医疗质量与安全管理体系建设实践课件

医疗质量与安全管理体系建设实践占伊扬二〇一六年十月医疗质量与安全管理体系建设实践11936200919561986江苏省立医政学院附属诊疗所江苏省工人医院江苏医学院附属医院江苏省人民医院南京医学院一附院江苏省红十字医院江苏省人民医院南医大一附院江苏省红十字医院江苏省临床医学研究院80周年院庆2016历史沿革1936200919561986江苏省立医政学院江苏省工人医2社会评价复旦大学管理研究所中国最佳医院综合排行榜（2014年）第25位江苏省第1位、华东地区第8位康复医学中心第1名8个专科获提名中国医院科技影响力评价研究排行榜（2014年）第11位20个学科全部进入前100位3个学科位列全国前53个学科位列全国前10丁香园、麦肯锡最佳雇主排行榜综合排名（2015年）第8位个人晋级发展第2、薪酬福利第3、文化情感第6、工作环境第8社会评价复旦大学管理研究所中国最佳医院综合排行榜（2014年3医疗质量管理概述我们的实践体会与思考医疗质量管理概述我们的实践体会与思考4企业质量管理：定制生产为了在最经济的水平上生产出充分满足顾客质量要求的产品生产消费分离医疗质量管理：个性定制预防为主，强调过程生产消费并行质量管理与医疗质量管理企业质量管理：医疗质量管理：质量管理与医疗质量管理5质量策划(P)质量控制(D)质量保证(C)质量改进(A)质量方针、目标质量管理质量管理与医疗质量管理质量管理体系医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。质量策划(P)质量控制(D)质量保证(C)质量改进(A)质量6提升医疗效果差错率下降安全性提升效率提高各类质量与效率指标持续改善控制医疗费用“三合理”缩短平均住院日提高患者满意度医疗行为满意度医疗效果满意度医疗服务满意度医疗质量管理的目标提升医疗效果差错率下降安全性提升效率提高各类质量与效率指标持7我国当前医疗质量管理存在的主要问题缺乏系统的医疗质量管理制度体系专业的管理组织和人员有效的管理流程与系统及时的医疗错误主动报告机制缺乏全面科学的量化指标考核体系评价主体单一，政府为主，医院患者参与少评价内容偏重于技术水平，缺乏患者感受指标应用少，促进持续改进的效果不明显缺乏充分合理利用信息化技术信息孤岛普遍，医疗部门内外部信息系统缺乏系统性医院信息系统开发未能充分体现患者需求信息化智能化应用项目少，要进一步挖掘，更落地我国当前医疗质量管理存在的主要问题缺乏系统的医疗质量管理制度8医疗质量管理概述我们的实践体会与思考医疗质量管理概述我们的实践体会与思考9医疗质量管理体系管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理源头预防环节控制终末管理质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会职能部门夯实业务基础加强准入管理强化感控管理不良事件报告电子病历系统临床路径管理合理用药管理联合总值班实验室质量管理建立医疗风险金严重不良事件调查处置医疗纠纷处置与反馈死亡病例讨论死亡病历专家审核………………临床科室医疗质量管理体系管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理10医疗质量与安全管理委员会对医疗质量与安全管理工作负总责采取例会制与按需临时召集制相结合发现问题和潜在风险制定应对措施制定医疗质量持续改进方案四级网络医疗质量与安全管理委员会对医疗质量与安全采取例会制与按需发现11四级网络职能部门医务处医务科进修生管理科病案科医患沟通中心护理部门诊部感染管理办公室质量管理办公室医保管理办公室保卫处……创新力执行力四级网络职能部门医务处医务科进修生管理科病案科医患沟通中心护12科主任——总负责人科副主任——运行监督住院总——基础管理质控员——日常监管临床科室四级网络根据相应质控指标随时检查分析科室医疗质量数据、病案质量核心制度执行情况……

住院总及质控员培训规范管理和监督执行深化内涵质量建设和提高核心竞争力科主任——总负责人科副主任——运行监督住院总13源头预防环节控制终末管理强化管理机制日常管理和管理工作有机结合理顺管理流程对医疗过程进行实时动态管理创新管理手段信息化、智能化、项目化管理全程管理源头预防环节控制终末管理强化管理机制日常管14分类分级三基三严培训、考核、竞赛三基培训率、合格率达100%新员工上岗前培训住院医师、专科医师规范化培训住院总医师培训专项、专科技能培训CPR抗生素合理使用……源头预防夯实业务基础源头预防夯实业务基础15强化准入管理源头预防类别明细技术准入内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术二、三类技术准入临床诊疗新技术项目管理人员资质准入专家门诊手术分级管理抗生素分级分类管理场地、设备准入应急预案的准入

