医生给癌痛患者处方哌替啶的原因课件

关注癌痛,规范癌痛治疗温州医学院附属第一医院放疗科胡美龙关注癌痛,规范癌痛治疗1一、无痛——人的基本权利一、无痛——人的基本权利2五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋2000年以后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认五呼吸、脉搏、疼痛＋2000年以后疼痛成为第五大生命体征已经3无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历无痛简单的说就是：无痛睡眠无痛休息无痛活动无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我4适当的时间、适当的对象、适当的方式把真相告诉患者中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的;战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。适当的时间、适当的对象、适当的方式516世纪的医学箴言治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。16世纪的医学箴言6二、止痛——

姑息治疗的首要任务二、止痛——

姑息治疗的首要任务7姑息治疗的工作重点将生存、尊重病人的意愿、公平合理地利用有限的卫生资源三者有机地结合起来，贯彻于姑息治疗的始终。姑息治疗的工作重点8姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是止痛止痛有时是终末期患者的唯一治疗；止痛要进行到患者生命的最后一刻！姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是9止痛工作的误区

对本来很少存在的所谓癌症止痛“成瘾”的过分担心；使用吗啡治疗癌痛不会“成瘾”重病轻人，以病为本，看不起止痛事业。止痛工作的误区10循证医学的证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990循证医学的证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患11身体依赖性（耐受性）是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗预后：良好身体依赖性（耐受性）是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药12心理依赖性（成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。心理依赖性（成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产13为什么癌症患者按三阶梯

原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。为什么癌症患者按三阶梯

原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证；14哌替啶与吗啡控释片比较表药名剂型作用时间镇痛强度副作用代谢产物副作用日诊疗费成瘾性病人顺从性哌替啶针剂2.5-3.51/8-1/10+++++15-20元/天较高反复肌注痛苦吗啡控释片控释片121/3++19.5元/天极低一日两次方便无痛哌替啶与吗啡控释片比较表药名剂型作用镇痛强度副代谢产物副15用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应哌替啶代谢产物去甲哌替啶止16用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应（续）哌替啶作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长（半衰期约为哌替啶的4倍），易造成体内蓄积，加重神经毒性肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应（续）哌替啶作用时间短，需17哌替啶－麻醉药品流弊的源头

新的麻醉药品处方管理规定对哌替啶更加严格哌替啶－麻醉药品流弊的源头

新的麻醉药品处方管理规定对哌替18卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知麻醉药品专用卡的使用废止。麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。

卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知麻醉药19

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的国家

（27国,括弧内为%）

肯尼亚(93.9),科威特(83.3),阿曼(77.8),沙特阿拉伯(63.3),老挝(60.0),牙买加(57.1),爱沙尼亚(57.1),乌干达(51.5),苏里南(50.0),所罗门群岛(50.0),马拉维(50.0),圣卢西亚(50.0),纳米比亚(46.1),巴哈马(45.5),洪都拉斯(42.9),立陶宛(37.0),斯里兰卡(33.7),厄利特里亚(33.3),尼泊尔(31.6),埃塞俄比亚(31.3),中国(28.2),巴西(26.5),捷克(23.5),约旦(23.2),格鲁吉亚(22.2),圭亚那(22.2),马尔他(22.2)我们应该和这些国家一样落后吗？

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的国家

（27国,括弧20医生给癌痛患者处方哌替啶的原因1136位主治医生调查（姑息治疗2002）医生给癌痛患者处方哌替啶的原因1136位主治医生调查（姑息治21实际临床工作面临的问题及解决出院带药注射剂处方为一次用量，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用在临床的实际工作时对于癌痛病人尽量不长期使用度冷丁及其他注射剂积极应用控缓释吗啡，逐步积累经验在门诊和出院带药时可以配足量的吗啡，并做好向患者的宣教工作实际临床工作面临的问题及解决出院带药注射剂处方为一次用量，盐22我们必须改变我们的处方习惯卫生部的麻醉药品处方条例让我们必须改哌替啶是麻醉药品流弊的唯一源头哌替啶使得大量的癌痛患者成瘾、止痛效果不理想、生活质量差我们必须改变我们的处方习惯卫生部的麻醉药品处方条例让我们必须23对于癌痛患者我们应该使用何种阿片类药物对于癌痛患者我们应该使用何种阿片类药物24我国现有强阿片类药物盐酸吗啡针枸橼酸芬太尼针盐酸丁丙诺啡针盐酸吗啡片硫酸吗啡片吗啡控释片(美施康定)盐酸羟考酮控释片盐酸吗啡缓释片美沙酮片盐酸二氢挨托啡盐酸丁丙诺啡片我国现有强阿片类药物盐酸吗啡针盐酸吗啡片25WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标！WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标！26我国与周边国家(地区)的麻醉药品消耗量(mg/人)比较

