内科学：原发性支气管肺癌课件

原发性支气管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma

原发性支气管肺癌

Primarybronchogenic站在你面前却看不到你站在你面前却看不到你概述和流行病学1病理及分类3临床表现5诊断与鉴别诊断

7病因及发病基础2临床分期4影像学其他检查6治疗8概述和流行病学1病理及分类3临床表现5诊断与鉴别诊断7病因掌握：肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则熟悉：肺癌的病理特点和分类

掌握：肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则【概述】

原发性支气管肺癌（简称肺癌Lungcancer）是指起源于支气管粘膜和腺体的恶性肿瘤。【概述】【流行病学】

1.2008年WHO资料显示：全球癌症首位年发病人数（160万）

年死亡人数（140万）

2.我国癌症死亡的首要原因

3.北京市：每5名癌症患者中就有1人是肺癌，头号杀手。20年后1800万人患病。【流行病学】【病因和发病基础】

1.吸烟【病因和发病基础】

1.吸烟镉蓄电池硬脂酸烛蜡甲苯工业溶剂烟碱DDT杀虫剂钋210放射性氨洁厕灵油漆火箭燃料甲醇砷毒药甲烷阴沟臭气焦油苯并芘二甲基亚硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火机一氧化碳汽车尾气烟草烟雾中的有害物质1.脱漆剂丙酮镉蓄电池硬脂酸烛蜡甲苯工业溶剂烟碱DDT杀虫剂钋210放射性尼古丁苯并比亚硝胺放射性钋：鳞癌小细胞癌吸烟量与肺癌——量-效关系吸烟者肺癌危险性高9-10倍，重者10-25倍戒烟后2年，癌症危险性进行性减少，15年后等同于不吸烟者尼古丁苯并比亚硝胺放射性钋：鳞癌小细胞癌我国目前吸烟人数约为3.5亿，50年内将有1亿中国人死于烟草相关疾病我国目前吸烟人数约为3.5亿，50年内将有1亿中国人死于烟草2.职业致癌因子石棉砷铬镍

䥽煤焦油芥子气三氯甲醚氯甲甲醚铀镭:小细胞肺癌2.职业致癌因子3.空气污染

室内污染：室内被动吸烟煤烟及其不完全燃烧物

烹调释放油烟雾

室外污染：PM2.5

80个PM2.5堵死1个肺泡一个肺3亿个肺泡3.空气污染4.电离辐射

人为因素自然界医疗照射5.饮食与营养缺乏维生素A及衍生物β胡萝卜素6.其他因素

肺结核病毒感染

真菌感染7.遗传和基因改变4.电离辐射【病理和分类】（一）按解剖学部位分类

(二）按组织病理学分类中央型周围型【病理和分类】中央型周围型【病理和分类】（一）按解剖学部位分类

1.中央型肺癌段支气管以上2.周围型肺癌段支气管以下【病理和分类】左、右主支气管（第1级）叶支气管（第2级）段支气管（第3-4级）小支气管（5-10级）细支气管（11-13级）终末细支气管（14-16级）肺泡中心型周围型大体分型左、右主支气管（第1级）中心型周围型大体分型中央型生长在段支气管至主支气管，近肺门者鳞癌和小细胞癌多见占3/4中央型生长在段支气管至主支气管，近肺门者周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边腺癌多见占1/4周围型

(二）按组织病理学分类：

两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌

1.非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

(1)鳞状上皮细胞癌（2)腺癌

(3)大细胞癌

(4)其他：(二）按组织病理学分类：

(1)鳞状上皮细胞癌（Squamouscarcinoma）

分型：透明细胞型乳头状型小细胞型基底细胞型

典型：细胞角化角化珠形成细胞间桥

特点:中央型腔内生长肺不张阻塞性肺炎空洞形成

(1)鳞状上皮细胞癌（Squamouscarc(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡状乳头状支气管肺泡癌伴粘液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型典型：腺管或乳头状细胞大小一致混合亚型最多见