强化准入管理源头预防类别明细技术准入内镜技术、有创检16内容、流程与可行性创新型、先进性及临床应用价值技术难度与风险性经济及社会效益符合有关规章制度符合伦理学要求临床专家评估医疗管理部门审核伦理委员会审查强化准入管理——医疗新技术的准入源头预防内容、流程与可行性临床专家评估医疗管理部门审核伦理委员会审查17感染管理办公室独立建制完善规章制度，建立应急处置预案率先引进医院感染实时监测系统，开展院感全面监测和目标性监测工作加强宣传教育、培训举办“感控宣传周”活动加强感控管理源头预防感染管理办公室独立建制加强感控管理源头预防18第一届感控周（2009）感控为大家感控靠大家第二届感控周（2012）预防医院感染你我共同参与第三届感控周（2014）感控靠大家关系你我他第四届感控周（2016）感控together安全forever感控宣传周源头预防第一届感控周（2009）第二届感控周（2012）第三届感控周19取得成效取得成效20普通不良事件报告紧急不良事件报告日常不良事件自愿报告特定不良事件强制报告医疗质量与安全管理委员会医务人员医疗不良事件医务处反馈汇报处理共享汇报反馈收集发现what弄清发生的事件why为什么发生how剖析原因制定对策action执行改进对策，监督管理实施不良事件报告制度源头预防普通不良事件报告紧急不良事件报告日常不良事件自愿报告特定不良212015年，风险金总方案为6,419152元个人负担14%科室负担36%医院配套50%½转入次年度风险金账户½作为安全奖激励科室余额设立医疗风险金源头预防个人当年基数次年当年度未发生应当承担医疗损害责任之争议当年度发生应当承担医疗损害责任之争议临床科室具有中级以上职称的医务人员800元500元1600元护士100元50元200元医技科室医务人员及临床科室其他医务人员200元100元400元科室医院根据各科室医疗收入、医院前三年万元赔付率、风险系数等确定各科室应负担的风险金数额，并自各科室医疗收入中支出医院1：1（个人＋科室）2015年，风险金总方案为6,419152元个人负担14%科22环节控制—电子病历系统电子病历系统体现医疗核心制度嵌入环节质量控制节点事前提醒保障病历书写规范、齐全事中监督提高医疗内涵质量事后评价促进医疗质量持续改进环节控制—电子病历系统电子病历系统体现医疗核心制度23单病种质量管理第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术（6个）第二批单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术、肺炎（儿童、住院）（13个）第三批剖宫产、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重、心脏瓣膜置换术、脊柱融合术（4个）开展的工作：各科室安排专人负责上报单病种病例信息对各科室质控员进行培训定期对各科室单病种上报情况进行检查依托电子病历，研究开发单病种质量管理信息系统环节控制——单病种质量管理单病种质量管理第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋24环节控制——临床路径管理临床路径管理28个专业，80个病种自主开发临床路径管理信息系统宽进严出的管理原则后台自动处理以及前台定时提醒相结合医务和质控部门实时在线监控变异和退出授权控制管理较为完善的统计功能逐步建立路径管理各项指标数据库环节控制——临床路径管理临床路径管理28个专业，80个病种25环节控制——合理用药合理用药管理合理用药管理委员会－－综合治理药品异动管理异动药品监控原因调查分析处置－当事个人、当事科室－药品厂家销售负责人－－异动药品提升抗生素合理使用水平临床医师合理用药培训与考核临床药师加强临床用药指导临床微生物室监测落实处方医嘱点评制度抗菌药物临床使用适宜性评估提供信息化管理手段临床用药监测信息子系统用药权限设定用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等进行监测、统计不良反应报告以及毒副作用预警环节控制——合理用药合理用