ECMO介绍-教学讲解课件

ECMO基础知识介绍ECMO基础知识介绍0历史和现状0历史和现状FirstECMOinWorldin1972FirstECMOinWorldin1972ZapolWM,SniderMT,HillJd,et.JAMA1979;242:2193-2196ZapolWM,SniderMT,HillJd,ECMO介绍-教学讲解课件

1968-1977“Culturalrevolution”:ANationalNightmare

1968-1977“CulturalrevolutionECMO介绍-教学讲解课件TechnologyEconomicalTechnologyEconomicalSituationofECMOinChinaSituationofECMOinChina0ECMO的原理0ECMO的原理体外循环技术的改善肝素涂抹技术经皮插管技术泵膜肺的优化体外循环技术的改善肝素涂抹技术肝素涂抹技术肝素涂抹技术经皮插管技术

经皮插管技术

泵和膜肺优化泵和膜肺优化用钱向上帝买时间用心向死神要生命ECMO的作用用钱向上帝买时间ECMO的作用指征团队时机ECMO成功关键指征团队时机ECMO成功关键指征指征氧中毒机械损伤作用有限常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械作用常规急性呼衰治疗的缺陷全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO对呼吸的作用全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤ECMO对呼吸适应症和禁忌症适应症和禁忌症Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%Lancet,2009,374(9698):1351-1压力控制通气、递减波呼吸频率：4-5次/分中等PEEP水平：10cmH2O低吸气压：Pinsp10或PIP20cmH2O尽早给予PSV模式压力控制通气、递减波Lancet2009;374:1351–63推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：PIP20-25cmH2OPEEP10-15cmH2ORR10次/分FiO20.3Lancet2009;374:1351–63推荐ECM降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限常规重症心衰治疗方法和缺陷降低后负荷血供难保证常规重症心衰治疗方法和缺陷全身炎性反应支持:休息:维持有效循环

减少心脏做功

减少药物应用

ECMO对心脏的作用全身炎性反应支持:休息:维持有效循环减少心脏做功肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑肺心脑功能经济建立ECMO前必须慎重考虑1973年,以色列医生罢工一个月,耶路撒冷殡仪馆统计,同期死亡人数下降了50%。1976年，洛杉矶的医生只是消极怠工，病人的死亡率就下降了18%。世界卫生组织调查，医院里每死亡4个人，就有1个是死于医药本身。在中国因医治导致死亡人数是传染病死亡人数的10倍。

首都医药2010,17:18不要过度医疗

1973年,以色列医生罢工一个月,耶路撒冷殡仪馆统计,同期死时机时机瞳孔意识乳酸尿量活性药时机的判断瞳孔时机的判断

Heisliveordeath?whatisnextstep?Heislive停机放弃继续转流心肺移植ECMO转归停机放弃继续转流心肺移植ECMOECMO介绍-教学讲解课件ECMO器材设备ECMO器材设备ECMO组成泵氧合器-膜肺空气氧气混合器水箱监视器插管、管路不间断电源ECMO组成泵驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器泵的作用：人工心脏驱动压力：泵前负压：<100mmHg负压增加：引流端管路阻塞，血容量不足泵后正压：300mmHg正压增加：泵后阻力增加泵速（rpm）与血流量（L/min）正相关血容量因素阻力因素：插管，管路，膜肺（可变）泵的作用：人工心脏驱动压力：膜式氧合器：人工肺QUADROX®氧合器膜式氧合器：人工肺QUADROX®氧合器Novalung®iLAMembraneVentilator

Novalung®iLAMembraneVentilaPUMPLESSECMO低阻力，低驱动压：10-15mmHgA-V压力驱动，不需pump无PUMP并发症，操作更简单血流量较低：1-2L/min有效排除CO2，轻度改善氧合抗凝更容易：ACT120-150S可与肺保护性通气早期联合应用PUMPLESSECMO低阻力，低驱动压：10-15mmHAvalonElite™Bi-CavalDualLumenAvalonElite™Bi-CavalDualLuECMO相关病理生理ECMO相关病理生理VV-ECMOVV-ECMOVV-ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85-95%ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85VV-ECMO的治疗作用改善氧合与通气肺休息低气道压低通气频率低吸氧浓度低温VV-ECMO的治疗作用改善氧合与通气ECMO对血流动力学影响甚微心功能相对正常前负荷和后负荷无明显变化运转起始会有短暂血压下降对低体重患者尤其重要运转前液体准备：胶体

VV-ECMO的血流动力学ECMO对血流动力学影响甚微VV-ECMO的血流动力学膜肺性能、状态与数目再循环血流量心输出量右心房血容量插管位置影响VV-ECMO氧合的因素膜肺性能、状态与数目影响VV-ECMO氧合的因素ECMO介绍-教学讲解课件血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1影响VV-ECMO氧合的因素血流量（Q）影响VV-ECMO氧合的因素VV-EMCO的监测血流量/转速Pump前后压力：高压与低压膜肺后血气血流动力学无特殊氧合状况：ABG，SpO2，V端SvO2不监测传统的SvO2VV-EMCO的监测血流量/转速VenoarterialECMO

