感染控制与抗菌药物临床应用管理北京r课件

感染控制与

抗菌药物临床应用管理复旦大学附属中山医院胡必杰1/3/20231Dr.HUBijie感染控制与

抗菌药物临床应用管理复旦大学附属中山医院12感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！1/3/20232Dr.HUBijie感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！12/28什么是医院感染管理（监控）工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。。。。。。 大把花钱，增加工作负担1/3/20233Dr.HUBijie什么是医院感染管理（监控）工作？频繁进行空气和其他环境细菌培美国停止开展全面综合性监测原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力。。。。。。1/3/20234Dr.HUBijie美国停止开展全面综合性监测原因12/28/20224Dr.H1/3/2023Dr.HUBijie5医院感染监测的主要内容是什么？1/3/20235Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie5医院感染监测的主美国感控工作已进入循证干预阶段1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology1/3/20236Dr.HUBijie美国感控工作已进入循证干预阶段1960s开始探索阶段Beg通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素对于感染管理：需要转变观念！1/3/20237Dr.HUBijie通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域1/3/2023Dr.HUBijie8美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI1/3/20238Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie8美国医院拯救十万1/3/2023Dr.HUBijie9新起点：五百万生命运动

增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)1/3/20239Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie9新起点：五百万生1/3/2023Dr.HUBijie10预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！第33届APIC 2006.6.11~15,Tampa

改变潮流，转向感染预防TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34届APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄势勃发，革新感染预防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美国APIC年会的主题1/3/202310Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie10预防医院感染，1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： •监管变化 •报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略） •地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议(2010)大会目标1/3/202311Dr.HUBijie1.设置未来十年医院感染预防的议程美国第5个十年医院感染国际感控人员或医院感染管理人员的称呼InfectionControlProfessional（ICP）感染控制专业人员InfectionControlNurse（ICN）感染控制护士InfectionControlDoctor/Officer（ICO）感染控制医生InfectionPreventionist（IP）感染预防师HospitalEpidemiologist（HE？）医院流行病学家1/3/202312Dr.HUBijie感控人员或医院感染管理人员的称呼InfectionCont严峻的医院感染现状，催生了感染控制理念和行为的巨大转变！多重耐药菌的涌现，不少医院感染已经严重影响医疗质量和患者安全循证医学大量证据积累，科学的干预可以有效降低医院感染发病病人和民众自我保护意识不断加强，对医疗机构提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等新发传染病，敲响了警钟卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发布一系列临床操作指南、规范性文件和标准1/3/202313Dr.HUBijie严峻的医院感染现状，催生了感染控制理念和行为的巨大转变！多重感控人员，应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员！1/3/202314Dr.HUBijie感控人员，应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员！12/28/现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制1/3/202315Dr.HUBijie现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：11/3/202316Dr.HUBijie12/28/202216Dr.HUBijieWhatisAntimicrobialStewardshipAntimicrobialstewardshipinvolvestheoptimalselection,route,doseanddurationofanantibioticresultinginthecureorpreventionofinfectionwithminimalunintendedconsequencestothepatientincludingemergenceofresistance,adversedrugevents,andcost.DellitTH,etal.CID2007;44:159-77,HandK,etal.HospitalPharmacist2004;11:459-64PaskovatyA,etalIJAA2005;25:1-10Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes1/3/202317Dr.HUBijieWhatisAntimicrobialStewardsIDSA建议抗菌药物管理的核心成员

CoreMembersofABStewardshipTeam

IDPhysician感染病医生ClinicalPharmacistwithIDtraining经过感染病培训的临床药学专家ClinicalMicrobiologist临床微生物专家Aninformationsystemspecialist信息系统专家Infectioncontrolprofessional感染控制人员Hospitalepidemiologist医院流行病学家CID2007;44:159-177

