危重患者的液体管理课件

危重患者的液体管理李百强南京军区南京总医院普外研究所SICU危重患者的液体管理李百强正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？出入量统计方式正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？水平衡调节通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑尿量↓下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应水平衡调节通过调节水的摄入和排出实现危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量相对性低血容量危重病患者的容量缺乏发热

500ml/d/C(38C以上)胃肠道丢失

腹泻或肠梗阻--常被低估呼吸机/气管切开

湿化不良--很容易被忽略

毛细血管渗漏综合征

重症急性胰腺炎、严重全身性感染危重病患者的容量缺乏发热组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长组织灌注不足的表现皮肤花斑依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价依据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失液体治疗目的维持机体有效循环血容量--保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体液体治疗目的维持机体有效循环血容量补液细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过补液细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克

正常血浆蛋白水平200ml血管内容量

低血浆蛋白水平下血管内容量增加>200ml

补液&血管内容量静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;补晶体or胶体？晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅20％存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％GS等胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加。晶体or胶体？晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅20％晶体与胶体的比较：

a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的2－4倍，扩容时间需2倍；b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。晶体or胶体？晶体与胶体的比较：晶体or胶体？争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体补充功能性细胞外液胶体维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!

确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！晶体or胶体?争议尚未解决晶体or胶体?恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体管理

系统化动态化个体化液体管理液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等

液体管理—系统化输液量导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力-呼吸机影响CVP的因素导管末端位置影响CVP的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：

液体负荷试验&持续测量对照大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside

液体管理—动态化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h液体管理—动态年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理—个体化年龄液体管理—个体化容量负荷试验

用于血流动力学不稳定患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验用于血流动力学不稳定患者容量负荷试验-液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验-液体选择基础疾病容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量Vincent容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定PACVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容容量负荷试验-意义定量的客观指标替代了主观判断

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险容量负荷试验-意义定量的客观指标替代了主观判断肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主张限制输液者的观点肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究主张限制输液EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EarlyGoal-DirectedTherapyin标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mFigure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).Figure4.ComparingthePao2/FEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

EGDTeffectoncoagulationdef强调对脓毒症的早期认识及早期干预在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的益处明显推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377强调对脓毒症的早期认识及早期干预在疾病的早期阶段EGDT治疗EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。EmanuelP.Rivers2006；354:259胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）

SSC2008指南胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75ICUConclusions:Althoughthere肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的早期和晚期脓毒症:血流动力学比较DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT结果能否用于ICU临床？EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同：急诊就诊者ScvO2为49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2>65%时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！早期和晚期脓毒症:血流动力学比较DurairajL,et早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-复苏前期：患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出现指导临床当患者出现“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到来了。临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症、呼吸功能不全、机械通气接踵而来。早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“eICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263ICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是

在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我

液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。危重症患者初期治疗的目标

尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2/VO2平衡。严重的组织缺氧是致命的组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中治疗过程-动态

对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。治疗再评估调整治疗评估治疗过程-动态对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次液体复苏--负面影响胸腹腔积液组织水肿ＡCSAKI低体温凝血功能异常让病人活下来！

液体复苏--负面影响胸腹腔积液危重患者液体治疗-常见误区CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使CVP达到12mmHg,以除外低血容量危重患者液体治疗-常见误区CVP高时应当限制输液《医学参考报--重症频道》《医学参考报--重症频道》小结液体管理是危重症患者救治成功的基础液体管理需要系统化、动态化、个体化休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响

