抗菌药临床应用专项整治

关于抗菌药临床应用专项整治第一页，共三十八页，2022年，8月28日一、总体要求第二页，共三十八页，2022年，8月28日2为什么要管理抗菌药物？改进患者的治疗结果获得最佳的疗效减少不良反应减少医疗保健费用预防或最大程度减少细菌耐药性的产生第三页，共三十八页，2022年，8月28日3检查方式卫生部组织专家各省市抽检全国3级医院地毯式检查（2012年尚未具体安排）各省市自查质量万里行，三好一满意第四页，共三十八页，2022年，8月28日4检查内容及打分2011年11月更新检查表：300分医疗机构抗菌药物临床应用管理情况100分医疗机构抗菌药物使用情况100分清洁手术预防使用抗菌药物情况

100分

第五页，共三十八页，2022年，8月28日5医疗机构抗菌药物临床应用管理情况9项100分

检查内容具体情况考核与评价方法分值1.抗菌药物临床应用专项整治方案制订情况□正式下发文件，明确第一责任人，有各部门工作具体分工和进度安排。3分医院提供3分2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况□责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。5分，任何一项不符合不给分医院提供5分3.抗菌药物临床应用分级管理情况□有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。5分□对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。5分医院提供实地检查10分4.抗菌药物临床应用处方权管理情况（对医务人员进行抗菌药物临床应用培训，考核合格授予相应级别处方权）□培训人数超过医务人员总数95%，签到记录完整，未培训人员有记录。5分，任何一项不符合不给分。□统一组织考核，考核合格授予相应抗菌药物处方权。5分医院提供实地检查10分第六页，共三十八页，2022年，8月28日医疗机构抗菌药物临床应用管理情况9项100分

5.抗菌药物品种限定情况注：抗菌药物品种数不符合规定的，此大项（35分）计0分□限定抗菌药物品种，三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。20分□品种结构科学合理，严格执行“一品两规”，三、四代头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、深部抗真菌药物品规（不超过5个品种）不超过规定。12分，任何一项不符合不给分。目录外药品临时采购使用管理规范。3分医院提供35分6.处方、医嘱点评工作开展情况□建立抗菌药物处方、医嘱专项点评制度，开展处方点评工作。工作有记录，点评处方数量、比例适当，符合整治方案规定。5分□对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行有效干预，措施得当、有力。5分医院提供10分7．抗菌药物管理相关信息公示情况□定期全院公示不合理用药医师名单，并有相应处理意见，处理科学、妥当、有力。10分□定期全院公示使用率和使用金额前10位的抗菌药物品种，并有相应的管理或应对措施，措施科学妥当。5分医院提供15分8.住院患者微生物送检情况□抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30%。5分不足30%不给分。按（二）1抽取的100份出院病历中治疗病例计算。5分9.抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制□是否定期分析各科室抗菌药物使用情况和细菌耐药情况，评估抗菌药物适宜性、分析使用趋势。有相关文件资料。5分□建立细菌耐药预警机制，采取相应应对措施2分医院提供7分对品种数限定严格第七页，共三十八页，2022年，8月28日医疗机构抗菌药物使用情况

3项100分1.住院患者抗菌药物使用强度使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）□≤4040分□41-5030分□51-6020分□61-7010分□71-805分□＞800分实际值：随机抽取2011年9月份出院病历100份，其中应至少包括呼吸、消化、血液、心内、心外、骨科、神外、普外、妇科、ICU10个专业中5个以上专业不少于60份病历（专科医院按专业数量情况酌情抽取），再抽取以上10个专业中5个以上专业不少于50份运行病历，外科专业应为手术后病例，住院时间3-21天。40分2.住院患者抗菌药物使用率□≤60%40分□＞60%0分实际值：%(/100份)按以上抽取的100份出院病历计算40分3.门诊患者抗菌药物使用率□≤20%20分□＞21%0分实际值：%(/100份)随机抽取5月-10月门急诊处方100张20分住院患者使用抗菌药DDD≤40超指标0分第八页，共三十八页，2022年，8月28日清洁手术预防使用抗菌药物情况

6项100分1.清洁手术预防使用抗菌药物比例综合医院□≤30%

30分□31%～40%20分□41%～50%10分□＞50%0分实际值:%（/50份）抽取2011年5月-10月清洁手术病历（按比例抽取甲状腺、乳腺、腹股沟疝、心脏、肾脏、颅脑、关节等手术病例）50份30分专科医院□≤30%