1/3/202318Dr.HUBijieIDSA建议抗菌药物管理的核心成员

CoreMembers专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明确规定：医务科牵头，感染性疾病科、临床微生物室、临床药学部门为三大技术支持部门。医院感染管理科，兼具行政管理和技术支持双份功能。1/3/202319Dr.HUBijie专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！在卫生部的抗菌药物优势参与抗菌药物应用管理多年负责或参与抗菌药物预防使用、耐药菌监测数据的总结、分析和反馈对抗菌药物预防感染的证据和政策了解比较全面微生物标本送检的监测与监督跟踪临床病例（进病房和查阅病历）有经验，可达精细化管理培训工作制度化，容易开展制订督查条款，已经积累较多经验劣势团队成员中医生少，护士比例较高多数医生对抗菌药物应用经验少不少人员不愿意参与管理抗菌药物基层医院感染管理科，抗菌药物管理经验尤为不足机会卫生部越来越重视医院感染管理工作和抗菌药物应用管理工作医院感染管理办法规定，应参与…临床和微生物检验等业务科室，已经习惯或认可感染管理科的管理国际上抗菌药物应用管理，感染管理科负责比较普遍与抗菌药物密切相关的耐药菌管理，卫生部让感染管理科承担威胁专项治理由医务处和药剂部门负责对于全院抗菌药物应用数据的掌握不如药剂科对医生管理的影响力，不如医务处抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的SWOT（优劣机危）分析1/3/202320Dr.HUBijie优势劣势机会威胁抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的卫生部《医院感染管理办法》（2006年）

医院感染管理部门职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

1/3/202321Dr.HUBijie卫生部《医院感染管理办法》（2006年）

医院感染管理部门职SIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（2011.7.29）1/3/202322Dr.HUBijieSIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（20缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门

对策：部门间的联合？医务处：专业监督与管理？感染病医生：抗菌药物和耐药菌的专业知识？临床药学专家：感染性疾病的训练？临床微生物专家：临床背景？信息系统专家：感染控制人员：见SWOT分析医院流行病学家：我国缺乏此类专业人员护理部：1/3/202323Dr.HUBijie缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门

对策：部门间的联为什么抗菌药物应用管理如此之难？HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein

-pathogenprevalence

-antibioticsusceptibilities

-antibioticformularies1/3/202324Dr.HUBijie为什么抗菌药物应用管理如此之难？Highnumberan护士在抗菌药物应用管理中的角色

WhatistheRoleofNursinginAntimicrobialStewardship?AlertMDaboutsignsofinfectioninyourpatient.Maximizeobtainingreliablecultures,ideallybeforestartingantibiotics.Minimizethetimetofirstdoseofantibioticsespeciallyinseverelyillpatients.Maximizeappropriatedosingtimingandinfusionduration.CommunicatetoMDanychangesinrenalfunctiontests.Maximizeobtainingantibioticlevelsaccordingtopharmacyrecs.CommunicatetoMDASAPofnewpositiveculturesbeingreportedfrommicrobiologylaboratorySpeakupwhenyoufeeldurationofantimicrobialistoolongEncouragehousestafftousePneumoniaPathwayordersetforECCandinpatientuseStrongcommitmenttoinfectioncontrolprocedures(handwashing,isolationprecautions).1/3/202325Dr.HUBijie护士在抗菌药物应用管理中的角色

WhatistheRo计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用1/3/202326Dr.HUBijie计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用12/28/202226抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)旧版：

第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

新版：

第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度，由医务、药学等部门负责日常管理工作。

讨论： 监督很重要，不应该去掉。 谁来监督？如何监督？－医院感染管理科！建议： 第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务、药学和感染管理科等部门共同负责日常监督管理工作。1/3/202327Dr.HUBijie抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)旧版：

第九条医疗抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)新版： 第九条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成……讨论与建议：

