诊断学症状学复习资料

第四章常见症状第一节发热发热：体温调节中枢受致热原作用，或体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范正常体温与生理变异正常体温36〜37°C，口腔温度36.3〜37.2°C，腋下温度比口腔低0.2〜0.4°C；生理变异24小时波动＜1°C下午高于早晨剧烈运动、劳动、进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境发生机制在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热致热源性发热：外源性致热源所致发热；内源性致热源所致发热非致热源性发热外源性致热源一单核吞噬细胞及内皮细胞一内源性致热源一体温调节中枢的体温调定点一神经内分泌系统一产热增加散热减少一发热散热皮肤血管散热皮肤血管汗腺骨骼肌代谢最主要因素各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等非病原体物质引起的发热最主要因素各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等非病原体物质引起的发热无菌坏死物质吸收抗原抗体反应内分泌与代谢性疾病皮肤散热障碍体温调节中枢功能障碍自主神经功能紊乱（一）感染性发热（二）非感染性发热【临床表现】（一）.临床分度低热37.3~380C中等度热38.1~390C高热39.1~410C超高热410C以上【临床表现】（二）.发热的临床经过与特点体温上升期【临床表现】为皮肤苍白、无汗，畏寒或寒战，伴全身疲之不适、肌肉酸痛体温上升方式骤升型：如疟疾、败血症等缓升型：如伤寒、结核病等高热期【临床表现】为皮肤潮红、灼热，呼吸深快，脉搏随体温升高而加速（伤寒等可出现相对缓脉），开始出汗并逐渐增多体温下降期【临床表现】出汗多、皮肤潮湿体温下降方式骤降型：如疟疾、急性肾盂肾炎等缓降型：如伤寒、风湿热等热型及临床意义热型的概念：发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲线的不同形态稽留热体温在39~400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎弛张热体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核、严重化脓性感染间歇热高热期与无热期（间歇期）交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等回归热体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。见于回归热、霍奇金病、周期热等波状热体温逐渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病不规则热发热无一定规律。见于结核病、风湿热等伴随症状寒战结膜充血单纯疱疹淋巴结肿大肝脾肿大出血关节肿痛皮疹昏迷第十三节腹痛腹痛：多由腹部病变所引起，亦可由胸部病变或全身性疾病引起急腹症：一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点：发病急、变化多、进展快，病情重，如延误诊断或治疗不当，将会给病人带来严重危害。一、病因急性腹痛1）腹腔器官急性炎症2）空腔脏器阻塞与扩张3）脏器扭转/破裂4）腹膜炎症5）腹壁疾病6）腹腔血管阻塞7）胸腔疾病所致腹部牵涉痛：多见于膈上器官疾病或病变波及膈8）全身疾病慢性腹痛1）腹部慢性炎症2）消化道运动障碍3）消化性溃疡4）腹腔脏器扭转/梗阻5）脏器包膜牵张6）中毒与代谢障碍7）肿瘤压迫及浸润二、发生机制（基本机制有3种）内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛内脏痛特点为：部位不确切疼痛感觉模糊常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状躯体性腹痛特点为：定位准确疼痛剧烈呈持续性可伴局部肌紧张因咳嗽、体位变化而加重牵涉痛亦称感应痛、放射痛，是腹部脏器病变所致疼痛，经内脏神经传入，影响脊髓相应节段而放射定位于某部体表。三、【临床表现】1.腹痛部位提示病变所在部位消化性溃疡上腹/右上腹胆囊炎、胆石症右上腹胰腺疾病上腹和左上腹阑尾炎右下腹麦氏点2.腹痛性质和程度与病变性质密切相关中上腹突发剧烈刀割样剧痛多见于胃、十二指肠溃疡穿孔上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧多为急性胰腺炎阵发性绞痛，剧烈，辗转不安胆石症或泌尿道结石阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症典型特征持续、广泛剧烈腹痛伴肌紧张或板状腹提示急性弥漫性腹膜炎3.诱发因素进油腻食后发作胆囊炎、胆结石酗酒、暴饮暴食后发作胰腺炎部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关腹部暴力外伤后腹痛伴休克肝脾破裂4.发作时间及与体位的关系餐后腹痛胆胰疾病、胃部肿瘤等周期性节律性疼痛为消化性溃疡与月经周期有关下腹痛子宫内膜异位症或卵泡破裂上腹痛于左侧卧位减轻可能为胃粘膜脱垂症胸骨后痛于前屈位加重，直立位减轻可能为反流性食管炎上腹痛于仰卧位加重、俯卧位时减轻提示胰腺肿瘤四、伴随症状♦伴发热、寒战♦伴黄疸♦伴休克♦伴呕吐♦伴腹泻♦伴血尿者♦伴血便：♦伴里急后重：

