支气管扩张剂在COPD中的应用课件

汇报人：张涛支气管舒张剂汇报人：张涛支气管舒张剂目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用22目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用22支气管舒张剂分类β2受体激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类药物支气管舒张剂3支气管舒张剂分类β2受体激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类药物支支气管舒张剂分类长效（LABA）沙美特罗福莫特罗短效（SABA）沙丁胺醇特布他林β2受体激动剂超长效茚达特罗4支气管舒张剂分类β2受体激动剂超长效茚达特罗4沙丁胺醇气雾剂用法5沙丁胺醇气雾剂用法5布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法6布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法6沙美特罗替卡松粉吸入剂用法7沙美特罗替卡松粉吸入剂用法7名称沙丁胺醇福莫特罗起效时间数分钟1~3min药效持续时间4~6h（亲水性）12h以上（亲水亲脂）用法按需使用2次/日剂型气雾剂、片剂、注射剂干粉剂不良反应肌肉震颤、心动过速在COPD中的应用常作为“救急”药物，按需使用规律使用SABAvsLABA8名称沙丁胺醇福莫特罗起效时间数分钟1~3min药效持续时间4不良反应及注意事项长期使用SABA时容易出现β2受体下调。SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道炎症的治疗，这是很危险的。LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常与糖皮质激素（ICS）联合。能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。9不良反应及注意事项9问题1

布地奈德福莫特罗(信必可)与沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个更好？VS10问题1

布地奈德福莫特罗(信必可)与沙美特罗替卡松(舒利迭)信必可vs舒利迭舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质量的改善及不良反应方面并没有显著的差异。然而信必可在取得较好疗效的前提下既可以作为长期控制用药，也可以作为应急的缓解用药,ICS和LABA的剂量更小，更值得临床推广。11信必可vs舒利迭舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质支气管舒张剂分类长效（LAMA）噻托溴铵（思力华）短效（SAMA）异丙托溴铵抗胆碱药12支气管舒张剂分类抗胆碱药12噻托溴铵吸入剂用法13噻托溴铵吸入剂用法13SAMAVSLAMA异丙托溴铵噻托溴铵非选择性M受体拮抗剂选择性M受体拮抗剂，强10倍起效快，15~30min起效相对缓慢，30min达峰时间，60~90min达峰时间，120min药效持续时间，4~6h药效持续时间，超过24h肺功能改善减轻呼吸困难症状减少COPD急性加重的发作改善生活质量显著提高运动耐量14SAMAVSLAMA异丙托溴铵噻托溴铵非选择性M受体问题2

TIO(噻托溴铵)+LABA+ICS

是否更有效？？2+1>3?15问题2

TIO(噻托溴铵)+LABA+ICS

是否更有效噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究随机，双盲、安慰剂对照，多中心时间：2003年10月至2006年1月对象：499例中重度COPD病人Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-4516噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究随机，双盲、Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45联合治疗不能降低AECOPD发生Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P

=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P

=0.15).17Aaron,S.D.et.al.AnnInterAaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45可以改善生活质量ScoresontheSt.George'sRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P

=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P

=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.18Aaron,S.D.et.al.AnnInter结论

噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步改善生活质量，提高肺功能。19结论噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步降低AEC总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标Chest.2006;125:249-259