特点:周边管外生长肺泡壁蔓延转移早

(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡

(3)大细胞癌（Largecellcarcinoma）

分型：大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮瘤样癌透明细胞癌伴横纹肌表型的大细胞癌

典型：细胞大，大小不一，实性巢状

特点：转移较小细胞癌晚，手术机会大

(4)其他：腺鳞癌类癌肉瘤样癌唾液腺型癌(3)大细胞癌（Largecellcarcino

(二）按组织病理学分类：

2.小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）

燕麦细胞型中间细胞型复合燕麦细胞型

具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征

(paraneoplasticsyndrome)。

特点：中心周边转移早(二）按组织病理学分类：鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央及周边周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外管腔外转移晚早较早晚手术机会多少少较大放化疗敏感鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央及周边周围周围生长【临床表现】一、由原发肿瘤引起的症状和体征二、肺外胸内扩展引起的症状和体征三、胸外转移引起的症状和体征四、肺外表现【临床表现】一、由原发肿瘤引起的症状和体征一.由原发肿瘤引起的症状和体征

(一)咳嗽

刺激性干咳持续性肺泡癌大量粘性痰脓性痰

(二)痰血或咯血

中央型痰中带血大咯血一.由原发肿瘤引起的症状和体征

(三)气短或喘鸣肿瘤腔内生长肿大淋巴结压迫气道阻塞局限单侧喘鸣

(四)发热肿瘤组织坏死阻塞性肺炎

(五)体重下降

肿瘤毒素消耗食欲减退(三)气短或喘鸣

二、肺外胸内扩展引起的症状和体征

（一）胸痛侵犯胸膜呼吸咳嗽加重

肋骨和脊柱呼吸咳嗽无关

肋间神经

(二)咽下困难癌肿侵犯或压迫食管气管食管瘘

(三)声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫

喉返神经（左侧）

二、肺外胸内扩展引起的症状和体征（一）胸痛侵犯胸膜（四）胸水

胸膜转移淋巴回流受阻

（五）上腔静脉阻塞综合症

右上肺肺癌腔静脉内癌栓阻塞

上腔静脉被转移淋巴结压迫（四）胸水（六）Horner综合征

肺尖部肺癌肺上沟瘤

病侧眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷同侧额部与胸壁无汗或少汗（六）Horner综合征内科学：原发性支气管肺癌课件

三胸外转移引起的症状和体征（一）转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（三）转移至腹部（四）转移至淋巴结三胸外转移引起的症状和体征四胸外表现：副癌综合征于肺癌发现之前或之后，也可同时发生发展一般与肿瘤的进程平行，这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称伴癌综合征

内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变.四胸外表现：副癌综合征于肺癌发现之前或之后，也四胸外表现：副癌综合征1.

肥大性肺性骨关节病

杵状指鳞癌多见四胸外表现：副癌综合征1.肥大性肺性骨关节病杵状指杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛多见。X线示骨膜增生、新骨形成，多见于非小细胞肺癌。（手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现）杵状指趾和肥大性骨关节病2.异位促性腺激素:大细胞肺癌

男性乳房发育

3.促肾上腺皮质激素样物

Cushing综合征

小细胞肺癌

2.异位促性腺激素:大细胞肺癌4·抗利尿激素稀释性低钠血症5·神经肌肉综合征:小细胞癌

小脑皮质变性周围神经病变脊髓小脑变性多灶性脑白质病

多发性肌炎肌无力综合征4·抗利尿激素6·高血钙症:鳞癌多见骨骼破坏异源性甲状旁腺样激素7.类癌综合症:腺癌燕麦细胞癌多见皮肤心血管胃肠道呼吸6·高血钙症:鳞癌多见【影像学及其他检查】一胸部X线影像学检查：发现肺癌最主要的一种方法透视正侧位X线胸片胸CT

【影像学及其他检查】ＣＴ诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。有助于发现１cm以下的病灶。高分辨率ＣＴ的诊断敏感性较普通ＣＴ为高划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据。CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构ＣＴ诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱

1中央型肺癌

（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（2）肺不张伴肺门淋巴结肿大，形成“S”型的典型的征象（3）间接征象；阻塞不完全：局限性肺气肿阻塞完全：肺不张、阻塞性肺炎1中央型肺癌肺门阴影肺门阴影内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件肿瘤沿支气管壁生长支气管壁不规则增厚和管腔狭窄支气管闭塞内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎2周围型肺癌

早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形边缘呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平2周围型肺癌内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件癌性空洞癌性空洞

毛刺征

分叶状毛刺征分叶状直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影：空泡征病理上为瘤组织所包绕的正常或轻度扩张的细支气管。直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影：空泡征邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征，表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征，表现为连接肿块外缘与胸膜内科学：原发性支气管肺癌课件3肺泡细胞癌

结节型：与周围型肺癌相似弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶边缘清楚，密度较高3肺泡细胞癌

结节型

内科学：原发性支气管肺癌课件弥漫型弥漫型内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件二

磁共振显像(magneticresonanceimaging，MRI)明确肿瘤与大血管关系二磁共振显像(magneticresonancei三单光子发射计算机断层显像

用于骨转移病灶诊断内科学：原发性支气管肺癌课件四正电子发射计算机体层显像：PET鉴别良恶性判断淋巴结及远处转移指导放疗靶区勾画四正电子发射计算机体层显像：PET五纤维支气管镜检查

可直视到支气管内新生物明确肿瘤部位可病理活检和刷检中央型阳性率高活检禁忌症：

肺动脉高压低氧血症伴二氧化碳储留出血体质五纤维支气管镜检查六痰脱落细胞检查送检3-4次为宜中央型阳性率高阳性率50-80%注意正确留痰六痰脱落细胞检查送检3-4次为宜

七针吸细胞学检查

1.浅表淋巴结：锁骨上及腋下肿大淋巴结

2.经纤支镜:气管及支气管旁肿大淋巴结

3.经皮：经胸壁有创检查；在CT或B超引导下；周围型肺癌常用；阳性率>80%。七针吸细胞学检查

八纵隔镜检查九胸腔镜检查十其他细胞病理检查十一开胸肺活检十二肿瘤标记物检查

肿瘤标志物检查细胞角质素19（CYFRA21-1）糖链抗原125（CA125）鳞状细胞癌抗原（SCC）神经元特异性烯醇化酶（NSE）癌胚抗原（CEA）八纵隔镜检查【

诊断】

肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断【诊断】

对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者2、持续痰中带血而无其他原因可解释者3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，7、原有肺结核病灶已稳定，而其它部位又出现新增大的病灶8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效7、原有肺结核病灶已稳定，而其它部位又出现新增大的病灶【鉴别诊断】（一）肺结核

1.肺结核球

2.肺门淋巴结结核

3.急性粟粒性肺结核.【鉴别诊断】

结核球与周围型肺癌的鉴别结核球周围型肺癌分叶特征较小，无切迹明显切迹、脐样毛剌边缘光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌肿块大小<3cm,完整包膜>5cm部位上叶尖后段，下叶背段部位不定，任何部分密度较高，不均匀，钙化不如结核球，较均匀洞壁较厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌岛空泡征少见见于BAC胸膜牵征常有（78-91%）常无结核球与周围型肺癌的鉴别结核球周围型肺癌分叶特征较小，无结核球肺癌结核球肺癌急性粟粒型肺结核——与肺泡细胞癌鉴别发病年龄较轻发热盗汗等全身结核中毒症状较重X线表现为三均一的特点（大小分布密度）PPD多为阴性抗结核治疗有效反复送检痰找癌细胞有助于鉴别急性粟粒型肺结核——与肺泡细胞癌鉴别发病年龄较轻

