微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用课件

微生物学思维

在精准化医院感染管理中的应用

江西省肿瘤医院院感科袁水斌微生物学思维

在精准化医院感染管理中的应用

江西省肿瘤医院院

内容一、临床微生物学概念二、精准化管理概念三、微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用内一、临床微生物学概念临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科。

临床微生物学是研究微生物的形态、结构、分类、生命活动规律的一门科学，包括细菌学、病毒学、真菌学、非典型病原体学等。是临床医学的基础之一，指导感染性疾病的诊断、治疗和预防。

一、临床微生物学概念临床微生物学是一1.1微生物种类曲霉菌1.1微生物种类曲霉菌微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.1原核生物病原菌

---革兰阳性菌文献：《感染性疾病的诊断和治疗》，作者：约翰·霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.1原核微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.2原核生物病原菌

---革兰阴性菌文献：《感染性疾病的诊断和治疗》，作者：约翰·霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.2原真核微生物的主要类群真核微生物植物界：显微藻类如衣藻、小球藻、团藻、栅藻等动物界：草履虫、酵母菌、衣藻、变形虫、太阳虫、喇叭虫、疟原虫、滴虫、阿米巴等菌物界：假菌真菌单细胞真菌——酵母菌丝状真菌——霉菌大型真菌子实体真菌——蕈菌黏菌真核微生物的主要类群真核微生物植物界：显微藻类如衣藻、小球藻微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.3真核生物病原菌

---真菌文献：《感染性疾病的诊断和治疗》，作者：约翰·霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.3真微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用课件1.2临床病原菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌类MRSA(苯唑西林耐药金葡菌）、CoNS链球菌科链球菌；肠球菌PRSP（青霉素耐药链球菌）；VREG-球菌卡他莫拉菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌…G+杆菌炭疽杆菌、白喉杆菌、李斯特氏菌……G-杆菌肠杆菌科大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌……耐药株：ESBLs、KPC……XDR、PDR非发酵菌科假单胞菌属、不动杆菌等等（MDR、XDR、PDR）厌氧菌G-杆菌:拟杆菌属；梭形杆菌：波费杆菌

G+球菌：消化球菌属；消化链球菌属。G-球菌：如韦荣球菌、大球菌。G+产芽胞杆菌如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。艰难梭菌(分产毒素和非产毒素株）

G+非产芽胞杆菌：放线菌属；丙酸杆菌属；真杆菌属；乳酸杆菌属；双岐杆菌属（二义杆菌属）。其他：苛养菌如嗜肺军团菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌等、支原体、真菌等1.2临床病原菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌类MRSA二、精准化管理概念

精准化管理是一种理念，一种文化，是现代管理发展的必然方向。它是发源于日本的一种企业管理理念，是建立在常规管理的基础上并进一步深化的管理思想。其理念表现为最大限度的减少管理所占用的资源和降低管理成本。

随着医改方案的出台并逐渐推行，传统的医院管理理念和方式将受到市场的挑战和冲击。同样，传统的科室管理理念也将会受到影响并产生变革，从粗放型管理转向精准化管理的转变是大势所趋。二、精准化管理概念精准化管理是一种理念

精准化医院感染管理内涵的三个层次所谓精准化管理就是拿数据说话，发现问题、分析原因、整改落实、任务到科、责任到人精准化医院感染管理内涵的三个层次所谓精准化管理就是拿4.1医院感染病例诊断和填报及监测◆医院感染病例的诊断应充分考虑感染部位的病原学特点。如：（1）皮肤肌肉等软组织蜂窝织炎、手术切口部位感染的病原体多以葡萄球菌、链球菌、产气荚膜梭菌等为主。（2）血管导管相关性血流感染常以金黄色葡萄球菌为多见。（3）肺部感染常以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌等为多见。（4）泌尿系感染常以大肠埃希菌和肠球菌为多见。（5）胸腔、腹腔、盆腔的感染多为混合菌（包括厌氧菌）感染。◆医院感染病例监测相关信息力求准确、详细和数据化。（1）医院感染病例的日常填报、现患率调查和医院感染暴发的报告资料尽量有相关病原学检查资料，病原体检测阴性或阳性都有价值。（2）应有医院感染病例的数据资料分析：各科医院感染发生率、不同科室、不同类型标本检测的病原菌的种类和数量及构成比。三、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.1医院感染病例诊断和填报及监测三、微生物学思维在精准发生医院感染的部位从多到少依次为：下呼吸道、口腔、上呼吸道、泌尿道、腹腔、血管相关性置管、血液、皮肤软组织、表浅切口、深部切口、胃肠道。例：2016年第2季度江西省肿瘤医院患者医院感染部位分布

临床病例发生医院感染的前5位革兰阴性细菌依次为：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌。发生医院感染的部位从多到少依次为：下呼吸道、感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科297583.83%肺癌化疗科110590.09%胃肠癌化疗89760.82%普内科23730.54%中医科64381.37%肾肿瘤科75601.25%腹外一科04530.00%腹外二科104662.15%骨科02570.00%胸外科76131.14%头颈外一科02600.00%头颈外二科03670.00%妇科肿瘤科45650.71%乳腺肿瘤科415810.25%肝肿瘤科26020.33%肺癌放疗科83672.18%头颈肿瘤放疗212927.19%鼻咽癌放疗263238.05%宫颈癌放疗73821.83%ICU21414.29%核医学科0340.00%

