导管消融-西南心血管课件

房颤的规范及“不规范”治疗

——一例房颤患者的诊治

张震成都市心血管疾病研究所成都市第三人民医院心内科

房颤的规范及“不规范”治疗

1简要病史患者李某某性别：男年龄：55岁职业：司机体重：60kg身高：164cmBMI：29.7kg/m2简要病史患者李某某性别：男2简要病史主诉："发现房颤7年，活动后气促7+月"患者于7年前体检发现房颤，否认心悸、胸痛、胸闷，气促，无晕厥、黑朦、肢体偏瘫、失语、吞咽困难等不适，7月前于外院行房颤射频消融术，术后3月患者房颤复发，仍长期服用华法林，可达龙，大于一般活动可出现气促，否认阵发性夜间呼吸困难及端坐呼吸等症状，为求进一步诊治而入院简要病史主诉："发现房颤7年，活动后气促7+月"3既往史否认高血压、糖尿病、冠心病病史有鼾症曾行胆囊切除术及腰椎间盘手术吸烟30余年，每日10支左右饮酒史30余年，每日500g左右既往史否认高血压、糖尿病、冠心病病史4体格检查

BP120/78mmHg，P90次/分。患者精神、饮食可，神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界无扩大，HR96次/分，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。体格检查BP120/78mmHg，P90次/分。患者5心电图心电图6心脏彩超双房增大LA54mmRA43*54mm三尖瓣轻度返流心律不齐收缩功能正常心脏彩超7血常规、肝肾功能电解质，甲功，未见明显异常INR2.7血脂：胆固醇5.45mmol/L，

LDL2.41mmol/L甘油三酯9.4mmol/L

BNP875pg/mlC-RP46mg/L

实验室检查血常规、肝肾功能电解质，甲功，未见明显异常实验室检查8入院后诊断及治疗诊断：长程持续性房颤治疗：华法林2.5mgqd可达龙0.2qd入院后诊断及治疗诊断：长程持续性房颤9射频消融术围手术期抗凝术前停用华法林，INR在2以下，同时予以依诺肝素0.5-1mg/kg皮下注射q12h替代术前12小时停用术中起始100u/kg负荷量肝素，之后每小时追加1000u射频消融术围手术期抗凝术前停用华法林，INR在2以下，同时予10射频消融过程射频消融过程11射频消融过程射频消融过程12术后心电图术后心电图13术后管理1、术后4小时加用依诺肝素3天，同时口服华法林，控制INR2-3,共服用3月2、他汀，力平之3、门诊随访术后管理1、术后4小时加用依诺肝素3天，同时口服华法林，控制14讨论哪些规范？1……2……3……

哪些不规范？1……2……3……讨论哪些规范？哪些不规范？15导管消融-西南心血管课件16房颤危险因素年龄高血压糖尿病心梗瓣膜疾病心衰？肥胖阻塞性呼吸睡眠暂停？心脏外科手术吸烟体育锻炼饮酒甲状腺机能亢进脉压差的增大心电图提示的左心室肥厚心脏彩超左室缩短率变短以及左室肥厚生化检查提示BNP以及CRP的升高房颤危险因素年龄甲状腺机能亢进17EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRA：18房颤的分类1、阵发性房颤房颤自然的持续时间少于7天2、持续性房颤房颤持续时间超过7天3、长程持续性房颤房颤持续时间超过12个月4、永久性房颤是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。5、非瓣膜疾病相关的房颤指的是排外风湿性二尖瓣狭窄，生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补术后的房颤患者房颤的分类1、阵发性房颤房颤自然的持续时间少于7天19诊断及治疗永久性房颤抗栓治疗

药物抗栓左心耳封堵左心耳结扎控制心室率长程持续性房颤节律控制电复律？

导管消融？诊断及治疗永久性房颤长程持续性房颤20CHA2DS2VASC积分CHA2DS2VASC积分21AF抗栓治疗原则OAC:口服抗凝药AF抗栓治疗原则OAC:口服抗凝药22HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，但不是抗凝禁忌HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高危！须警惕232014AHA/ACC/HRS房颤消融指征I类推荐：

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）

2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）IIa类推荐

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）

2．对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）2014AHA/ACC/HRS房颤消融指征I类推荐：242014AHA/ACC/HRS房颤消融指征IIb类推荐

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B）

2．对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C）III类推荐：有害

1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）

2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）2014AHA/ACC/HRS房颤消融指征IIb类推荐25规范治疗1、危险因素评估2、症状评估3、栓塞风险及出血风险评估4、明确诊断5、消融指征6、围手术期管理及术后随访规范治疗1、危险因素评估26“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？27SPECULATE研究该研究共入选112例长程持续性房颤