30分□31%～40%20分□41%～50%10分□＞50%0分实际值:%（/50份）抽取2011年5月-10月清洁手术病历50份（例数不足时，以实际抽取病例数计算）肿瘤医院：甲状腺、乳腺手术；儿童医院：疝气、鞘膜积液手术；妇产医院：单纯卵巢切除、乳腺手术；口腔科：额面部体表肿块、腮腺肿瘤、头颈部肿瘤切除术。40分2.介入诊断预防使用抗菌药物比例（仅综合医院检查）（注：要审核医疗机构开展心血管介入诊疗技术的资质,未取得资质擅自开展或者无资质的医疗机构此项不给分）□＞0%0分□0%10分实际值：%（/20份）抽取2011年5月-10月冠状动脉造影病历20份10分第九页，共三十八页，2022年，8月28日清洁手术预防使用抗菌药物情况

6项100分3.清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率（按38号文件和抗菌药物临床应用指导原则要求）□≥90%20分□71%-89%15分□51%-70%10分□≤50%0分实际值:%（/份）综合医院由以上1、2项抽查的70份病历统计；专科医院由1项中抽查的50份病历统计20分4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%□≥90%15分□71%-89%10分□51%-70%5分□≤50%0分实际值:%（/份）同上15分5.清洁手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求，清洁手术预防使用抗菌药物一般不超过24小时）□≥90%15分□71%-89%10分□51%-70%5分□≤50%0分实际值：≤24h%（/份）24-48h%（/份）48-72h%（/份）＞72h%（/份）同上15分6.清洁手术预防用抗菌药物联合用药情况（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）□有%（/份）0分□无10分同上10分第十页，共三十八页，2022年，8月28日更新要点来源于：2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2012-03-06卫生部网站颁发）2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（草案，2012.8）第十一页，共三十八页，2022年，8月28日11评分表主要检查内容变化注重专业化管理强调抗菌药物临床应用管理支撑体系的建设（感染科、临床药师制、临床微生物）

检查指标更细化增加专科医院的指标处方点评的量化要求更高如2011年要求签订责任状，2012年进一步要求：责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施指标要求更高，如微生物送检率第十二页，共三十八页，2022年，8月28日12医院住院患者使用率(不超过，％)门诊处方比例(不超过，％)急诊处方比例(不超过，％)使用强度(每百人天，DDD)综合60204040口腔70205040肿瘤40101030儿童60255020精神病55105妇产60202040增加专科医院及急诊抗菌药使用指标第十三页，共三十八页，2022年，8月28日对处方点评及处理提出更明确的要求2011组织药学等相关专业技术人员对抗菌药物进行处方、医嘱点评将点评结果纳入医院评审评价指标体系，和相关科室及其工作人员绩效考核

2012每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报第十四页，共三十八页，2022年，8月28日14例、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况

100分中微生物检查相关内容占21分（草案）抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（18分）感染性疾病科建设（6分）临床药师制建设（6分）临床微生物室建设（6分）第十五页，共三十八页，2022年，8月28日15感染性疾病科建设。(6分)有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师。（2分）（查看医院科室设置文件资料并现场查看，科室人员由人事部门提供材料。）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）（医院提供2月内有相应会诊和记录的病历至少2份，少1份扣1分。）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）（参与抗菌药物管理工作组工作或/和特殊使用级抗菌药物会诊等，查看文件、制度和资料。）第十六页，共三十八页，2022年，8月28日16临床药师制建设。(6分)配备一定数量的临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于3名。（2分）（三级医院不少于5名，二级医院不少于3名，不足扣1分，无专业临床药师不给分。）临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用管理，并有记录。（2分）（查资料或现场查看病历，综合评估给分。）参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物临床应用合理性评估和会诊，并有记录。（2分）（查文件、制度和会诊、会议记录，只有文件制度不能提供参与工作的记录扣1分。）第十七页，共三十八页，2022年，8月28日17临床微生物室建设。(6分)临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量符合质控要求。（2分）（开展相关工作，及时准确地出具报告，危急值及时报告，检验质量符合质控要求。综合评估，不能提供分级报告扣0.5分。）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)(有专人负责，并主动积极与临床沟通，能对有异义的或医生解读有困难的检测结果主动向主管医生提醒或解释；参与抗菌药物管理工作组的工作，及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计）。查医院文件、制度和工作记录，综合评估给分。)使用量异常的抗菌药物调查。(2分)（医院提供资料，查看抗菌药物管理工作组人员组成有无临床微生物室负责人及工作组的工作记录，如有该项工作内容和记录不扣分。）第十八页，共三十八页，2022年，8月28日18例、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况

