脑血管痉挛防治策略

脑血管痉挛防治策略目录脑血管痉挛的流行病学与危害脑血管痉挛的病因、分类和机制脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治脑血管痉挛-困扰已久的问题Allcock1951年Ecker等1969年Gurdjian1977年Wilkins一种异常的狭窄，可以是局限的、节段的或弥漫性的部分脑血管的可逆性收缩蛛网膜下腔出血(SAH)后，脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄脑血管造影片上大动脉管径小于其分支的管径时，则该动脉处于痉挛状态1949年Robertson等首先注意到动脉瘤破裂后发生的蛛网膜下腔出血（SAH）可引起脑血管痉挛SAH后脑血管痉挛高发生率及严重后果Neurovascularsurgery.NewYork:McGraw-Hill1995;583–601CurrOpinCritCare.2003;9:113–119.Neurosurgery.2003;53(1):123–135.ActaNeurochir(Wien).2004Nov;146(11):1177-83.CritCareNursQ.2005Apr-Jun;28(2):122-34.死亡永久性神经损伤康复50%30％20-30％其中1周内死亡率30％SAH致CVS后的高致死、致残率

SAH后CVS发生率高

血管造影性CVS发生率8070605040302010070％50％17％SAH后CVS发生率症状性CVS发生率颅脑术后CVS高发生率及严重后果丁育基等。中华外科杂志。1997，35（9）：522-526许建强等。中华神经医学杂志。2004，3(6)：442-444HendawyMetal.NeurolNeurochirPol.2000;34(6Suppl):114-23.术后CVS发生率（均经颅多普勒超声检测）0102030405060（％）HendawyMetal(2000)许建强等(2004)丁育基等(1997)44.248.624幕上脑内肿瘤手术颅内肿瘤手术颅内肿瘤手术CVS是颅脑术后病情恶化的一个主要因素重视围术期CVS是降低颅内术后死亡率、改善预后的关键Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-8663CVS是血管内介入治疗的主要并发症63542833夹闭术栓塞术CVS是血管内介入治疗的严重并发症，严重影响介入治疗的疗效CVS是引起脑缺血功能障碍的重要因素，是病残与死亡的主要元凶Neurosurgery.2004Oct;55(4):779-86CVS剥夺人类健康将绿洲变为沙漠目录脑血管痉挛的流行病学与危害

脑血管痉挛的病因、分类和机制

脑血管痉挛的诊断脑血管痉挛的防治脑血管痉挛的病因颅脑手术介入神经放射治疗蛛网膜下腔出血医源性因素脑血管痉挛的分类按病程分类急性脑血管痉挛慢性脑血管痉挛（迟发型痉挛）67%患者出现迟发痉挛按部位分类节段性痉挛弥漫性痉挛按范围分类大血管痉挛小血管痉挛Managementofcerebralvasospasm.4November2005NeurosurgRevDOI10.1007/s10143-005-0013-5导致血管壁收收缩CVS的发病病机制物理刺激血液对血管壁壁的机械性刺刺激血块压迫所致致管壁结构破破坏颅内压过高，，挤压血管生化刺激氧合血红蛋白白氧化成高铁铁血红蛋白，，并释放氧自自由基各种血管活性性物质：5-HT、儿儿茶酚胺、血血红蛋白、花花生四烯酸代代谢物造成早期痉挛的主要因素造成迟发痉挛的主要因素血管炎性、免免疫反应其他交感/副交感感的平衡脑血流自身调调节血块蛋白激酶C作作用Ca离子异常内流细胞内Ca库释放CVS的损伤伤机制-钙超超载为核心环环节物理刺激其他因素生化因素细胞膜通透性性改变神经元内Ca超载——神经细细胞死亡平滑肌收缩——血管收收缩目录脑血管痉挛的的流行病学与与危害脑血管痉挛的的病因、分类类和机制脑血管痉挛的的诊断脑血管痉挛的的防治脑血管痉挛的的诊断NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113––119.