粟粒性肺结核

弥漫肺泡癌

粟粒性肺结核弥漫肺泡癌内科学：原发性支气管肺癌课件（二）肺炎——与阻塞性肺炎鉴别多有受凉等机体抵抗力减低的病史起病急骤先发热，既而出现呼吸道症状抗菌治疗有效痰病理、CT、纤维支气管镜有助于鉴别癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎症吸收后出现块状阴影。（二）肺炎——与阻塞性肺炎鉴别多有受凉等机体抵抗右侧大叶性肺炎阻塞性肺炎右侧大叶性肺炎阻塞性肺炎（三）肺脓肿——癌性肺脓肿鉴别中毒症状明显：高热、大量脓痰等空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变痰病理、纤维支气管镜、CT等有助于检查癌性;厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平（三）肺脓肿——癌性肺脓肿鉴别中毒症状明显：高热、

右肺脓肿癌性空洞右肺脓肿癌性空洞癌性空洞癌性空洞（四）纵隔淋巴瘤（五）肺部良性肿瘤：支气管腺瘤错构瘤（六）结核性渗出性胸膜炎中央型肺癌癌性胸水（四）纵隔淋巴瘤中央型肺癌癌性胸水

非小细胞肺癌的分期（WHO2009）

原发肿瘤（T）Tx无法评定原发肿瘤，痰液中或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或纤支镜检查未见到病灶；To无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤≤3cm，局限于肺组织或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤局限于叶支气管(未累及主支气管)；T2肿瘤>3cm但≤7cm，或肿瘤侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；或肿瘤侵犯脏层胸膜；或伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。

非小细胞肺癌的分期（WHO2009）T3肿瘤>

7cm或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、心包壁层；或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突，或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎或原发肿瘤同一叶内出现分散的单个或多个瘤结节。T4任何大小肿瘤已侵犯下列结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其他肺叶出现分散的单个或多个瘤结节。T3肿瘤>7cm或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，胸壁、

N淋巴结转移

Nx区域淋巴结无法检测

N0无区域淋巴结转移

N1同侧支气管旁或同侧肺门、肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤 的直接侵犯

N2同侧纵隔淋巴结和／或隆突下淋巴结转移

N3对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结转移。同侧或对侧斜角肌 或锁骨上淋巴结转移N淋巴结转移

M远处转移Mx无法检测远处转移M0未发现远处转移M1远处转移，包括同侧或对侧不同肺叶的转移结节M远处转移新WHO肺癌国际分期标准期别TNM0TisN0M0I

IaT1N0M0

IbT2N0M0Ⅱ

ⅡaT1N1M0

ⅡbT2N1M0T3N0M0Ⅲ

ⅢaT1-2N2M0T3N1-2M0

ⅢbT1-3N3M0T4N0-3M0Ⅳ任何T任何NM1新WHO肺癌国际分期标准期别TNM0TisN0M0INSCLC分期对侧纵膈淋巴结远处转移器官胸壁侵犯StageIVStage0StageIAStageIIBStageIIIB大气道淋巴结NSCLC分期对侧纵膈远处转胸壁StageIVStage

【

治疗】（一）NSCLC

1.局限性病变手术I-II期手术为主；Ⅲa期新辅助化疗+手术根治性放疗III期及不能接受手术的I、II期患者根治性综合治疗肺上沟瘤：放疗+手术IIIa期N2：手术+术后放化疗新辅化+手术新辅放化+手术IIIb期、瘤体大的IIIa期：新辅化疗+放疗【治疗】