100分中微生物检查相关内容占21分（草案）抗菌药物临床应用管理工作情况（32分）

提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理。（7分）

使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（3分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（3分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）第十九页，共三十八页，2022年，8月28日19二、提高微生物送检率的要求2011对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%

2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%

第二十页，共三十八页，2022年，8月28日20例、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况

100分中微生物检查相关内容占21分（草案）建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（16分）抗菌药物临床应用监测细菌耐药监测（8分）参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（3分）定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。(3分)第二十一页，共三十八页，2022年，8月28日21三、抗菌药物的分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：

非限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物限制使用级:经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；特殊使用级:具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物《抗菌药物临床应用管理办法》第一章第6条第二十二页，共三十八页，2022年，8月28日22抗菌药物临床应用的分级管理具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。《抗菌药物临床应用管理办法》第三章第24条第二十三页，共三十八页，2022年，8月28日23严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续《抗菌药物临床应用管理办法》第三章第27、28条第二十四页，共三十八页，2022年，8月28日24上海市抗菌药分级目录的特点目录分《上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》和《上海市一级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》两个部分规定了限制使用级和特殊使用级抗菌药物的限用适应证和人群第二十五页，共三十八页，2022年，8月28日25第二十六页，共三十八页，2022年，8月28日26第二十七页，共三十八页，2022年，8月28日27上海市分级目录中的抗菌药品种数三级及二级医院目录含抗菌药106个，一级医院37个各级医疗机构在参照本目录制订本院的抗菌药物目录和处方集时应注意结构合理，并在同类抗菌药物中选择优效、安全、经济、循证医学证据充分和被各类权威指南推荐的代表品种未纳入《上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》中的抗菌药物，如符合国家和本市的相关规定，且有充分的循证医学证据，本市三、二级医疗机构也可采购使用，并应参照《上海市三级和二级医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》对其临床应用进行分级管理市卫生局关于印发《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》的通知

给医院一定的抗菌药管理自主权第二十八页，共三十八页，2022年，8月28日28例、上海市分级目录(三、二级医院)类别非限制使用级限制使用级特殊使用级不耐酶青霉素类青霉素G，普鲁卡因青霉素，青霉素V，苄星青霉素耐酶青霉素类苯唑西林，氯唑西林，氟氯西林广谱青霉素类阿莫西林，氨苄西林，哌拉西林美洛西林，阿洛西林卫生部推荐目录：非限制级含磺苄西林、替卡西林（上海无医院采购）氟氯西林为限制级第二十九页，共三十八页，2022年，8月28日29例、上海市分级目录(三、二级医院)头孢菌素非限制使用级限制使用级特殊使用级第一代头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉定，头孢羟氨苄头孢硫脒第二代头孢克洛，头孢呋辛头孢丙烯，头孢替安第三代#头孢曲松，头孢噻肟，头孢唑肟，头孢哌酮，头孢他啶，头孢克肟，头孢泊肟，头孢地尼第四代头孢吡肟，头孢匹罗卫生部推荐目录：头孢曲松为非限制级，头孢吡肟、头孢匹罗为特殊使用级#头孢曲松为非限制级管理第三十页，共三十八页，2022年，8月28日四、围手术期抗菌药物

预防应用应用率品种、时机、疗程第三十一页，共三十八页，2022年，8月28日31附录2抗菌药物在预防手术部位感染中的应用(1,2)手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3][6]脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一代头孢菌素[3]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素[3][6]脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素[3]眼科手术（白内障，青光眼或角膜移植，泪囊手术，眼穿透伤）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物术，正颌手术）I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素[3]头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素[3]头颈部手术(经口咽部粘膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一代头孢菌素[3]单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一代头孢菌素[3]胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，因缺血行下肢截肢术，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3][]肝、胆系统及胰腺手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类[3]；胃、十二指肠、小肠手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]；或头霉素类[3]结肠、直肠、阑尾手术（择期手术可予肠道准备）择期手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)肠道准备：新霉素+甲硝唑。手术前静脉用药同急症手术急诊手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一代头孢菌素[3]+甲硝唑；或头霉素类第三十二页，共三十八页，2022年，8月28日32注：1.所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用；2.胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、II或III类切口的妇产科手术，如果患者对头孢菌素过敏，可选方案：①克林霉素+氨基糖苷类；②氨基糖苷类+甲硝唑3.有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛，头霉素类主要为