合计144107401.34%2016年第2季度江西省肿瘤医院住院患者医院感染发生率问题：我院部分科室存在漏报医院感染病例现象，主要原因有四个：（1）医生未掌握好医院感染诊断标准，只填报微生物培养阳性病例而漏掉培养阴性院感病例。（2）医生工作忙而忘记填报。（3）医生认为报多了院感病例会影响本科形象而故意不报。（4）因填报费时间而懒得填报。感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科297583.83%肺癌化感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科122684.48%肺癌化疗科03480.00%胃肠癌化疗33260.92%普内科11060.94%中医科81545.19%肾肿瘤科61833.28%腹外一科11690.59%腹外二科51692.96%骨科0750.00%胸外科2918016.11%头颈外一科0840.00%头颈外二科11040.96%妇科肿瘤科51712.92%乳腺肿瘤科55030.99%肝肿瘤科41902.11%肺癌放疗科121249.68%头颈肿瘤放疗1512212.30%鼻咽癌放疗219821.43%宫颈癌放疗21591.26%ICU3560.00%核医学科090.00%合计13335473.75%2016年8月份江西省肿瘤医院住院患者医院感染发生率整改措施及成效：首先加大了关于医院感染诊断标准的培训，同时为方便临床医生填报医院感染病例，我院自2016年6月底开始将医院感染病例填报表设立在在电子病历的医嘱窗口中，大大提高了医生填报医院感染病例的依从性。全院医院感染发生率由1.34%升至3.75%。下一步整改：我院自2016年9月份开始将临床抗菌药物合理使用检查与医院内感染病例是否填报相结合，将会进一步减少医院感染病例漏报现象。感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科122684.48%肺癌化◆对本院检出的常见病原菌的种类、数量、科室分布和标本类型分布进行总结分析。◆对常见病原菌的耐药趋势数据进行监测分析和预警（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报临床医生；（2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床慎重经验用药；（3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用；（4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.2病原微生物耐药趋监测预警和分布特点分析◆对本院检出的常见病原菌的种类、数量、科室分布和标本类型分布科室金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌数鲍曼不动杆菌细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）血液肿瘤科85.33%105.00%95.17%22.38%34.55%肺癌化疗科53.33%84.00%3117.82%33.57%710.61%胃肠癌化疗53.33%168.00%95.17%22.38%00.00%普内科42.67%52.50%84.60%55.95%11.52%中医科21.33%73.50%95.17%22.38%34.55%肾肿瘤科42.67%63.00%95.17%11.19%46.06%腹外一科00.00%105.00%21.15%11.19%00.00%腹外二科00.00%2412.00%21.15%67.14%11.52%骨科42.67%31.50%21.15%78.33%11.52%胸外科53.33%84.00%2514.37%1922.62%1319.70%头颈外一科53.33%42.00%95.17%11.19%00.00%头颈外二科2013.33%52.50%95.17%910.71%11.52%妇科肿瘤科149.33%5326.50%42.30%00.00%00.00%乳腺肿瘤科96.00%52.50%21.15%11.19%00.00%肝肿瘤科32.00%105.00%52.87%11.19%46.06%肺癌放疗科00.00%00.00%74.02%00.00%34.55%头颈肿瘤放疗2214.67%63.00%74.02%67.14%1015.15%鼻咽癌放疗3422.67%42.00%137.47%1315.48%913.64%宫颈癌放疗53.33%136.50%21.15%44.76%00.00%ICU10.67%31.50%105.75%11.19%69.09%门诊0.000.000.0022.38%34.55%合计1502001748466例：2016年上半年我院临床检出的前五位病原菌在各临床科室分布科室金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌数鲍曼不大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌标本类型细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）阴道分泌物5929.50%138.67%52.87%尿液4020.00%84.60%55.95%痰4120.50%3523.33%64.94%4654.76%5177.27%分泌物2311.50%5134.00%158.62%2327.38%57.58%引流物105.00%11.19%11.52%胆汁84.00%52.87%咽找子52.50%1610.67%148.05%67.14%69.09%腹水73.50%31.72%23.03%全血31.50%53.33%10.57%术口分泌物31.50%64.00%74.02%PICC/CVC置管10.50%85.33%鼻腔分泌物149.33%10.57%胸水21.15%11.52%耳拭子33.57%合计2001501748466例：2016年上半年我院临床检出的前五位病原菌在各类标本中的分布大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌例：2016年半年江西省肿瘤医院174株肺炎克雷伯菌耐药趋势产ESBL菌34株，占19.54%，标本类型分布前三位：痰64.9%、分泌物8.6%、咽拭子8.05%针对肺炎克雷伯菌临床感染的治疗：多为敏感菌株，使用三代头孢类即可，对产ESBL菌株用抗菌药物可用β-内酰胺类酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等等，对重症感染患者可使用碳青霉酶烯类。对于产KPC菌株在使用碳青霉烯的基础上加用替加环素或多粘菌素。例：2016年半年江西省肿瘤医院174株肺炎克雷伯菌耐药趋势例：2016年半年江西省肿瘤医院84株铜绿假单胞菌耐药趋势标本类型分布前三位：痰占54.8%，分泌物27.4%，咽拭子7.1%；MDR-PA有11株，占13.10%针对铜绿假单胞菌临床感染的治疗：以头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药为首选，复数菌感染或重症感染时使用碳青霉烯类如亚胺培南或美罗培南。对于碳青霉烯类耐药的菌株可用头孢哌酮/舒巴坦，加或不加多粘菌素。例：2016年半年江西省肿瘤医院84株铜绿假单胞菌耐药趋势标例：2016年半年江西省肿瘤医院66株鲍曼不动杆菌耐药趋势标本类型分布前三位：痰77.3%，咽拭子9.1%，分泌物7.6%，；MDR-AB有10株，占15.15%针对鲍曼不动杆菌临床感染的治疗：绝大多数鲍曼不动杆菌为敏感菌株，可使用头孢呋辛、三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等，氨基糖苷类、喹诺酮类抗感染治疗，对耐药菌株可考虑使用头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林克拉维酸、或亚胺培南、美罗培南等。如依然耐药，可加用多粘菌素或替加环素。例：2016年半年江西省肿瘤医院66株鲍曼不动杆菌耐药趋势标例：2016年半年江西省肿瘤医院150株金黄色葡萄球菌耐药趋势MRSA有40株，占26.67%标本类型分布前三位：分泌物34.0%、痰23.3%、咽拭子10.7%针对金黄色葡萄球菌临床感染的治疗：对于MSSA（苯唑西林敏感菌株）使用头孢曲松、氟喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦即可，但对于MRSA（苯唑西林耐药菌株），选择万古霉素（去甲万古霉素）、利奈唑胺、达托霉素或链阳霉素（喹奴普丁/达福普丁），如改口服或长期用药可选利福平。肾功能不好时首选利奈唑胺。例：2016年半年江西省肿瘤医院150株金黄色葡萄球菌耐药趋例：2016年半年江西省肿瘤医院71株表皮葡萄球菌耐药趋势标本类型分布前三位：分泌物占62.0%，术口分泌物11.3%，阴道分泌物5.6%；MRSE57株，占80.3%针对表皮葡萄球菌临床感染的治疗：表皮葡萄球菌作为人体正常菌群，多是从被污染的分泌物检出的，意义不大。表皮葡萄球菌常在患者免疫低下时发生感染，由于其80.3%菌株对苯唑西林耐药，因此，表皮葡萄球菌的感染治疗常以万古霉素或去甲万古霉素为首选。例：2016年半年江西省肿瘤医院71株表皮葡萄球菌耐药趋势标例：2016年半年江西省肿瘤医院200株大肠埃希菌耐药趋势产ESBL菌130株，占65%针对大肠埃希菌临床感染的治疗：一般先用头孢他啶+氨基糖苷类药物，或β-内酰胺类酶复合制剂，重症感染时或针对产ESBL菌株时使用碳青霉烯类抗菌药物抗感染治疗。标本类型分布前三位：阴道分泌物29.5%、尿液20.0%，痰20.5%例：2016年半年江西省肿瘤医院200株大肠埃希菌耐药趋势产◆微生物实验室检出多重耐药菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、而碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素的肠球菌后，应立即报告临床医生。◆临床医生接到多重耐药菌报告后、立即填登记表并开具隔离医嘱，护士对多重耐药菌感染或定植患者采取隔离措施，当隔离至连续2次标本（每次间隔大于24小时）培养均阴性或感染治愈无标本可取时，方可解除隔离。◆统计多重耐药菌占同种细菌的比例，并进行年度变化分析。