科学评估

谨慎处理

动态观察

群策群力小结液体管理是危重症患者救治成功的基础危重患者的液体管理课件

主要内容护理查房分类及特点护理查房方法护理查房规范与流程护理查房质量的评价护理查房的方法与流程主要内容护理查房护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房包括专科查房、个案查房、教学查房;护理行政查房包括护理管理查房、护理质量查房。护理三级查房者为责任护士(管床护士)、责任组长(主管护师)、高级护师查房(副高职称以上护师或护士长).护理查房分类与特点护理查房分类为护理业务查房和护理行政查房，护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基础上，对责任护士的治疗护理进行指导调整，以保证患者获得最佳疗效与就医感受。护理专家、上级护师通过责任护士对患者病情、治疗、护理措施效果的报告，与患者及家属的交流、沟通经过综合整理分析，对下一步的护理方案进行讨论、分析、指导，以保证患者安全，有效、人文的治疗与护理，提高下级护士专科护理能力与水平，提高患者就医感受。护理业务查房方法:上级护师在充分了解患者治疗及护理整体状况基护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走的原则护理业务查房应依据医疗诊断与医师医嘱进行，护理措施都是为了使患者获得最好的疗效，使患者处于最好的身心状态，所以在护理业务查房中，要医护一体化，避免医护分离护理业务查房的原则1遵循护理查房跟着诊断走、跟着医嘱走护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心目的就是为患者解决问题，以团队形式传达医者对患者的重视与关怀，所以从服务礼仪到护患沟通都要遵循，以患者为中心，查房过程不要冷落患者及家属，全程中责任护士、查房者、全体医护都要体现出对患者的重视、尊重、关怀、沟通护理业务查房的原则2以患者为中心的原则护理业务查房的核心护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过责任护士对患者病情报告及治疗护理措施的实施，通过查房者与患者沟通交流，全面了解患者的基本信息及医疗护理措施落实的效果，对责任护士的护理提出指导及调整意见护理业务查房的原则3查房是为了患者获得更有效治疗与护理通过护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落实是否得当，是业务指导的过程，而非质量检查的过程。避免将护理业务查房与护理质量检查混淆，避免只评价不指导，避免只与责任护士对话不与患者沟通，避免只指导护士不对患者健康问题进行互动指导，特别要注意在不重视与患者沟通的情况下，就不可避免的说出对患者不恰当、不规范的查房语言，影响患者的感受。护理业务查房的原则4这个过程是了解疗效、了解治疗护理措施落护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程护理查房的规范与流程病例介绍床号：32床姓名：XXX性别：女年龄：45岁职业：农民主诉：发作性咳喘3余年，加重5天诊断：支气管哮喘病例介绍床号：32床讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？发作后如何处理？文献《***学院学报》****.12***，****《支气管哮喘夜间发作的原因分析与护理干预》讨论问题夜间为什么反复哮喘发作？支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌受副交感神经纤维的迷走神经支配，夜间迷走神经的作用占优势。加上夜间睡眠时平卧，膈肌上移，肺容积腔缩小，吸氧减少。正常睡眠时，亦伴有不同程度的乏氧，PaO2、Sa02明显低于白天，夜间咳嗽、咳痰反射减弱，气道阻力增加，使哮喘发作时临床症状重体温下降。正常睡眠时体温可下降1℃过敏原因素血药浓度降低支气管哮喘夜间发作原因分析生理因素。因为气管、支气管的平滑肌护理干预环境保持避免与过敏原接触体位调整做好心理护理合理用药正确氧疗加强巡视观察加强生命体征的监测护理干预环境保持护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，制定相应的质量标准，以使各级护士及查房者能获得同质化+个性化的查房指引及培训，具体查房达到的质量标准可涵盖如下项护理业务查房质量评价护理业务查房应制定有可操作的流程及指引，护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务。(2)责任护士了解患者，报告流畅符合患者实际并能互动。(3)查房者查体准确、患者及参与查房者获得信息及指导。(4)讨论交流问题与患者现存问题密切相关。(5)责任护士获得与本患者治疗护理有价值的指导。护理业务查房质量评价(1)患者感受到重视及专业的护理服务护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信息及调整护理措施符合治疗护理需要，充分展示高水平查房，很实用的指导。(7)整体查房体现人文、互动、医患协力攻克疾病。(8)责任护士报告病情熟练自然，能掌握护理重点及难点。(9)患者护理能得到医师参与指导，护士长、责任组长、高职称护士能充分发挥作用，低年资护士能获得指导及成长。护理业务查房质量评价(6)查房者专业知识丰富，介绍前沿信谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！危重患者的液体管理李百强南京军区南京总医院普外研究所SICU危重患者的液体管理李百强正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？出入量统计方式正常成年人水摄入与排出ICU危重病人？水平衡调节通过调节水的摄入和排出实现人体下丘脑有两个特殊部位：口渴中枢和渗透压感受器缺水:细胞外液量减少兴奋下丘脑渴中枢口渴饮水渗透压升高兴奋渗透压感受器ADH↑尿量↓下丘脑渗透压感受器对细胞外液渗透压的改变非常敏感，渗透压只要改变1％就产生反应水平衡调节通过调节水的摄入和排出实现危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量外源性丢失失血胃肠道泌尿系皮肤表面内源性丢失血液外渗体液渗出或漏出相对性低血容量血管床容量增加危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量相对性低血容量危重病患者的容量缺乏发热

