疼痛诊疗学第八章头面部痛课件

第八章头面部痛西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊第八章头面部痛西安医学院第二附属医院1

第一节概述第一节概述2在我过有近90%的男性和95%的女性一生中有过头痛的体验。美国约有78%的女性、68%的男性患过头痛。在我过有近90%的男性和95%的女性一生中有过头痛的体验。3头痛的分类：原发性头痛：自发性疾病，多为功能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型。继发性头痛：是局部器质性损害或全身疾病引起的一种症状，包括感染，颅内肿瘤，脑血管疾病等。脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。头痛的分类：4头痛的发生机制：血管病变：血管收缩、痉挛与扩张，偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血，造成视觉障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系统扩张，产生头痛发作。脑膜刺激：炎症、出血肌肉异常收缩：头颈、肩部肌肉异常收缩神经病变血中致痛物质作用：5-羟色胺、缓激肽、前列腺素头痛的发生机制：5头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发6第二节偏头痛第二节偏头痛7偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病，其发病率约为15%，女性多于男性。偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。世卫组织将最严重偏头痛定为最致残的慢性病之一。偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病，其发病率约为15%，女性多8病因及病理生理偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者认为，主要是血管和中枢神经系统功能紊乱，遗传因素也起作用。血管及神经功能异常大脑功能异常动物实验观察大脑皮层广泛抑制与偏头痛先兆症状相似表现，影像示同侧脑桥背外侧活性变化。遗传因素90%患者有家族遗传史病因及病理生理偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者9临床特点头痛为发作性，间歇期无症状。头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现，疼痛常局限于额部、颞部及枕部，也可放射至颈部、肩部。疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状。如视野缺陷，乏力，面瘫、呕吐、心律增快等。临床特点头痛为发作性，间歇期无症状。10诊断标准不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断为偏头痛。如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆，先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。诊断标准不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断11无先兆偏头痛的诊断标准A，至少有5次发作符合B～D项标准B，头痛发作持续时间为4～72小时（未经治疗或治疗无效）C，头痛至少有下列特点中的两项：1、单侧性，2、搏动性，3、中度或重度疼痛，4、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重。D，头痛间期至少有下列中的一项：1、恶心和或呕吐，2、畏光和怕声E，不能归因于其他疾病无先兆偏头痛的诊断标准A，至少有5次发作符合B～D项标准12有先兆偏头痛诊断标准A，至少与两次符合B～D项标准的发作B，先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症状1、完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状2、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状或阴性症状3、完全可逆的功能障碍C，至少有下列各项中的两项有先兆偏头痛诊断标准A，至少与两次符合B～D项标准的发作131、同向视觉症状或/及单侧感觉症状2、至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，其过程5分钟3、每个症状持续5～60分钟D，在先兆症状同时或先兆症状发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B～D项E，不能归因于其他原因1、同向视觉症状或/及单侧感觉症状14一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作，则诊断为家族型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作15治疗一般治疗发作期和急性期病人应避免疲劳和精神紧张，保持安静，充分卧床休息。避免声光刺激。节制饮食，不吃刺激性食物。戒烟，戒酒。治疗一般治疗16药物治疗急性期用药：曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）。麦角碱类酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。非甾体类抗炎药药物治疗171.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；

注意:

☆连续服用3月以上才能判断预防效果；☆服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。预防性药物主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。1.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；预防性药物18神经阻滞疗法

神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射。神经阻滞疗法1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射19疼痛诊疗学第八章头面部痛课件202.眶上神经和枕大小神经阻滞2.眶上神经和枕大小神经阻滞213.颞浅动脉旁痛点阻滞3.颞浅动脉旁痛点阻滞224.A型肉毒毒素治疗

A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。

4.A型肉毒毒素治疗A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的23第三节紧张型头痛第三节紧张型头痛24是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍感。最近分类方法将紧张型头痛分为发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛两个亚型。是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍25病因与病理生理与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病因目前不清楚，一般认为与下列因素有关：(一)肌肉因素

骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。病因与病理生理与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病26(二)血管因素小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40％病人症状加重。(三)精神因素