三种常见腹部阵发性绞痛疼痛部位伴随症状肠绞痛多位于脐周、下腹部恶心、呕吐、肠鸣亢进，腹泻/便秘胆绞痛右上腹，放射至右肩背黄疸、发热Murphy征（+）肾绞痛腰部、放射下腹、腹股沟与会阴部尿频、尿急、血尿总结腹痛问诊要点，可用英语字母PQRST代表P.Provcocative-palliativefoctors腹痛诱因及缓解因素Q.quality腹痛性质R.region腹痛部位S.severety腹痛严重度T.temporalcharacteristics时间特点第八节呼吸困难呼吸困难定义：主观上感空气不足呼吸费力；客观上呼吸运动用力，可有紫绀，呼吸频率、深度、节律变化病因：1.呼吸系统疾病心血管系统疾病中毒血液病神经精神因素1呼吸系统疾病TOC\o"1-5"\h\z气道阻塞：肺疾病：胸廓胸壁胸腔疾病：神经肌肉疾病：膈运动障碍：2心血管系统：3中毒：4血液病：5神经精神因素：发生机制及临床表现、肺源性呼吸困难吸气性特点吸气费力、三凹征、干咳、吸气性喉鸣见于大气道、喉部阻塞呼气性特点呼气费力、呼气时间延长、呼气性哮鸣音见于支气管哮喘、慢阻肺混合性特点吸气呼气均费力、呼吸频率增快变浅呼吸音异常、病理性呼吸音见于肺部病变、广泛胸腔病变、呼吸面积减少导致换气障碍（重症肺炎、结核、肺间质病、梗死、积液、气胸、胸膜增厚）、心源性呼吸困难1.左心衰（夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸心源性哮喘一一急性左心衰）原因（1）肺淤血（2）肺泡弹性机制（1）肺淤血气体弥散（2）肺泡张力刺激牵张感受器，迷走神经反射兴奋呼吸中枢（3）肺泡弹性肺活量减少（4）肺循环压力兴奋呼吸中枢特点（1）基础病因（2）混合性呼吸困难活动、仰卧时出现或加重，休息、坐位减轻（3）肺底或全肺湿罗音（4）心衰控制后呼吸困难减轻见于冠心病、风心病、高血压性心脏病夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘、端坐呼吸、急性左心衰）表现轻症：夜间突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安，数分钟至数十分钟缓解重症：端坐呼吸、发绀大汗、粉红色泡沫痰、哮鸣音、湿啰音、心率快、奔马律机制（1）冠脉供血心功能（2）小气道收缩肺泡通气（3）肺活量回心血量（4）呼吸中枢对缺氧敏感性2.右心衰原因体循环淤血机制（1）右心房与上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢（2）血氧含量减少，乳酸丙酮酸，兴奋呼吸中枢（3）淤血性肝肿大、胸、腹水，呼吸运动受限特点颈静脉充盈肝肿大浮肿见于慢性肺心病大量心包积液缩窄性心包炎先心全心衰三、中毒性呼吸困难代谢性药物化学毒物尿毒症吗啡、有机磷一氧化碳、亚硝酸中毒、氰化物刺激颈动脉窦、主动脉体及呼吸中枢抑制呼吸中枢COHbMetHb抑制细胞色素氧化酶、脑水肿Kussmaul呼吸（呼吸深长规则）呼吸变慢、浅节律异常（Biot间停、Cheyne-Stoke潮式）呼吸深快四、精神神经性呼吸困难神经性精神性颅高压、呼吸中枢血供减少过度通气碱中毒呼吸慢、深及节律异常双吸气（抽泣）吸气突然停止（呼吸遏制）呼吸快、浅叹息样呼吸手足抽搐昏迷颅脑疾病癔病五、血源性呼吸困难机制氧合血红蛋白减少原因重度贫血、MetHb、硫化血红蛋白、休克、大出血特点呼吸浅、快，心率快伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音:伴发热：伴胸痛：伴咳嗽、咳痰：伴意识障碍：第六节胸痛胸痛：各种物理、化学因素刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质痛觉中枢引起胸痛。胸痛的病因：胸壁疾病皮、肌肉、肋间神经、胸骨浸润心血管疾病心绞痛、心梗、心肌病、肺梗塞呼吸系统疾病胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎、肺癌纵膈疾病纵膈炎症、脓肿、肿瘤其他食管病变胸痛发生机制：各种剌激因子（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死及理化因子）可剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛放射痛或牵涉痛：病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表域的痛感【临床表现】1发病年龄：青壮年、中老年2胸痛部位：炎症性病变带状疱疹肋骨软骨炎食管纵隔病变夹层动脉瘤心绞痛、心肌梗塞胸膜病变3胸痛性质：刀割样或灼痛烧灼样绞窄性伴窒息感剌痛或撕裂痛闷痛4持续时间：陈发性：平滑肌痉挛或缺血持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞5影响胸痛的因素：劳累紧张可诱发心绞痛反流性食管炎服药后可减轻或消失伴随症状：胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热胸痛伴呼吸困难肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征胸痛伴咯血肺栓塞、肺癌胸痛伴休克心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难反流性食管炎第二十六节意识障碍意识障碍定义：人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严重者昏迷病因1、重症急性感染：2、颅脑非感染性疾病：(1)脑血管疾病：⑵脑占位性疾病：⑶颅脑损伤：⑷癫痫3、内分泌与代谢障碍：4、心血管疾病：5、水、电解质平衡紊乱：6、外源性中毒：7、物理性及缺氧性损害：发生机制意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导径路，即特异性上行投射系统，以及脑干网状结构，即非特异性上行投射系统。外界环境的剌激通过“开关系统”，即脑干特异性投射系统传导至大脑皮层，同时通过脑干网状结构这一非特异性上行激动系统弥散地作用于大脑皮层，激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。清醒的意识活