2.播散性病变化疗：含铂双药（AP、GP、NP、TP）放疗靶向治疗：EGFR、ALK、C-met转移灶的治疗

2.播散性病变（二）SCLC

①化疗：足叶乙苷伊立替康顺铂卡铂:EP

复发:紫杉醇多西他赛托泊替康伊立替康异环磷酰胺环磷酰多柔比星

②放疗：颅脑转移

③综合治疗：局限：足叶乙苷加铂类加同步、序贯放化

手术：T1-2N0M0（二）SCLC（三）生物反应调节剂

小剂量干扰素转移因子左旋咪唑集落刺激因子（四）中医药治疗（五）预防（六）预后（三）生物反应调节剂肺癌的分子靶向治疗：21世纪治疗最具希望的治疗策略针对参与肿瘤发生发展过程的细胞信号传导和其他生物学途径的治疗过程靶点：细胞表面的生长因子受体，细胞内信号传导通道中重要的酶或蛋白质靶分子：信号转导的阻断，抑制新生血管形成，细胞周期调节，基因调控，疫苗疗法肺癌的分子靶向治疗：21世纪治疗最具希望的治疗策略1.EGFR-TKINSCLC中EGFR活性增高，阳性率23%-89%，功能异常与淋巴转移进展期疾病化疗抗拒有关1）吉非替尼2）埃罗替尼生存期预测：女性亚洲不吸烟腺癌分子预测：EGFR基因突变基因扩增及蛋白表达水平增高1.EGFR-TKI耐药机制

获得性耐药基因突变:RAS基因突变苏氨酸变为蛋氨酸与放化疗联合用药;耐药机制2.VEGFR分类：抗VEGF单克隆抗体VEGFRTKI

贝伐单抗

咯血非鳞癌2.VEGFR分类：抗VEGF单克隆抗体COX-2抑制剂：塞来昔布RXR抑制剂：贝沙罗丁MMPI抑制剂：普林斯他PKC抑制剂白介素-2COX-2抑制剂：塞来昔布谢谢谢谢原发性支气管肺癌

Primarybronchogeniccarcinoma

原发性支气管肺癌

Primarybronchogenic站在你面前却看不到你站在你面前却看不到你概述和流行病学1病理及分类3临床表现5诊断与鉴别诊断

7病因及发病基础2临床分期4影像学其他检查6治疗8概述和流行病学1病理及分类3临床表现5诊断与鉴别诊断7病因掌握：肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则熟悉：肺癌的病理特点和分类

掌握：肺癌的早期症状、早期诊断和治疗原则【概述】

原发性支气管肺癌（简称肺癌Lungcancer）是指起源于支气管粘膜和腺体的恶性肿瘤。【概述】【流行病学】

1.2008年WHO资料显示：全球癌症首位年发病人数（160万）

年死亡人数（140万）

2.我国癌症死亡的首要原因

3.北京市：每5名癌症患者中就有1人是肺癌，头号杀手。20年后1800万人患病。【流行病学】【病因和发病基础】

1.吸烟【病因和发病基础】

1.吸烟镉蓄电池硬脂酸烛蜡甲苯工业溶剂烟碱DDT杀虫剂钋210放射性氨洁厕灵油漆火箭燃料甲醇砷毒药甲烷阴沟臭气焦油苯并芘二甲基亚硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火机一氧化碳汽车尾气烟草烟雾中的有害物质1.脱漆剂丙酮镉蓄电池硬脂酸烛蜡甲苯工业溶剂烟碱DDT杀虫剂钋210放射性尼古丁苯并比亚硝胺放射性钋：鳞癌小细胞癌吸烟量与肺癌——量-效关系吸烟者肺癌危险性高9-10倍，重者10-25倍戒烟后2年，癌症危险性进行性减少，15年后等同于不吸烟者尼古丁苯并比亚硝胺放射性钋：鳞癌小细胞癌我国目前吸烟人数约为3.5亿，50年内将有1亿中国人死于烟草相关疾病我国目前吸烟人数约为3.5亿，50年内将有1亿中国人死于烟草2.职业致癌因子石棉砷铬镍

䥽煤焦油芥子气三氯甲醚氯甲甲醚铀镭:小细胞肺癌2.职业致癌因子3.空气污染

室内污染：室内被动吸烟煤烟及其不完全燃烧物

烹调释放油烟雾

室外污染：PM2.5

80个PM2.5堵死1个肺泡一个肺3亿个肺泡3.空气污染4.电离辐射

人为因素自然界医疗照射5.饮食与营养缺乏维生素A及衍生物β胡萝卜素6.其他因素

肺结核病毒感染

真菌感染7.遗传和基因改变4.电离辐射【病理和分类】（一）按解剖学部位分类

(二）按组织病理学分类中央型周围型【病理和分类】中央型周围型【病理和分类】（一）按解剖学部位分类

1.中央型肺癌段支气管以上2.周围型肺癌段支气管以下【病理和分类】左、右主支气管（第1级）叶支气管（第2级）段支气管（第3-4级）小支气管（5-10级）细支气管（11-13级）终末细支气管（14-16级）肺泡中心型周围型大体分型左、右主支气管（第1级）中心型周围型大体分型中央型生长在段支气管至主支气管，近肺门者鳞癌和小细胞癌多见占3/4中央型生长在段支气管至主支气管，近肺门者周围型生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边腺癌多见占1/4周围型