血管管造造影影CVS-管管腔腔缩缩小小程程度度轻度度<25%中度度25——50%重度度>50%症状状性性CVS迟发发性性缺缺血血性性神神经经损损伤伤(DINDs)—由由于于缺缺血血引引起起的的神神经经损损伤伤，，如如意意识识水水平平的的改改变变—可可能能导导致致脑脑梗梗死死临床床诊诊断断的的多多样样性性KostyT.CritCareNurs.2005;28(2):122-34.NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113––119.根据据血血管管造造影影和和症症状状诊诊断断，，将将患患者者分分成成3组组：：有症症状状但但血血管管造造影影未未显显示示痉痉挛挛——需需要要治治疗疗无症症状状但但血血管管造造影影显显示示痉痉挛挛——需需要要治治疗疗无症症状状且且血血管管造造影影亦亦未未显显示示痉痉挛挛——也也可可能能存存在在微微血血管管痉挛挛，，应应予予以以预预防防由于于脑脑血血管管痉痉挛挛并并不不仅仅限限于于大大动动脉脉，，脑脑实实质质中中的的微微循循环环亦亦可可发发生生痉痉挛挛,而而血血管管造造影影无无法法检检测测出出小小血血管管痉痉挛挛，，因因此此血管管造造影影诊诊断断和和症症状状诊诊断断并并不不完完全全一一致致，，存存在在差差异异脑血血管管痉痉挛挛的的检检测测方方法法经颅颅多多普普勒勒超超声声（（TransCranialDopplerTCD））脑血血管管造造影影—典型型表表现现是是一一种种异异常常的的狭狭窄窄，，可可以以是是局局限限的的、、节节段段的的或或弥弥漫性性的的颅脑脑CT神经经学学检检查查TCD检检测测-对脑脑血血管管痉痉挛挛的的诊诊断断及及预预后后判判断断均均具具有有重重要要价价值值原理理：：通通过过血血流流速速度度的的变变化化,估估计计管管腔腔狭狭窄窄的的程程度度检测测部部位位：：-双双侧侧MCA-颅颅外外血血管管的的ICA近近段段血血流流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管管痉痉挛挛前前血管管痉痉挛挛经颅颅多多普普勒勒超超声声-临临床床普普遍遍应应用用的的检检查查方方法法正常常MCA血血流流速速度度30~80cm/秒秒，，CVS时时血血流流速速度度120cm/秒秒以以上上经颅颅多多普普勒勒超超声声优优点点多多，，应应用用方方便便EberhardUetal.Neurosurgery.2003;52(6):1307-1317经颅颅多多普普勒勒超超声声：优点点：：操操作作简简便便，，价价格格便便宜宜，，对对病病人人无无创创伤伤缺点点：：目前前TCD诊诊断断特特异异性性高高，，敏敏感感性性低低将TCDVSP诊诊断断标标准准从从110降降到到80，，可可提提高高诊诊断断的的特特异异性性脑血血管管造造影影：：诊断断严严重重弥弥漫漫性性脑脑血血管管痉痉挛挛的的金金标标准准缺点点：：对对病病人人有有损损害害，，价价格格昂昂贵贵，，操操作作复复杂杂，，不不易易被被病病人人接接受受MCA85%to100%ICA25%to94%病人人在在血血管管痉痉挛挛之之前前整整个个治治疗疗期期间间均均应应进进行行TCD检检查查脑血血管管痉痉挛挛危危险险性性的的评评估估——Fisher分分级级NazliJetal.CurrOpinCritCare.2003;9:113––119分级级1234CT表表现现危危险险度度未检检测测到到血血液液低低危危弥散散性性或或垂垂直直厚厚度度<1mm中中危危局部部和和/或或垂垂直直厚厚度度≥≥1mm(脑脑裂裂池池和和基基底底池池））高高危危脑内内或或脑脑室室内内血血块块伴伴弥散散性性出出血血或或蛛网网膜膜下下无出出血血（（基基底底池池无无血血））CT示示出出血血量量是是脑脑血血管管痉痉挛挛危危险险性性的的预预测测因因子子脑