急性胸痛诊断及鉴别(19种)

急性胸痛诊断及鉴别（19种）临床上非常常见的急性胸痛，由于疼痛部位，常常让人局限于心脏或胸部疾病，其实胸痛为主要表现的疾病很多，心内科常见的急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞等，虽然以上疾病多见，但是仍要想到其他可能，若诊断及治疗不及时，严重时甚至会危及生命。因此，对于急性胸痛这一症状而言，及时且正确的鉴别和诊断尤为重要。01、急性冠脉综合征（ACS）定义：不稳定的冠脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂，伴随血小板聚集、血栓形成，导致的一组急性、亚急性心肌缺血、坏死的严重进展性疾病。又分为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。简单来说就是心脏冠脉突然堵塞，进而引起心肌缺血损伤和坏死导致急性心肌梗死的发生。危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、有冠心病家族史、35岁以上女性，30岁以上男性。诱因：劳累、情绪、寒冷刺激等，也可无诱因。临床表现：发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感等，严重者胸痛往往超过30分钟，伴大汗、胸闷甚至有濒死感，可放射至下颌、咽部、背部、上肢等，含服硝酸甘油通常无效。部分不典型症状表现为牙痛、下颌痛、颈部不适，左肩背疼痛或腹痛。即使部分患者在服用硝酸甘油或休息后症状缓解，仍应尽快就医，避免延误治疗时机。02、主动脉夹层定义：多因血压控制不佳引起主动脉内膜破裂，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态。病因：80%以上患者都患有高血压病，长期高血压状态导致动脉壁长期处于应激状态，弹力纤维常发生囊性病变甚至坏死。临床表现：突发的胸骨后撕裂、刀割样疼痛，可向胸背部甚至下延到腹部放射，伴高血压，疼痛一般起病即达高峰，呈持续性，剧烈且难以忍受，因疼痛呈休克貌，伴大汗淋漓，少数患者可能疼痛不显著。本病极为凶险！03、急性心包炎定义：急性心包炎是由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征。诱因：感染、肿瘤、创伤、风湿等，部分病因不明。临床表现：胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈紧缩痛或刺痛，多于体位改变、深呼吸、咳嗽、吞咽、卧位时加重。可出现呼吸困难，乏力、水肿、甚至休克，坐位及前倾位时胸痛及压迫症状可有所减轻。04、肺栓塞定义：内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床和病理生理综合征。简单来说，就是肺动脉被血栓、气栓堵塞导致部分肺叶缺血梗死。诱因：重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、长期卧床少动、慢性心肺疾病、心衰、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及服避孕药等，少数无明确诱因。临床表现：不具特异性，可突然起病，轻微者胸痛症状可不明显，或表现为不典型的肩颈及上腹疼痛等，严重者表现为不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、咳嗽、甚至晕厥、咯血。某些患者极度焦虑不安、恐惧、恶心、抽搐和昏迷。晕厥可能是急性肺栓塞惟一或首发症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快等体征，伴休克、发绀、颈静脉怒张等。大的动脉栓塞可出现急性右心衰，严重者猝死。心电图诊断也不具有特异性，改变常常是一过性的、多变的，需动态观察。05、张力性气胸定义：较大的肺泡破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，裂与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，又称高压性气胸。危险因素：吸烟、常见于体型瘦高的年轻人在剧烈运动、咳嗽时出现，也可见于有肺大泡、肺气肿基础疾病的病人。临床表现：突发一侧胸痛、呼吸困难、端坐呼吸，严重者可出现烦躁、发绀、昏迷甚至窒息。胸部X线检查及胸部CT确诊。06、过度通气综合征定义：呼吸中枢调节异常，过度通气超过生理代谢所需而引起的一组症候群。诱因：精神刺激、代谢异常（甲亢、发热等）、缺氧、疾病导致呼吸中枢受到刺激等。临床表现：呼吸急促，加深、加快，但呼吸困难，伴肢体麻木、头晕眼花，严重者可有晕厥、抽搐等症状。胸闷压迫感或窒息感，可有胸痛、心悸、心动过速等，也可有头痛、头晕、意识障碍。但无阳性体征。长时间会继发性的呼吸性碱中毒等症状。07、肺炎定义：终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病因：感染（病毒、细菌等）、创伤、化学性损伤等。临床表现：多有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸气是为著，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短。应用抗感染药物后上述症状可减轻。08、胸膜炎（pleurisy）定义：由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，又称“肋膜炎”。诱因表现与肺炎类似。09、肺癌定义：肺部恶性肿瘤。一般指肺实质部的癌症。危险因素：病因尚不明确，多与吸烟、职业及环境暴露、大气污染、电离辐射、慢性肺部疾病、遗传等有关。