厚还是结节、串珠状5.

子宫活动度体征： 视诊+触诊判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：41宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测阴道镜检查助诊、提高活检的阳性率组织学检查确诊HPV16及18型阳性患者建议直接转诊阴道镜，进行组织筛查 学活检宫颈/阴道细胞学涂片检查及HPV检测阴道镜检查助诊、提42膀胱镜、直肠镜检查（尤其对于

≥ⅠB3

期）影像学检查：腹盆腔超声盆腔MRI（增强）腹盆腔CT（增强）胸部X线及胸部CT检查PET/CT肿瘤标志物检查： SCC、CEA、CA125、CA19-9膀胱镜、直肠镜检查（尤其对于≥ⅠB3期）43宫颈癌的诊治进展课件44宫颈癌的诊治进展课件452018FIGO新分期更新：IA期：需经锥切标本诊断，不再考虑浸润宽度，单纯活检易漏诊，需经LEEP，CKC，宫颈或全宫切除标本诊断。锥切切缘阳性归IB1。2018FIGO新分期更新：IA期：需经锥切标本诊断，不再考46IB期：亚组分型中增加肿瘤直径长度为2cm的界限。以2

cm为界限更好指导治疗NCCN推荐肿瘤直径＜

2

cm可选择保留生育功能的宫颈根治术根据数据资料显示，

IB期5

年生存率分别为：

2018FIGO新分期更新：IB期：亚组分型中增加肿瘤直径长度为2cm的界限。以2cm47最具争议更新——增加IIIc期研究表明IIIC1期预后优于IIIa及IIIb期，

这不符合分期越高、预后越差的原则。FIGO并未界定在影像学上鉴别癌与炎症感染的标准，因此临床医师需谨慎评估影像学的淋巴结转移。手术病理评估淋巴结受累需要高超的手术技巧。所需要的手术技巧以及基础设施当下并非普遍能够得到。2018FIGO新分期更新：最具争议更新——增加IIIc期研究表明IIIC1期预后优于I48说明1.当有疑问时，应归入较低分期。2.初治患者术前后分期可改变，复发、转移时不再分期。3.所有分期均可用影像学、病理学资料来补充临床发现，

评估肿瘤的大小和扩散程度，最终形成分期。4.淋巴脉管间隙浸润不参与分期。5.删除IB1水平扩散＞7

mm标准。6.淋巴结转移为IIIC，注明r（影像学）和p（病理学），如影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为IIIC

1

r，经病理证实为IIIC

1

p。说明1.当有疑问时，应归入较低分期。49IA1（LVSI-）锥切切缘阴性者：有手术禁忌症者观察能手术者：筋膜外全宫锥切切缘阳性者：最好再次锥切排除IA2/IB1不再次锥切者：切缘HISL：筋膜外全宫切缘癌：改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术IA1（LVSI+）及IA2改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术有手术禁忌证或拒绝手术者：盆腔外照射+近距离放疗IA1（LVSI-）锥切切缘阴性者：有手术禁忌症者观察IA150宫颈癌的初始治疗（

2020NCCN宫颈癌指南第1版）IB1/IB2和IIA1根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉淋巴结取样术有手术禁忌证或拒绝手术者：盆腔外照射+阴道近距离放疗±含顺铂的同期化疗。IB3和IIA2根治性盆腔外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样盆腔外照射+顺铂同期化疗+近距离放疗+辅助性子宫切除术IIB~IVA同步放化疗IVB以系统治疗为主，支持治疗相辅助，部分患者可联合局部手术或个体化放疗。宫颈癌的初始治疗（2020NCCN宫颈癌指南第1版）IB1512019