几乎所有病人都有明显的焦虑，74％的病人显著情绪紧张，35％表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。(二)血管因素27临床特点紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有明显家族史。临床特点是：发作性紧张型头痛主要表现为两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛。头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度可有变化。临床特点紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有28发作性紧张型头痛的诊断标准A，头痛发作至少有10次符合下列B～D标准，具体分型根据此类头痛的发作频率分为：偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1天频发性紧张型头痛：至少3个月每个月头痛的发作1～14天B，头痛持续30分钟到7天C，至少有下列两项疼痛特点1、压迫或紧箍感2、有中度（抑郁、但不影响活动质量）发作性紧张型头痛的诊断标准A，头痛发作至少有10次符合下列B29

3、双侧性4、不因爬楼梯或日常活动而加重D，具有下列两项1、无恶心或呕吐2、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E，不归因于其他疾病3、双侧性30慢性紧张型头痛的诊断标准A，头痛平均每个月15天以上，持续3个月以上，且符合下列B～D各项标准B，头痛可能持续数小时C，至少符合下列疼痛特点中的两项1、疼痛位于两侧2、疼痛性质为压迫性或紧箍性3、疼痛程度为轻度或中度4、头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重～慢性紧张型头痛的诊断标准A，头痛平均每个月15天以上，持续331D，具有下列两项1、仅有下列症状之一：恶心，畏光，怕光2、无呕吐E，不归因于其他疾病D，具有下列两项32治疗药物治疗治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，但麦角碱类药物治疗本病的效果不理想。急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。神经阻滞治疗1，星状神经节阻滞2，痛点阻滞或枕大枕小神经阻滞治疗药物治疗33物理治疗常见的有按摩，电刺激，热疗，生物信息波治疗等。一般每日一次，10～15天为一疗程。心理疗法物理治疗34第四节丛集性头痛第四节丛集性头痛35病因及病理生理

丛集性头痛常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。病因目前尚未明确，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。发作期常见病理表现有：角膜凹陷性搏动、眼压及角膜湿度升高、出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变。病因及病理生理36临床特点头痛发作呈密集性、间歇性。头痛大多数为单侧，少数下次发作转移到另一侧。发作时有剧烈疼痛，其性质为烧灼样、刀割样或针刺样锐痛，难以忍受。每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为10～15分,但可维持数小时.头痛伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。临床特点37丛集性头痛的诊断标准：A．至少有5次符合B～D标准的头痛发作B．剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颖部疼痛，未经治疗持续15～180分钟。C．头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征：同侧结膜充血和（或）流泪同侧鼻塞和（或）流涕同侧眼睑水肿同侧前额和面部出汗同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂躁动或不安宁D．发作频率：从每隔1天1次到每天8次。丛集性头痛的诊断标准：38治疗一、氧气疗法：以面罩吸入100％的氧气，流量为7～10L/min，吸人10～15分钟后，60～70％的病人疼痛症状可明显好转和缓解。二、药物治疗治疗偏头痛的药物可治疗丛集性头痛舒马曲坦（急性发作期、最有效）、碳酸锂、美西麦角（用于慢性）、维拉帕米、尼莫地平三、神经阻滞疗法枕大、枕小、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞治疗39第五节颈源性头痛第五节颈源性头痛40疼痛诊疗学第八章头面部痛课件41是指由高位颈部脊神经C1~C4所支配结构的病损所引起的以慢性，单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。是指由高位颈部脊神经C1~C4所支配结构的病损所引起的以慢性42病因与病理生理发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为与下列有关：1.解剖学机制颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1~C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。病因与病理生理发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为432.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛。4.肌肉痉挛2.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致44临床表现头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往起于头后部和前额，多局限在顶枕区。疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续痛，阵发性加剧，很少有博动性痛。每次头痛发作的持续时间不定，但常常持续数小时。临床表现头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往起于头后部和前额45可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。可伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐等。但也有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生恶心，呕吐，畏光，恐声等症状。可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。46诊断标准A，颈部症状1、颈部活动和或头部维持于非常规体位时头痛症状加重2、在头部侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重3、颈部活动受限4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛B，神经阻滞有显效注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断诊断标准A，颈部症状47C，头痛特点1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛2、头痛通常起于颈部，然后扩散至顶枕部，甚至额部3、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性，波动性痛D，其他重要特点1、吲哚美辛治疗无效2、麦角胺类治疗无效3、女性多见4、有严重颈部间接创伤史C，头痛特点48E，其他的一般特点可伴有呕吐，恶心，畏光，恐声，眩晕，视力模糊等。偶尔个别或几个伴随症状较严重。