血血管管痉痉挛挛危危险险性性的的评评估估—改良良的的Fisher分级级分级级CT表表现现发发生生血血管管痉痉挛挛危危险险性性（（%）0未未见见出出血血或或仅仅脑脑室室内内出出血血或或脑脑实实质质内内出出血血31仅仅见见基基底底池池出出血血142仅仅见见周周边边脑脑池池或或侧侧裂裂池池出出血血383广广泛泛蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血伴伴脑脑实实质质内内血血肿肿574基基底底池池和和周周边边脑脑池池、、侧侧裂裂池池较较厚厚积积血血57症状状性性CVS风风险险指指数数CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.血块块厚厚度度弥散散性性厚厚血血块块4弥散散性性薄薄血血块块/局局部部厚厚血血块块2局部部薄薄血血块块/无无1初始始Glasgow昏昏迷迷评评分分<142>=141动脉脉瘤瘤部部位位ACA或或ICA2其他他1MCA-MFV早早期期升升高高出现现2未出出现现1根据据风风险险指指数数确确认认症症状状性性CVS高高危危人人群群CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.65%947%739%625%518%413%预测测方方法法脑血血管管痉痉挛挛可可能能的的发发生生率率症状状性性CVS的的风风险险指指数数症状状性性CVS的的风风险险指指数数越越高高，，发发生生症症状状性性CVS的的可可能能性性越越大大目录脑血管管痉挛挛的流流行病病学与与危害害脑血管管痉挛挛的病病因、、分类类和机机制脑血管管痉挛挛的诊诊断脑血管管痉挛挛的防防治脑血管管痉挛挛防治治原则则—兼顾顾近期期效果果和远远期获获益兼顾近近期效效果和和远期期获益益不仅要要改善善已确确诊患患者的的近期期疗效效，还还要兼兼顾早早期痉痉挛患患者的的远期期预后后，即即预防防迟发发性神神经功功能损损害对于所所有可可能发发生脑脑血管管痉挛挛的患患者，，均应应早期期开始始预防防性治治疗治疗越越早，，预后后越好好GoddardAJetal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2004Jun;75(6):868-72.3H疗法评价：：行之有有效的的治疗疗方法法，但须用用于颅颅内动动脉瘤瘤已夹夹闭及及颅内内压并并不太太高的的病人人注：升血压压可用用多巴巴胺或或苯肾肾上腺腺素扩血容容量用用乳酸酸林格格液或或生理理盐水水，也可适适当加加用人人体白白蛋白白或血血浆升血压压（（Hypertension））扩血容容量（（Hypervolumia）血液稀稀释（（odilurtion）3H治治疗动脉内内罂粟粟碱灌灌注治治疗方法：：用0.3%罂粟粟硷溶溶液100ml作动动脉内内灌注注，速速度每每秒0.1ml效果评评估：：当前较较一致致认为为具有有扩张张血管管的功功效，，常与与PAT治治疗合合并使使用缺点：：—罂罂粟硷硷能引引起血血压下下降，，且效效果短短暂—在在已出出现功功能和和形态态学改改变的的慢性性期，，罂栗栗碱扩扩血管管作用用削弱弱，出出现罂罂栗碱碱抵抗抗—有有的报报道认认为它它有致致血管管壁损损害的的可能能NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620罂栗碱碱扩血血管作作用短短暂，，对老老年患患者效效果更更差NakajimaMetal.Stroke.2001;32:620与SAH前前相比比，基基底动动脉直直径的的百分分比（（%））随着年年龄的的增加加，罂罂栗碱碱对基基底动动脉-松弛弛作用用显著著降低低-作用用时间间缩短短各组罂罂栗碱碱作用用均是是暂时时性的的，恢恢复到到输注注前水水平N=127，兔兔SAH模模型，，第2天动动脉输输注罂罂栗碱碱钙通道道阻滞滞剂通过阻阻止血血管平平滑肌肌细胞胞钙内内流来来降低低CVS频频度临床常常用的的防治治脑血血管痉痉挛的的方法法，疗疗效确确切尼膜同同：：亲和和力最最高的的钙拮拮抗剂剂，高高脂溶溶性，，易于于透过过BBB抑制钙钙摄取取50%的的药物物浓度度值钙拮抗抗剂的的IC50值受体亲亲和力力增加加大型荟荟萃分分析证证明：：预预防性性应用用尼莫莫地平平显著著改善善SAH患患者预预后P=0.004P=0.0007每7例例就有有1例例获益益每10例就就有1例获获益总体病病死率率和病病残率率显著著降低低总体预预后显显著提提高BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.