Picco在感染性休克治疗中的应用课件

2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南

邵逸夫医院ICU

腹腔感染和重症胰腺炎亚专科团队郭丰脓毒症救治2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南邵逸夫医院ICU2014-7月的腹腔感染病例2014-7月的腹腔感染病例重症胰腺炎病例重症胰腺炎病例肺部感染病例6-20肺部感染病例6-20Picco在感染性休克治疗中的应用课件对脓毒症的认识“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解对脓毒症的认识“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后。美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000是ICU的首要致死原因脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionDefinitionSIRS(systemicinflashockshockSSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。SSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2PhaseSurvivingSepsisCampaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订SurvivingSepsisCampaign2004年国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。新GRADE分级系统推荐等级肠梗阻

高胆红素血症

毛细血管再充盈量减少或斑点肠梗阻高胆红素血症毛细血管再充盈量减少或斑点脓毒症的诊断标准

一般指标1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36）2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.呼吸急促4.意识变化5.明显水肿或液体过负荷(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）炎症指标1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（>1mmol/L）2.毛细血管再充盈时间延长或出现瘀斑脓毒症的诊断标准一般指标1.发热(T>38)或低体温（中心严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）

：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.胆红素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障碍（INR>1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任内容早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗第三部分小儿严重脓毒症治疗内容早期复苏血制品的使用第一部分严重脓毒症的治疗第第一部分严重脓毒症的治疗第一部分严重脓毒症的治疗A.初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：

a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·小时

d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。A.初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversEEarlygoal-directedtherapyinEGDT流程中心静脉插管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT流程中心静脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，EGDTFrank-Starling定律EGDTFrank-Starling定律EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovement

C.

Diagnosis筛查及改进1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1.如无明显延误使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间>48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导管最近才植入（<48小时）

2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3.需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG）B.ScreeningforSepsisandPeD.AntimicrobialTherapy1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）4a.对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。D.AntimicrobialTherapy1.脓毒症D.AntimicrobialTherapy4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B）5.一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）6.严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）D.AntimicrobialTherapy4b.经验性E.SourceControl；F.InfectionPrevention控制感染源1.需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）2.感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B）3.严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG）4.严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)感染预防1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B）1b.可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B）SOD(选择性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。E.SourceControl；F.InfectiSSC推荐的脓毒症集束化治疗意见

黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素G.FluidTherapyofSevereSepsis严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标（如脉压、每博输出量变化）或静态指标（如动脉压、心率）评估提示血流动力学改善（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).G.FluidTherapyofSevereSepH.Vasopressors1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.04U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。H.Vasopressors1.升压药治疗初始目标位MAP对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结

风险比较说明sa（95%CI）预后假定风险对应风险相对效应（95%CI）证据质量（GRADE）参加人数研究注释多巴胺去甲肾上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6项研究）ÅÅ中等b，c严重不良事件−室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2项研究）ÅÅÅ中等b，c严重不良事件−室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2项研究）ÅÅ中等b，ca

假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95%CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95%CI）的基础之上。CI=置信区间

对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结风险比较说I.InotropicTherapyJ.Corticosteroids正性肌力药1.可试用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C）2.不推荐增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）5.Whenhydrocortisoneisgiven,usecontinuousflow(grade2D).I.InotropicTherapyJ.Co5.Whenlow-dosehydrocortisoneisgiven,wesuggestusingcontinuousinfusionratherthanrepetitivebolusinjections(grade2D).

给予氢化可的松时，我们建议连续输注，而不采用重复静推注射（等级：2D）。原理阐述。几项有关在脓毒性休克患者中使用低剂量氢化可的松的随机试验显示，其具有显著增加高血糖症和高钠血症的副作用。一项小规模前瞻性研究表明，重复静推氢化可的松将显著增加血糖，而连续输注期间检测不到此峰值效应。此外，在应用弹丸式氢化可的松后的血糖峰值中可以看到个体间存在明显的变异性。虽然患者预后测量中没有显示与高血糖症和高钠血症的联系，但是良好的做法是采用避免和/或察觉副作用的方法。5.Whenlow-dosehydrocortison第二部分严重脓毒症支持治疗