医院感染管理科在抗菌药物管理工作组的角色与作用，位置应该前移； 信息管理科或计算机网络中心负责人应该加入。1/3/202328Dr.HUBijie抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)新版：12/28/2感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施1/3/202329Dr.HUBijie感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施12/“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用”专家研讨会我国医院感染管理科能做哪几方面工作？值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验感染性疾病科的专业作用、我国现状与对策如何充分发挥计算机网络技术的作用？医院感染管理科的优势和劣势分析。。。1/3/202330Dr.HUBijie“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用”专家研围术期抗菌药物预防使用的监控I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%（建议分层分析）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时抗菌药物使用品种合理1/3/202331Dr.HUBijie围术期抗菌药物预防使用的监控I类切口手术患者预防使用抗菌药物1/3/2023Dr.HUBijie32上海市《围手术期抗感染药物预防性应用》监测指标

内容分值评估方法扣分标准1．自查2查看记录，了解是否按要求查2007年10月份和2008年4月份2次没有查扣2分；仅查1次扣1分。没有按要求查4月和10月，每错1次扣0.5分。2．上报2查看汇总表，有没有按要求及时上传到“市院内感染质控中心内部交流网”相应的目录没有上传，每次扣1分。没有按要求上传内容、文件格式，或规定时间内上传，每次每项扣0.5分。最多扣2分。4．总结、分析和反馈2自查数据是否总结并向医院领导和所在科室反馈没有总结分析，扣2分；有数据总结但没有结果分析，扣1分；没有向主管院长反馈扣0.5分，没有向手术科室反馈扣0.5分。本项最多扣2分。5．带药入手术室2计算围术期抗菌药物带入手术室率（没有带入手术室但术后也不用则按带入计算）带入率：71～90％，扣0.5分；51～70％，扣1.0分；31～50％，扣1.5分；<31％，扣2.0分6．预防使用时间2计算围术期抗菌药物使用时间>3天的比例11～30％，扣0.5分；31～50％，扣1.0分；51～70％，扣1.5分；>71％，扣2.0分1/3/202332Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie32上海市《围手术33抗菌药物手术室带入率上海市围术期抗感染药物预防性应用抗菌药物应用>3天比例1/3/202333Dr.HUBijie33抗菌药物手术室带入率上海市围术期抗感染药物预防性应用抗菌内科领域抗菌药物的预防应用

－－谁来制订政策和监督？1/3/202334Dr.HUBijie内科领域抗菌药物的预防应用

－－谁来制订政策和监督？12/2预防性应用抗生素

不能减少卒中患者感染率

概述：西班牙巴塞罗那大学医院内科教授Chamorro报告称，他们已经提前终止了一项观察卒中病人预防性使用抗生素是否可减少发热或感染发生率的研究。比较左氧氟沙星和安慰剂的效果，结果发现二组病人感染或发热的发生率无明显差异，左氧氟沙星组转归比安慰剂组更差。方法：67例入院时有卒中症状用500mg左氧，无论是否发热，抗生素使用3天；69例患者接受安慰剂。结果：入院后7天，抗生素组16％感染，安慰剂组19％。90天时抗生素组预后好者少于安慰剂组（7％对20％）；90天的死亡率安慰剂组13％，而抗生素组24％。艰难梭菌感染发生率两组相似，抗生素组高死亡率并不是由于该菌感染所致欧洲卒中学会指南建议：只有卒中患者出现发热或有明确的感染时才应该使用抗生素，而不应预防性使用。ProphylacticAntibioticTherapyforStrokePatientsDoesNotReduceInfectionRateandMayActuallyBeHarmful1/3/202335Dr.HUBijie预防性应用抗生素

不能减少卒中患者感染率概述：西班牙巴塞罗抗菌药物能预防哪些医院感染？SSI预防围术期抗菌药物应用VAP的预防选择性胃肠道脱污染抗菌药物向气管内注射?CRBSI的预防抗菌药物包裹的血管导管抗菌药物封管?CRUTI的预防抗菌药物膀胱冲洗?1/3/202336Dr.HUBijie抗菌药物能预防哪些医院感染？SSI预防12/28/20223制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使用1/3/202337Dr.HUBijie制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性抗菌药物使用量的控制指标住院患者抗菌药物使用率不超过60%使用强度，力争控制在40DDD/100床日前提临床效果不影响，甚至应改善警惕医院感染尤其是MDRO感染的高发趋势不能有效遏制，一味要求减少抗菌药物尤其是高级广谱抗菌药物的使用，会增加患者的死亡风险。1/3/202338Dr.HUBijie抗菌药物使用量的控制指标住院患者抗菌药物12/28/2022108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVCMeanBSI/1000CVCd(P<0.002)1/3/202339Dr.HUBijie108家ICUs的干预措施MeanBSI/1000CVC股静脉穿刺CVC增加感染的风险