药管理合理用药管理委员会－－综合治26环节控制——合理用药药品分级医师分级技术分级抗菌药物医师权限管理对不同药品做限制使用、授权使用或用量控制一类、二类切口手术管理环节控制——合理用药药品分级医师分级技术分级抗菌药物医师权限27重大阳性检验检查结果通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师，确保患者能够得到及时有效地治疗手术及入院非计划重返第一时间通过短信通知医疗组长、科主任、医务处负责人环节控制——危急值报告管理危急值报告管理重大阳性检验检查结果通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒28环节控制——联合总值班制度行政护理医疗联合总值班抽查三基内容环节控制——联合总值班制度行政护理医疗联合抽查三基内容29收取标本统一流程室内质控统一要求室间质评统一管理质量评价统一实施质量控制理念深入人心，全院统一标准无死角医院层面医疗质量与安全管理委员会相关职能部门检验学部相关临床科室（检验学部通过ISO15189认证；药物试验机构Ⅰ期实验室通过ISO17025认证）科室层面环节控制——实验室质量控制收取标本室内质控室间质评质量评价质量控制理念深入人心，全院统30全院临床病例讨论制度帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路，提高基本理论知识水平多学科联合查房制度整合多学科资源，让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务疑难病例全院讨论终末管理全院临床病例讨论制度疑难病例全院讨论终末管理31支架植入专项管理终末管理为了更好地规范冠心病患者的治疗，合理地选择治疗方法，控制治疗费用，保证治疗安全，提高医疗水平。2013年3月起，我院对心血管内科心脏支架植入开展了专项监督和管理。制定政策

各类指南“冠心病左主干及三支血管等复杂病变规范、合理化治疗”的讨论决议关于重申合理应用PCI技术有关规定的说明筹划制定最新版本院心脏支架植入规范专家评议院内：组织复杂病例院内讨论会院外：外院专家针对多枚支架植入病例审核评议，提出合理改进意见持续改进每月针对单次支架植入大于3枚以及重复安装支架合理性展开调查，同时将问题以反馈单的形式发放至相关医师，要求其解释原因。筹划成立冠脉中心PCI质量控制体系支架植入专项管理终末管理为了更好地规范冠心病患者的治疗，合理32支架植入专项管理终末管理院内病例讨论会外审材料以及专家反馈记录表支架植入专项管理终末管理院内病例讨论会外审材料以及33医疗质量与安全管理委员会组织调查调查期间(一般不超过1月)当事人暂停执业暂停享受当月院内津贴存在这些情形诊疗活动存在或可能存在这些情形不存在这些情形依照有关规定处理恢复执业、补发津贴违反卫生管理法律、法规、规章和（或）违反诊疗护理规范、常规，可能或已经造成严重后果实施诊疗活动，未执行知情同意制度未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件篡改、隐匿、伪造、擅自销毁医学文书及有关资料使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品泄露患者隐私，造成严重后果国家有关机关或医疗质量与安全管理委员会规定的其它情形严重不良事件处理终末管理医疗质量与安全管理委员会组织调查调查期间(一般不超过1月)存34医患纠纷规范处置终末管理医患沟通中心处置主体畅通渠道完善制度明确程序发挥人调委作用第三方处置借鉴经验设立医疗安全风险金增强安全意识强化责任意识保护积极性医患纠纷规范处置终末管理医患沟通中心畅通渠道完善制度明确程序35考核评估体系科室月度综合目标考核个人新员工上岗前考核执业医师注册前考核职称晋升前考核住院医师规范化培训考核医师定期考核考核评估体系建立信息化医师定期考核档案加大工作质量考核疑难危重患者比例三四级手术比例病案处方质量医疗安全考核评估体系科室月度综合目标考核个人新员工上岗前考核执业医师36奖惩体系医疗贡献奖医疗安全奖医疗质量管理工作先进集体临床诊疗新技术项目成果奖重大抢救奖院感工作先进集体传染病疫情报告工作先进集体优秀病历奖与月度综合目标考核奖金挂钩与聘用、晋级、晋升、深造等挂钩与年度考核(年终奖)挂钩与科主任年度考核、任期考核挂钩科室个人奖惩体系奖惩体系医疗贡献奖与月度综合目标考核奖金挂钩与聘用、晋级、晋37PlanDoCheckAction全面质量管理工具和方法贯彻于医疗质量管理的始终质量控制持续改进医疗质量与安全持续改进项目自2009年起，由分管院领导带领院办、医务、护理、门诊、质控、感控、医保、采购、信息、药学、输血等职能部门以项目组形式推进持续改进工作。