四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.3医院多重耐药菌的报告和隔离管理◆微生物实验室检出多重耐药菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）

MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合计血液肿瘤科12

3肺癌化疗科2

11

13胃肠癌化疗1

1

2普内科641

11中医科

0肾肿瘤科611

8腹外一科10

10腹外二科11

4

15骨科6

11

8胸外科7

1

8头颈外一科6

1

7头颈外二科171

9妇科肿瘤科

2

2乳腺肿瘤科2132

8肝肿瘤科4121

8肺癌放疗科5133

12头颈肿瘤放疗11

2鼻咽癌放疗91

1

11宫颈癌放疗21

6

27ICU2

1

3合计10119361101672015年1月至2016年6月江西省肿瘤医院各临床科室需隔离的多重耐药菌检出情况MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合计血液肿瘤科1、以耐甲氧西林的金葡菌为最多见，多来自皮肤软组织分泌物等的标本。近年来居高不下。2、从2015年下半年开始碳青霉烯类肠杆菌细菌增多。我院临床科室自2015年1月开始对多重耐药感染或定植患者进行隔离。1、以耐甲氧西林的金葡菌为最多见，多来自皮肤软组织分泌物等多重耐药菌报告登记和隔离流程多重耐药菌报告登记和隔离流程江西省肿瘤医院隔离标识贴和标识牌江西省肿瘤医院隔离标识贴和标识牌4.4微生物学思维在感染病例诊疗中的应用4.4.1经验性使用抗菌药物医生应尽量了解本地区常见病原菌耐药趋势数据、多重耐药菌占同种细菌比例，病原菌在不同标本类型和不同病种临床科室的分布特点。4.4.2目标性使用抗菌药物

加强微生物标本的送检，尽可能查找病原体，或根据微生物培养药敏试验结果使用抗菌药物。这就要求临床科室应提高抗菌药物使用患者微生物送检率。（包括总送检率、使用限制级抗菌药物时的送检率和使用特殊级抗菌药物时的送检率）。

四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.4微生物学思维在感染病例诊疗中的应用四、微生物学思CompanyLogo我院治疗性使用抗菌药物的患者病原学培养送检率培养总送检率限制级药送检率特殊级药送检率年度送检人数用药人数送检率送检人数用药人数送检率送检人数用药人数送检率201152061616632.2%201263511351347.0%936166556.2%10913481.3%201365311043262.6%2374358966.2%22527183.0%201468721105962.1%3094416074.4%30031994.0%201568901119561.5%4312581174.2%28430792.5%CompanyLogo我院治疗性使用抗菌药物的患者病原学培碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、联合治疗SM（嗜麦芽）根据药敏CRE（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）根据药敏联合治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌和多耐金葡菌（MRSA)的可能性碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青霉烯真菌CRPA、CRAB