（RCT研究）Rupp,etal.AnnInternMed,2005(CHG/SSvsControlCVC)393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39%Raad,etal.AnnInternMed,1997266例CVC导管定植的OR：锁骨下VS颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002)1/3/202340Dr.HUBijie股静脉穿刺CVC增加感染的风险

（RCT研究）Rupp,e使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSIRCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照.8个研究，4143根导管BSI:RR0.49(95%CI0.28-0.88)ChaiyakunaprukN,etal.AnnInternMed,20021/3/202341Dr.HUBijie使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSIRCT汇总分析，CHG1/3/2023Dr.HUBijie42仰卧位与半卧位 VAP发病率仰卧 23％半卧 5％VAP预防措施的证据Lancet1999;354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成30～45度角（IB）床头(HOB)抬高30度1/3/202342Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie42仰卧位与半卧位口腔卫生用具1/3/2023Dr.HUBijie43口腔卫生与脱污染1/3/202343Dr.HUBijie口腔卫生用具12/28/2022Dr.HUBijie43口1/3/2023Dr.HUBijie44OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.011/3/202344Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie44OralCa1/3/2023Dr.HUBijie45预防SSI的bundle根据指南预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间：手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率1/3/202345Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie45预防SSI的b1/3/2023Dr.HUBijie461/3/2023Dr.HUBijie46手术区域备皮问题

关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 >20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%1/3/202346Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie4612/28/21/3/2023Dr.HUBijie47温度控制200名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19961/3/202347Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie47温度控制200多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！1/3/202348Dr.HUBijie多重耐药菌，在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶！12卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知（2011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力1/3/202349Dr.HUBijie卫生部办公厅关于印发《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（最新MDROBundleHandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter-associatedBSI导管相关血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter-associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理1/3/202350Dr.HUBijie最新MDROBundleHandHygiene手卫生1隔离：尽量将患者安置于单间个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人医院环境消毒：手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染……接触隔离1/3/202351Dr.HUBijie隔离：尽量将患者安置于单间接触隔离12/28/202251DPathogenSurvivalintheEnvironmentAdaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.OrganismDurationofpersistence(range)Acinetobacterspp.3days-5monthsClostridiumdifficile(spores)5monthsEscherichiacoli1.5hours-16monthsEnterococcusspp,includingVRE5days-4monthsInfluenzavirus1-2daysNorovirus8hours-7daysStaphylococcusaureus,includingMRSA7days-7months环境清洁1/3/202352Dr.HUBijiePathogenSurvivalintheEnvir1/3/2023Dr.HUBijie53美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分医院感染诊疗费

2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目Objectleftinsurgery,手术留下异物Airembolism,空气栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相关尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥疮Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相关感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响1/3/202353Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie53美国联邦医疗保1/3/2023Dr.HUBijie54新的付费原则，可以救命和省钱Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance,effortsshowntosavelivesandmoney新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命Undertheoldrule,hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多

ModernHealthcareMagazine,March2008.1/3/202354Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie54新的付费原则，承担抗菌药物临床应用的监督、测量、评估和反馈，促进质量改进！1/3/202355Dr.HUBijie承担抗菌药物临床应用的监督、测量、评估和反馈，促进质量改进！ActiveCoreStrategies核心策略Prospectiveauditwithinterventionandfeedbacktoreduceinappropriateantimicrobialuse(A-I)Formularyrestrictionandpre-authorizationleadingtoreductionsinantimicrobialuseandcost(A-II)1/3/202356Dr.HUBijieActiveCoreStrategies核心策略ProAssessmentsAntimicrobialconsumption抗菌药物消耗量Defineddailydose规定日剂量Cost价格Daysoftreatment治疗天数Antimicrobialadverseevents抗菌药物不良事件Resistancepatterns/development耐药形式与发展Interventionmonitoring干预监控1/3/202357Dr.HUBijieAssessmentsAntimicrobialconsAssessmentsClinicaloutcomesmeasurements临床结果测量Antimicrobialappropriate抗菌药物合理应用情况Curevs.failure治愈与识别Clinical临床Microbiologic微生物Superinfections二重感染Reinfection再感染Resistancedevelopment耐药发展1/3/202358Dr.HUBijieAssessmentsClinicaloutcomesmSupplementalStrategiesfor