大型荟荟萃分分析证证明：：预预防性性应用用尼莫莫地平平显著著减少少延迟迟性缺缺血损损伤BarkerFGetal.JNeurosurg.1996;84(3):405-14.每8例例就有有1例例获益益CVS引起起的神神经损损伤或或死亡亡显著著降低低P<0.00001CVS相关关死亡亡显著著降低低P=0.007每22例就就有1例获获益迄今共共12项试试验，，共计计2844例SAH患者者试验药药物试试验验数例例数数尼莫地地平8项项1574尼卡地地平2项项954AT8771项项276Magnesium1项40CochraneDatabaseSystRev.2005Jan25;(1):CD000277迄今钙钙拮抗抗剂治治疗SAH的临临床试试验汇汇总尼莫地地平有有效治治疗CVS荟萃萃分析析CochraneDatabaseSystRev.2005.25;(1):CD000277钙拮抗抗剂显显著减减少SAH后继继发缺缺血症症状6050403020100绝对风风险27404737(%)钙拮抗抗剂对对照照组钙拮抗抗剂对对照照组继发缺缺血CT证证实的的梗死死33%20%每治疗疗8例例预防防1例例缺血血引起起的神神经损损害每治疗疗10例预预防1例CT证证实的的梗死死CochraneDatabaseSystRev.2005Cochrane荟荟萃分分析尼尼莫莫地平平有效效治疗疗血管管痉挛挛尼莫地地平使使SAH死死亡或或残疾疾发生生率钙拮抗抗剂使使SAH死死亡或或残疾疾发生生率RR95%CI尼莫地钙离子子拮抗利于尼尼莫地地平利于安安慰剂剂0130%18%尼莫地地平预预防迟迟发性性缺缺血性性损害害效果果最佳佳3530252015105032.45不进行行治疗疗尼尼卡卡地平平3H疗疗法尼尼莫地地平24.617.614.3CurrentOpinioninCriticalCare2002,8:128––133迟发性性缺血血性损损害的的发生生率（（%））SAH发生后后血管管痉挛挛的分分布情情况%136-710-1115-1721-276W4M症状性性CVS的的累计计发生生率（（%））天数CritCareMed.2000Apr;28(4):984-90.尼莫地地平口口服服尼莫地地平i.v.48mg/d，，7-14天6*60mg/day，，21d给药方方案尼莫地地平应应用原原则:早期期,足足量,全程程1∶5尼莫莫地平平液灌灌洗显显著改改善颅颅脑脑外伤伤手术术引起起的脑脑血管管痉挛挛30252015105025.77给药前前给给药药后15min22.9P<0.004颅脑外外伤手手术组组用尼尼膜同同液灌灌洗后后患者者血流流速度度均下下降（（P<0.01）大脑中中动脉脉血流流速度度(cm/s)入选2003年年6月月－2005年年6月月间20例例颅颅脑外外伤手手术病病人术中应应用1:5尼膜膜同液液灌洗洗殷玉华华江江基尧尧等，，中华华现代代医学学与临临床2005年11月月1∶5尼莫莫地平平液灌灌洗显显著改改善动动脉脉瘤手手术患患者术术中脑脑血管管痉挛挛3530252015105025.98动脉瘤瘤夹闭闭前动动脉脉瘤夹夹闭后后用药药前动动脉瘤瘤夹闭闭后用用药后后15min22.9P<0.01大脑中中动脉脉血流流速度度(cm/s)动脉瘤瘤手术术组用用尼膜膜同液液灌洗洗后患患者血血流速速度均均下降降（P<0.01））33.73殷玉华华江江基尧尧等，，中华华现代代医学学与临临床2005年11月月症状性性颅内内动脉脉狭窄窄支架架成型型术试试验（（ASSIST-2)应应用尼尼莫地地平,姜卫卫剑王王拥拥军术前准准备:预防防血管管痉挛挛术前2小时时起静静脉泵泵注尼莫地地平，预防防血管管痉挛挛，输输入速速率为为3ml/h（（10mg/50ml））。