PlanDoCheckAction全面质量管理工具和方法贯彻38质量指标改善取得成效质量指标改善取得成效39医疗质量管理概述我们的实践体会与思考医疗质量管理概述我们的实践体会与思考40传统的医疗质量与安全管理制度管理抽象管理粗放管理定性管理低效管理科学的医疗质量与安全管理体系规制管理+工具管理过程管理细节管理定量管理高效管理很难形成管理的长效机制构建医疗管理的长效机制国家卫生计生委对病人安全与医疗质量管理和持续改进有新的要求不断提高，必将推动医院质量安全管理走上科学、行业、长效管理的道路！信息化贯穿始终传统的医疗质量与安全管理制度管理抽象管理粗放管理定性管理低效41要着力推进基本医疗卫生制度建设分级诊疗制度现代医院管理制度全民医保制度药品供应保障制度综合监管制度习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调把人民健康放在优先发展战略地位并就落实医药卫生体制改革任务作出部署要着力推进基本医疗卫生制度建设习近平总书记在全国卫生与健康大42医疗质量与安全，是医院发展永恒的主题是一种“本分”没有最好，只有更好对患者生命的尊重，将鞭策我们奋力前行，不断改善提高！谢谢!医疗质量与安全，是医院发展永恒的主题谢谢!43医疗质量与安全管理体系建设实践占伊扬二〇一六年十月医疗质量与安全管理体系建设实践441936200919561986江苏省立医政学院附属诊疗所江苏省工人医院江苏医学院附属医院江苏省人民医院南京医学院一附院江苏省红十字医院江苏省人民医院南医大一附院江苏省红十字医院江苏省临床医学研究院80周年院庆2016历史沿革1936200919561986江苏省立医政学院江苏省工人医45社会评价复旦大学管理研究所中国最佳医院综合排行榜（2014年）第25位江苏省第1位、华东地区第8位康复医学中心第1名8个专科获提名中国医院科技影响力评价研究排行榜（2014年）第11位20个学科全部进入前100位3个学科位列全国前53个学科位列全国前10丁香园、麦肯锡最佳雇主排行榜综合排名（2015年）第8位个人晋级发展第2、薪酬福利第3、文化情感第6、工作环境第8社会评价复旦大学管理研究所中国最佳医院综合排行榜（2014年46医疗质量管理概述我们的实践体会与思考医疗质量管理概述我们的实践体会与思考47企业质量管理：定制生产为了在最经济的水平上生产出充分满足顾客质量要求的产品生产消费分离医疗质量管理：个性定制预防为主，强调过程生产消费并行质量管理与医疗质量管理企业质量管理：医疗质量管理：质量管理与医疗质量管理48质量策划(P)质量控制(D)质量保证(C)质量改进(A)质量方针、目标质量管理质量管理与医疗质量管理质量管理体系医疗质量管理是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。质量策划(P)质量控制(D)质量保证(C)质量改进(A)质量49提升医疗效果差错率下降安全性提升效率提高各类质量与效率指标持续改善控制医疗费用“三合理”缩短平均住院日提高患者满意度医疗行为满意度医疗效果满意度医疗服务满意度医疗质量管理的目标提升医疗效果差错率下降安全性提升效率提高各类质量与效率指标持50我国当前医疗质量管理存在的主要问题缺乏系统的医疗质量管理制度体系专业的管理组织和人员有效的管理流程与系统及时的医疗错误主动报告机制缺乏全面科学的量化指标考核体系评价主体单一，政府为主，医院患者参与少评价内容偏重于技术水平，缺乏患者感受指标应用少，促进持续改进的效果不明显缺乏充分合理利用信息化技术信息孤岛普遍，医疗部门内外部信息系统缺乏系统性医院信息系统开发未能充分体现患者需求信息化智能化应用项目少，要进一步挖掘，更落地我国当前医疗质量管理存在的主要问题缺乏系统的医疗质量管理制度51医疗质量管理概述我们的实践体会与思考医疗质量管理概述我们的实践体会与思考52医疗质量管理体系管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理源头预防环节控制终末管理质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会职能部门夯实业务基础加强准入管理强化感控管理不良事件报告电子病历系统临床路径管理合理用药