国家(地区)9个主要品种吗啡可待因哌替啶

香港①499.14②3.29②203.71⑨0.08新加坡②441.00③1.25①426.50②3.50日本③116.84①10.95⑤17.16⑥0.36印度④84.29⑥0.19⑥15.10⑧0.15巴基斯坦⑤43.30⑨0.03—⑦0.18韩国⑥42.09—⑦3.00⑤0.72越南⑦32.28⑧0.05④20.76③1.89泰国⑧31.25⑤0.33③27.72④1.26

中国⑨7.84⑦0.16⑧3.96①3.86柬埔寨⑩6.08④0.50——我国与周边国家(地区)的麻醉药品消耗量(mg/人)比较27中国医用吗啡用量趋势（千克）中国医用吗啡用量趋势（千克）28中国浙江北京上海发展中国家2003年口服吗啡用量的比较2003年口服吗啡用量的比较29吗啡－－阿片类药物的金标准药物吗啡－－阿片类药物的金标准药物30三、癌症疼痛的规范化治疗三、癌症疼痛的规范化治疗31规范化处理癌痛

就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理规范化处理癌痛就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛32癌痛治疗的五项原则口服给药按阶梯给药按时给药，不是按需给药剂量个体化注意具体细节癌痛治疗的五项原则33疼痛程度一定要写明确，减少医疗纠纷教会患者本人或家属如何对疼痛分级目前常用的两种疼痛分级方法数字分级法(NRS)—医生常用主诉疼痛强度分级法—患者常用疼痛程度一定要写明确，减少医疗纠纷数字分级法(NRS)—医生34数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛

最剧烈疼痛数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼35

主诉疼痛强度分级法重

持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药中

持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药轻

可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无

主诉疼痛强度分级法36但临床上遇到的实际问题使我们的一些医生不得不放弃了WHO的五项原则但临床上遇到的实际问题使我们的一些医生不得不放弃了WHO的五37实际临床工作中的问题低剂量阿片类药物比如吗啡疗效不好怎么办?有没有最大剂量？初次服用阿片类药物恶心/呕吐怎么办？长期服用便秘怎么办？实际临床工作中的问题低剂量阿片类药物比如吗啡疗效不好怎么办?38低剂量疗效不好怎么办?有没有最大剂量？我们在临床上经常碰到30mgq12h的吗啡控释片效果不理想，患者、家属来抱怨章主任您处方的药效果不好，换哌替啶吧核心问题：剂量个体化是成功控制癌痛的关键第四项原则：剂量个体化低剂量疗效不好怎么办?有没有最大剂量？第四项原则：剂量个体39吗啡控释片的剂量个体化方案当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST

的用量当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate吗啡控释片的剂量个体化方案40初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10～30mg开始，每12小时服药1次。观察1～2天疼痛无缓解即行个体剂量滴定，按30％～50％剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，按30％～50％剂量递减。TIME实例上海市综合性医院肿瘤专题组上海市晚期肿瘤专题组吗啡控释片控制癌性疼痛前瞻性长期随访研究中国肿瘤临床（1999）26（8）初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10～30mg开始，每14120mgQ12h30mgQ12h

