晕厥指南和临床-课件

晕厥指南和临床实践晕厥指南和临床实践晕厥的流行病学

Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥的流行病学Framingham研究：男性发生率为3％晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗

晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%晕厥：一个严重的临床问题9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵晕厥：一个严重的临床问题9％～34％为心脏原因引起，严重者可晕厥指南和临床-课件晕厥的含义？在文献中“晕厥”的定义是有区别的许多文献没有清晰的定义不同的亚专科常常用不同的术语全科医师:晕厥通常指那些猝然摔倒或短暂意识丧失(TLOC)神经科医师：越来越需要区别发作(Seizures)与晕厥(Syncope)心内科医师：越来越需要区别猝死(SuddenDeath)与晕厥(Syncope)2009ESC指南联合各个学科，进一步阐明了晕厥的含义心血管科、神经科、儿科、等等ESC、ACC、HRS晕厥的含义？在文献中“晕厥”的定义是有区别的一个伴有意识丧失的临床综合症同时:相对的突然性

短暂性自行终止(自限性)通常迅速恢复原因是脑供血不足通常由于体循环血压骤然下降而致少见的原因是急性低氧血症晕厥的定义一个伴有意识丧失的临床综合症同时:晕厥的定义由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。完全恢复不需治疗干预晕厥的定义由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位直立位低血压心律失常心肺结构异常*VVSCSS•处境性咳嗽排尿后缓慢性病窦综合症AV阻滞• 快速性室速室上速离子通道病主动脉狭窄肥厚性心肌病•肺动脉高压

主动脉夹层神经性晕厥原因不明=大约10%60%15%10%5%药物导致的交感神经障碍原发性继发性晕厥的原因直立位低血压心律失常心肺结构异常*VVS缓慢性主动脉狭窄神部分或完全意识丧失，但是没有脑灌注不足的证据癫痫代谢性疾病(例如：低血糖症,低氧血症,严重低钠血症)中毒椎基底动脉缺血，TIA不伴有意识障碍猝倒,睡眠障碍跌倒发作功能性(心理性的)假性晕厥颈动脉原因的TIAs什么不是晕厥？2009ESCGuideline部分或完全意识丧失，但是没有脑灌注不足的证据什么不是晕厥？医师必须首先对患者的主诉有一个概括性的观点：-短暂性意识丧失(TLOC)并非所有的虚脱和黑朦都是晕厥医师必须首先对患者的主诉有一个概括性的观点：并非所有的虚脱和临床表现：可以短暂意识丧失临床表现：可以短暂意识丧失识别和寻找特殊的病因

确定治疗策略确立预后(如：‘risk’因素)通常依赖于潜在的心血管疾病状态晕厥的评价：目标识别和寻找特殊的病因晕厥的评价：目标结构性问题的初始评价结构性疾病的病史ED中的危险分层/紧急临床监护更好的应用技术资源

-监护策略(ISSUEstudies)晕厥诊治单元(SMUs)指南推荐的改善诊断效力的建议结构性问题的初始评价指南推荐的改善诊断效力的建议晕厥的诊断流程晕厥的诊断流程详细的病史

症状用药家族史推荐使用结构性疾病问卷体格检查(CSMforpts>40years)体位性低血压ECG初始诊断和评价详细的病史初始诊断和评价详细的症状史体格检查(CSMforpts>40years)体位性血压测定ECG超声心动图-用于可疑心脏病的患者危险分层住院病人?门诊病人?ECG检测：如果怀疑有心律失常应做初始诊断和评价详细的症状史初始诊断和评价DetailedhistoryofsymptomsStructuredQuestionnairerecommendedPhysicalexam(CSMforpts>40years)OrthostaticbloodpressuresEchocardiogramifcardiacdiseasesuspectedRiskStratificationECGMonitoringifcardiacarrhythmialikely其他选择性检查和实验血液生化,血红蛋白神经功能评价

初始诊断和评价Detailedhistoryofsymptoms初始

MultiplerecommendationsESCTF,SEEDS,SFSR,ACEP,ROSErule,EGSYS

诸多证据提示，高危病人并非晕厥高危

Manyprovidefindingsthatidentify‘highrisk’patients….notnecessarily‘highrisksyncope’指南：进行危险分层能够减少住院率Multiplerecommendations指南：进行Evidence-BasedRiskStratificationConsensusNeededESCSyncopeGuidelines2009Evidence-BasedRiskStratifica

操作

一个物理空间或一个虚拟单元

多学科技术和经验的汇集

住院患者的普遍检查/门诊患者的监测

益处

为评价提供良好的协调空间

更有效地诊治/经济便捷(cost-effective)