管理联合总值班实验室质量管理建立医疗风险金严重不良事件调查处置医疗纠纷处置与反馈死亡病例讨论死亡病历专家审核………………临床科室医疗质量管理体系管理体系考核评估体系奖惩体系四级网络全程管理53医疗质量与安全管理委员会对医疗质量与安全管理工作负总责采取例会制与按需临时召集制相结合发现问题和潜在风险制定应对措施制定医疗质量持续改进方案四级网络医疗质量与安全管理委员会对医疗质量与安全采取例会制与按需发现54四级网络职能部门医务处医务科进修生管理科病案科医患沟通中心护理部门诊部感染管理办公室质量管理办公室医保管理办公室保卫处……创新力执行力四级网络职能部门医务处医务科进修生管理科病案科医患沟通中心护55科主任——总负责人科副主任——运行监督住院总——基础管理质控员——日常监管临床科室四级网络根据相应质控指标随时检查分析科室医疗质量数据、病案质量核心制度执行情况……

住院总及质控员培训规范管理和监督执行深化内涵质量建设和提高核心竞争力科主任——总负责人科副主任——运行监督住院总56源头预防环节控制终末管理强化管理机制日常管理和管理工作有机结合理顺管理流程对医疗过程进行实时动态管理创新管理手段信息化、智能化、项目化管理全程管理源头预防环节控制终末管理强化管理机制日常管57分类分级三基三严培训、考核、竞赛三基培训率、合格率达100%新员工上岗前培训住院医师、专科医师规范化培训住院总医师培训专项、专科技能培训CPR抗生素合理使用……源头预防夯实业务基础源头预防夯实业务基础58强化准入管理源头预防类别明细技术准入内镜技术、有创检查和治疗等微创操作技术二、三类技术准入临床诊疗新技术项目管理人员资质准入专家门诊手术分级管理抗生素分级分类管理场地、设备准入应急预案的准入

强化准入管理源头预防类别明细技术准入内镜技术、有创检59内容、流程与可行性创新型、先进性及临床应用价值技术难度与风险性经济及社会效益符合有关规章制度符合伦理学要求临床专家评估医疗管理部门审核伦理委员会审查强化准入管理——医疗新技术的准入源头预防内容、流程与可行性临床专家评估医疗管理部门审核伦理委员会审查60感染管理办公室独立建制完善规章制度，建立应急处置预案率先引进医院感染实时监测系统，开展院感全面监测和目标性监测工作加强宣传教育、培训举办“感控宣传周”活动加强感控管理源头预防感染管理办公室独立建制加强感控管理源头预防61第一届感控周（2009）感控为大家感控靠大家第二届感控周（2012）预防医院感染你我共同参与第三届感控周（2014）感控靠大家关系你我他第四届感控周（2016）感控together安全forever感控宣传周源头预防第一届感控周（2009）第二届感控周（2012）第三届感控周62取得成效取得成效63普通不良事件报告紧急不良事件报告日常不良事件自愿报告特定不良事件强制报告医疗质量与安全管理委员会医务人员医疗不良事件医务处反馈汇报处理共享汇报反馈收集发现what弄清发生的事件why为什么发生how剖析原因制定对策action执行改进对策，监督管理实施不良事件报告制度源头预防普通不良事件报告紧急不良事件报告日常不良事件自愿报告特定不良642015年，风险金总方案为6,419152元个人负担14%科室负担36%医院配套50%½转入次年度风险金账户½作为安全奖激励科室余额设立医疗风险金源头预防个人当年基数次年当年度未发生应当承担医疗损害责任之争议当年度发生应当承担医疗损害责任之争议临床科室具有中级以上职称的医务人员800元500元1600元护士100元50元200元医技科室医务人员及临床科室其他医务人员200元100元400元科室医院根据各科室医疗收入、医院前三年万元赔付率、风险系数等确定各科室应负担的风险金数额，并自各科室医疗收入中支出医院1：1（个人＋科室）2015年，风险金总方案为6,419152元个人负担14%科65环节控制—电子病历系统电子病历系统体现医疗核心制度嵌入环节质量控制节点事前提醒保障病历书写规范、齐全事中监督提高医疗内涵质量事后评价促进医疗质量持续改进环节控制—电子病历系统电子病历系统体现医疗核心制度66单病种质量管理第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术（6个）第二批单侧甲状腺叶切除术、膝半月板切除术、经腹子宫次全切除术、剖宫产术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术、闭合性心脏瓣膜切开术、动脉内膜切除术、足和踝关节固定术和关节制动术、其他颅骨切开术、椎