AntimicrobialStewardshipSupplementalstrategiesClinicalpathwaysandguidelinesStreamlining/de‐escalationDoseoptimizationCombinationtherapySwitchfromparenteraltooraltherapyEducationAntimicrobialorderformsAntibioticcycling/switchOtherrecommendationsWorkingcloselywithmicrobiologistsPhysicianorderentryDellitTH,etal.ClinInfectDis.2007;44(2):159‐177.1/3/202359Dr.HUBijieSupplementalStrategiesfor

An抗菌药物临床应用

监督、测量、评估和反馈谁来承担？医务处药剂科医院感染管理科…….1/3/202360Dr.HUBijie抗菌药物临床应用

监督、测量、评估和反馈谁来承担？12/28发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术1/3/202361Dr.HUBijie发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术1用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？1/3/202362Dr.HUBijie用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去MRSA？ESBL？V微生物检验样本送检率，达标了吗？二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息1/3/202363Dr.HUBijie微生物检验样本送检率，达标了吗？二级以上医院根据临床微生物标同样规模医院的血培养数复旦大学中山医院40～70瓶/天香港玛丽医院200－300瓶/天台湾大学医院200－300瓶/天JohnHopinksHospital300～400瓶/天加强微生物科建设，提高病原学诊断水平1/3/202364Dr.HUBijie同样规模医院的血培养数复旦大学中山医院加强微生物科建设，提高2010年度上海市感染管理督查方案

内容分评估方法扣分标准1.正确掌握血培养指征：住院病人发热>38℃，考虑感染所致，伴有以下一种情况，应抽血培养：(1)留置深静脉导管>=5天；(2)医院内肺炎。10到ICU或病区，查找发热病人，同时伴深静脉留置导管>=5天，或医院内肺炎，10例。如果缺少病例，可以从出院病例中查找。符合条件者，没有做血培养，每例扣1分。2．血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次。4到微生物室统计连续50例血培养数据当天2次采血培养人数占总体血培养人数的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分1/3/202365Dr.HUBijie2010年度上海市感染管理督查方案内容分评估方法扣分标准1负责感染控制和抗菌药物应用管理的教育培训1/3/202366Dr.HUBijie负责感染控制和抗菌药物应用管理的教育培训12/28/2022感染控制专业人员的职责监测Surveillance项目管理ProgramManagement干预Intervention咨询Consultation暴发流行调查OutbreakInvestigation教育Education其他Miscellaneous1/3/202367Dr.HUBijie感染控制专业人员的职责监测Surveillance12/28医院感染知识培训医生（包括微生物检验等技术人员）1.1培训范围：全院临床医生，包括医技人员、研究生、进修生、实习生1.2培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等1.3培训时间：每年不少于6学时1.4培训内容：护士2.1培训范围：全院护士包括进修护士、实习护士2.2培训方式：讲课、座谈、观看宣传教育片等2.3培训时间：每年不少于6学时新职工岗前培训工勤人员1/3/202368Dr.HUBijie医院感染知识培训医生（包括微生物检验等技术人员）12/28/课堂培训要关注不同人群的需要医生：耐药菌和抗菌药物外科医生：SSI的预防与围术期抗菌药物应用护士：标本的正确采集ICU：小组讨论全体：甲流、SARS、感控案例分析1/3/202369Dr.HUBijie课堂培训要关注不同人群的需要医生：耐药菌和抗菌药物12/28小结ICP核心工作是预防感染；应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员；制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施，是基本职能；制订感控政策，融入临床实践，有效预防感染，减少抗菌药物治疗性使用承担抗菌药物临床应用的监督、测量、评估和反馈，促进质量改进！发挥微生物室与临床的桥梁作用，促进标本送检与病原学诊断技术负责感染控制和抗菌药物管理的教育培训1/3/202370Dr.HUBijie小结ICP核心工作是预防感染；12/28/202270Dr.1/3/2023Dr.HUBijie71欢迎浏览