例1.一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析

肝癌患者Zhangyouming，男，50岁。2012年6月1日行肝癌介入术，然后：①6月2日开始高热（39.1℃），经管医生确诊为感染性发热即给病人使用环丙沙星抗感染治疗。6月4日送检血培养，并于6月5日改用头孢噻肟钠+丁胺卡那霉素治疗。②7日血培养检出产ESBL大肠埃希菌生长，根据药敏结果改用哌拉西林/他唑巴坦酶复合制剂，体温稍下降两天后又上升，但患者仍反复发热。③6月15日再送血培养，6月18日再次检出产ESBL大肠埃希菌，6月18日院感科受邀到肝肿瘤科会诊，根据培养结果建议针对血培养阳性患者立即使用碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁抗菌治疗。④6月16日患者体温恢复正常，并持续了5天以上，直至出院。例1.一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析医生在对上述病例抗感染治疗活动中存在的问题：1、未及时在抗菌药物使用前送血培养。用药后送检可能造成培养假阴性结果。2、针对患者高热等全身性感染，特别是可能存在菌血症等严重情况时，未采用高效广谱抗菌药物碳青霉烯类。（依据如下：）

例1.一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析医生在对上述病例抗感染治疗活动中存在的问题：例1.一例肝2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况血培养标本数细菌培养真菌培养年度细菌阳性数阳性阳性率革兰阴性菌比例革兰阳性菌比例真菌阳性数阳性率2011628467.32%67.39%32.61%91.43%2012765536.93%66.70%33.30%40.52%20131085867.93%65.85%34.15%60.55%20141133554.85%70.90%29.10%40.35%20151220584.75%72.41%27.59%20.16%结果：1、血培养阳性率不高，不到10%；2、检出的细菌中，革兰阴性菌约占三分之二，革兰阳性菌则约占三分之一。故疑为菌血症患者经验用药时首选碳青霉烯类(如亚胺培南/西司他丁、比阿培南等），使用抗菌药物前须送血培养。2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况血培养标本数细菌2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况年度血培养检出的细菌血培养检查的真菌201146株大肠埃希菌14株（占比30.4%），人葡萄球菌人亚种4株，戴维斯西地西菌3株，表皮葡萄球菌3株，其它。9株白色念珠菌4株，克柔念珠菌3株，热带念珠菌2株。201253株大肠埃希菌18株（占比33.9%），阴沟肠杆菌8株，金葡菌6株（占比11.3%），肺炎克雷伯菌5株，肺炎链球菌3株。其它4株白色念珠菌2株，近平滑念珠菌2株。201386株大肠埃希菌34株（占比39.5%），金葡菌11株（占比12.8%），肺炎克雷伯菌8株，鲍曼不动杆菌4株，表皮葡萄球菌4株，其他6株近平滑念珠菌4株，白色念珠菌1株，光滑念珠菌1株。201455株大肠埃希菌23（占比41.8%），肺炎克雷伯菌6，金葡菌5（占比9.1%），鲍曼不动杆菌4，阴沟肠杆菌3株，其它4株近平滑念珠菌2株，白色念珠菌1株，热带念珠菌1株。201558株大肠埃希菌24（占比41.4%）、金葡菌6株（占比10.3%）、肺炎克雷伯菌6株、阴沟肠杆菌4株、鲍曼不动杆菌4株，其他革兰阴性菌4株；人葡萄球菌人亚种3株、表皮葡萄球菌2株、其他革兰阳性菌5株，其它。2株近平滑念珠菌2株2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况年度血培养检出的例2：一例患者PICC置管相关性血流感染事件的原因分析（1）基本情况：Liuyiying，女，54岁，2013年9月6日在我院行右乳腺癌手术后，9月18日行中心静脉置管术，进行了三个周期的抗肿瘤化疗后，于11月20日行第四周期化疗，11月25日复查血常规正常，并予以出院。（2）11月28日患者出去游玩，下午患者寒战、高热，立即到南城县人民医院治疗，复查血常规，患者自诉白细胞：1.8×109/L，血小板32×109/L,给予“头孢类”抗炎，升白对症治疗后，高热不退，11月30日最高体温达41℃。（3）12月1日中午12点患者由私家车送入我院，立即急查血常规，肝肾功能、凝血五项，上肢血管彩超。白细胞：2.89×109/L，中性粒细胞：：2.37×109/L，血红蛋白：78g/L,

血小板：9×109/L，凝血五项：凝血酶原：16秒、国际标准化比值1.35，凝血酶时间13.8秒，纤维蛋白原：3.37g/L，血小板9×109/L，D-二聚体：＞12mg/LFEU，活化部分凝血酶活酶39.6秒，四肢血管彩超：左上肢PICC置管术后，左侧贵要静脉，腋静脉所见情况，结合临床，考虑静脉置管相关感染可能，不除外合并血栓，左侧肱静脉附壁血栓形成，左上臂近肘关节皮下水肿。结合病史，体征及以上检查结果，考虑败血症，感染性休克，上肢静脉血栓。（4）病原学检查：12月1日晚乳腺科送病人血液和PICC管进行细菌培养.12月2日上午微生物实验室初步报告，该病人血液培养和PICC置管培养均有葡萄球菌生长，12月3日上午微生物实验报告显示均为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）生长。（5）患者体克经及时抢救和抗菌治疗，虽保住生命，但因抢救过程中使用大剂量肾上腺素导致四肢端毛细血管坏死致残。例2：一例患者PICC置管相关性血流感染事件的原因分例2一例患者PICC置管相关性血流感染事件的原因分析1、置管技术：我院置管室操作人员为经过专门培训的资深专业护士；该病人在我院9月18日置管后已经历三个周期化疗，所有状况正常，未出现任何情况，可以排除穿刺技术性问题。2、无菌操作：无菌操作不严和导管连接部位受污染是静脉炎发生的主要原因之一。我院置管操作要求严格无菌操作、专人负责，该病人在术后三周期化疗过程中未曾发生过导管相关性血流感染，因而可以排除我院置管操作因素造成感染的可能。3、留管时间：静脉炎的发生与留管时间有关，如局部血管压迫或护理不当，时间越长，越容易发生导管相关性血流感染，此病人自9月18日至11月28日仅约2个半月时间，是比较短的；如置管部位护理得当，PICC置管留管时间常可达一年。由于所置导管较细，不大易发生局部血管压迫；但由于病人11月28日游玩后出汗导致的穿刺部位浸湿引起的局部条件致病菌的感染，也是有可能的。4、病人免疫力状况：病人经三周期化疗后于11月28日在南城县人民医院检查血液白细胞为1.8×109/L，12月1日转至我院时血液白细胞为2.8×109/L，均显著低于正常人下限，显示病人免疫力低下，导致病人极易发生各种感染。5、病人无肺部感染症状，亦无肠炎或手术切口的感染症状。