、2020

NCCN指南更新：

经

腹

广

泛

全

宫

切

除是宫颈癌标准和传统程序2019、2020NCCN指南更新：经腹广泛全52关于腹主动脉淋巴结切除通常限于肠系膜下动脉（

IMA）的水平。可根据临床和影像学结果调整手术范围。主动脉旁淋巴结受累与原发肿瘤＞

2cm、转移到髂总淋巴结密切相关。NCCN专家组建议对≥ⅠB1期患者进行主动脉旁淋巴结切除。以往多数专家推荐的是对IB3/ⅡA2期才常规切除主动脉旁淋巴结。宫颈癌主动脉旁淋巴结的切除范围不需要像卵巢癌和子宫内膜癌那样达到左肾静脉，只需达到肠系膜下动脉水平即可。有研究提示在主动脉旁淋巴结受累患者中，将放射野延伸至主动脉旁区域有益。关于腹主动脉淋巴结切除通常限于肠系膜下动脉（IMA）的水平53关于卵巢保留Ⅰ～ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%，IB2/IIA1期及以前的<45岁绝经前患者可以保留外观正常卵巢目前认为宫颈腺癌发生隐匿性卵巢转移的概率较高，故保留卵巢应慎重。术中可将所保留的卵巢进行移位（如腹腔内或腹膜后结肠旁沟高位处），以避免术后盆腔放疗对卵巢功能的损伤。关于卵巢保留Ⅰ～ⅡA期宫颈鳞癌卵巢转移率低于1%，IB2/I54一般适用于有强烈生育要求。推荐用于＜2cm的鳞癌，普通腺癌并非绝对禁忌。目前尚无数据支持小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌（即微偏腺癌或恶性腺癌）等病理类型的患者保留生育功能。临床分期为ⅠA1～ⅠB1期。病灶直径＜2

cm、浸润深度＜3

mm。行腹腔镜淋巴活检后无淋巴结受侵。一般适用于有强烈生育要求。55保留生育功能的手术（

2020

NCCN宫颈癌指南第1

版）切缘阴性定义：无浸润性病变或HSILIA1期锥切，整块切除(至少3mm阴性切缘)切缘阳性再次锥切或子宫颈切除锥切+盆腔淋巴结切除，切缘阳性者，再次锥切或行子宫颈切除术。根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结切除LVSI(-)LVSI(+)IA2期保留生育功能的手术（2020NCCN宫颈癌指南第1版）56保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道或经腹行根治性子宫颈切除术。肿瘤直径2～4cm者，推荐行经腹根治性子宫颈切除术。IB1期、选择性IB2期根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样术保留生育功能原则上推荐选择肿瘤直径≤2cm者，可选择经阴道57QM分型描述了三维切除程度和神经保留QM分型描述了三维切除程度和神经保留58接受初治手术者术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期高危因素：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁

浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗

（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以

增加疗效。接受初治手术者术后辅助治疗取决于手术发现及病理分期59中危因素：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发

肿瘤较大按Sedlis标准，补充标准放疗±同期化疗。但中危因素不限于Sedlis标准，腺癌、肿瘤靠近切缘（＜0.5cm）也是中危因素。中危因素：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发但中危因素不限60适用于各期宫颈癌。放疗包括体外照射和近距离腔内放疗及二者联合应用。同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。避免过量及正确放置放射源，以免引起直肠阴道瘘。体外照射腔内放疗适用于各期宫颈癌。体外照射腔内放疗61体外照射体外照射62将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）为腔内照射。近距离照射通常在放疗后期进行，这时肿瘤体积已明显缩小，使得施源放置的部位能够达到近距离治疗的理想几何形状。一般情况下每周1～2次，每周“A”点剂量在5~10Gy，“A”点总剂量在35~45Gy，整个疗程体外加腔内放疗剂量因临床分期、肿瘤大小的不同而异，一般总剂量在75~90Gy。注：A点：是最广泛使用的剂量参考点，代表宫颈旁剂量近距离腔内照射将密封的放射源直接放入人体的天然管腔内（如子宫腔、阴道等）63宫颈癌的化疗主要应用于

晚期、复发、同期放化疗。NCCN

2020推荐：一线联合化疗：（联合方案反应率、无进展生存期均优于顺铂单药）顺铂+紫杉醇+贝