间盘切除术或破坏术、肺炎（儿童、住院）（13个）第三批剖宫产、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、未特指的慢性阻塞性肺病伴有急性加重、慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重、心脏瓣膜置换术、脊柱融合术（4个）开展的工作：各科室安排专人负责上报单病种病例信息对各科室质控员进行培训定期对各科室单病种上报情况进行检查依托电子病历，研究开发单病种质量管理信息系统环节控制——单病种质量管理单病种质量管理第一批急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎，脑梗死，髋67环节控制——临床路径管理临床路径管理28个专业，80个病种自主开发临床路径管理信息系统宽进严出的管理原则后台自动处理以及前台定时提醒相结合医务和质控部门实时在线监控变异和退出授权控制管理较为完善的统计功能逐步建立路径管理各项指标数据库环节控制——临床路径管理临床路径管理28个专业，80个病种68环节控制——合理用药合理用药管理合理用药管理委员会－－综合治理药品异动管理异动药品监控原因调查分析处置－当事个人、当事科室－药品厂家销售负责人－－异动药品提升抗生素合理使用水平临床医师合理用药培训与考核临床药师加强临床用药指导临床微生物室监测落实处方医嘱点评制度抗菌药物临床使用适宜性评估提供信息化管理手段临床用药监测信息子系统用药权限设定用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等进行监测、统计不良反应报告以及毒副作用预警环节控制——合理用药合理用药管理合理用药管理委员会－－综合治69环节控制——合理用药药品分级医师分级技术分级抗菌药物医师权限管理对不同药品做限制使用、授权使用或用量控制一类、二类切口手术管理环节控制——合理用药药品分级医师分级技术分级抗菌药物医师权限70重大阳性检验检查结果通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒相关临床医师，确保患者能够得到及时有效地治疗手术及入院非计划重返第一时间通过短信通知医疗组长、科主任、医务处负责人环节控制——危急值报告管理危急值报告管理重大阳性检验检查结果通过HIS工作台及手机短信的方式及时提醒71环节控制——联合总值班制度行政护理医疗联合总值班抽查三基内容环节控制——联合总值班制度行政护理医疗联合抽查三基内容72收取标本统一流程室内质控统一要求室间质评统一管理质量评价统一实施质量控制理念深入人心，全院统一标准无死角医院层面医疗质量与安全管理委员会相关职能部门检验学部相关临床科室（检验学部通过ISO15189认证；药物试验机构Ⅰ期实验室通过ISO17025认证）科室层面环节控制——实验室质量控制收取标本室内质控室间质评质量评价质量控制理念深入人心，全院统73全院临床病例讨论制度帮助临床医师尤其是年轻医师不断改进和完善诊断思路，提高基本理论知识水平多学科联合查房制度整合多学科资源，让患者享受到全方位、高水平、高效率的医疗技术服务疑难病例全院讨论终末管理全院临床病例讨论制度疑难病例全院讨论终末管理74支架植入专项管理终末管理为了更好地规范冠心病患者的治疗，合理地选择治疗方法，控制治疗费用，保证治疗安全，提高医疗水平。2013年3月起，我院对心血管内科心脏支架植入开展了专项监督和管理。制定政策

各类指南“冠心病左主干及三支血管等复杂病变规范、合理化治疗”的讨论决议关于重申合理应用PCI技术有关规定的说明筹划制定最新版本院心脏支架植入规范专家评议院内：组织复杂病例院内讨论会院外：外院专家针对多枚支架植入病例审核评议，提出合理改进意见持续改进每月针对单次支架植入大于3枚以及重复安装支架合理性展开调查，同时将问题以反馈单的形式发放至相关医师，要求其解释原因。筹划成立冠脉中心PCI质量控制体系支架植入专项管理终末管理为了更好地规范冠心病患者的治疗，合理75支架植入专项管理终末管理院内病例讨论会外审材料以及专家反馈记录表支架植入专项管理终末管理院内病例讨论会外审材料以及76医疗质量与安全管理委员会组织调查调查期间(一般不超过1月)当事人暂停执业暂停享受当月院内津贴存在这些情形诊疗活动存在或可能存在这些情形不存在这些情形依照有关规定处理恢复执业、补发津贴违反卫生管理法律、法规、规章和（或）违反诊疗护理规范、常规，可能或已经造成严重后果实施诊疗活动，未执行知情同意