(二）按组织病理学分类：

两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌

1.非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)

(1)鳞状上皮细胞癌（2)腺癌

(3)大细胞癌

(4)其他：(二）按组织病理学分类：

(1)鳞状上皮细胞癌（Squamouscarcinoma）

分型：透明细胞型乳头状型小细胞型基底细胞型

典型：细胞角化角化珠形成细胞间桥

特点:中央型腔内生长肺不张阻塞性肺炎空洞形成

(1)鳞状上皮细胞癌（Squamouscarc(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡状乳头状支气管肺泡癌伴粘液产生的实性腺癌及腺癌混合亚型典型：腺管或乳头状细胞大小一致混合亚型最多见

特点:周边管外生长肺泡壁蔓延转移早

(2)腺癌（adenocarcinoma)

分型：腺泡

(3)大细胞癌（Largecellcarcinoma）

分型：大细胞神经内分泌癌复合性大细胞神经内分泌癌基底细胞样癌淋巴上皮瘤样癌透明细胞癌伴横纹肌表型的大细胞癌

典型：细胞大，大小不一，实性巢状

特点：转移较小细胞癌晚，手术机会大

(4)其他：腺鳞癌类癌肉瘤样癌唾液腺型癌(3)大细胞癌（Largecellcarcino

(二）按组织病理学分类：

2.小细胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）

燕麦细胞型中间细胞型复合燕麦细胞型

具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起类癌综合征

(paraneoplasticsyndrome)。

特点：中心周边转移早(二）按组织病理学分类：鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央及周边周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外管腔外转移晚早较早晚手术机会多少少较大放化疗敏感鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央及周边周围周围生长【临床表现】一、由原发肿瘤引起的症状和体征二、肺外胸内扩展引起的症状和体征三、胸外转移引起的症状和体征四、肺外表现【临床表现】一、由原发肿瘤引起的症状和体征一.由原发肿瘤引起的症状和体征

(一)咳嗽

刺激性干咳持续性肺泡癌大量粘性痰脓性痰

(二)痰血或咯血

中央型痰中带血大咯血一.由原发肿瘤引起的症状和体征

(三)气短或喘鸣肿瘤腔内生长肿大淋巴结压迫气道阻塞局限单侧喘鸣

(四)发热肿瘤组织坏死阻塞性肺炎

(五)体重下降

肿瘤毒素消耗食欲减退(三)气短或喘鸣

二、肺外胸内扩展引起的症状和体征

（一）胸痛侵犯胸膜呼吸咳嗽加重

肋骨和脊柱呼吸咳嗽无关

肋间神经

(二)咽下困难癌肿侵犯或压迫食管气管食管瘘

(三)声音嘶哑癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫

喉返神经（左侧）

二、肺外胸内扩展引起的症状和体征（一）胸痛侵犯胸膜（四）胸水

胸膜转移淋巴回流受阻

（五）上腔静脉阻塞综合症

右上肺肺癌腔静脉内癌栓阻塞

上腔静脉被转移淋巴结压迫（四）胸水（六）Horner综合征

肺尖部肺癌肺上沟瘤

病侧眼睑下垂瞳孔缩小眼球内陷同侧额部与胸壁无汗或少汗（六）Horner综合征内科学：原发性支气管肺癌课件

三胸外转移引起的症状和体征（一）转移至脑、中枢神经系统（二）转移至骨骼（三）转移至腹部（四）转移至淋巴结三胸外转移引起的症状和体征四胸外表现：副癌综合征于肺癌发现之前或之后，也可同时发生发展一般与肿瘤的进程平行，这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，故称为肺癌的肺外表现又称伴癌综合征

内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变.四胸外表现：副癌综合征于肺癌发现之前或之后，也四胸外表现：副癌综合征1.

