-口腔门诊病历书写解析-

上海市口腔临床质量控制中心/上海市病历质量管理质量控制中心

口腔门诊病历质量督查表〔标准版〕复诊口腔门诊病历质量督查表

〔简略版〕主诉：左上牙松动2年现病史：2年前左上牙出现肿痛，伴牙松动，抗感染治疗后，肿痛消失，牙松动好转，未作进一步诊治，2年来反复肿痛屡次，牙松动明显，咀嚼无力，今来求拔。既往史：有糖尿病史8年，目前血糖控制在8mmol/L，有高血压史10年，目前药物控制稳定。余系统回忆无特殊，无药物过敏史，未在月经期。检查：两侧面部对称，张口度正常，颌下淋巴结无肿大。27牙龈无红肿，松动III°，无叩痛，牙龈萎缩约达根长1/2，颊、腭侧牙周袋深约6mm，牙体完整，未见龋坏。28缺失，粘膜完整，26、37牙龈无肿胀，牙结石++，松动I°，无叩痛，牙龈萎缩约达根长1/4，腭侧牙周袋4mm。辅助检查：全景片27牙槽嵴水平吸收至根长1/2，牙体完整，根尖无阴影，26、37牙槽嵴水平吸收至根长1/4，牙体完整，根尖无阴影。BP：130/80mmHg，心率76次/分，率齐。血常规检查：根本正常；凝血试验检查：根本正常。诊断：26、27、37牙周炎处理：建议27拔除，26、37进一步牙周治疗。2%利多卡因4ml行左上前后齿槽神经传导阻滞麻醉+局部浸润麻醉，拔除27，手术顺利，术中出血少。拔牙后本卷须知已告知。签名盖章主诉：左侧牙自发性疼痛2天现病史：2天前左侧牙出现自发性疼痛，阵发性加重，夜间尤甚，疼痛向左侧面部放散，伴有冷热刺激痛，2天来自服散利痛共6片，无效，未做任何治疗。既往史：平素体健，系统性回忆无特殊，无药物过敏史。检查：两侧面部对称，张口度正常。35远中邻牙合面深龋，穿髓，探痛〔+++〕，冷刺激疼痛，轻度叩痛，无松动，牙龈色泽正常。辅助检查：RVG示：35远中邻牙合面深龋，近髓腔，根尖部无阴影，根形态正常。诊断：35急性牙髓炎处理：建议35根管治疗2%利多卡因4ml行左下齿槽神经传导阻滞麻醉下35去龋尽，扩开髓顶，去除根髓，成形，插针片示35根长20mm，扩大根管至40号，0.9%NS10ml冲洗，吸干，置FC棉捻一根，牙胶暂封。本卷须知已告知，下周复诊签名盖章主诉：右下牙龈肿痛三天现病史：三天前患者感右下牙龈开始肿痛，未作任何治疗，三天来肿痛加重，伴张口困难，发热，T38℃既往史：平素体健，无系统疾病病史，无药物过敏史。检查：口外，两侧面部根本对称，张口度2.5cm，右颌下淋巴结肿大，约1cm*1cm大小，质中有触痛，活动；口内，48近中斜位、低位阻生，远中覆盖龈瓣，充血，肿胀，触痛明显，无波动，龈袋内有少量脓性分泌物。47远中邻面未探及龋坏，无松动。辅助检查：暂缺诊断：48急性冠周炎处理：头孢克月亏分散片0.1*6*2Sig：0.2Bidpo甲硝唑片0.2*40Sig：0.2tidpo安乃近片0.5*24Sig：0.5prnpo局部冲洗，置碘甘油棉片建议炎症消除后，摄全景片，拔除48签名盖章主诉：右下牙拔除后3个月现病史：患者3个月前因右下牙折裂而拔除，术后愈合良好，无疼痛及不适，目前因咀嚼不便要求修复。既往史：平素体健，无系统疾病病史，无药物过敏史。检查：两侧面部对称，张口度正常，46缺失，伤口愈合良好，粘膜完整，牙槽嵴宽度减少约1/4，高度下降约1/4,45、47基牙牙体完整，牙龈正常，无松动，无叩痛，牙位正常。辅助检查：牙片示：46缺失，牙槽窝内有新骨小梁形成，未见残片、残根，45、47牙体完整，牙槽骨正常，根部正常。诊断：右下牙列缺损处理：建议45-47烤瓷冠桥修复。告知治疗方案，取得患者同意。今2%利多卡因4ml行右下齿槽神经传导阻滞麻醉，

45、47牙体制备