E，其他的一般特点49偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛丛集性头痛紧张性头痛可能病因遗传、5-HT生物钟失调、组胺作用肌肉、血管等好发年龄25~30岁20~50岁20~30岁性别比(男:女)1：45~7：11：3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛、紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部、双颞持续时间4~72h15min~3h30min~7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别50疼痛诊疗学第八章头面部痛课件51治疗药物治疗主要为非甾体类消炎镇痛药。神经阻滞治疗颈椎旁神经阻滞疗法C2枕大神经，枕小神经阻滞星状神经阻滞硬膜外阻滞疗法治疗药物治疗52疼痛诊疗学第八章头面部痛课件53

第六节三叉神经痛第六节三叉神经痛54疼痛诊疗学第八章头面部痛课件55三叉神经痛的分类:1，原发性三叉神经痛（特发性三叉神经痛）2，继发性三叉神经痛：临床上发现有神经体征，或有关方面检查有器质性病变，如肿瘤炎症等。三叉神经痛的分类:56三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4种：

1.神经变形学说主要认为三叉神经变性是疼痛的病理基础。

2.感染与神经血管压迫学说感染是引起疼痛的重要因素，主要有牙根及牙周感染的刺激，三叉神经受到颅内动脉及静脉的压迫也会引起明显的疼痛。

三叉神经痛的病因和病理生理三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4种：三叉神经痛的病因57

3.癫痫学说研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可以导致异常的电位活动和疼痛，疼痛的性质和程度与所用的药物有关。

4.神经末梢性学说不明原因的末梢神经损伤也可以导致三叉神经痛。3.癫痫学说研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉58

1.疼痛部位主要位于三叉神经的分布区，多为单侧，少数疼痛可扩展到同侧面神经，舌咽神经和迷走神经分布区域，第2，3支较常见。2.疼痛特点疼痛发作是无任何先兆，疼痛剧烈，如电击，烧灼样痛，每次发作数秒到1～2分钟不等，剧烈疼痛是可见到面肌肉痉挛。

临床表现临床表现59三叉神经分布三叉神经分布603.诱发因素与触发点如说话，吃饭，刷牙，咀嚼等均可诱发。4.发病时间多数为间歇发病，间歇期为数月至几年不等，疼痛范围可能扩大，强度可能增加。5.伴随症状可有自主神经功能紊乱如流泪，颜面潮红等。

3.诱发因素与触发点如说话，吃饭，刷牙，咀嚼等均可61三叉神经痛的诊断

1.年龄多在40岁以上。2.部位3.疼痛性质4.触发点或触发带5.可伴随自主神经紊乱症状6.诊断性阻滞三叉神经痛的诊断1.年龄多在40岁以上。62原发性与继发性的鉴别继发性多为持续性疼痛阵发性加重，病人可有相应分布区域感觉减退，角膜反射及听力减弱等，咀嚼肌力减弱或萎缩，CT等有助于诊断。与舌咽神经痛（多数夜间痛、唾液泪腺分泌）、非典型面部痛（超出三叉神经分布）及带状疱疹后神经痛的诊断。鉴别诊断鉴别诊断63治疗药物治疗首选卡马西平和苯妥英钠。卡马西平开始每天100mg,一日3次，每隔一日增加100mg,直至每天600mg,然后次剂量维持一周，最大剂量1.2～1.6g每天。苯妥英钠是治疗三叉神经痛的二线药物。加巴喷丁或联合吗啡类药物等治疗药物治疗首选卡马西平和苯妥英钠。64三叉神经阻滞疗法眶上神经眶下神经上颌神经颏神经下颌神经半月节神经三叉神经阻滞疗法65疼痛诊疗学第八章头面部痛课件66眶下神经阻滞眶下神经阻滞67颏