肥大性肺性骨关节病

杵状指鳞癌多见四胸外表现：副癌综合征1.肥大性肺性骨关节病杵状指杵状指趾和肥大性骨关节病前者：发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕为特点。后者：以长骨疼痛多见。X线示骨膜增生、新骨形成，多见于非小细胞肺癌。（手术切除肺癌后症状立即减轻或消失。肿瘤复发又可出现）杵状指趾和肥大性骨关节病2.异位促性腺激素:大细胞肺癌

男性乳房发育

3.促肾上腺皮质激素样物

Cushing综合征

小细胞肺癌

2.异位促性腺激素:大细胞肺癌4·抗利尿激素稀释性低钠血症5·神经肌肉综合征:小细胞癌

小脑皮质变性周围神经病变脊髓小脑变性多灶性脑白质病

多发性肌炎肌无力综合征4·抗利尿激素6·高血钙症:鳞癌多见骨骼破坏异源性甲状旁腺样激素7.类癌综合症:腺癌燕麦细胞癌多见皮肤心血管胃肠道呼吸6·高血钙症:鳞癌多见【影像学及其他检查】一胸部X线影像学检查：发现肺癌最主要的一种方法透视正侧位X线胸片胸CT

【影像学及其他检查】ＣＴ诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱旁。有助于发现１cm以下的病灶。高分辨率ＣＴ的诊断敏感性较普通ＣＴ为高划定纵隔淋巴结的转移，为临床分期提供依据。CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构ＣＴ诊断肺癌的特殊作用帮助发现隐蔽部位的肿瘤，如心影后、脊柱

1中央型肺癌

（1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶（2）肺不张伴肺门淋巴结肿大，形成“S”型的典型的征象（3）间接征象；阻塞不完全：局限性肺气肿阻塞完全：肺不张、阻塞性肺炎1中央型肺癌肺门阴影肺门阴影内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件肿瘤沿支气管壁生长支气管壁不规则增厚和管腔狭窄支气管闭塞内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件左上叶肺癌并左上叶不张左上叶肺癌并左上叶不张肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎肿瘤致支气管狭窄而发生阻塞性气肿、阻塞性肺炎2周围型肺癌

早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形边缘呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平2周围型肺癌内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件癌性空洞癌性空洞

毛刺征

分叶状毛刺征分叶状直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影：空泡征病理上为瘤组织所包绕的正常或轻度扩张的细支气管。直径小于2cm肿瘤内可见细小充气的细支气管影：空泡征邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征，表现为连接肿块外缘与胸膜间的线状影，其胸膜端呈小的三角形。邻近胸膜出现胸膜凹陷征或胸膜皱缩征，表现为连接肿块外缘与胸膜内科学：原发性支气管肺癌课件3肺泡细胞癌

结节型：与周围型肺癌相似弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶边缘清楚，密度较高3肺泡细胞癌

结节型

内科学：原发性支气管肺癌课件弥漫型弥漫型内科学：原发性支气管肺癌课件内科学：原发性支气管肺癌课件二

磁共振显像(magneticresonanceimaging，MRI)明确肿瘤与大血管关系二磁共振显像(magneticresonancei三单光子发射计算机断层显像

用于骨转移病灶诊断内科学：原发性支气管肺癌课件四正电子发射计算机体层显像：PET鉴别良恶性判断淋巴结及远处转移指导放疗靶区勾画四正电子发射计算机体层显像：PET五纤维支气管镜检查

可直视到支气管内新生物明确肿瘤部位可病理活检和刷检中央型阳性率高活检禁忌症：

肺动脉高压低氧血症伴二氧化碳储留出血体质五纤维支气管镜检查六痰脱落细胞检查送检3-4次为宜中央型阳性率高阳性率50-80%注意正确留痰六痰脱落细胞检查送检3-4次为宜