预防疾病进展

缓解症状提高活动耐量减少急性发作降低死亡率Salmeterol++-+/--Formoterol++-+？Tiotropium-++++

+-研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54研究1:TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响20总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标Chest.2006;支气管舒张剂分类长效剂型茶碱缓释片短效剂型氨茶碱甲基黄嘌呤类21支气管舒张剂分类甲基黄嘌呤类21氨茶碱甲基黄嘌呤类氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激大。22氨茶碱甲基黄嘌呤类氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一定限制。优点：抗炎、免疫调节作用缓释、控释剂型甲基黄嘌呤类作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书23缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接氨茶碱vs多索茶碱名称氨茶碱多索茶碱起效时间快30min内药效持续时间8.7h±2.2h12h作用强度多索茶碱对支气管平滑肌的作用较氨茶碱强10～15倍不良反应多索茶碱对心血管、神经、消化系统的腺苷受体亲和力仅为氨茶碱的1／1024氨茶碱vs多索茶碱名称氨茶碱多索茶碱起效时间快30min内药血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中毒浓度。不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。一般于静脉给药后36h和口服1～2周后开始监测血药浓度。危重患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1次。血药浓度监测的重要性25血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为影响茶碱清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年龄1～16岁；低碳水化合物、高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、卡马西平等)。(2)使清除率降低的因素:饮酒，肝硬化,COPD,低氧血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿,肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不包括莫西）。甲基黄嘌呤类26影响茶碱清除的因素：甲基黄嘌呤类26COPD常用的支气管舒张剂作用时间(h)起效时间给药频次药物类型不定,可达24快氨茶碱甲基黄嘌呤不定,可达2430min1-2/日12＋20min2/日舒利迭50/250沙美特罗12＋3min2/日信必可160/4.5福莫特罗4－53-4/日博利康尼250-500特布他林4－53-5min4/日万托林100－200沙丁胺醇β2-激动剂2430min1/日思力华18噻托溴胺4－63-5min4/日可必特40－80＋沙丁胺醇4－615min3-4/日爱全乐40－80异丙托溴胺抗胆碱能类5min1-2/日吸入（μg）多索茶碱27COPD常用的支气管舒张剂作用时间(h)起效时间给药频次药物目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用228目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用228COPD回顾定义：持续的气流受限、进行性临床表现：呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸闷发病机制：尚不明了病理改变：气道、肺实质、肺血管慢性炎症反应诊断：吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70％即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。29COPD回顾定义：持续的气流受限、进行性29COPD回顾肺功能分级

治疗：支气管舒张药、止咳祛痰药、抗菌药物、糖皮质激素、免疫调节剂表1、气流受限严重程度的肺功能分级30COPD回顾肺功能分级表1、气流受限严重程度的肺功能分级30病程分期COPD病程分期急性加重期稳定期短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态31病程分期COPD病程分期急性加重期稳定期短期内咳嗽、咳痰、气慢阻肺的综合评估症状评估，两者任选一种风险评估，选择风险高的一种慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，最终指导治疗。32慢阻肺的综合评估症状评估，两者任选一种风险评估，选择风险高的稳定期起始治疗药物推荐方案33稳定期起始治疗药物推荐方案33急性加重期院外治疗适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加用异丙托溴铵250-500μg，每日2～4次。较大剂量吸入SABA可用激素联合SABA雾化吸入治疗。有抗生素应用指征时应积极给予抗生素治疗。34急性加重期院外治疗适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度如急性加重期住院治疗SABA+SAMASABA+SAMA氧疗抗菌药物激素机械通气辅助治疗由于β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物的作用机制及药代动力学特点不同，且分别作用于不同级别的气道，所以联合用药的支气管舒张作用更强。35急性加重期住院治疗SABA+SAMASABA+SAMA氧疗总结目前支气管扩张剂在COPD中的应用主要有两个特点：