更有利于选择恰当的治疗措施晕厥诊治单元(SMU)有效提高病史了解、危险分层和效价比的方法晕厥诊治单元(SMU)门诊患者远程检测系统门诊患者远程检测系统可植入LoopRecorders(ILR)Reveal®system,MedtronicInc.,Minneapolis,MNmanual/autotriggerremotedownload(CareLink®)Sleuth®,TransomaInc.,StPaul.MNmanual/autotriggerwirelessdatatransmission可植入LoopRecorders(ILR)Reveal神经介导性晕厥机制－过强的神经反射心率下降血压下降晕厥神经介导性晕厥机制－过强的神经反射神经介导性晕厥分类

血管迷走性晕厥颈动脉窦过敏综合征咳嗽性晕厥排尿性晕厥介入手术引起的迷走反射性晕厥等神经介导性晕厥分类血管迷走性晕厥神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征血管迷走性晕厥占晕厥总数的26%10%16%CSS和VVS占晕厥反复发作的发生率（322例患者的结果）神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征(CSS)对颈动脉窦刺激的极度反射反应导致心动过缓和/或血管扩张可由下列情况引起：衣领太紧剃须转头锻炼其他能够刺激颈动脉窦的活动颈动脉窦过敏综合征(CSS)对颈动脉窦刺激的极度反射反应血管迷走性晕厥(VVS)神经因素引起的短暂意识丧失可由下面的情况引起恐惧，紧张身体的疼痛或预见将发生创伤与疼痛站立时间长症状包括：头晕视力模糊疲乏恶心，腹部不适出汗血管迷走性晕厥(VVS)神经因素引起的短暂意识丧失神经介导性晕厥的特点可通过诊断试验诱发倾斜试验（HUT）颈动脉窦按压(CSM)根据神经反射分类心脏抑制型(心率下降)血管抑制型(血压下降)混合型(心率、血压均下降)反复发作神经介导性晕厥的特点可通过诊断试验诱发神经介导性晕厥颈动脉窦综合症血管迷走性晕厥类型:-心脏抑制型-混合型类型:-血管抑制型类型:-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神经反射分类

起搏治疗神经介导性晕厥颈动脉窦综合症神经介导性晕厥的特点分类 VVS CSS发作 常见 少见发作年龄 12-50岁 >50岁前驱症状 有 无心脏疾病 无 有诊断 HUT CSM反应类型 混合型(65%) 心脏抑制型(60%)

血管抑制型(25%) 混合型(20%)

心脏抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治疗 宣教及药物 起搏治疗 常需起搏治疗ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994神经介导性晕厥的特点分类 VVS CSSModifie多学科协作的必要性神经介导/反射性晕厥体位性低血压心律失常结构性心脏病脑血管(窃血综合征)132其他：TLOC/癫痫发作精神因素的TLOC神经科心血管科内科心理学科多学科协作的必要性神经介导/反射性晕厥132其他：精神2009ESC晕厥指南要点ESC2009指南更新强调了真正的晕厥与TLOC的区别总结了晕厥的关键原因指出了提高诊断效力，提高效价比的方法恰当的诊断和治疗路径关注结构的变化危险分层降低住院率晕厥单元的建立多学科协作的理念2009ESC晕厥指南要点34谢谢出席！34谢谢出席！晕厥指南和临床实践晕厥指南和临床实践晕厥的流行病学

Framingham研究：男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为6％欧洲大约有150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例晕厥的流行病学Framingham研究：男性发生率为3％晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%占急诊病人的3％30%反复发作将近50％未能明确诊断，不能给予有效治疗

晕厥：一个严重的临床问题占全部住院病人的1-6%晕厥：一个严重的临床问题9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30％晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵晕厥：一个严重的临床问题9％～34％为心脏原因引起，严重者可晕厥指南和临床-课件晕厥的含义？在文献中“晕厥”的定义是有区别的许多文献没有清晰的定义不同的亚专科常常用不同的术语全科医师:晕厥通常指那些猝然摔倒或短暂意识丧失(TLOC)神经科医师：越来越需要区别发作(Seizures)与晕厥(Syncope)心内科医师：越来越需要区别猝死(SuddenDeath)与晕厥(Syncope)2009ESC指南联合各个学科，进一步阐明了晕厥的含义心血管科、神经科、儿科、等等ESC、ACC、HRS晕厥的含义？在文献中“晕厥”的定义是有区别的一个伴有意识丧失的临床综合症同时:相对的突然性

短暂性自行终止(自限性)通常迅速恢复原因是脑供血不足通常由于体循环血压骤然下降而致少见的原因是急性低氧血症晕厥的定义一个伴有意识丧失的临床综合症同时:晕厥的定义由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。完全恢复不需治疗干预晕厥的定义由多种原因导致的突然、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位直立位低血压心律失常心肺结构异常*VVSCSS•处境性咳嗽排尿后缓慢性病窦综合症AV阻滞• 快速性室速室上速离子通道病主动脉狭窄肥厚性心肌病•肺动脉高压