SUPPORTIVETHERAPYOFSEVERESEPSIS第二部分严重脓毒症支持治疗

SUPPORTIVETK.BloodProductAdministration输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb<7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7~9g/dL(1B)2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（1B）3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍（2D）4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶（1B）5.严重脓毒症患者无明显出血PLT<1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT<2W建议预防性输注PLT。活动性出血、手术或有创操作时PLT需>5W（2D）Inpatientswithseveresepsis,administerplateletsprophylacticallywhencountsare<10,000/mm3(10x109/L)intheabsenceofapparentbleeding.K.BloodProductAdministratioL.Immunoglobulins

M.Selenium

N.rhAPC免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克患者不推荐静脉使用免疫球蛋白（2B）硒严重脓毒症患者不推荐静脉使用硒（2C）rhAPC提供SSC对rhAPC的推荐意见发展。AhistoryoftheevolutionofSSCrecommendationsastorhAPC(nolongeravailable)isprovided.

2011年发布的PROWESSSHOCK试验（1，696例患者）结果显示，rhAPC对脓毒性休克患者没有任何好处

大多数IVIG研究均是小规模研究，有些有方法上的缺陷，唯一的大规模研究（n=624）显示免疫球蛋白没有作用（210）。硒补充不会显著影响新感染的发生（OR，0.81；95%CI，0.57−1.15），也不会影响6个月死亡率（OR，0.89；95%CI，0.62−1.29）。另外，硒也不会显著影响住院时长、抗生素使用天数以及改良的“序贯器官衰竭估计”分值（227）。本推荐意见不排除使用低剂量硒作为标准矿物质的一部分L.Immunoglobulins

M.SeleniumO.MechanicalVentilationofSepsis-InducedAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg（1Avs12ml/kg）2.ARDS患者需监测平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限≤30cmH2O(1B)3．建立一定的呼吸末正压通气PEEP避免呼吸末肺泡塌陷（1B）4.脓毒症引起的中度或重度ARDS可给予较高的PEEP（2C）5.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张（2C）6.脓毒症引起的ARDS且Pao2/Fio2≤100mmHg可采取俯卧位通气(2B)O.MechanicalVentilationofS7.脓毒症机械通气患者需维持头高位30~45°，减少误吸风险，防止VAP（1B）8.仅少数脓毒症引起的ARDS患者可使用NIV（无创面罩），需慎重评估利弊（2B）9.严重脓毒症机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（1A）10.脓毒症引起的ARDS不推荐常规使用肺动脉导管（1A）11.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（1C）12.脓毒症引起的ARDS无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用β-2激动剂（1B）7.脓毒症机械通气患者需维持头高位30~45°，减少误吸风险P.Sedation,Analgesia,andNeuromuscularBlockadeinSepsis镇静、镇痛和肌松药1.机械通气的脓毒症患者，达到具体滴定终点，尽可能少用持续或间断镇静（1B）2.脓毒症无ARDS应尽可能避免使用肌松药。需使用肌松药时可考虑必要时间断给予或持续泵入4小时监测阻断深度（1C）3.脓毒症ARDS早期Pao2/Fio2<150mmHg，可短期使用肌松药（<48h）P.Sedation,Analgesia,andNeQ.GlucoseControl血糖控制1.严重脓毒症患者出现2次连续血糖>180mg/dL，需进行原则指导下的血糖控制，目标血糖上限值为≤180mg/Dl10mmol/l，而不是≤110mg/dL（1A）6.1mmol/l2.每1~2h需监测血糖，直到血糖和胰岛素输注剂量稳定后可改为每4h监测一次（1C）3.毛细血管血糖值可能不能准确反映动脉血糖值（UG）Q.GlucoseControl血糖控制1.严重脓毒症患R.RenalReplacementTherapy

S.BicarbonateTherapy肾替代1.严重脓毒症急性肾衰患者CRRT和间断血透作用等同（2B）2.血液动力学不稳定的脓毒症患者可使用CRRT管理容量平衡（2D）碳酸氢钠1.低灌注导致的乳酸酸中毒PH≥7.15，不推荐使用碳酸氢钠改善血液动力学或减少升压药剂量（2B）R.RenalReplacementTherapy