40mgQ12h60mgQ12h90mgQ12h

120mgQ12h10mg30mg吗啡控释片剂量滴定----举例10mgQ12h20mgQ12h30mg42个体病例分析(之一)男性37岁乳腺癌转移至骨软组织的疼痛治疗过程个体病例分析(之一)男性37岁乳腺癌转移至骨软组织的疼痛43个体病例分析(之四)男性65岁膀胱癌广泛骨转移最终增加剂量达1650%个体病例分析(之四)男性65岁膀胱癌广泛骨转移最终增加剂44癌痛控制的标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准数字评估法的疼痛强度<3或达到0摘自孙45初次服用阿片类药物恶心/呕吐怎么办？长期服用便秘怎么办？所有的阿片类药物都有相似的副反应副反应是常见的我们有可能每天都遇到处理好这些副反应是控制疼痛的重要一环初次服用阿片类药物恶心/呕吐怎么办？46恶心、呕吐一般可以耐受（3－5天）止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等可改用直肠给药的方法专家建议：在处方第一片阿片类药物时请给予胃复安恶心、呕吐一般可以耐受（3－5天）47单次直肠或口服后吗啡的血药浓度不能进食、水或出现顽固恶心、呕吐的患者直肠给药与口服同样有效吗啡服用剂量胃肠外10mg=口服30mg单次直肠或口服后吗啡的血药浓度不能进食、水或出现顽固恶心、呕48直肠给药吗啡控释片直肠给药(N=39)例患者：口服有效，但吞咀困难或恶心、呕吐者方式：直肠给药，用药间隔不变q12hr结果：镇痛效果较好，给药间隔延长，避免口服给药的首过效应，便于护理者给药并且减少突破性疼痛建议：吞咽困难或恶心、呕吐的患者可采用60mg片剂直肠给药(1日1-2次)，疗效较好而副作用小摘自：美国临终关怀护理杂志1989年6/8月刊6(4)P34-35，Hospitaltechniques.直肠给药吗啡控释片直肠给药(N=39)例摘自：美国临终关怀49术后直肠应用吗啡控释片第一天术后直肠应用吗啡控释片第一天50便秘一般不能形成耐受长期用药需要缓泻剂番泻叶、乳果糖、氯化镁、水杨酸镁（便塞停）灌肠（严重的便秘）大量饮水减少剂量专家建议：服用阿片类药物的患者一定要服用缓泻剂便秘一般不能形成耐受51呼吸抑制一般可耐受与给药途径有关：口服给药最安全，极少出现，芬太尼透皮贴剂事件建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mlIV慢每2分钟增加0.5(0.02mg）纳络酮2mg＋NS（GS）500ml静脉滴注洗胃

呼吸抑制一般可耐受52麻醉、一类精神药品的安全管理

第二十七条

患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量

重要提示：这样可以大大的规避流弊的风险，保护我们自己麻醉、一类精神药品的安全管理第二十七条

患者使用麻醉药品53关于对芬太尼透皮贴剂废贴

处理的意见

药管安函（2001）2号

鉴于芬太尼透皮贴剂废贴中仍然有较大量芬太尼残留（平均每张废贴芬太尼残留约40－45％），按照麻醉药品管理原则，为防止麻醉药品流入非法渠道，残留在废贴中较大量的麻醉药品芬太尼应回收。按（国安管【1999】44号）执行：使用芬太尼贴剂的患者复诊时必须将用过的贴剂交回医疗单位，方可再次领取芬太尼透皮贴剂关于对芬太尼透皮贴剂废贴

处理的意见

药管安函（2001）54医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每4个月复诊或者随诊一次。医疗机构应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者55阿片类药物的新选择－奥施康定®:

采用独特的双相释放技术开发的羟考酮Dataonfile,PurduePharmaL.P,Norwalk,CT

奥施康定®羟考酮Oxycodone康定技术AcroContinTM30分钟内快速起效持续12小时强效+可以用来处理急痛阿片类药物的新选择－奥施康定®:

采用独特的双相释放技术开发56总结总结57癌痛一个沉重的话题让癌症患者无疼痛一个急迫的目标三阶梯止痛一个行之有效的止痛措施阿片类控缓释制剂一个可靠止痛的有力武器癌痛一个沉重的话题58让癌症患者无疼痛癌症患者的权利医务人员的责任对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验全社会的人道主义义务让癌症患者无疼痛癌症患者的权利59只要我们携起手来一定可以战胜癌痛!医生给癌痛患者处方哌替啶的原因课件60谢谢!谢谢!61关注癌痛,规范癌痛治疗温州医学院附属第一医院放疗科胡美龙关注癌痛,规范癌痛治疗62一、无痛——人的基本权利一、无痛——人的基本权利63五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋2000年以后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认五呼吸、脉搏、疼痛＋2000年以后疼痛成为第五大生命体征已经64无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历无痛简单的说就是：无痛睡眠无痛休息无痛活动无痛人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求－我65适当的时间、适当的对象、适当的方式把真相告诉患者中晚期癌症的治愈是困难的，消除疼痛是可能的;战胜癌症的目标是长期的，控制癌痛是现实的。适当的时间、适当的对象、适当的方式6616世纪的医学箴言治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。16世纪的医学箴言67二、止痛——