神

经

阻

滞颏

神

经

阻

滞68射频热凝术射频热凝术69射频热凝术射频热凝术70伽玛刀治疗总有效率为95%，无近期放射性反应及并发症。外科治疗（主要方法，也是最后方法）主要方法为末梢神经切断术，末梢神经射频热凝术，半月节神经切断术，半月神经节后根切断术，三叉神经微血管减压术等。疼痛诊疗学第八章头面部痛课件71第七节舌咽神经痛第七节舌咽神经痛72疼痛特点发病率低，为三叉神经痛的1%，疼痛与三叉神经痛相似，中老年发病率高，男女发病无差别，左侧高于右侧，有是可见双侧同时发病。分类：原发性和继发性。前者原因不明，后者可因小脑角肿瘤，扁桃体，喉或鼻咽部肿瘤引起。疼痛特点发病率低，为三叉神经痛的1%，疼痛与三叉神经73舌咽神经痛多为血管对神经的压迫。颅内外肿瘤，蛛网膜炎及附近组织的炎症，茎突过长均可刺激和压迫该神经。舌咽神经痛的病因和病理生理舌咽神经痛的病因和病理生理74发作特点绝大多数病人突然发作，每次持续数秒至几分钟，轻的每年发作数次，重的一天内发作数十次。疼痛部位主要位于舍底部，咽部，扁桃体窝，可放射到耳，下颌角和上颈部。

舌咽神经痛的临床表现发作特点绝大多数病人突然发作，每次持续数秒至几分钟，轻75疼痛性质剧烈疼痛，电击样，针刺样，刀割样，烧灼样，为典型的神经痛。诱因及触发点某些非伤害性刺激如说话等可触发，舌根，咽部，外耳道等是触发带或触发点。伴随症状可出现心动过缓，心律不齐等还可出现低血压，局部充血等。疼痛性质剧烈疼痛，电击样，针刺样，刀割样，烧灼样，为典76舌咽神经痛的诊断根据疼痛性质，部位，发作特点，诱因及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体，舌根，外耳道常常有疼痛的板机点。非典型病例可性可卡因试验舌咽神经痛和三叉神经痛一样可根据其疼痛部位及出发因素的不同进行鉴别。舌咽神经痛的诊断77舌咽神经痛的治疗药物治疗与三叉神经相同（卡马西平）。舌咽神经阻滞及毁损术外科治疗微血管减压术，内切断舌淹神经及迷走神经分支。射频热凝术舌咽神经痛的治疗78