ST.DeepVeinThrombosisProphylaxisDVT预防1.严重脓毒症患者应接受每日药物预防VTE的发生（1B）。可通过每日皮下注射低分子肝素（1B，vs每日2次UFH；2C，vs每日3次UFH）。若肌酐清除率<30ml/min，可使用达替肝素（1A）或其他对肾代谢影响小的低分子肝素（2C）或UFH(1A)2.严重脓毒症患者可使用药物预防或间断气压装置预防（2C）3.脓毒症患者有肝素使用禁忌症（如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、新近颅内出血等）不应接受药物预防（1B），可以接受机械预防，如弹力加压袜或间断加压装置（2C）。风险减少后开始药物预防（2C）。Patientswithseveresepsisreceivedailypharmacoprophylaxisagainstvenousthromboembolism(VTE)(grade1B).Thisshouldbeaccomplishedwithdailysubcutaneouslow-molecularweightheparin(LMWH)(grade1BversustwicedailyUFH,grade2CversusthreetimesdailyUFH).T.DeepVeinThrombosisProphyU.StressUlcerProphylaxis应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡（1B）2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂（2D）3.没有风险患者不推荐接受预防用药（2B）U.StressUlcerProphylaxis应激性V.Nutrition营养1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克48h内如能耐受应予以口服或肠道喂养，而不是完全空腹或仅予以静脉糖制剂（2C）2.第一周应避免全量喂养，建议少量喂养如500Kcal/d，耐受后逐渐加量（2B）3.确诊严重脓毒症/脓毒症休克7天内建议使用静脉糖制剂和EN，不建议完全TPN或PN+EN。4.严重脓毒症推荐予以无特殊免疫调理添加剂的营养制剂，不建议给特殊免疫添加剂的营养制剂（2C）V.Nutrition营养1.确诊严重脓毒症/脓毒症休克4W.SettingGoalsofCare监护目标制定1．和病人及家属讨论监护目标和预后（1B）2.将监护目标贯彻入治疗和终末期监护计划中，适当时可行姑息治疗（1B）3.尽早突出监护目标，最迟不能晚于入ICU72h（2C）1.Discussgoalsofcareandprognosiswithpatientsandfamilies(grade1B).2.Incorporategoalsofcareintotreatmentandend-of-lifecareplanning,utilizingpalliativecareprincipleswhereappropriate(grade1B).3.Addressgoalsofcareasearlyasfeasible,butnolaterthanwithin72hoursofICUadmission(grade2C).W.SettingGoalsofCare监护目标制定SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS总结和未来方向严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断变化的过程。自2008年出版指南以来出现的额外证据让我们更加确定地对严重脓毒症进行检验；然而，还需要对脓毒症进一步进行纲领性的临床试验，这对优化这些循证医学推荐意见来讲至关重要。新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。此次出版代表了一个持续过程。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南。SUMMARYANDFUTUREDIRECTIONS总患者，女，47岁因“上腹痛伴呼吸困难2天”急诊入院血淀粉酶1583IU/L脂肪酶857U/L甘油三脂8.89mmol/L患者，女，47岁Picco在感染性休克治疗中的应用课件血钙1.14mmol/L血BUN10.50mmol/L、肌酐215umol/LABG：I型呼衰，代谢性酸中毒APACHⅡ评分27血钙1.14mmol/LICU抑制胰液分泌呼吸机支持肾脏替代血液滤过经皮穿刺引流抗生素ICU抑制胰液分泌特治星左右两侧腹膜后引流管（超声）：黄褐色停CRRT，呼吸机锻炼泰阁+舒普深腹内压15

14

8泰能右下腹穿刺引流舒普深特治星左右两侧腹膜后引流管（超声）：黄褐色停CRRT，呼吸机特治星左右两侧腹膜后引流管（超声）：黄褐色停CRRT，呼吸机锻炼泰阁联合舒普深腹内压15

14

8泰能右下腹穿刺引流舒普深特治星左右两侧腹膜后引流管（超声）：黄褐色停CRRT，呼吸机患者突感腰背部疼痛明显高热，体温>39度CRP288mg/L腹腔引流液培养：泛耐肺克患者突感腰背部疼痛明显问题该患者病情发生了什么变化？如何选择治疗方案？问题该患者病情发生了什么变化？腹腔镜胰周坏死清创引流+双侧后腹膜清创引流腹腔镜胰周坏死清创引流+双侧后腹膜清创引流内镜下放置鼻空肠营养管胆囊穿刺引流肠内营养胆汁回输内镜下放置鼻空肠营养管肠内营养小切口剖腹止血腹腔镜下腹腔积血清除小切口剖腹止血体温升高呼吸困难，再次气管插管（4.19）CRP177mg/LPCT1.3ng/ml床边清创双套管冲洗引流体温恢复正常拔除气管插管（4.24）CRP29mg/LPCT0.2ng/ml体温升高床边清创体温恢复正常继续充分引流：普通引流管营养支持：全肠内营养逐渐停用抗生素