500ml/d/C(38C以上)胃肠道丢失

腹泻或肠梗阻--常被低估呼吸机/气管切开

湿化不良--很容易被忽略

毛细血管渗漏综合征

重症急性胰腺炎、严重全身性感染危重病患者的容量缺乏发热组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷尿量减少意识障碍乳酸酸中毒代谢性酸中毒毛细血管再充盈时间延长组织灌注不足的表现皮肤花斑依据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价依据临床表现判断容量状态低容量表现脱水表现体位性低血压肾脏灌液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失每天水分的摄入量应考虑到：病情状况、性别、年龄以及环境条件个体差异很大为保持水动态平衡，每日必须给予恰当的水分液体治疗危重病人的水平衡调节能力完全或部分丧失液体治疗目的维持机体有效循环血容量--保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢平衡作为多数临床治疗用药的载体液体治疗目的维持机体有效循环血容量补液细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8%,血浆占5%细胞膜对电解质不是自由通过而对水相对自由的通过血管壁阻隔蛋白和大分子的代血浆，电解质的自由通过补液细胞内液占体重的40%,细胞外液占20%,血容量占7-8静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;输入5%GS或10%GS过一定的时间后在血管内为1/12;输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）输入白蛋白10克

正常血浆蛋白水平200ml血管内容量

低血浆蛋白水平下血管内容量增加>200ml

补液&血管内容量静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;补晶体or胶体？晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅20％存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％GS等胶体液在毛细血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内，使血浆容量增加。晶体or胶体？晶体液主要成分是钠，输入晶体液后仅20％晶体与胶体的比较：

a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的2－4倍，扩容时间需2倍；b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。晶体or胶体？晶体与胶体的比较：晶体or胶体？争议尚未解决葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量晶体补充功能性细胞外液胶体维持血管内容量根据特定目的选择特定的液体!

确定应给的液体量比选择液体种类更为重要！晶体or胶体?争议尚未解决晶体or胶体?恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体管理

系统化动态化个体化液体管理液体管理—系统化输液量输液速度常规指标：心率、血压、出入水量、尿量、皮肤温度、神志平均动脉压（MAP）中心静脉压（CVP）肺动脉嵌压（PAWP）心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV）氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScVO2等其他：血气分析、血常规、凝血功能、电解质与肾功能监测等

液体管理—系统化输液量导管末端位置体位血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力-呼吸机影响CVP的因素导管末端位置影响CVP的因素大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、心脏瓣膜功能及胸腔内压力等多因素影响，PAWP和CVP不能准确反映心脏容量负荷中心静脉压监测的意义在于：

液体负荷试验&持续测量对照大量研究表明，由于PAWP和CVP是压力指标，受心脏顺应性、出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/hCVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义危重病人管理的一个重要要求：Beside

液体管理—动态化出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h液体管理—动态年龄器官功能状态疾病严重程度PICCO4P医学液体管理—个体化年龄液体管理—个体化容量负荷试验

用于血流动力学不稳定患者定量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险容量负荷试验用于血流动力学不稳定患者容量负荷试验-液体选择基础疾病丢失液体种类循环衰竭的严重程度血清白蛋白水平出血的危险性容量负荷试验-液体选择基础疾病容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600–1000ml/hrSSC指南晶体液500–1000ml/30min胶体液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量负荷试验–输液速度确定一定时间内的输液量Vincent容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量负荷试验-判断标准每10分钟测定CVP每10分钟测定PACVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容量足够容量过多CVP对容量负荷试验的反应10CVP(mmHg)容量不足容容量负荷试验-意义定量的客观指标替代了主观判断

Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt.容量缺乏得到更快纠正减少容量负荷过多的危险容量负荷试验-意义定量的客观指标替代了主观判断肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组限制输液组各种并发症发生率降低心、肺并发症7%vs24%组织愈合并发症16%vs31%死亡率0vs4.7%结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641主张限制输液者的观点肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究主张限制输液EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShock

Werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoal-directedtherapyorstandardtherapy(asacontrol)beforeadmissiontotheintensivecareunit

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377EarlyGoal-DirectedTherapyin标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mmHgEGDT:6h达标，ScvO2≥70%结果：EGDT需大量补液(4,981±2,984mLvs3,499±2,438mL;P<0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC

标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs30.5%).RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377标准治疗：CVP≥8~12mmHg、MAP≥65mFigure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduringinitial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio(p=0.34).Figure4.ComparingthePao2/FEGDTeffectoncoagulationdefects(d-dimer).Asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimerover7to72hintheEGDTgroup(p=0.01).