上海国际医院感染控制网上论坛

（我国最大的医院感染控制交流平台）Thankyou!1/3/202371Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie71欢迎浏览ThaCoreStrategy1:ProspectiveAuditwith

InterventionandFeedbackInvolvesconcurrentreviewofpatientsreceivingantimicrobialsInappropriateordersinitiateinteractionbetweenantimicrobialteammembersandtheprescriberGoalistoenhanceantimicrobialstewardship(optimizeselection,dose,duration,route)AdvantagesAvoidslossofautonomyforprescribersCreatesincentivesforphysicianstoimproveperformanceDisadvantagesComplianceisvoluntaryLesseffectiveunlessitdistinguishesbetweenappropriateandinappropriateprescribing/sites/default/files/ETC_FULL.pdf.AccessedMarch19,2009.1/3/202372Dr.HUBijieCoreStrategy1:ProspectiveACoreStrategy2:

FormularyRestriction/Preauthorization

Effectivemethodtocontrolantibioticuseandcost;conflictingresultsondecreasingantimicrobialresistanceAdvantagesProvidesthemostdirectcontroloverantimicrobialuseDisadvantagesPrescribersmayfeellossofautonomyTeammembersmusthavecontingencyplansforoff-hourapprovalsMaydiscourageappropriateantibioticuse:MaydelayreceivingappropriatetherapyinitiallyDellitTH,etal.ClinInfectDis.2007;44(2):159‐177.MacDougallC,etal.ClinMicrobiolRev.2005;18(4):638‐656.LaxminarayanR,etal.ExtendingtheCure:PolicyResponsestotheGrowingThreatofAntibioticResistance.1/3/202373Dr.HUBijieCoreStrategy2:

FormularyRe感染控制与

抗菌药物临床应用管理复旦大学附属中山医院胡必杰1/3/202374Dr.HUBijie感染控制与

抗菌药物临床应用管理复旦大学附属中山医院12感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！1/3/202375Dr.HUBijie感染控制专业人员（ICP）的核心工作是：预防感染！12/28什么是医院感染管理（监控）工作？频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历，填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气、地面等环境的消毒时刻穿戴帽子、口罩、手套、隔离衣和鞋套。。。。。。 大把花钱，增加工作负担1/3/202376Dr.HUBijie什么是医院感染管理（监控）工作？频繁进行空气和其他环境细菌培美国停止开展全面综合性监测原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著，干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性，省时省力。。。。。。1/3/202377Dr.HUBijie美国停止开展全面综合性监测原因12/28/20224Dr.H1/3/2023Dr.HUBijie78医院感染监测的主要内容是什么？1/3/202378Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie5医院感染监测的主美国感控工作已进入循证干预阶段1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations&Guidelines2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology1/3/202379Dr.HUBijie美国感控工作已进入循证干预阶段1960s开始探索阶段Beg通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素对于感染管理：需要转变观念！1/3/202380Dr.HUBijie通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域1/3/2023Dr.HUBijie81美国医院拯救十万生命运动始于2004年12月14日目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA-BSI1/3/202381Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie8美国医院拯救十万1/3/2023Dr.HUBijie82新起点：五百万生命运动

增加：预防耐药菌传播和加强手卫生InstituteofHealthcareImprovement(IHI)andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable,evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3,000hospitalshavejoinedthecampaign5,000,000livescampaignPreventtransmissionofMRSA,VREandC.difficile(/IHI/Programs/Campaign/)1/3/202382Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie9新起点：五百万生1/3/2023Dr.HUBijie83预防医院感染，已成为当今感控工作的主流！第33届APIC 2006.6.11~15,Tampa