继续充分引流：普通引流管Tobecontinued···Tobecontinued···介入下双套管内镜下清创引流泰阁+泰能安灭菌+马斯平+磷霉素腹腔出血介入下引流呼吸机脱机泰阁+泰能介入下双套管内镜下清创引流泰阁+泰能安灭菌+马斯平+磷霉素腹多学科无缝对接，病情变化处理及时结合医院优势资源——微创应激最小化：FastTrackSurgery，DamageControlSurgery最大化脏器保护提高病人存活率、缩短住院时间、减少费用多学科无缝对接，病情变化处理及时Thanksforlistening!Thanksforlistening!一百多年前，WilliamOsler认识到，“除了极少数情况，大部分患者都死于机体对感染的反应而非感染本身。”1985年，Goris等首先提出，“多器官功能衰竭的主要原因不一定是脓毒症或感染，可能与炎症介质的大量激发导致的全身性损害有关。”一百多年前，WilliamOsler认识到，“除了极少数情脓毒症基础研究进展遗传背景(基因多态性研究)重要诱发因素(微生物及其产物、内/外毒素作用)晚期炎性介质与效应分子(高迁移率族蛋白-1)细胞内信号转导机制(MAPK通路,JAK/STAT通路)网络效应与器官间相互作用(神经-内分泌-免疫凝血-纤溶-炎症)调节方法与干预途径(活化蛋白C)脓毒症基础研究进展遗传背景(基因多态性研究)器官之间通过炎症介质产生对话

促进多器官功能障碍趋化：胶质细胞和G-CSF胶质纤维酸性蛋白（GFAP）和神经胶质细胞血管通透性血管通透性细胞因子/趋化因子中性粒细胞迁移基因转录改变钾通道调节诱导因子钾离子分泌白细胞内流氧化应激产物抗氧化物质肝酶变化TNF-a,IL-1中性粒细胞迁移细胞凋亡LauraE.White,etal.JSurgRes.2011May15;167(2):306–315器官之间通过炎症介质产生对话

促进多器官功能障碍趋化：胶质2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南

邵逸夫医院ICU

腹腔感染和重症胰腺炎亚专科团队郭丰脓毒症救治2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南邵逸夫医院ICU2014-7月的腹腔感染病例2014-7月的腹腔感染病例重症胰腺炎病例重症胰腺炎病例肺部感染病例6-20肺部感染病例6-20Picco在感染性休克治疗中的应用课件对脓毒症的认识“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂的肉”十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次用“animalcules(微小动物)”描述细菌但直到200年后,包括Koch,Pasteur,

Semmelweis

和Lister在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系1914年,Schottmueller报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对“sepsis”的现代理解对脓毒症的认识“sepsis”来源于古希腊词,意为“腐烂脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓毒症（继发于证实的或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（伴有经过液体复苏都难以逆转低血压的严重脓毒症）。严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后。美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000是ICU的首要致死原因脓毒症定义脓毒症是指由感染引起的全身有害反应，导致出现严重脓DefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockThepresenceof2ormoreofthefollowing:BT>38Cor<36CPR>90/minRR>20/minWBC>10000or<4000/orBand>10DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedasthesystemichostresponsetoinfectionwithSIRSplusadocumentedinfection

DefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshockDefinedassepsiswith1signoforganfailureCardiovascularRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolicacidosisDefinitionSIRS(systemicinflaDefinitionSIRS(systemicinflammatoryresponsesyndrome)SepsisSeveresepsisSepticshock

Definedassepsiswithrefractoryhypotension,despitefluidresuscitation,andevidenceofinadequatetissueperfusionDefinitionSIRS(systemicinflashockshockSSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。SSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2PhaseSurvivingSepsisCampaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南。2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%。2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露。欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订SurvivingSepsisCampaign2004年国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南(2006)国内指南中华医学会重症医学分会：成人严重感染与感染性休克血流新GRADE分级系统推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）。新GRADE分级系统推荐等级肠梗阻