股静脉---股动脉插管

颈内静脉---颈总动脉插管右心房---升主动脉插管VenoarterialECMO股静脉---股动脉插管RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VenoArterialECMO完全/部分Bypass心肺适用于心肺功能不全患者RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VeVA-ECMO对前负荷的影响前负荷降低：Bypass,炎性反应心脏休息心脏自身CO及肺血减少降低肺动脉压减少肺淤血VA-ECMO对前负荷的影响前负荷降低：Bypass,炎VA-ECMO对脉压的影响VA-ECMO对脉压的影响PulsatilevsNon-pulsatilePulsatilevsNon-puls增加South-NorthSyndrome上半身、冠状动脉和脑组织灌注不充分肾素血管紧张素系统激活降低血管张力下降,炎性反应VA-ECMO对后负荷的影响增加VA-ECMO对后负荷的影响ECMO介绍-教学讲解课件左心收缩功能降低，左心扩张/肺淤血原有心功能低下后负荷增加

左心减压（decompression）扩血管手术介入VA-ECMO对左心功能的影响左心收缩功能降低，左心扩张/肺淤血VA-ECMO对左心功能的血流量/转速氧气流量泵前后压力膜肺后血气平均动脉压（MAP）：略低于正常值新生儿40-50mmHg儿童/成人50-70mmHg右侧肢体ABG+SpO2传统及静脉端SvO2VA-ECMO的调节与监测血流量/转速VA-ECMO的调节与监测我理解的VA-ECMO

·循环辅助>>心脏辅助

·心脏是如何恢复的？我理解的VA-ECMOVA-ECMOvsVV-ECMOVA-ECMOvsVV-ECMOECMO对凝血与出血的影响保证抗凝与凝血/纤溶的动态平衡抗凝监测：ACT、APTT、INR、TEG血小板ECMO对凝血与出血的影响保证抗凝与凝血/纤溶的动态平衡ECMO对炎症反应的影响加重炎症反应对策：抗凝降低血流量降温CRRT皮质激素？？？ECMO对炎症反应的影响加重炎症反应细节决定成败细节决定成败ECMO介绍-教学讲解课件插管处血栓形成插管处血栓形成插管处血栓形成插管处血栓形成肢体缺血肢体缺血肢体缺血肢体缺血肢体缺血肢体缺血插管崩脱插管崩脱细节决定成败如何预防感染？如何进行营养支持？如何镇静镇痛？如何抗凝？如何输血？如何与CRRT联合？如何脏器支持保护？免疫抑制患者ECMO的实施？

……细节决定成败如何预防感染？详细客观的记录详细客观的记录ECMO介绍-教学讲解课件ECMO介绍-教学讲解课件ECMO介绍-教学讲解课件ECMO水平体现在ECMO之外ECMO水平体现在ECMO之外谢谢大家谢谢大家ECMO基础知识介绍ECMO基础知识介绍0历史和现状0历史和现状FirstECMOinWorldin1972FirstECMOinWorldin1972ZapolWM,SniderMT,HillJd,et.JAMA1979;242:2193-2196ZapolWM,SniderMT,HillJd,ECMO介绍-教学讲解课件

1968-1977“Culturalrevolution”:ANationalNightmare

1968-1977“CulturalrevolutionECMO介绍-教学讲解课件TechnologyEconomicalTechnologyEconomicalSituationofECMOinChinaSituationofECMOinChina0ECMO的原理0ECMO的原理体外循环技术的改善肝素涂抹技术经皮插管技术泵膜肺的优化体外循环技术的改善肝素涂抹技术肝素涂抹技术肝素涂抹技术经皮插管技术

经皮插管技术

泵和膜肺优化泵和膜肺优化用钱向上帝买时间用心向死神要生命ECMO的作用用钱向上帝买时间ECMO的作用指征团队时机ECMO成功关键指征团队时机ECMO成功关键指征指征氧中毒机械损伤作用有限常规急性呼衰治疗的缺陷氧中毒机械作用常规急性呼衰治疗的缺陷全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO对呼吸的作用全身炎性反应支持:休息:有效气体交换高氧损伤ECMO对呼吸适应症和禁忌症适应症和禁忌症Lancet,2009,374(9698):1351-1363.JAMA,2009,302(17):1888-1895.存活率（ECMO组：传统治疗组）：63%vs47%ECMO患者存活率：71%Lancet,2009,374(9698):1351-1压力控制通气、递减波呼吸频率：4-5次/分中等PEEP水平：10cmH2O低吸气压：Pinsp10或PIP20cmH2O尽早给予PSV模式压力控制通气、递减波Lancet2009;374:1351–63推荐ECMO时机械通气调节（肺休息）：PIP20-25cmH2OPEEP10-15cmH2ORR10次/分FiO20.3Lancet2009;374:1351–63推荐ECM降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限常规重症心衰治疗方法和缺陷降低后负荷血供难保证常规重症心衰治疗方法和缺陷全身炎性反应支持:休息:维持有效循环