姑息治疗的首要任务二、止痛——

姑息治疗的首要任务68姑息治疗的工作重点将生存、尊重病人的意愿、公平合理地利用有限的卫生资源三者有机地结合起来，贯彻于姑息治疗的始终。姑息治疗的工作重点69姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是止痛止痛有时是终末期患者的唯一治疗；止痛要进行到患者生命的最后一刻！姑息治疗的基础、姑息治疗的首要任务是70止痛工作的误区

对本来很少存在的所谓癌症止痛“成瘾”的过分担心；使用吗啡治疗癌痛不会“成瘾”重病轻人，以病为本，看不起止痛事业。止痛工作的误区71循证医学的证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990循证医学的证据19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患72身体依赖性（耐受性）是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理：治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗预后：良好身体依赖性（耐受性）是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药73心理依赖性（成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。目前尚无完全可靠的根治办法。心理依赖性（成瘾）以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产74为什么癌症患者按三阶梯

原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整和严格的医学监护。为什么癌症患者按三阶梯

原则治疗不易成瘾1.循证医学的实证；75哌替啶与吗啡控释片比较表药名剂型作用时间镇痛强度副作用代谢产物副作用日诊疗费成瘾性病人顺从性哌替啶针剂2.5-3.51/8-1/10+++++15-20元/天较高反复肌注痛苦吗啡控释片控释片121/3++19.5元/天极低一日两次方便无痛哌替啶与吗啡控释片比较表药名剂型作用镇痛强度副代谢产物副76用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应哌替啶代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应哌替啶代谢产物去甲哌替啶止77用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应（续）哌替啶作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长（半衰期约为哌替啶的4倍），易造成体内蓄积，加重神经毒性肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应用于慢性癌痛会产生

较严重不良反应（续）哌替啶作用时间短，需78哌替啶－麻醉药品流弊的源头

新的麻醉药品处方管理规定对哌替啶更加严格哌替啶－麻醉药品流弊的源头

新的麻醉药品处方管理规定对哌替79卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知麻醉药品专用卡的使用废止。麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。

卫生部关于印发《麻醉药品、精神药品处方管理规定》的通知麻醉药80

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的国家

（27国,括弧内为%）

肯尼亚(93.9),科威特(83.3),阿曼(77.8),沙特阿拉伯(63.3),老挝(60.0),牙买加(57.1),爱沙尼亚(57.1),乌干达(51.5),苏里南(50.0),所罗门群岛(50.0),马拉维(50.0),圣卢西亚(50.0),纳米比亚(46.1),巴哈马(45.5),洪都拉斯(42.9),立陶宛(37.0),斯里兰卡(33.7),厄利特里亚(33.3),尼泊尔(31.6),埃塞俄比亚(31.3),中国(28.2),巴西(26.5),捷克(23.5),约旦(23.2),格鲁吉亚(22.2),圭亚那(22.2),马尔他(22.2)我们应该和这些国家一样落后吗？

2000年哌替啶消耗量比例＞20%的国家

（27国,括弧81医生给癌痛患者处方哌替啶的原因1136位主治医生调查（姑息治疗2002）医生给癌痛患者处方哌替啶的原因1136位主治医生调查（姑息治82实际临床工作面临的问题及解决出院带药注射剂处方为一次用量，盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用在临床的实际工作时对于癌痛病人尽量不长期使用度冷丁及其他注射剂积极应用控缓释吗啡，逐步积累经验在门诊和出院带药时可以配足量的吗啡，并做好向患者的宣教工作实际临床工作面临的问题及解决出院带药注射剂处方为一次用量，盐83我们必须改变我们的处方习惯卫生部的麻醉药品处方条例让我们必须改哌替啶是麻醉药品流弊的唯一源头哌替啶使得大量的癌痛患者成瘾、止痛效果不理想、生活质量差我们必须改变我们的处方习惯卫生部的麻醉药品处方条例让我们必须84对于癌痛患者我们应该使用何种阿片类药物对于癌痛患者我们应该使用何种阿片类药物85我国现有强阿片类药物盐酸吗啡针枸橼酸芬太尼针盐酸丁丙诺啡针盐酸吗啡片硫酸吗啡片吗啡控释片(美施康定)盐酸羟考酮控释片盐酸吗啡缓释片美沙酮片盐酸二氢挨托啡盐酸丁丙诺啡片我国现有强阿片类药物盐酸吗啡针盐酸吗啡片86WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标！WHO将吗啡的用量做为衡量各国癌痛改善状况的重要指标！87我国与周边国家(地区)的麻醉药品消耗量(mg/人)比较