EGDTeffectoncoagulationdef强调对脓毒症的早期认识及早期干预在疾病的早期阶段EGDT治疗策略的益处明显推荐在脓毒症和脓毒症休克早期就应该考虑到EGDT，尽管这一时间段占整个住院时间很短，但是对整个疾病过程有很大的作用。这来源于对心功能的崩溃的早期识别及早期干预使氧输送和氧耗达到新的平衡。

RiversE,etal.NEnglJMed2001;345:1368–1377强调对脓毒症的早期认识及早期干预在疾病的早期阶段EGDT治疗EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行，一些研究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重要的作用（退潮期）。EmanuelP.Rivers2006；354:259胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）

SSC2008指南胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新ICUConclusions:Althoughtherewasnosignificantdifferenceintheprimaryoutcomeof60-daymortality,theconservativestrategyoffluidmanagementimprovedlungfunctionandshortenedthedurationofmechanicalventilationandintensivecarewithoutincreasingnonpulmonary-organfailures.Theseresultssupporttheuseofaconservativestrategyoffluidmanagementinpatientswithacutelunginjury.NEnglJMed2006;354:2564-75ICUConclusions:Althoughthere肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）

重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的早期和晚期脓毒症:血流动力学比较DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263EGDT结果能否用于ICU临床？EGDT病人的血流动力学状态与ICU严重脓毒症病人显著不同：急诊就诊者ScvO2为49%,ICU脓毒症患者通常ScvO2>65%时间可能是一重要因素：EGDT在脓毒症就诊后6h内完成EGDTwasperformedinthepre-ICUorEDphaseofthedisease,withinhoursofpatientpresentation.早期大量液体有益而在疾病晚期未必有益！早期和晚期脓毒症:血流动力学比较DurairajL,et早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”theebb-phase-复苏前期：患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出现指导临床当患者出现“anincreasedcardiacoutput,normaltissueperfusionwherediuresisoccurs”,“flowphase”到来了。临床上这个标志不明显，如果液体平衡的管理没有很好的实施，那么肺水肿，心血管并发症、呼吸功能不全、机械通气接踵而来。早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“eICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高；而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至病人越来越水肿，但仍然低血压和无尿。如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害？

A

realchallengeDurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263ICU中，常常碰到类似情况：给予足够的液体复苏后，一些病人是

在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。Fluid-ManagementStrategiesinAcuteLungInjury—Liberal,Conservative,orBoth?

EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我

液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中的某些阶段。危重症患者初期治疗的目标

尽早纠正组织缺氧，以防止细胞功能障碍或细胞死亡，遏制器官功能障碍的发生，组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）的平衡是脆弱的，不论是低氧血症，还是低心排血量，都可以破坏DO2/VO2平衡。严重的组织缺氧是致命的组织氧供（DO2）与氧耗（VO2）液体管理是对这个疾病的整个过程，而液体复苏是这个过程中治疗过程-动态

对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。治疗再评估调整治疗评估治疗过程-动态对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次液体复苏--负面影响胸腹腔积液组织水肿ＡCSAKI低体温凝血功能异常让病人活下来！

液体复苏--负面影响胸腹腔积液危重患者液体治疗-常见误区CVP高时应当限制输液胸片显示肺水肿时应当限制输液短期内已经大量输液后应当限制输液心动过速由液体缺乏引起,此时应当加快输液输液使CVP达到12mmHg,以除外低血容量危重患者液体治疗-常见误区CVP高时应当限制输液《医学参考报--重症频道》《医学参考报--重症频道》小结液体管理是危重症患者救治成功的基础液体管理需要系统化、动态化、个体化休克早期积极的液体复苏能够改善患者预后要及时发现和处理液体复苏带来的负面影响

科学评估

谨慎处理