舌咽神经射频示意图舌咽神经射频示意图79谢谢！谢谢！80第八章头面部痛西安医学院第二附属医院麻醉教研室郑仲磊第八章头面部痛西安医学院第二附属医院81

第一节概述第一节概述82在我过有近90%的男性和95%的女性一生中有过头痛的体验。美国约有78%的女性、68%的男性患过头痛。在我过有近90%的男性和95%的女性一生中有过头痛的体验。83头痛的分类：原发性头痛：自发性疾病，多为功能障碍而无结构损害，是最常见的头痛类型。继发性头痛：是局部器质性损害或全身疾病引起的一种症状，包括感染，颅内肿瘤，脑血管疾病等。脑神经痛、中枢和原发性颜面痛和其他头痛。头痛的分类：84头痛的发生机制：血管病变：血管收缩、痉挛与扩张，偏头痛病人头痛发作前颅内动脉收缩，产生皮层缺血，造成视觉障碍等先兆症状，随之，颈外动脉系统扩张，产生头痛发作。脑膜刺激：炎症、出血肌肉异常收缩：头颈、肩部肌肉异常收缩神经病变血中致痛物质作用：5-羟色胺、缓激肽、前列腺素头痛的发生机制：85头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发现考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处明确原发性头痛的类型明确继发性头痛类型结合辅助检查判断有无引起继发性头痛的疾病头痛诊断的程序有有有无无无详细询问病史和体检有无值得警惕的发86第二节偏头痛第二节偏头痛87偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病，其发病率约为15%，女性多于男性。偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。世卫组织将最严重偏头痛定为最致残的慢性病之一。偏头痛是临床常见的原发性头痛疾病，其发病率约为15%，女性多88病因及病理生理偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者认为，主要是血管和中枢神经系统功能紊乱，遗传因素也起作用。血管及神经功能异常大脑功能异常动物实验观察大脑皮层广泛抑制与偏头痛先兆症状相似表现，影像示同侧脑桥背外侧活性变化。遗传因素90%患者有家族遗传史病因及病理生理偏头痛的确切病因及病理生理尚不太清楚，多数学者89临床特点头痛为发作性，间歇期无症状。头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现，疼痛常局限于额部、颞部及枕部，也可放射至颈部、肩部。疼痛开始时或严重头痛者多呈搏动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝痛。有先兆症状的偏头痛在头痛出现前可有先兆症状。如视野缺陷，乏力，面瘫、呕吐、心律增快等。临床特点头痛为发作性，间歇期无症状。90诊断标准不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断为偏头痛。如头痛不符合无先兆偏头痛特点，则诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆，先兆也可以不伴有头痛，为不伴头痛的典型先兆。诊断标准不同性质的头痛只要满足偏头痛分型中的诊断标准均可诊断91无先兆偏头痛的诊断标准A，至少有5次发作符合B～D项标准B，头痛发作持续时间为4～72小时（未经治疗或治疗无效）C，头痛至少有下列特点中的两项：1、单侧性，2、搏动性，3、中度或重度疼痛，4、头痛因爬楼梯或其他类似日常体力活动而加重。D，头痛间期至少有下列中的一项：1、恶心和或呕吐，2、畏光和怕声E，不能归因于其他疾病无先兆偏头痛的诊断标准A，至少有5次发作符合B～D项标准92有先兆偏头痛诊断标准A，至少与两次符合B～D项标准的发作B，先兆至少有下列各项的一种表现，但没有运动无力症状1、完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状2、完全可逆的感觉症状，包括阳性症状或阴性症状3、完全可逆的功能障碍C，至少有下列各项中的两项有先兆偏头痛诊断标准A，至少与两次符合B～D项标准的发作931、同向视觉症状或/及单侧感觉症状2、至少一个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同先兆症状接连发生，其过程5分钟3、每个症状持续5～60分钟D，在先兆症状同时或先兆症状发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准的B～D项E，不能归因于其他原因1、同向视觉症状或/及单侧感觉症状94一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作，则诊断为家族型偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。当先兆中有两项以上症状提示后颅窝受累且同时没有肢体无力表现时，诊断为基底型偏头痛一旦先兆中出现肢体无力，称偏瘫型偏头痛，如某家属中有类似发作95治疗一般治疗发作期和急性期病人应避免疲劳和精神紧张，保持安静，充分卧床休息。避免声光刺激。节制饮食，不吃刺激性食物。戒烟，戒酒。治疗一般治疗96药物治疗急性期用药：曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）。麦角碱类酒石酸麦角胺，双氢麦角胺等。非甾体类抗炎药药物治疗971.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂氟桂利嗪、尼莫地平等；

注意:

☆连续服用3月以上才能判断预防效果；☆服用预防药物9—12个月后停药观察，偏头痛可自行发作减少。预防性药物主要有β受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。1.β受体阻滞剂普萘洛尔、美托洛尔等；预防性药物98神经阻滞疗法

神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射。神经阻滞疗法1.星状神经节阻滞或置管、超激光照射99疼痛诊疗学第八章头面部痛课件1002.眶上神经和枕大小神经阻滞2.眶上神经和枕大小神经阻滞1013.颞浅动脉旁痛点阻滞3.颞浅动脉旁痛点阻滞1024.A型肉毒毒素治疗