高胆红素血症

毛细血管再充盈量减少或斑点肠梗阻高胆红素血症毛细血管再充盈量减少或斑点脓毒症的诊断标准

一般指标1.发热(T>38)或低体温（中心体温<36）2.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差3.呼吸急促4.意识变化5.明显水肿或液体过负荷(24h超过20ml/kg)6.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）炎症指标1.WBC>12000，或<4000，或WBC正常，不成熟粒细胞>10%2.CRP超过正常值以上2个标准差3.PCT超过正常值以上2个标准差血液动力学低血压（SBP<90mmHg,MAP<70mmHg，或SBP减少>40mmHg,或小于两个标准差值）器官功能1.低氧血症（Pac2/Fio2<300）2.急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）3.肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT<10W）7.高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）组织低灌注1.高乳酸血症（>1mmol/L）2.毛细血管再充盈时间延长或出现瘀斑脓毒症的诊断标准一般指标1.发热(T>38)或低体温（中心严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）

：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.胆红素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障碍（INR>1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任内容早期复苏诊断抗生素治疗感染源控制感染预防（SOD+SDD）液体疗法血管加压类药物正性肌力药物糖皮质激素血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡营养第一部分严重脓毒症的治疗

第二部分严重脓毒症支持治疗第三部分小儿严重脓毒症治疗内容早期复苏血制品的使用第一部分严重脓毒症的治疗第第一部分严重脓毒症的治疗第一部分严重脓毒症的治疗A.初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液体冲击后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L）采取规范化的定量复苏。应当在识别低灌注后的第一时间进行而不是延迟到患者入住ICU后才实施。在进行初始复苏的最初6小时内，脓毒症诱发低灌注的复苏目标应包括以下所有作为治疗方案的一部分（等级：1C）：

a）中心静脉压（CVP）8–12mmHgb）平均动脉压（MAP）≥65mmHgc）尿量≥0.5mL·kg·小时

d）上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或65%。2.对于乳酸水平上升标志着组织低灌注的患者，采用定向化复苏使患者乳酸恢复正常（等级：2C）。A.初始复苏1.对脓毒症诱发组织低灌注患者（经过最初的液Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentof

severesepsisandsepticshock

EnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.RiversEEarlygoal-directedtherapyinEGDT流程中心静脉插管动脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，直至CVP到8—12mmHg如果MAP<65mmHg或>90mmHg，使用血管活性药物，直至MAP达到65～90mmHg如果ScvO2<70%，输注浓缩红细胞至Hct>30%，如果ScvO2仍<70%，注射正性肌力药直至ScvO2>70%上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步；如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。EGDT流程中心静脉插管如果CVP<8mmHg，输注晶体液，EGDTFrank-Starling定律EGDTFrank-Starling定律EGDTEarly—Goal—Directed—Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%。

在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。

包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。

EGDT要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极B.ScreeningforSepsisandPerformanceImprovement

C.

Diagnosis筛查及改进1.潜在感染的危重患者进行严重脓毒症的筛查有利于早治疗(1C)2.严重脓毒症的治疗需以医院为基础的改进(UG)诊断1.如无明显延误使用抗生素(>45min)，需在抗生素使用前进行培养（1C）。至少从导管血（留置时间>48h）和外周血获得两套血培养结果（需氧和厌氧）（1C）除非该导管最近才植入（<48小时）