停药组在消融术前4月开始停胺碘酮（1组，n=56），

对照组在消融术前不停用胺碘酮

（2组，n=56）两组患者术后随访32±8个月，观察是否出现复发结果显示

与1组患者相比，2组患者

在术中AF终止的比例更高

手术时间、消融时间及透视时间更少，但远期复发率较高

长程持续性房颤患者围术期持续服用胺碘酮虽然可带来

更高的术中房颤终止率及手术效率，但可能增加远期复发率HeartRhythm2015;12:477–483SPECULATE研究该研究共入选112例长程持续性房颤He28“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？29(COMPARE)randomizedtrial

在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素相比，其围术期卒中和轻度出血并发症发生率较低。后者的消融后48小时TIA和缺血性卒中的发生率是前者的10倍；不间断华法林治疗的患者主要和次要出血事件发生率没有增加，轻度出血发生率略有降低。Circulation2014Jun24;129(25):2638-44(COMPARE)randomizedtrial在房颤30“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？31AMIO-CAT研究该研究共纳入212名房颤患者（主要为男性），其中一半患者为持续性房颤患者，另一半患者为阵发性房颤患者，他们都接受了导管射频消融肺静脉电隔离术。这些患者根据随机双盲的模式被分配到胺碘酮组（400mgbid）或安慰剂组，试验时间为手术当晚开始持续到第8周。试验的主要终点指标为在消融术后最初3个月的空白期后及6个月内发生的任何记录到的持续30s以上的快速型房性心律失常（AT）结果：3个月内可减少房颤复发，但6个月胺碘酮组的复发率为39%，安慰剂组的复发率为48%房颤消融术后短期使用胺碘酮未能阻止房颤复发EurHeartJ2014Dec14;35(47):3356-64PAMIO-CAT研究该研究共纳入212名房颤患者（主要为男性32患者随访心脏彩超：左房增大（43mm）右房（38*50mm）患者随访心脏彩超：33患者随访患者随访34长程持续性房颤决策建议四评价：病史长短、危险因素、症状评估、栓塞/出血风险评估三遵循：指南推荐、病人意愿、医生倾向二策略：室率控制——严格规范抗凝+控率达标节律控制——评价维持窦性的可能性一尝试：给所有房颤一次转复窦性的机会易化消融可能有助于房颤消融的成功长程持续性房颤决策建议四评价：35尊指南，不唯指南个体化治疗，实践出真知尊指南，不唯指南36谢谢谢谢37

房颤的规范及“不规范”治疗

——一例房颤患者的诊治

张震成都市心血管疾病研究所成都市第三人民医院心内科

房颤的规范及“不规范”治疗

38简要病史患者李某某性别：男年龄：55岁职业：司机体重：60kg身高：164cmBMI：29.7kg/m2简要病史患者李某某性别：男39简要病史主诉："发现房颤7年，活动后气促7+月"患者于7年前体检发现房颤，否认心悸、胸痛、胸闷，气促，无晕厥、黑朦、肢体偏瘫、失语、吞咽困难等不适，7月前于外院行房颤射频消融术，术后3月患者房颤复发，仍长期服用华法林，可达龙，大于一般活动可出现气促，否认阵发性夜间呼吸困难及端坐呼吸等症状，为求进一步诊治而入院简要病史主诉："发现房颤7年，活动后气促7+月"40既往史否认高血压、糖尿病、冠心病病史有鼾症曾行胆囊切除术及腰椎间盘手术吸烟30余年，每日10支左右饮酒史30余年，每日500g左右既往史否认高血压、糖尿病、冠心病病史41体格检查

BP120/78mmHg，P90次/分。患者精神、饮食可，神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界无扩大，HR96次/分，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。体格检查BP120/78mmHg，P90次/分。患者42心电图心电图43心脏彩超双房增大LA54mmRA43*54mm三尖瓣轻度返流心律不齐收缩功能正常心脏彩超44血常规、肝肾功能电解质，甲功，未见明显异常INR2.7血脂：胆固醇5.45mmol/L，