其一：是强调高选择性长效支气管扩张剂的使用；

其二：就是强调不同药物之间的联合使用，联用不同作用机制和作用时间的支气管扩张剂能增加支气管舒张效应并降低不良反应。36总结目前支气管扩张剂在COPD中的应用主要有两个特点谢谢谢谢37谢谢谢谢37汇报人：张涛支气管舒张剂汇报人：张涛支气管舒张剂目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用239目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用22支气管舒张剂分类β2受体激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类药物支气管舒张剂40支气管舒张剂分类β2受体激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类药物支支气管舒张剂分类长效（LABA）沙美特罗福莫特罗短效（SABA）沙丁胺醇特布他林β2受体激动剂超长效茚达特罗41支气管舒张剂分类β2受体激动剂超长效茚达特罗4沙丁胺醇气雾剂用法42沙丁胺醇气雾剂用法5布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法43布地奈德福莫特罗粉吸入剂用法6沙美特罗替卡松粉吸入剂用法44沙美特罗替卡松粉吸入剂用法7名称沙丁胺醇福莫特罗起效时间数分钟1~3min药效持续时间4~6h（亲水性）12h以上（亲水亲脂）用法按需使用2次/日剂型气雾剂、片剂、注射剂干粉剂不良反应肌肉震颤、心动过速在COPD中的应用常作为“救急”药物，按需使用规律使用SABAvsLABA45名称沙丁胺醇福莫特罗起效时间数分钟1~3min药效持续时间4不良反应及注意事项长期使用SABA时容易出现β2受体下调。SABA无抗炎作用，长期使用会因缓解症状而忽视气道炎症的治疗，这是很危险的。LABA的抗炎作用还存在争论，也不主张单独使用，常与糖皮质激素（ICS）联合。能增加心肌氧耗、升高血压，增加心律失常和低血钾的发生率，因此老年患者尤其有心血管并发症者，应充分注意，尽可能选择吸入制剂而非口服剂型。46不良反应及注意事项9问题1

布地奈德福莫特罗(信必可)与沙美特罗替卡松(舒利迭)哪个更好？VS47问题1

布地奈德福莫特罗(信必可)与沙美特罗替卡松(舒利迭)信必可vs舒利迭舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质量的改善及不良反应方面并没有显著的差异。然而信必可在取得较好疗效的前提下既可以作为长期控制用药，也可以作为应急的缓解用药,ICS和LABA的剂量更小，更值得临床推广。48信必可vs舒利迭舒利迭组和信必可组在哮喘控制和生活质支气管舒张剂分类长效（LAMA）噻托溴铵（思力华）短效（SAMA）异丙托溴铵抗胆碱药49支气管舒张剂分类抗胆碱药12噻托溴铵吸入剂用法50噻托溴铵吸入剂用法13SAMAVSLAMA异丙托溴铵噻托溴铵非选择性M受体拮抗剂选择性M受体拮抗剂，强10倍起效快，15~30min起效相对缓慢，30min达峰时间，60~90min达峰时间，120min药效持续时间，4~6h药效持续时间，超过24h肺功能改善减轻呼吸困难症状减少COPD急性加重的发作改善生活质量显著提高运动耐量51SAMAVSLAMA异丙托溴铵噻托溴铵非选择性M受体问题2

TIO(噻托溴铵)+LABA+ICS

是否更有效？？2+1>3?52问题2

TIO(噻托溴铵)+LABA+ICS

是否更有效噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究随机，双盲、安慰剂对照，多中心时间：2003年10月至2006年1月对象：499例中重度COPD病人Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-4553噻托溴铵联用沙美特罗或沙美特罗/氟替卡松对照研究随机，双盲、Aaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45联合治疗不能降低AECOPD发生Theunadjustedhazardratiowas1.02(95%CI,0.77to1.37)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterol(P

=0.87)and0.80(CI,0.60to1.08)fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterol(P

=0.15).54Aaron,S.D.et.al.AnnInterAaron,S.D.et.al.AnnInternMed2007;0:0000605-200704170-00152-E-45可以改善生活质量ScoresontheSt.George'sRespiratoryQuestionnaire(SGRQ).Lowerscoresindicateimprovementsinqualityoflife.P

=0.02fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplussalmeterolat52weeks;P

=0.01fortiotropiumplusplaceboversustiotropiumplusfluticasone–salmeterolat52weeks.55Aaron,S.D.et.al.AnnInter结论

噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步降低AECOPD的发生，但较单用噻托溴铵能进一步改善生活质量，提高肺功能。56结论噻托溴铵联用沙美特罗/氟替卡松虽然不能进一步降低AEC总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标Chest.2006;125:249-259