A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。

4.A型肉毒毒素治疗A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的103第三节紧张型头痛第三节紧张型头痛104是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍感。最近分类方法将紧张型头痛分为发作性紧张型头痛和慢性紧张型头痛两个亚型。是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍105病因与病理生理与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病因目前不清楚，一般认为与下列因素有关：(一)肌肉因素

骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。病因与病理生理与其他头痛一样，紧张型头痛的真正病106(二)血管因素小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40％病人症状加重。(三)精神因素

几乎所有病人都有明显的焦虑，74％的病人显著情绪紧张，35％表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。(二)血管因素107临床特点紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有明显家族史。临床特点是：发作性紧张型头痛主要表现为两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛。头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度可有变化。临床特点紧张型头痛好发于青年人，女性发病率显著高于男性，没有108发作性紧张型头痛的诊断标准A，头痛发作至少有10次符合下列B～D标准，具体分型根据此类头痛的发作频率分为：偶发性紧张型头痛：平均每月头痛发作不到1天频发性紧张型头痛：至少3个月每个月头痛的发作1～14天B，头痛持续30分钟到7天C，至少有下列两项疼痛特点1、压迫或紧箍感2、有中度（抑郁、但不影响活动质量）发作性紧张型头痛的诊断标准A，头痛发作至少有10次符合下列B109

3、双侧性4、不因爬楼梯或日常活动而加重D，具有下列两项1、无恶心或呕吐2、不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E，不归因于其他疾病3、双侧性110慢性紧张型头痛的诊断标准A，头痛平均每个月15天以上，持续3个月以上，且符合下列B～D各项标准B，头痛可能持续数小时C，至少符合下列疼痛特点中的两项1、疼痛位于两侧2、疼痛性质为压迫性或紧箍性3、疼痛程度为轻度或中度4、头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重～慢性紧张型头痛的诊断标准A，头痛平均每个月15天以上，持续3111D，具有下列两项1、仅有下列症状之一：恶心，畏光，怕光2、无呕吐E，不归因于其他疾病D，具有下列两项112治疗药物治疗治疗偏头痛的大部分药物可治疗紧张型头痛，但麦角碱类药物治疗本病的效果不理想。急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。神经阻滞治疗1，星状神经节阻滞2，痛点阻滞或枕大枕小神经阻滞治疗药物治疗113物理治疗常见的有按摩，电刺激，热疗，生物信息波治疗等。一般每日一次，10～15天为一疗程。心理疗法物理治疗114第四节丛集性头痛第四节丛集性头痛115病因及病理生理