改变潮流，转向感染预防TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34届APIC2007.6.25~28,SanJose

蓄势勃发，革新感染预防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

美国APIC年会的主题1/3/202383Dr.HUBijie12/28/2022Dr.HUBijie10预防医院感染，1.设置未来十年医院感染预防的议程2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3.审查和更新在以下几个方面的科学证据•医院感染和病原体：说明，病因和可预防性•耐药预防和优化抗生素管理•监测策略，创新方法，技术和陷阱•预防和控制的方法学•医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展•免疫抑制、高危和特殊的人群•环境传播的预防策略和生物危险因子挑战•分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： •监管变化 •报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略） •地方、国家或国际医院感染率报告的变化8.确定最佳的人力资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程美国第5个十年医院感染国际会议(2010)大会目标1/3/202384Dr.HUBijie1.设置未来十年医院感染预防的议程美国第5个十年医院感染国际感控人员或医院感染管理人员的称呼InfectionControlProfessional（ICP）感染控制专业人员InfectionControlNurse（ICN）感染控制护士InfectionControlDoctor/Officer（ICO）感染控制医生InfectionPreventionist（IP）感染预防师HospitalEpidemiologist（HE？）医院流行病学家1/3/202385Dr.HUBijie感控人员或医院感染管理人员的称呼InfectionCont严峻的医院感染现状，催生了感染控制理念和行为的巨大转变！多重耐药菌的涌现，不少医院感染已经严重影响医疗质量和患者安全循证医学大量证据积累，科学的干预可以有效降低医院感染发病病人和民众自我保护意识不断加强，对医疗机构提出更高的要求HIV、SARS、禽流感等新发传染病，敲响了警钟卫生行政管理、行业学会，针对感染预防，发布一系列临床操作指南、规范性文件和标准1/3/202386Dr.HUBijie严峻的医院感染现状，催生了感染控制理念和行为的巨大转变！多重感控人员，应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员！1/3/202387Dr.HUBijie感控人员，应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员！12/28/现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制抗菌药物控制1/3/202388Dr.HUBijie现代医院感染最重要的问题是－MDRO多重耐药菌感染，导致：11/3/202389Dr.HUBijie12/28/202216Dr.HUBijieWhatisAntimicrobialStewardshipAntimicrobialstewardshipinvolvestheoptimalselection,route,doseanddurationofanantibioticresultinginthecureorpreventionofinfectionwithminimalunintendedconsequencestothepatientincludingemergenceofresistance,adversedrugevents,andcost.DellitTH,etal.CID2007;44:159-77,HandK,etal.HospitalPharmacist2004;11:459-64PaskovatyA,etalIJAA2005;25:1-10Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes1/3/202390Dr.HUBijieWhatisAntimicrobialStewardsIDSA建议抗菌药物管理的核心成员

CoreMembersofABStewardshipTeam

IDPhysician感染病医生ClinicalPharmacistwithIDtraining经过感染病培训的临床药学专家ClinicalMicrobiologist临床微生物专家Aninformationsystemspecialist信息系统专家Infectioncontrolprofessional感染控制人员Hospitalepidemiologist医院流行病学家CID2007;44:159-177