总上所述，患者此次出院后发生菌血症的感染应为导管相关性血流感染。最可能的原因为病人免疫力低下，因出汗后置管部位护理不当而造成血液细菌感染。院感科、医务科、护理部、置管室负责人和当事科室主任和护参与了讨论：

例2一例患者PICC置管相关性血流感染事件（1）患者基本情况：Liuqin，女，8岁，因“发现右颈部肿物伴疼痛1周多”，于2016年8月12日住入我院。肿块6×5cm，质硬，表皮红肿破溃渗液，边界欠清，压痛明显，颈部未见明显肿大淋巴结。体温38.2℃，考虑为感染性包块。（2）诊断：8月13日，院感科参与会诊，考虑为右颈部大面积蜂窝织炎。从病原学分析，多以金黄色葡萄球菌和链球菌多见，因患者来我院前曾使用头孢菌素1周，无明显效果。故本例不能排外耐甲氧西林金葡菌感染。（3）治疗：考虑到病人有发热等症状，不能排外菌血症情况。并且包块范围较大，建议抗菌治疗使用：万古霉素1gIVq24h×7天（4）疗效追踪：8月14日体温恢复正常。

8月15日查体：右颈部肿块红肿较前明显缩小，质硬，边界欠清楚，边界欠清书，稍有压痛。血WBC11.2×109/L，血培养阴性。

8月22日，肿块红肿明显消退，质中，边界欠清楚，无明显疼痛。患者出院。

10月1日，患者家属来电称右颈部包块基本消退，痊愈。例3一例患者颈部疼痛性肿块的诊治（1）患者基本情况：Liuqin，女，8岁，因“发现右颈部谢谢！谢谢！微生物学思维

在精准化医院感染管理中的应用

江西省肿瘤医院院感科袁水斌微生物学思维

在精准化医院感染管理中的应用

江西省肿瘤医院院

内容一、临床微生物学概念二、精准化管理概念三、微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用内一、临床微生物学概念临床微生物学是一门由临床医学、基础医学和预防医学相结合的交叉学科。

临床微生物学是研究微生物的形态、结构、分类、生命活动规律的一门科学，包括细菌学、病毒学、真菌学、非典型病原体学等。是临床医学的基础之一，指导感染性疾病的诊断、治疗和预防。

一、临床微生物学概念临床微生物学是一1.1微生物种类曲霉菌1.1微生物种类曲霉菌微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.1原核生物病原菌

---革兰阳性菌文献：《感染性疾病的诊断和治疗》，作者：约翰·霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.1原核微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.2原核生物病原菌

---革兰阴性菌文献：《感染性疾病的诊断和治疗》，作者：约翰·霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.2原真核微生物的主要类群真核微生物植物界：显微藻类如衣藻、小球藻、团藻、栅藻等动物界：草履虫、酵母菌、衣藻、变形虫、太阳虫、喇叭虫、疟原虫、滴虫、阿米巴等菌物界：假菌真菌单细胞真菌——酵母菌丝状真菌——霉菌大型真菌子实体真菌——蕈菌黏菌真核微生物的主要类群真核微生物植物界：显微藻类如衣藻、小球藻微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.3真核生物病原菌

---真菌文献：《感染性疾病的诊断和治疗》，作者：约翰·霍普金斯，美国霍普金斯大学医学院；马小军、徐英春主译，科学技术文献出版社，2012年5月第1版，北京。微生物检验在医院感染防控中的应用一、1.1.3真微生物学思维在精准化医院感染管理中的应用课件1.2临床病原菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌类MRSA(苯唑西林耐药金葡菌）、CoNS链球菌科链球菌；肠球菌PRSP（青霉素耐药链球菌）；VREG-球菌卡他莫拉菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌…G+杆菌炭疽杆菌、白喉杆菌、李斯特氏菌……G-杆菌肠杆菌科大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌……耐药株：ESBLs、KPC……XDR、PDR非发酵菌科假单胞菌属、不动杆菌等等（MDR、XDR、PDR）厌氧菌G-杆菌:拟杆菌属；梭形杆菌：波费杆菌

G+球菌：消化球菌属；消化链球菌属。G-球菌：如韦荣球菌、大球菌。G+产芽胞杆菌如梭状芽胞产气杆菌杆菌，其中以产气荚膜杆菌为多见。艰难梭菌(分产毒素和非产毒素株）

G+非产芽胞杆菌：放线菌属；丙酸杆菌属；真杆菌属；乳酸杆菌属；双岐杆菌属（二义杆菌属）。其他：苛养菌如嗜肺军团菌、结核杆菌、非结核分枝杆菌等、支原体、真菌等1.2临床病原菌的分类G+球菌微球菌科葡萄球菌类MRSA二、精准化管理概念

精准化管理是一种理念，一种文化，是现代管理发展的必然方向。它是发源于日本的一种企业管理理念，是建立在常规管理的基础上并进一步深化的管理思想。其理念表现为最大限度的减少管理所占用的资源和降低管理成本。