丛集性头痛常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。病因目前尚未明确，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。发作期常见病理表现有：角膜凹陷性搏动、眼压及角膜湿度升高、出汗、流泪、唾液分泌和瞳孔改变。病因及病理生理116临床特点头痛发作呈密集性、间歇性。头痛大多数为单侧，少数下次发作转移到另一侧。发作时有剧烈疼痛，其性质为烧灼样、刀割样或针刺样锐痛，难以忍受。每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为10～15分,但可维持数小时.头痛伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。临床特点117丛集性头痛的诊断标准：A．至少有5次符合B～D标准的头痛发作B．剧烈的单侧眼眶、眶上和（或）颖部疼痛，未经治疗持续15～180分钟。C．头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征：同侧结膜充血和（或）流泪同侧鼻塞和（或）流涕同侧眼睑水肿同侧前额和面部出汗同侧瞳孔缩小及／或眼睑下垂躁动或不安宁D．发作频率：从每隔1天1次到每天8次。丛集性头痛的诊断标准：118治疗一、氧气疗法：以面罩吸入100％的氧气，流量为7～10L/min，吸人10～15分钟后，60～70％的病人疼痛症状可明显好转和缓解。二、药物治疗治疗偏头痛的药物可治疗丛集性头痛舒马曲坦（急性发作期、最有效）、碳酸锂、美西麦角（用于慢性）、维拉帕米、尼莫地平三、神经阻滞疗法枕大、枕小、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞治疗119第五节颈源性头痛第五节颈源性头痛120疼痛诊疗学第八章头面部痛课件121是指由高位颈部脊神经C1~C4所支配结构的病损所引起的以慢性，单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。是指由高位颈部脊神经C1~C4所支配结构的病损所引起的以慢性122病因与病理生理发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为与下列有关：1.解剖学机制颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1~C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。病因与病理生理发病机制尚未完全清楚，但多数学者认为1232.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛。4.肌肉痉挛2.机械刺激学说头部过伸、过屈或突然旋转过度可致124临床表现头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往起于头后部和前额，多局限在顶枕区。疼痛性质多为刺痛，呈阵发性，亦有呈轻度持续痛，阵发性加剧，很少有博动性痛。每次头痛发作的持续时间不定，但常常持续数小时。临床表现头痛多为单侧且不向对侧转移。疼痛往往起于头后部和前额125可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。可伴有耳鸣，头晕，恶心，呕吐等。但也有学者认为颈源性头痛与偏头痛比较，较少发生恶心，呕吐，畏光，恐声等症状。可伴有颈部活动范围受限，同侧肩或臂痛。126诊断标准A，颈部症状1、颈部活动和或头部维持于非常规体位时头痛症状加重2、在头部侧上颈段或枕部压迫时头痛症状加重3、颈部活动受限4、同侧的颈、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛B，神经阻滞有显效注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断诊断标准A，颈部症状127C，头痛特点1、头痛程度中度，无跳痛及撕裂性疼痛2、头痛通常起于颈部，然后扩散至顶枕部，甚至额部3、每次头痛发作持续时间不等，一般数小时至数周，转为慢性时呈持续性，波动性痛D，其他重要特点1、吲哚美辛治疗无效2、麦角胺类治疗无效3、女性多见4、有严重颈部间接创伤史C，头痛特点128E，其他的一般特点可伴有呕吐，恶心，畏光，恐声，眩晕，视力模糊等。偶尔个别或几个伴随症状较严重。

E，其他的一般特点129偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别偏头痛丛集性头痛紧张性头痛可能病因遗传、5-HT生物钟失调、组胺作用肌肉、血管等好发年龄25~30岁20~50岁20~30岁性别比(男:女)1：45~7：11：3头痛特点搏动性周期性爆炸痛压迫痛、紧箍感头痛部位单侧单侧眶周枕部、双颞持续时间4~72h15min~3h30min~7d头痛程度中重度重度轻中度伴随症状恶心呕吐结膜充血、流泪、流涕极少偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别130疼痛诊疗学第八章头面部痛课件131治疗药物治疗主要为非甾体类消炎镇痛药。神经阻滞治疗颈椎旁神经阻滞疗法C2枕大神经，枕小神经阻滞星状神经阻滞硬膜外阻滞疗法治疗药物治疗132疼痛诊疗学第八章头面部痛课件133

第六节三叉神经痛第六节三叉神经痛134疼痛诊疗学第八章头面部痛课件135三叉神经痛的分类:1，原发性三叉神经痛（特发性三叉神经痛）2，继发性三叉神经痛：临床上发现有神经体征，或有关方面检查有器质性病变，如肿瘤炎症等。三叉神经痛的分类:136三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4种：

1.神经变形学说主要认为三叉神经变性是疼痛的病理基础。

2.感染与神经血管压迫学说感染是引起疼痛的重要因素，主要有牙根及牙周感染的刺激，三叉神经受到颅内动脉及静脉的压迫也会引起明显的疼痛。

三叉神经痛的病因和病理生理三叉神经痛的确却机制不清楚，主要有以下4种：三叉神经痛的病因137

3.癫痫学说研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉神经核，可以导致异常的电位活动和疼痛，疼痛的性质和程度与所用的药物有关。

4.神经末梢性学说不明原因的末梢神经损伤也可以导致三叉神经痛。3.癫痫学说研究表明，将致癫痫的药物注射到三叉138

1.疼痛部位主要位于三叉神经的分布区，多为单侧，少数疼痛可扩展到同侧面