预防疾病进展

缓解症状提高活动耐量减少急性发作降低死亡率Salmeterol++-+/--Formoterol++-+？Tiotropium-++++

+-研究2：与安慰剂相比，TIO不能降低COPD所有原因死亡率TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54研究1:TIO延缓肺功能下降速率的作用不明显TashkinD.P，et,alNEnglJMed2008;359:1543-54.研究3：丙酸氟替卡松、沙美特罗吸入干粉剂联合或单独治疗对慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影响57总结：长效支气管扩张剂与GOLD目标Chest.2006;支气管舒张剂分类长效剂型茶碱缓释片短效剂型氨茶碱甲基黄嘌呤类58支气管舒张剂分类甲基黄嘌呤类21氨茶碱甲基黄嘌呤类氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复盐，发挥药理作用的是茶碱，乙二胺增加其水溶性。强碱性，胃肠道刺激大。59氨茶碱甲基黄嘌呤类氨茶碱是茶碱和乙二胺的一个复缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接近，副作用较多，以及治疗功效相对低，舒张支气管的作用较β2受体激动剂弱，因此在临床上的应用受到一定限制。优点：抗炎、免疫调节作用缓释、控释剂型甲基黄嘌呤类作用机制：过去认为是通过抑制磷酸二脂酶，使细胞内cAMP含量升高所致。近来实验认为茶碱的支气管舒张作用部分是由于内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放的结果，此外，茶碱是嘌呤受体阻滞剂，能对抗腺嘌呤对呼吸道的收缩作用。——氨茶碱说明书60缺点：“治疗窗窄”，有效治疗剂量与中毒剂量较为接氨茶碱vs多索茶碱名称氨茶碱多索茶碱起效时间快30min内药效持续时间8.7h±2.2h12h作用强度多索茶碱对支气管平滑肌的作用较氨茶碱强10～15倍不良反应多索茶碱对心血管、神经、消化系统的腺苷受体亲和力仅为氨茶碱的1／1061氨茶碱vs多索茶碱名称氨茶碱多索茶碱起效时间快30min内药血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为中毒浓度。不同病情、病期的患者,其有效剂量亦存在很大的差异,而且临床上同时有许多改变茶碱清除率的影响因素存在。一般于静脉给药后36h和口服1～2周后开始监测血药浓度。危重患者必需每日或隔日监测1次,门诊患者每周复诊时监测1次。血药浓度监测的重要性62血药浓度在10μg/ml范围内治疗有效，20μg/ml以上为影响茶碱清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年龄1～16岁；低碳水化合物、高蛋白饮食,肝药酶诱导剂(苯妥英钠、利福平、苯巴比妥、卡马西平等)。(2)使清除率降低的因素:饮酒，肝硬化,COPD,低氧血症,高碳酸血症,心、肾功能不全,病毒感染,老年或新生儿,肝药酶抑制剂、大环内酯类抗生素、喹诺酮类药物（不包括莫西）。甲基黄嘌呤类63影响茶碱清除的因素：甲基黄嘌呤类26COPD常用的支气管舒张剂作用时间(h)起效时间给药频次药物类型不定,可达24快氨茶碱甲基黄嘌呤不定,可达2430min1-2/日12＋20min2/日舒利迭50/250沙美特罗12＋3min2/日信必可160/4.5福莫特罗4－53-4/日博利康尼250-500特布他林4－53-5min4/日万托林100－200沙丁胺醇β2-激动剂2430min1/日思力华18噻托溴胺4－63-5min4/日可必特40－80＋沙丁胺醇4－615min3-4/日爱全乐40－80异丙托溴胺抗胆碱能类5min1-2/日吸入（μg）多索茶碱64COPD常用的支气管舒张剂作用时间(h)起效时间给药频次药物目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用265目录支气管舒张剂简介1在慢阻肺中的应用228COPD回顾定义：持续的气流受限、进行性临床表现