主动脉夹层神经性晕厥原因不明=大约10%60%15%10%5%药物导致的交感神经障碍原发性继发性晕厥的原因直立位低血压心律失常心肺结构异常*VVS缓慢性主动脉狭窄神部分或完全意识丧失，但是没有脑灌注不足的证据癫痫代谢性疾病(例如：低血糖症,低氧血症,严重低钠血症)中毒椎基底动脉缺血，TIA不伴有意识障碍猝倒,睡眠障碍跌倒发作功能性(心理性的)假性晕厥颈动脉原因的TIAs什么不是晕厥？2009ESCGuideline部分或完全意识丧失，但是没有脑灌注不足的证据什么不是晕厥？医师必须首先对患者的主诉有一个概括性的观点：-短暂性意识丧失(TLOC)并非所有的虚脱和黑朦都是晕厥医师必须首先对患者的主诉有一个概括性的观点：并非所有的虚脱和临床表现：可以短暂意识丧失临床表现：可以短暂意识丧失识别和寻找特殊的病因

确定治疗策略确立预后(如：‘risk’因素)通常依赖于潜在的心血管疾病状态晕厥的评价：目标识别和寻找特殊的病因晕厥的评价：目标结构性问题的初始评价结构性疾病的病史ED中的危险分层/紧急临床监护更好的应用技术资源

-监护策略(ISSUEstudies)晕厥诊治单元(SMUs)指南推荐的改善诊断效力的建议结构性问题的初始评价指南推荐的改善诊断效力的建议晕厥的诊断流程晕厥的诊断流程详细的病史

症状用药家族史推荐使用结构性疾病问卷体格检查(CSMforpts>40years)体位性低血压ECG初始诊断和评价详细的病史初始诊断和评价详细的症状史体格检查(CSMforpts>40years)体位性血压测定ECG超声心动图-用于可疑心脏病的患者危险分层住院病人?门诊病人?ECG检测：如果怀疑有心律失常应做初始诊断和评价详细的症状史初始诊断和评价DetailedhistoryofsymptomsStructuredQuestionnairerecommendedPhysicalexam(CSMforpts>40years)OrthostaticbloodpressuresEchocardiogramifcardiacdiseasesuspectedRiskStratificationECGMonitoringifcardiacarrhythmialikely其他选择性检查和实验血液生化,血红蛋白神经功能评价

初始诊断和评价Detailedhistoryofsymptoms初始

MultiplerecommendationsESCTF,SEEDS,SFSR,ACEP,ROSErule,EGSYS

诸多证据提示，高危病人并非晕厥高危

Manyprovidefindingsthatidentify‘highrisk’patients….notnecessarily‘highrisksyncope’指南：进行危险分层能够减少住院率Multiplerecommendations指南：进行Evidence-BasedRiskStratificationConsensusNeededESCSyncopeGuidelines2009Evidence-BasedRiskStratifica

操作

一个物理空间或一个虚拟单元

多学科技术和经验的汇集

住院患者的普遍检查/门诊患者的监测

益处

为评价提供良好的协调空间

更有效地诊治/经济便捷(cost-effective)

更有利于选择恰当的治疗措施晕厥诊治单元(SMU)有效提高病史了解、危险分层和效价比的方法晕厥诊治单元(SMU)门诊患者远程检测系统门诊患者远程检测系统可植入LoopRecorders(ILR)Reveal®system,MedtronicInc.,Minneapolis,MNmanual/autotriggerremotedownload(CareLink®)Sleuth®,TransomaInc.,StPaul.MNmanual/autotriggerwirelessdatatransmission可植入LoopRecorders(ILR)Reveal神经介导性晕厥机制－过强的神经反射心率下降血压下降晕厥神经介导性晕厥机制－过强的神经反射神经介导性晕厥分类

血管迷走性晕厥颈动脉窦过敏综合征咳嗽性晕厥排尿性晕厥介入手术引起的迷走反射性晕厥等神经介导性晕厥分类血管迷走性晕厥神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征血管迷走性晕厥占晕厥总数的26%10%16%CSS和VVS占晕厥反复发作的发生率（322例患者的结果）神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征(CSS)对颈动脉窦刺激的极度反射反应导致心动过缓和/或血管扩张可由下列情况引起：衣领太紧剃须转头锻炼其他能够刺激颈动脉窦的活动颈动脉窦过敏综合征(CSS)对颈动脉窦刺激的极度反射反应血管迷走性晕厥(VVS)神经因素引起的短暂意识丧失可由下面的情况引起恐惧，紧张身体的疼痛或预见将发生创伤与疼痛站立时间长症状包括：头晕视力模糊疲乏恶心，腹部不适出汗血管迷走性晕厥(VVS)神经因素引起的短暂意识丧失神经介导性晕厥的特点可通过诊断试验诱发倾斜试验（HU