护理文件书写实施细则

经典word整理文档，仅参考，双击此处可删除页眉页脚。本资料属于网络整理，如有侵权，请联系删除，谢谢！护理文件书写实施细则一、入病历保存的护理文件包括体温单、医嘱单、入院护理评估记录测单、护理计划单、围手术期患者护理评估单、手术清点记录单、手术安全核查记录单、住院患者护理再评估单、护理记录单、患者输血护理记录单、待产记录、分娩记录、压疮危险因素评估记录表、住院患者跌倒/坠床风险评估记录表、患者管道脱落防范记录表、护理会诊单。各种执行单不入病历保存，由科室单独保管2年。病房患者的护理记录统一使用临床护理记录单书写。二、各种护理文书填写要求（一）体温单：新入、转入、手术后患者在前3天，每日至少测量44次体温，体温正常后连续测量3天；高热患者（≥39℃）每日测量6次体温、呼吸、脉搏，连续测至体温正常后3天，高热患者降温处理后半2入院时测量身高、体重、血压，每周测体重、血压各一次。医嘱要求或q12h者出入液量如有医嘱要求记录在体温单上即可。小时内完成评估记录；患者自理能力等级发生变化或出院时应再次评估记录。（四）住院患者护理再评估单：病情有变化，转为病重、病危患者必须填写，护士在当班内完成。转科前完成；术后评估在转回病房后，由当班护士完成。（六）护理计划单：应依据患者的个性化护理需求制订，入院后由当班护士完成，医嘱及病情变化时及时修订。写。（八）压疮危险因素评估表：院外带入压疮、院内发生压疮及有压疮风险的患者必须填报。动态评估频次须根据患者压疮评分分级进行。极高危（≤9分）患者，每天评估1次；高危（≤12分）患者，每3天评估1分）患者，每周评估1分）患者，仅入院评估1次。新增加危险因素须及时评估。岁或≤7意识障碍、行动不便等跌倒/坠床高风险患者，必须填报。高风险患者（≥61分的患者，入院时评估一次即可。新增加危险因素须及时评估。必须填报，患者增加管道及意识状态发生变化时，应进行再次评估。三、护理记录单书写原则（二）护理记录根据护理计划如实描述，护理计划有变动随时记录。腹穿等。（四）患者病情发生变化应及时记录，记录时间应当具体到分钟。（五）压疮患者应详细记录压疮的发生、发展及护理措施、效果。四、病危患者护理记录：体温每日至少测量4次并记录，高热患者（≥39℃）每日测量6次。脉搏、呼吸、血压每2小时监测1次并记录，每班病情小结1次，病情变化应及时记录。五、病重患者护理记录（一）病重患者脉搏、呼吸、血压每6小时监测1次，每2天小结病情一次，病情稳定后3天一次，并记录在护理记录单上，病情变化应及时记录。体温测量按照体温单文书要求执行。（二）病重患者行灌肠、导尿、给药、拔管、胸穿、腰穿、腹穿等特殊治疗、检查后，如有异常情况应及时记录。六、特级护理患者护理记录：体温每日至少测量4次并记录，高热患者（≥39℃）每日测量6次。脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每小时记录，每班病情小结1次，病情变化应及时记录。七、一级护理患者护理记录：每6小时监测脉搏、呼吸、血压1次，文书要求执行。小时监测1次并记录，连续记录24小时；持续硬膜外麻醉患者脉搏、呼吸、血压每2小时监测1次并记录，连续记录6小时；每班病情小结1次，病情变化应及时记录。九、其他患者护理记录：无特殊情况可不记录，如有病情变化应及时记录。十、手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对，输医院手术安全