随着医改方案的出台并逐渐推行，传统的医院管理理念和方式将受到市场的挑战和冲击。同样，传统的科室管理理念也将会受到影响并产生变革，从粗放型管理转向精准化管理的转变是大势所趋。二、精准化管理概念精准化管理是一种理念

精准化医院感染管理内涵的三个层次所谓精准化管理就是拿数据说话，发现问题、分析原因、整改落实、任务到科、责任到人精准化医院感染管理内涵的三个层次所谓精准化管理就是拿4.1医院感染病例诊断和填报及监测◆医院感染病例的诊断应充分考虑感染部位的病原学特点。如：（1）皮肤肌肉等软组织蜂窝织炎、手术切口部位感染的病原体多以葡萄球菌、链球菌、产气荚膜梭菌等为主。（2）血管导管相关性血流感染常以金黄色葡萄球菌为多见。（3）肺部感染常以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金葡菌等为多见。（4）泌尿系感染常以大肠埃希菌和肠球菌为多见。（5）胸腔、腹腔、盆腔的感染多为混合菌（包括厌氧菌）感染。◆医院感染病例监测相关信息力求准确、详细和数据化。（1）医院感染病例的日常填报、现患率调查和医院感染暴发的报告资料尽量有相关病原学检查资料，病原体检测阴性或阳性都有价值。（2）应有医院感染病例的数据资料分析：各科医院感染发生率、不同科室、不同类型标本检测的病原菌的种类和数量及构成比。三、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.1医院感染病例诊断和填报及监测三、微生物学思维在精准发生医院感染的部位从多到少依次为：下呼吸道、口腔、上呼吸道、泌尿道、腹腔、血管相关性置管、血液、皮肤软组织、表浅切口、深部切口、胃肠道。例：2016年第2季度江西省肿瘤医院患者医院感染部位分布

临床病例发生医院感染的前5位革兰阴性细菌依次为：肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌。发生医院感染的部位从多到少依次为：下呼吸道、感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科297583.83%肺癌化疗科110590.09%胃肠癌化疗89760.82%普内科23730.54%中医科64381.37%肾肿瘤科75601.25%腹外一科04530.00%腹外二科104662.15%骨科02570.00%胸外科76131.14%头颈外一科02600.00%头颈外二科03670.00%妇科肿瘤科45650.71%乳腺肿瘤科415810.25%肝肿瘤科26020.33%肺癌放疗科83672.18%头颈肿瘤放疗212927.19%鼻咽癌放疗263238.05%宫颈癌放疗73821.83%ICU21414.29%核医学科0340.00%