2.可进行G试验（2B）和甘露聚糖试验（2C）；需在感染源中进行侵袭性念珠菌的鉴别诊断。3.需立即获得影像学证据确认可能感染源（UG）B.ScreeningforSepsisandPeD.AntimicrobialTherapy1.脓毒症休克（1B）和严重脓毒症没有出现休克（1C）确诊1h内立即静脉给予有效抗生素作为治疗目标。2a.早期经验抗感染治疗(应包括一种或多种药物），需杀死所有可能病原菌（细菌和/或真菌或病毒），而且对可疑感染源有足够的组织浓度（1B）2b.需每日重新评估抗生素药物以便降阶（1B）3.脓毒症感染证据消失后，临床医师可使用PCT水平低或类似生化指标辅助决策停用抗生素（2C）4a.对于中性白细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌（如鲍曼不动和绿脓）（2B）可使用经验性联合抗生素治疗。严重感染出现呼吸衰竭和脓毒症休克患者，可疑为绿脓感染时可使用广谱碳青霉烯+氨基糖苷类/喹诺酮类（2B）。链球菌肺炎合并脓毒症休克患者可使用碳青霉烯+大环内酯类抗感染(2B)。D.AntimicrobialTherapy1.脓毒症D.AntimicrobialTherapy4b.经验性抗生素联合治疗不应超过3~5天。一旦获得药敏结果立即降阶为最合适的单种抗生素（2B）5.一般抗生素疗程为7-10天。临床反应差、感染源引流不畅、金葡感染、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷患者包括粒缺患者，抗生素疗程可适当延长（2C）6.严重脓毒症或脓毒症休克为病毒源性尽早进行抗病毒治疗（2C）7.非感染源性严重炎症状态不应予以抗生素（UG）D.AntimicrobialTherapy4b.经验性E.SourceControl；F.InfectionPrevention控制感染源1.需尽早寻找和诊断或排除可能的感染源，一旦确诊12h内必须进行干预（1C）2.感染性胰周坏死需坏死组织分界后再行明确干预（2B）3.严重脓毒症需行感染源控制时，应采取创伤最小的有效干预（UG）4.严重脓毒症或脓毒症休克可疑导管源性感染，在建立其他血管通路后应立即拔出(UG)感染预防1a.可选择SOD和SDD减少VAP的发生率（2B）1b.可选择洗必泰作为口咽去污方法，减少ICU严重脓毒症患者VAP的风险（2B）SOD(选择性口咽去污)：SelectiveOropharyngealDecontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:SelectiveDigestiveDecontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。E.SourceControl；F.InfectiSSC推荐的脓毒症集束化治疗意见

黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见黄金3h测量乳酸浓度抗生素G.FluidTherapyofSevereSepsis严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B）2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（1C）5.采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标（如脉压、每博输出量变化）或静态指标（如动脉压、心率）评估提示血流动力学改善（UG）1.Crystalloidsastheinitialfluidofchoiceintheresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).2.Againsttheuseofhydroxyethylstarchesforfluidresuscitationofseveresepsisandsepticshock(grade1B).3.Albumininthefluidresuscitationofseveresepsisandsepticshockwhenpatientsrequiresubstantialamountsofcrystalloids(grade2C).4.Initialfluidchallengeinpatientswithsepsis-inducedtissuehypoperfusionwithsuspicionofhypovolemiatoachieveaminimumof30mL/kgofcrystalloids(aportionofthismaybealbuminequivalent).Morerapidadministrationandgreateramountsoffluidmaybeneededinsomepatients(grade1C).5.Fluidchallengetechniquebeappliedwhereinfluidadministrationiscontinuedaslongasthereishemodynamicimprovementeitherbasedondynamic(eg,changeinpulsepressure,strokevolumevariation)orstatic(eg,arterialpressure,heartrate)variables(UG).G.FluidTherapyofSevereSepH.Vasopressors1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg(1C)2.去甲肾上腺素是一线升压药（1B）3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B）4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量（UG）5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.03~0.04U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时（1C）。8.小剂量多巴胺无肾保护功能（1A）9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管。H.Vasopressors1.升压药治疗初始目标位MAP对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结

风险比较说明sa（95%CI）预后假定风险对应风险相对效应（95%CI）证据质量（GRADE）参加人数研究注释多巴胺去甲肾上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6项研究）ÅÅ中等b，c严重不良事件−室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2项研究）ÅÅÅ中等b，c严重不良事件−室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2项研究）ÅÅ中等b，ca

假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95%CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95%CI）的基础之上。CI=置信区间

对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据总结风险比较说I.InotropicTherapyJ.Corticosteroids正性肌力药1.可试用多巴酚丁胺>20mg/kg/min或联合升压药试用，可提高心肌功能障碍者的心充盈压和CO；对进行性低灌注者达到目标容量和MAP值（1C）2.不推荐增加CI至超常水平（1B）激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d（2C）2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗（2D）3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量（2D）4.脓毒症无休克表现不应予以激素（1D）5.若需予以激素，应使用持续剂量（2D）5.Whenh