临床表现：症状取决于肿瘤发生部位、病理类型、并发症、及患者自身耐受等因素有关，25%患者可出现胸痛，常为不典型的隐痛、钝痛，如已侵犯胸膜壁，也可表现为刺痛；持续剧烈、药物难以控制的胸痛，提示已有广泛的胸膜或胸壁侵犯。除胸痛外，还可有咳嗽、痰中带血、咯血、胸闷气短，消瘦，乏力以及食欲不振等症状。10、胆心综合征定义：由胆道疾病（急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的心脏不适和心电图异常的疾病，病人往往心前区有不同程度的闷痛或绞痛，80%—95%的急性胆囊炎的病人胆囊内含有结石，主要原因是胆囊内结石的突然梗阻。病因：发病机制不明确，胆道疾病引起胆道压力增高或胆道受到牵拉引起胆道神经反射、感染中毒及水电解质酸碱平衡紊乱及胆道-心脏内分泌紊乱有关。表现：胆囊炎及胆结石的表现一般呈右上腹疼痛，但有些患者可表现为右胸疼痛、放射痛，但多伴有腹胀腹痛，厌食，恶心或消化不良等症。类似的疾病还有胃心综合征。11、胰腺炎定义：胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎。病因：胆道梗阻、酗酒、暴饮暴食、高脂血症、手术创伤、感染等。临床表现：多数有胆石症病史，常在暴饮暴食或酗酒后突然发作，上腹部持续性疼痛，向腰背部放射，可有恶心、呕吐；重症病人腹痛迅速扩散至全腹，常有发热，并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，可有黄疸，脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。急性重症患者可引起心电图上出现心肌梗死样改变。12、反流性食管炎定义：由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变。诱因：中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大。临床表现：典型症状为反酸、烧心，胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，也可在熟睡时出现。13、食管裂孔疝或食管破裂定义：食管裂孔疝指腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。病因：食管裂孔疝多为先天发育不良、长期腹压增高、手术创伤。食管破裂多由于创伤及手术。临床表现：食管裂孔疝表现与反流性食管炎类似，腹部胀满、嗳气、胸骨后或剑突下烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。如发生疝囊嵌顿，可突发剧烈上腹痛伴呕吐，吞咽困难或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。食管破裂的疼痛与破裂发生部位有关，.颈段破裂为颈部疼痛，吞咽困难及声音嘶哑；.胸段破裂时，表现为胸骨后或上胸部剧烈疼痛，食管穿孔进入胸膜腔时，可引起液气胸，因而可有患侧胸痛、呼吸困难及发绀等症状；.腹段破裂时，可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并有发热、气促及呼吸困难等症状。14、消化性溃疡定义：由于酸性胃液及蛋白酶对黏膜的自身消化作用所致的慢性溃疡。诱因：胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染等。临床表现：疼痛多位于中上腹，也可在剑突下，界限不甚分明，不典型时可表现为胸痛、胸骨后钝痛、灼烧感或饥饿痛，疼痛多长期、周期性发作，与饮食相关性大，疼痛一般较轻，如出现持续性剧烈疼痛提示穿孔。15、肋间神经痛肋间神经由胸脊髓向两侧发出经肋间到胸前壁，支配相应胸椎旁背部和胸壁的肌肉的分支及沿肋间走行的感觉分支。诱因：精神紧张、情绪不稳及睡眠差，椎间盘突出、韧带增厚骨化、胸椎结核、骨折、肿瘤、带状疱疹等也可引起。临床表现：胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟，可自行缓解，疼痛范围为局部一个点或无固定部位，呈环状分布，可单侧、双侧受累。16、肋软骨炎分为非特异性肋软骨炎和感染性肋软骨炎。病因：非特异性肋软骨炎病因尚不明确，感染性肋软骨炎又称化脓性肋软骨炎，是一种少见的外科感染。临床表现：疼痛部位多发生在胸骨旁第2-4肋软骨，以第2肋软骨最常见，多见单根肋骨受累，偶见双侧或多根肋骨受累，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显压痛，皮肤无红肿改变，严重者疼痛向肩胛、上臂、腋窝放射，可因上肢活动、深呼吸或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时甚至几天。感染性肋软骨炎患者皮肤局部出现红肿热痛，以胸痛为主，多有全身感染症状。17、带状疱疹定义：由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。诱因：机体抵抗力下降。临床表现：多有劳累、上感、创伤、肿瘤等病史，胸部或腰部皮肤感觉过敏、灼热感或神经痛，呈针刺样，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位在一侧，如胸痛很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。老年患者症状常较为剧烈。少数患者疼痛超过1月以上，可能后遗神经痛。18、神经官能症精神障碍的总称。临床表现：胸痛的表现为多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促，胸闷、气短，出现剧烈胸痛，可伴有四肢麻木、抽搐。控制呼吸频率并做深吸气动作后胸痛可明显减轻或无效。19、X综合征定义：又称微血管