合计144107401.34%2016年第2季度江西省肿瘤医院住院患者医院感染发生率问题：我院部分科室存在漏报医院感染病例现象，主要原因有四个：（1）医生未掌握好医院感染诊断标准，只填报微生物培养阳性病例而漏掉培养阴性院感病例。（2）医生工作忙而忘记填报。（3）医生认为报多了院感病例会影响本科形象而故意不报。（4）因填报费时间而懒得填报。感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科297583.83%肺癌化感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科122684.48%肺癌化疗科03480.00%胃肠癌化疗33260.92%普内科11060.94%中医科81545.19%肾肿瘤科61833.28%腹外一科11690.59%腹外二科51692.96%骨科0750.00%胸外科2918016.11%头颈外一科0840.00%头颈外二科11040.96%妇科肿瘤科51712.92%乳腺肿瘤科55030.99%肝肿瘤科41902.11%肺癌放疗科121249.68%头颈肿瘤放疗1512212.30%鼻咽癌放疗219821.43%宫颈癌放疗21591.26%ICU3560.00%核医学科090.00%合计13335473.75%2016年8月份江西省肿瘤医院住院患者医院感染发生率整改措施及成效：首先加大了关于医院感染诊断标准的培训，同时为方便临床医生填报医院感染病例，我院自2016年6月底开始将医院感染病例填报表设立在在电子病历的医嘱窗口中，大大提高了医生填报医院感染病例的依从性。全院医院感染发生率由1.34%升至3.75%。下一步整改：我院自2016年9月份开始将临床抗菌药物合理使用检查与医院内感染病例是否填报相结合，将会进一步减少医院感染病例漏报现象。感染人数出院人数感染率%血液肿瘤科122684.48%肺癌化◆对本院检出的常见病原菌的种类、数量、科室分布和标本类型分布进行总结分析。◆对常见病原菌的耐药趋势数据进行监测分析和预警（1）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时通报临床医生；（2）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，临床慎重经验用药；（3）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，参照药敏试验结果选用；（4）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.2病原微生物耐药趋监测预警和分布特点分析◆对本院检出的常见病原菌的种类、数量、科室分布和标本类型分布科室金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌数鲍曼不动杆菌细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）血液肿瘤科85.33%105.00%95.17%22.38%34.55%肺癌化疗科53.33%84.00%3117.82%33.57%710.61%胃肠癌化疗53.33%168.00%95.17%22.38%00.00%普内科42.67%52.50%84.60%55.95%11.52%中医科21.33%73.50%95.17%22.38%34.55%肾肿瘤科42.67%63.00%95.17%11.19%46.06%腹外一科00.00%105.00%21.15%11.19%00.00%腹外二科00.00%2412.00%21.15%67.14%11.52%骨科42.67%31.50%21.15%78.33%11.52%胸外科53.33%84.00%2514.37%1922.62%1319.70%头颈外一科53.33%42.00%95.17%11.19%00.00%头颈外二科2013.33%52.50%95.17%910.71%11.52%妇科肿瘤科149.33%5326.50%42.30%00.00%00.00%乳腺肿瘤科96.00%52.50%21.15%11.19%00.00%肝肿瘤科32.00%105.00%52.87%11.19%46.06%肺癌放疗科00.00%00.00%74.02%00.00%34.55%头颈肿瘤放疗2214.67%63.00%74.02%67.14%1015.15%鼻咽癌放疗3422.67%42.00%137.47%1315.48%913.64%宫颈癌放疗53.33%136.50%21.15%44.76%00.00%ICU10.67%31.50%105.75%11.19%69.09%门诊0.000.000.0022.38%34.55%合计1502001748466例：2016年上半年我院临床检出的前五位病原菌在各临床科室分布科室金黄色葡萄球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌数鲍曼不大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌标本类型细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）细菌数各科占比（%）阴道分泌物5929.50%138.67%52.87%尿液4020.00%84.60%55.95%痰4120.50%3523.33%64.94%4654.76%5177.27%分泌物2311.50%5134.00%158.62%2327.38%57.58%引流物105.00%11.19%11.52%胆汁84.00%52.87%咽找子52.50%1610.67%148.05%67.14%69.09%腹水73.50%31.72%23.03%全血31.50%53.33%10.57%术口分泌物31.50%64.00%74.02%PICC/CVC置管10.50%85.33%鼻腔分泌物149.33%10.57%胸水21.15%11.52%耳拭子33.57%合计2001501748466例：2016年上半年我院临床检出的前五位病原菌在各类标本中的分布大肠埃希菌金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌例：2016年半年江西省肿瘤医院174株肺炎克雷伯菌耐药趋势产ESBL菌34株，占19.54%，标本类型分布前三位：痰64.9%、分泌物8.6%、咽拭子8.05%针对肺炎克雷伯菌临床感染的治疗：多为敏感菌株，使用三代头孢类即可，对产ESBL菌株用抗菌药物可用β-内酰胺类酶复合制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等等，对重症感染患者可使用碳青霉酶烯类。对于产KPC菌株在使用碳青霉烯的基础上加用替加环素或多粘菌素。例：2016年半年江西省肿瘤医院174株肺炎克雷伯菌耐药趋势例：2016年半年江西省肿瘤医院84株铜绿假单胞菌耐药趋势标本类型分布前三位：痰占54.8%，分泌物27.4%，咽拭子7.1%；MDR-PA有11株，占13.10%针对铜绿假单胞菌临床感染的治疗：以头孢他啶、头孢吡肟、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药为首选，复数菌感染或重症感染时使用碳青霉烯类如亚胺培南或美罗培南。对于碳青霉烯类耐药的菌株可用头孢哌酮/舒巴坦，加或不加多粘菌素。例：2016年半年江西省肿瘤医院84株铜绿假单胞菌耐药趋势标例：2016年半年江西省肿瘤医院66株鲍曼不动杆菌耐药趋势标本类型分布前三位：痰77.3%，咽拭子9.1%，分泌物7.6%，；MDR-AB有10株，占15.15%针对鲍曼不动杆菌临床感染的治疗：绝大多数鲍曼不动杆菌为敏感菌株，可使用头孢呋辛、三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶等，氨基糖苷类、喹诺酮类抗感染治疗，对耐药菌株可考虑使用头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林克拉维酸、或亚胺培南、美罗培南等。如依然耐药，可加用多粘菌素或替加环素。例：2016年半年江西省肿瘤医院66株鲍曼不动杆菌耐药趋势标例：2016年半年江西省肿瘤医院150株金黄色葡萄球菌耐药趋势MRSA有40株，占26.67%标本类型分布前三位：分泌物34.0%、痰23.3%、咽拭子10.7%针对金黄色葡萄球菌临床感染的治疗：对于MSSA（苯唑西林敏感菌株）使用头孢曲松、氟喹诺酮类、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦即可，但对于MRSA（苯唑西林耐药菌株），选择万古霉素（去甲万古霉素）、利奈唑胺、达托霉素或链阳霉素（喹奴普丁/达福普丁），如改口服或长期用药可选利福平。肾功能不好时首选利奈唑胺。例：2016年半年江西省肿瘤医院150株金黄色葡萄球菌耐药趋例：2016年半年江西省肿瘤医院71株表皮葡萄球菌耐药趋势标本类型分布前三位：分泌物占62.0%，术口分泌物11.3%，阴道分泌物5.6%；MRSE57株，占80.3%针对表皮葡萄球菌临床感染的治疗：表皮葡萄球菌作为人体正常菌群，多是从被污染的分泌物检出的，意义不大。表皮葡萄球菌常在患者免疫低下时发生感染，由于其80.3%菌株对苯唑西林耐药，因此，表皮葡萄球菌的感染治疗常以万古霉素或去甲万古霉素为首选。例：2016年半年江西省肿瘤医院71株表皮葡萄球菌耐药趋势标例：2016年半年江西省肿瘤医院200株大肠埃希菌耐药趋势产ESBL菌130株，占65%针对大肠埃希菌临床感染的治疗：一般先用头孢他啶+氨基糖苷类药物，或β-内酰胺类酶复合制剂，重症感染时或针对产ESBL菌株时使用碳青霉烯类抗菌药物抗感染治疗。标本类型分布前三位：阴道分泌物29.5%、尿液20.0%，痰20.5%例：2016年半年江西省肿瘤医院200株大肠埃希菌耐药趋势产◆微生物实验室检出多重耐药菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）、多重耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、而碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素的肠球菌后，应立即报告临床医生。◆临床医生接到多重耐药菌报告后、立即填登记表并开具隔离医嘱，护士对多重耐药菌感染或定植患者采取隔离措施，当隔离至连续2次标本（每次间隔大于24小时）培养均阴性或感染治愈无标本可取时，方可解除隔离。◆统计多重耐药菌占同种细菌的比例，并进行年度变化分析。

四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.3医院多重耐药菌的报告和隔离管理◆微生物实验室检出多重耐药菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）

MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合计血液肿瘤科12

3肺癌化疗科2

11

13胃肠癌化疗1

1

2普内科641

11中医科

0肾肿瘤科611

8腹外一科10

10腹外二科11

4

15骨科6

11

8胸外科7

1

8头颈外一科6

1

7头颈外二科171

9妇科肿瘤科

2

2乳腺肿瘤科2132

8肝肿瘤科4121

8肺癌放疗科5133

12头颈肿瘤放疗11

2鼻咽癌放疗91

1

11宫颈癌放疗21

6

27ICU2

1

3合计10119361101672015年1月至2016年6月江西省肿瘤医院各临床科室需隔离的多重耐药菌检出情况MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合计血液肿瘤科1、以耐甲氧西林的金葡菌为最多见，多来自皮肤软组织分泌物等的标本。近年来居高不下。2、从2015年下半年开始碳青霉烯类肠杆菌细菌增多。我院临床科室自2015年1月开始对多重耐药感染或定植患者进行隔离。1、以耐甲氧西林的金葡菌为最多见，多来自皮肤软组织分泌物等多重耐药菌报告登记和隔离流程多重耐药菌报告登记和隔离流程江西省肿瘤医院隔离标识贴和标识牌江西省肿瘤医院隔离标识贴和标识牌4.4微生物学思维在感染病例诊疗中的应用4.4.1经验性使用抗菌药物医生应尽量了解本地区常见病原菌耐药趋势数据、多重耐药菌占同种细菌比例，病原菌在不同标本类型和不同病种临床科室的分布特点。4.4.2目标性使用抗菌药物

加强微生物标本的送检，尽可能查找病原体，或根据微生物培养药敏试验结果使用抗菌药物。这就要求临床科室应提高抗菌药物使用患者微生物送检率。（包括总送检率、使用限制级抗菌药物时的送检率和使用特殊级抗菌药物时的送检率）。

四、微生物学思维在精准化医院感染管理中应用4.4微生物学思维在感染病例诊疗中的应用四、微生物学思CompanyLogo我院治疗性使用抗菌药物的患者病原学培养送检率培养总送检率限制级药送检率特殊级药送检率年度送检人数用药人数送检率送检人数用药人数送检率送检人数用药人数送检率201152061616632.2%201263511351347.0%936166556.2%10913481.3%201365311043262.6%2374358966.2%22527183.0%201468721105962.1%3094416074.4%30031994.0%201568901119561.5%4312581174.2%28430792.5%CompanyLogo我院治疗性使用抗菌药物的患者病原学培碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯铜绿）酶抑制剂合剂、抗假单胞菌头孢菌素、联合治疗CRAB（耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌）含舒巴坦制剂、联合治疗SM（嗜麦芽）根据药敏CRE（耐碳青霉烯肠杆菌科细菌）根据药敏联合治疗MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）加强考虑非发酵菌和多耐金葡菌（MRSA)的可能性碳青霉烯治疗失败后的经验性转换碳青霉烯真菌CRPA、CRAB

例1.一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析

肝癌患者Zhangyouming，男，50岁。2012年6月1日行肝癌介入术，然后：①6月2日开始高热（39.1℃），经管医生确诊为感染性发热即给病人使用环丙沙星抗感染治疗。6月4日送检血培养，并于6月5日改用头孢噻肟钠+丁胺卡那霉素治疗。②7日血培养检出产ESBL大肠埃希菌生长，根据药敏结果改用哌拉西林/他唑巴坦酶复合制剂，体温稍下降两天后又上升，但患者仍反复发热。③6月15日再送血培养，6月18日再次检出产ESBL大肠埃希菌，6月18日院感科受邀到肝肿瘤科会诊，根据培养结果建议针对血培养阳性患者立即使用碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁抗菌治疗。④6月16日患者体温恢复正常，并持续了5天以上，直至出院。例1.一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析医生在对上述病例抗感染治疗活动中存在的问题：1、未及时在抗菌药物使用前送血培养。用药后送检可能造成培养假阴性结果。2、针对患者高热等全身性感染，特别是可能存在菌血症等严重情况时，未采用高效广谱抗菌药物碳青霉烯类。（依据如下：）

例1.一例肝癌病人介入术后发生感染的诊疗过程分析医生在对上述病例抗感染治疗活动中存在的问题：例1.一例肝2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况血培养标本数细菌培养真菌培养年度细菌阳性数阳性阳性率革兰阴性菌比例革兰阳性菌比例真菌阳性数阳性率2011628467.32%67.39%32.61%91.43%2012765536.93%66.70%33.30%40.52%20131085867.93%65.85%34.15%60.55%20141133554.85%70.90%29.10%40.35%20151220584.75%72.41%27.59%20.16%结果：1、血培养阳性率不高，不到10%；2、检出的细菌中，革兰阴性菌约占三分之二，革兰阳性菌则约占三分之一。故疑为菌血症患者经验用药时首选碳青霉烯类(如亚胺培南/西司他丁、比阿培南等），使用抗菌药物前须送血培养。2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况血培养标本数细菌2011~2015年江西省肿瘤医院血培养情况年度血培养检出的细菌血培养检查的真菌201146株大肠埃希菌14株（占比30.4%），人葡萄球菌人亚种4株，戴维斯西地西菌3株，表皮葡萄球菌3株，其它。9株白色念珠菌4株，克柔念珠菌3株，热带念珠菌2株。201253株大肠埃希菌18株（占比33.9%），阴沟肠杆菌8株，金葡菌6株（占比11.3%），肺炎克雷伯菌5株，肺炎链球菌3株。其它4株白色念珠菌2株，近平滑念珠菌2株。201386株大肠埃希菌34株（占比39.5%），金葡菌11株（占比12.8