七针吸细胞学检查

1.浅表淋巴结：锁骨上及腋下肿大淋巴结

2.经纤支镜:气管及支气管旁肿大淋巴结

3.经皮：经胸壁有创检查；在CT或B超引导下；周围型肺癌常用；阳性率>80%。七针吸细胞学检查

八纵隔镜检查九胸腔镜检查十其他细胞病理检查十一开胸肺活检十二肿瘤标记物检查

肿瘤标志物检查细胞角质素19（CYFRA21-1）糖链抗原125（CA125）鳞状细胞癌抗原（SCC）神经元特异性烯醇化酶（NSE）癌胚抗原（CEA）八纵隔镜检查【

诊断】

肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断【诊断】

对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者2、持续痰中带血而无其他原因可解释者3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，7、原有肺结核病灶已稳定，而其它部位又出现新增大的病灶8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效7、原有肺结核病灶已稳定，而其它部位又出现新增大的病灶【鉴别诊断】（一）肺结核

1.肺结核球

2.肺门淋巴结结核

3.急性粟粒性肺结核.【鉴别诊断】

结核球与周围型肺癌的鉴别结核球周围型肺癌分叶特征较小，无切迹明显切迹、脐样毛剌边缘光滑、少有毛剌毛粗，短毛剌肿块大小<3cm,完整包膜>5cm部位上叶尖后段，下叶背段部位不定，任何部分密度较高，不均匀，钙化不如结核球，较均匀洞壁较厚，光滑，外壁清楚厚薄不一，偏心，癌岛空泡征少见见于BAC胸膜牵征常有（78-91%）常无结核球与周围型肺癌的鉴别结核球周围型肺癌分叶特征较小，无结核球肺癌结核球肺癌急性粟粒型肺结核——与肺泡细胞癌鉴别发病年龄较轻发热盗汗等全身结核中毒症状较重X线表现为三均一的特点（大小分布密度）PPD多为阴性抗结核治疗有效反复送检痰找癌细胞有助于鉴别急性粟粒型肺结核——与肺泡细胞癌鉴别发病年龄较轻

粟粒性肺结核

弥漫肺泡癌

粟粒性肺结核弥漫肺泡癌内科学：原发性支气管肺癌课件（二）肺炎——与阻塞性肺炎鉴别多有受凉等机体抵抗力减低的病史起病急骤先发热，既而出现呼吸道症状抗菌治疗有效痰病理、CT、纤维支气管镜有助于鉴别癌性阻塞性肺炎：吸收慢，炎症吸收后出现块状阴影。（二）肺炎——与阻塞性肺炎鉴别多有受凉等机体抵抗右侧大叶性肺炎阻塞性肺炎右侧大叶性肺炎阻塞性肺炎（三）肺脓肿——癌性肺脓肿鉴别中毒症状明显：高热、大量脓痰等空洞壁薄、内有液平、周围有炎症改变痰病理、纤维支气管镜、CT等有助于检查癌性;厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平（三）肺脓肿——癌性肺脓肿鉴别中毒症状明显：高热、

右肺脓肿癌性空洞右肺脓肿癌性空洞癌性空洞癌性空洞（四）纵隔淋巴瘤（五）肺部良性肿瘤：支气管腺瘤错构瘤（六）结核性渗出性胸膜炎中央型肺癌癌性胸水（四）纵隔淋巴瘤中央型肺癌癌性胸水

非小细胞肺癌的分期（WHO2009）

原发肿瘤（T）Tx无法评定原发肿瘤，痰液中或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学或纤支镜检查未见到病灶；To无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤≤3cm，局限于肺组织或脏层胸膜内，纤支镜检查肿瘤局限于叶支气管(未累及主支气管)；T2肿瘤>3cm但≤7cm，或肿瘤侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；或肿瘤侵犯脏层胸膜；或伴有扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺。

非小细胞肺癌的分期（WHO2009）T3肿瘤>

7cm或肿瘤已直接侵犯下述结构之一者，胸壁、膈肌、膈神经、纵隔胸