注意事事项：：调整整泵速速以不不影响响病人人基础础血压压为原原则。。如病病人对对尼莫莫地平平比较较敏感感，泵泵速3ml/h已造造成明明显血血压下下降，，可将将尼莫莫地平平泵速速减至至1-2ml/h；；如因因病人人紧张张或其其他原原因造造成血血压升升高，，可适适当调调高泵泵速。。术中血血压的的调控控：预防防高灌灌注综综合征征：单纯症症状性性血管管狭窄窄：110-120/60-70mmHg多发性性血管管狭窄窄：130-140/70-80mmHg孤立性性动脉脉系统统：开开通后后，应应迅速速降压压至较较低水水平术后治治疗持续尼莫地地平泵注，，24小时时后如如病情情稳定定可逐逐渐调调低泵泵速直直至停停止，，如病病人有有基础础高血血压，，可加加用口口服降降压药药平缓缓降血血压。。尼膜同同有效效预防防介入入治疗疗CVS介入神神经放放射诊诊断治治疗规规范中华医医学会会神经经外科科分会会中中国医医师协协会神神经外外科分分会中中国国医师师协会会神经经内科科分会会介入神神经放放射诊诊断-介人人神经经放射射造影影术术前准准备:术前前24h静脉脉持续续给予予钙离离子拮拮抗剂剂介入神神经放放射治治疗-出血血性脑脑血管管病介介人治治疗过度灌灌注:控制制性降降低血血压防治痉痉挛：：术前前24h静脉脉给予予钙离离子通通道拮拮抗药药介入神神经放放射治治疗-缺血血性脑脑血管管病的的介入入治疗疗过度灌灌注:在术术前分分析有有过度度灌注注高风风险的的患者者(极极度狭狭窄、、假性性闭塞塞、狭狭窄远远段没没有侧侧支循循环者者)，，在扩扩张之之后要要控制制血压压(收收缩压压维持持在100一130mmHg)介入神经经放射治治疗-急急性动脉脉血栓形形成经动动脉内溶溶栓术后处理理:给予予钙离子子通道拮拮抗药，，防止因因导管或或血栓的的刺激而而引起血血管痉挛挛中国脑血血管病杂杂志2005年8,9,10月第2卷第8,9,10期MgSO4:CVS的有有效治疗疗手段之之一Neurosurgery58:1054-1065,20062040%15%27%38%33%19%22%MgSO4尼莫地平平P=NS临床CVS发生生率TCDCVS发生率率CVS所所致脑梗梗死发生生率N=113aSAH患者者，MgSO4vs.尼尼莫地平平iv.他汀两小样本本试验证证实：statin可可明显降降低血管管痉挛回顾性Cohort研研究证实实：statin组较较好的功功能预后且较少少发生迟迟性脑缺缺血，但但对死亡亡率无影影响。尚处于临临床试验验阶段，，有待进进一步证证明Managementofcerebralvasospasm..NeurosurgRev(2006)29:179-193020406080100安慰剂组治疗组50％35％％法舒地尔尔Fasudil能明显显地减少少血管痉痉挛从安安慰剂组组的50％减少少到治疗疗组的35％，，但没有明明显的统统计学意意义(日本、、随机、、276例)Managementofcerebralvasospasm..NeurosurgRev(2006)29:179-193内皮素受受体结抗抗剂TAK－－044治疗SAH的的试验安慰剂对对照、随随机的、、盲性试试验样本：420例例时间窗:96h结果：TAK－－044有降低低缺血性性事件的的趋势但但没有统统计学意意义AXV-034343:选择性A型内皮皮素受体体拮抗剂剂，有理理论表明明A型受受体拮抗抗剂治疗疗血管痉痉挛更加加有效小样本的的clazosentan临床试验验ShibuyaM,SuzukiY.JNeurosurg76:571-577ShawMD,VermeulenM.JNeurosurg93:992-997.placeboclazosentan发生率4080%88%40%P=0.00844%15%P=0.13再梗血管痉挛Clazosentan临床床试验结结果：血管痉挛挛和严重重程度均均显著下下降，同同时再梗梗发生率率无显著著差异血管痉挛发生率4080%12%60%P=0.01235%20%53%20%无中度重度VajkoczyP,MeyerB.JNeurosury103:9-17随机、对对照、双双盲多多中心试试验N=32例脑血管痉痉挛治疗疗流程CVS高高危患者者预防性性治疗措措施治疗出血血部位(弹簧圈圈/夹闭闭)基础神经经监护治治疗(血血气、容容量、电电解质、、血糖、、温度)尼莫地平平6×30-60mgp.os.or1-2mg/hourscont.i.v.