1/3/202391Dr.HUBijieIDSA建议抗菌药物管理的核心成员

CoreMembers专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明确规定：医务科牵头，感染性疾病科、临床微生物室、临床药学部门为三大技术支持部门。医院感染管理科，兼具行政管理和技术支持双份功能。1/3/202392Dr.HUBijie专项整治中，医院感染管理科的定位被忽视了！在卫生部的抗菌药物优势参与抗菌药物应用管理多年负责或参与抗菌药物预防使用、耐药菌监测数据的总结、分析和反馈对抗菌药物预防感染的证据和政策了解比较全面微生物标本送检的监测与监督跟踪临床病例（进病房和查阅病历）有经验，可达精细化管理培训工作制度化，容易开展制订督查条款，已经积累较多经验劣势团队成员中医生少，护士比例较高多数医生对抗菌药物应用经验少不少人员不愿意参与管理抗菌药物基层医院感染管理科，抗菌药物管理经验尤为不足机会卫生部越来越重视医院感染管理工作和抗菌药物应用管理工作医院感染管理办法规定，应参与…临床和微生物检验等业务科室，已经习惯或认可感染管理科的管理国际上抗菌药物应用管理，感染管理科负责比较普遍与抗菌药物密切相关的耐药菌管理，卫生部让感染管理科承担威胁专项治理由医务处和药剂部门负责对于全院抗菌药物应用数据的掌握不如药剂科对医生管理的影响力，不如医务处抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的SWOT（优劣机危）分析1/3/202393Dr.HUBijie优势劣势机会威胁抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科作用的卫生部《医院感染管理办法》（2006年）

医院感染管理部门职责（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作；（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

1/3/202394Dr.HUBijie卫生部《医院感染管理办法》（2006年）

医院感染管理部门职SIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（2011.7.29）1/3/202395Dr.HUBijieSIFIC调查：你所在单位的感染管理科主任专业背景调查（20缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门

对策：部门间的联合？医务处：专业监督与管理？感染病医生：抗菌药物和耐药菌的专业知识？临床药学专家：感染性疾病的训练？临床微生物专家：临床背景？信息系统专家：感染控制人员：见SWOT分析医院流行病学家：我国缺乏此类专业人员护理部：1/3/202396Dr.HUBijie缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门

对策：部门间的联为什么抗菌药物应用管理如此之难？HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein

-pathogenprevalence

-antibioticsusceptibilities

-antibioticformularies1/3/202397Dr.HUBijie为什么抗菌药物应用管理如此之难？Highnumberan护士在抗菌药物应用管理中的角色

WhatistheRoleofNursinginAntimicrobialStewardship?AlertMDaboutsignsofinfectioninyourpatient.Maximizeobtainingreliablecultures,ideallybeforestartingantibiotics.Minimizethetimetofirstdoseofantibioticsespeciallyinseverelyillpatients.Maximizeappropriatedosingtimingandinfusionduration.CommunicatetoMDanychangesinrenalfunctiontests.Maximizeobtainingantibioticlevelsaccordingtopharmacyrecs.CommunicatetoMDASAPofnewpositiveculturesbeingreportedfrommicrobiologylaboratorySpeakupwhenyoufeeldurationofantimicrobialistoolongEncouragehousestafftousePneumoniaPathwayordersetforECCandinpatientuseStrongcommitmenttoinfectioncontrolprocedures(handwashing,isolationprecautions).1/3/202398Dr.HUBijie护士在抗菌药物应用管理中的角色

WhatistheRo计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用1/3/202399Dr.HUBijie计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用12/28/202226抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)旧版：

第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。

新版：

第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度，由医务、药学等部门负责日常管理工作。

讨论： 监督很重要，不应该去掉。 谁来监督？如何监督？－医院感染管理科！建议： 第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务、药学和感染管理科等部门共同负责日常监督管理工作。1/3/2023100Dr.HUBijie抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)旧版：

第九条医疗抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)新版： 第九条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成……讨论与建议：

医院感染管理科在抗菌药物管理工作组的角色与作用，位置应该前移； 信息管理科或计算机网络中心负责人应该加入。1/3/2023101Dr.HUBijie抗菌药物临床应用管理办法

(征求意见稿)新版：12/28/2感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施1/3/2023102Dr.HUBijie感控基本职能：制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施12/“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用”专家研讨会我国医院感染管理科能做哪几方面工作？值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验感染性疾病科的专业作用、我国现状与对策如何充分发挥计算机网络技术的作用？医院感染管理科的优势和劣势分析。。。1/3/2023103Dr.HUBijie“抗菌药物临床应用管理中，医院感染管理科的角色和作用”专家研围术期抗菌药物预防使用的监控I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%（建议分层分析）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预