减少心脏做功

减少药物应用

ECMO对心脏的作用全身炎性反应支持:休息:维持有效循环减少心脏做功肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑肺心脑功能经济建立ECMO前必须慎重考虑1973年,以色列医生罢工一个月,耶路撒冷殡仪馆统计,同期死亡人数下降了50%。1976年，洛杉矶的医生只是消极怠工，病人的死亡率就下降了18%。世界卫生组织调查，医院里每死亡4个人，就有1个是死于医药本身。在中国因医治导致死亡人数是传染病死亡人数的10倍。

首都医药2010,17:18不要过度医疗

1973年,以色列医生罢工一个月,耶路撒冷殡仪馆统计,同期死时机时机瞳孔意识乳酸尿量活性药时机的判断瞳孔时机的判断

Heisliveordeath?whatisnextstep?Heislive停机放弃继续转流心肺移植ECMO转归停机放弃继续转流心肺移植ECMOECMO介绍-教学讲解课件ECMO器材设备ECMO器材设备ECMO组成泵氧合器-膜肺空气氧气混合器水箱监视器插管、管路不间断电源ECMO组成泵驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器驱动泵不间断电源空氧混合器氧饱和度仪氧气瓶摇把水箱氧合器泵的作用：人工心脏驱动压力：泵前负压：<100mmHg负压增加：引流端管路阻塞，血容量不足泵后正压：300mmHg正压增加：泵后阻力增加泵速（rpm）与血流量（L/min）正相关血容量因素阻力因素：插管，管路，膜肺（可变）泵的作用：人工心脏驱动压力：膜式氧合器：人工肺QUADROX®氧合器膜式氧合器：人工肺QUADROX®氧合器Novalung®iLAMembraneVentilator

Novalung®iLAMembraneVentilaPUMPLESSECMO低阻力，低驱动压：10-15mmHgA-V压力驱动，不需pump无PUMP并发症，操作更简单血流量较低：1-2L/min有效排除CO2，轻度改善氧合抗凝更容易：ACT120-150S可与肺保护性通气早期联合应用PUMPLESSECMO低阻力，低驱动压：10-15mmHAvalonElite™Bi-CavalDualLumenAvalonElite™Bi-CavalDualLuECMO相关病理生理ECMO相关病理生理VV-ECMOVV-ECMOVV-ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85-95%ECMOVV-ECMORARVLALVAo70%100%85%tissues85VV-ECMO的治疗作用改善氧合与通气肺休息低气道压低通气频率低吸氧浓度低温VV-ECMO的治疗作用改善氧合与通气ECMO对血流动力学影响甚微心功能相对正常前负荷和后负荷无明显变化运转起始会有短暂血压下降对低体重患者尤其重要运转前液体准备：胶体

VV-ECMO的血流动力学ECMO对血流动力学影响甚微VV-ECMO的血流动力学膜肺性能、状态与数目再循环血流量心输出量右心房血容量插管位置影响VV-ECMO氧合的因素膜肺性能、状态与数目影响VV-ECMO氧合的因素ECMO介绍-教学讲解课件血流量（Q）满足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：与Q配合一般：1:1影响VV-ECMO氧合的因素血流量（Q）影响VV-ECMO氧合的因素VV-EMCO的监测血流量/转速Pump前后压力：高压与低压膜肺后血气血流动力学无特殊氧合状况：ABG，SpO2，V端SvO2不监测传统的SvO2VV-EMCO的监测血流量/转速VenoarterialECMO

股静脉---股动脉插管

颈内静脉---颈总动脉插管右心房---升主动脉插管VenoarterialECMO股静脉---股动脉插管RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VenoArterialECMO完全/部分Bypass心肺适用于心肺功能不全患者RARVLALVAoECMO70%100%85-100%VeVA-ECMO对前负荷的影响前负荷降低：Bypass,炎性反应心脏休息心脏自身CO及肺血减少降低肺动脉压减少肺淤血VA-ECMO对前负荷的影响前负荷降低：Bypass,炎VA-ECMO对脉压的影响VA-ECMO对脉压的影响PulsatilevsNon-pulsatilePulsatilevsNon-puls增加South-NorthSyndrome上半身、冠状动脉和脑组织灌注不充分肾素血管紧张素系统激活降低血管张力下降,炎性反应VA-ECMO对后负荷的影响增加VA-ECMO对后负荷的影响ECMO介绍-教学讲解课件左心收缩功能降低，左心扩张/肺淤血