(14days),他汀汀治疗硫酸镁64mmol/24hours,维维持血血浆浓度度1.5-2mmol/L(14days)CVS症症状/体体征（排除脑脑水肿、、低容量量、缺氧氧、低钠钠血症、、电解质质紊乱、、高/低低血糖、、发热））NINDTCD血血流速度度增加（（V平均MCA>140cm/秒or增加>50cm/秒秒/天））与基线期期相比，，颈静脉脉窦监测测缺氧，，avDL≤-0.2umol/dl,CBF下下降>20%增强CT灌注缺缺失CT显示示缺血性性梗死3H治疗疗禁忌症：心衰、、瓣膜病病、症状状性冠心心病、心心律失常常、主动动脉瘤目标值：MAP>105mmHg,CVP8-12mmHg,Hc30%,CI>4l/min/m2,ITBVI900-1000mlm2,EVLWI<10ml/kg脑血管痉痉挛治疗疗流程3H治疗疗CVS症症状体征征无改善善/恶化化减弱3H治疗加强血管管内治疗疗血管造影影确认CVS血管内治治疗（球球囊成型型术、罂罂粟碱i.a.）血管内治治疗后，，CVS复发血管内治治疗禁忌忌动脉瘤出出血处理理不彻底底、脑水肿、、脑梗死死血管内治治疗无效效低温和/或巴比比妥总结CVS是是SAH,颅脑脑手术和和介入治治疗常见见、严重重的并发发症尼莫地平平有效防防治各种种原因导导致的CVS尼莫地平平的使用用应做到到：早期期、足量量、全程程谢谢！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。23:04:0723:04:0723:0412/25/202211:04:07PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2223:04:0723:04Dec-2225-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。23:04:0723:04:0723:04Sunday,December25,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2223:04:0723:04:07December25,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。25十二月月202211:04:07下午午23:04:0712月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。十二月月2211:04下下午12月月-2223:04December25,202216、行动动出成成果，，工作作出财财富。。。2022/12/2523:04:0723:04:0725December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。11:04:07下下午午11:04下下午23:04:0712月月-229、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。12月月-2212月月-22Sunday,December25,202210、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。23:04:0723:04:0723:0412/25/202211:04:07PM11、成成功功就就