LDL2.41mmol/L甘油三酯9.4mmol/L

BNP875pg/mlC-RP46mg/L

实验室检查血常规、肝肾功能电解质，甲功，未见明显异常实验室检查45入院后诊断及治疗诊断：长程持续性房颤治疗：华法林2.5mgqd可达龙0.2qd入院后诊断及治疗诊断：长程持续性房颤46射频消融术围手术期抗凝术前停用华法林，INR在2以下，同时予以依诺肝素0.5-1mg/kg皮下注射q12h替代术前12小时停用术中起始100u/kg负荷量肝素，之后每小时追加1000u射频消融术围手术期抗凝术前停用华法林，INR在2以下，同时予47射频消融过程射频消融过程48射频消融过程射频消融过程49术后心电图术后心电图50术后管理1、术后4小时加用依诺肝素3天，同时口服华法林，控制INR2-3,共服用3月2、他汀，力平之3、门诊随访术后管理1、术后4小时加用依诺肝素3天，同时口服华法林，控制51讨论哪些规范？1……2……3……

哪些不规范？1……2……3……讨论哪些规范？哪些不规范？52导管消融-西南心血管课件53房颤危险因素年龄高血压糖尿病心梗瓣膜疾病心衰？肥胖阻塞性呼吸睡眠暂停？心脏外科手术吸烟体育锻炼饮酒甲状腺机能亢进脉压差的增大心电图提示的左心室肥厚心脏彩超左室缩短率变短以及左室肥厚生化检查提示BNP以及CRP的升高房颤危险因素年龄甲状腺机能亢进54EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRAII级：症状轻微，日常活动不受影响EHRAIII级：症状严重，日常活动受到影响EHRAIV级：致残性症状，不能从事日常活动EHRA：欧洲心律学会EHRA房颤相关症状分级EHRAI级：无任何症状EHRA：55房颤的分类1、阵发性房颤房颤自然的持续时间少于7天2、持续性房颤房颤持续时间超过7天3、长程持续性房颤房颤持续时间超过12个月4、永久性房颤是指房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为长程持续性房颤。5、非瓣膜疾病相关的房颤指的是排外风湿性二尖瓣狭窄，生物瓣、机械瓣置换或瓣膜修补术后的房颤患者房颤的分类1、阵发性房颤房颤自然的持续时间少于7天56诊断及治疗永久性房颤抗栓治疗

药物抗栓左心耳封堵左心耳结扎控制心室率长程持续性房颤节律控制电复律？

导管消融？诊断及治疗永久性房颤长程持续性房颤57CHA2DS2VASC积分CHA2DS2VASC积分58AF抗栓治疗原则OAC:口服抗凝药AF抗栓治疗原则OAC:口服抗凝药59HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，但不是抗凝禁忌HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提示出血高危！须警惕602014AHA/ACC/HRS房颤消融指征I类推荐：

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状阵发性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）

2．行导管消融术之前评估手术风险和临床转归（证据水平：C）IIa类推荐

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状的持续性房颤，可以使用经导管消融（证据水平：A）

2．对于复发有症状阵发性房颤患者，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归之后，优先考虑经导管消融（证据水平：B）2014AHA/ACC/HRS房颤消融指征I类推荐：612014AHA/ACC/HRS房颤消融指征IIb类推荐

1．对至少1种I类或III类抗心律失常药物无效或不耐受的有症状且持续时间长（>12个月）的房颤，可以考虑消融（证据水平：B）

2．对于有症状持续性房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物（证据水平：C）III类推荐：有害

1．对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术（证据水平：C）

2．仅仅为了避免服用抗凝药的不可以使用经导管消融维持窦律（证据水平：C）2014AHA/ACC/HRS房颤消融指征IIb类推荐62规范治疗1、危险因素评估2、症状评估3、栓塞风险及出血风险评估4、明确诊断5、消融指征6、围手术期管理及术后随访规范治疗1、危险因素评估63“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？64SPECULATE研究该研究共入选112例长程持续性房颤

停药组在消融术前4月开始停胺碘酮（1组，n=56），

对照组在消融术前不停用胺碘酮

（2组，n=56）两组患者术后随访32±8个月，观察是否出现复发结果显示

与1组患者相比，2组患者

在术中AF终止的比例更高

手术时间、消融时间及透视时间更少，但远期复发率较高

长程持续性房颤患者围术期持续服用胺碘酮虽然可带来

更高的术中房颤终止率及手术效率，但可能增加远期复发率HeartRhythm2015;12:477–483SPECULATE研究该研究共入选112例长程持续性房颤He65“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？2、围手术期华法林-肝素需要桥接吗？3、射频消融术后为什么没有使用可达龙?“不规范治疗”1、持续房颤患者为什么要使用可达龙？66(COMPARE)randomizedtrial

在房颤导管消融期间连续服用华法林与停用华法林而用低分子肝素相比，其围术期卒中和轻度出血并发症发生率