国家(地区)9个主要品种吗啡可待因哌替啶

香港①499.14②3.29②203.71⑨0.08新加坡②441.00③1.25①426.50②3.50日本③116.84①10.95⑤17.16⑥0.36印度④84.29⑥0.19⑥15.10⑧0.15巴基斯坦⑤43.30⑨0.03—⑦0.18韩国⑥42.09—⑦3.00⑤0.72越南⑦32.28⑧0.05④20.76③1.89泰国⑧31.25⑤0.33③27.72④1.26

中国⑨7.84⑦0.16⑧3.96①3.86柬埔寨⑩6.08④0.50——我国与周边国家(地区)的麻醉药品消耗量(mg/人)比较88中国医用吗啡用量趋势（千克）中国医用吗啡用量趋势（千克）89中国浙江北京上海发展中国家2003年口服吗啡用量的比较2003年口服吗啡用量的比较90吗啡－－阿片类药物的金标准药物吗啡－－阿片类药物的金标准药物91三、癌症疼痛的规范化治疗三、癌症疼痛的规范化治疗92规范化处理癌痛

就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛处理规范化处理癌痛就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛93癌痛治疗的五项原则口服给药按阶梯给药按时给药，不是按需给药剂量个体化注意具体细节癌痛治疗的五项原则94疼痛程度一定要写明确，减少医疗纠纷教会患者本人或家属如何对疼痛分级目前常用的两种疼痛分级方法数字分级法(NRS)—医生常用主诉疼痛强度分级法—患者常用疼痛程度一定要写明确，减少医疗纠纷数字分级法(NRS)—医生95数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛

最剧烈疼痛数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼96

主诉疼痛强度分级法重

持续性剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用镇痛药中

持续性疼痛，睡眠受到干扰，要求使用镇痛药轻

可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰无

主诉疼痛强度分级法97但临床上遇到的实际问题使我们的一些医生不得不放弃了WHO的五项原则但临床上遇到的实际问题使我们的一些医生不得不放弃了WHO的五98实际临床工作中的问题低剂量阿片类药物比如吗啡疗效不好怎么办?有没有最大剂量？初次服用阿片类药物恶心/呕吐怎么办？长期服用便秘怎么办？实际临床工作中的问题低剂量阿片类药物比如吗啡疗效不好怎么办?99低剂量疗效不好怎么办?有没有最大剂量？我们在临床上经常碰到30mgq12h的吗啡控释片效果不理想，患者、家属来抱怨章主任您处方的药效果不好，换哌替啶吧核心问题：剂量个体化是成功控制癌痛的关键第四项原则：剂量个体化低剂量疗效不好怎么办?有没有最大剂量？第四项原则：剂量个体100吗啡控释片的剂量个体化方案当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST

的用量当间断性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3按应按30%-50%增加剂量每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate吗啡控释片的剂量个体化方案101初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10～30mg开始，每12小时服药1次。观察1～2天疼痛无缓解即行个体剂量滴定，按30％～50％剂量逐渐递增，直到疼痛缓解。如经放、化疗后疼痛减轻而需要减量时，按30％～50％剂量递减。TIME实例上海市综合性医院肿瘤专题组上海市晚期肿瘤专题组吗啡控释片控制癌性疼痛前瞻性长期随访研究中国肿瘤临床（1999）26（8）初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般10～30mg开始，每110220mgQ12h30mgQ12h

40mgQ12h60mgQ12h90mgQ12h

120mgQ12h10mg30mg吗啡控释片剂量滴定----举例10mgQ12h20mgQ12h30mg103个体病例分析(之一)男性37岁乳腺癌转移至骨软组织的疼痛治疗过程个体病例分析(之一)男性37岁乳腺癌转移至骨软组织的疼痛104个体病例分析(之四)男性65岁膀胱癌广泛骨转移最终增加剂量达1650%个体病例分析(之四)男性65岁膀胱癌广泛骨转移最终增加剂105癌痛控制的标准

数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿无痛睡眠，无痛休息，无痛活动摘自刘淑俊《让中国的癌痛患者无痛》癌痛控制的标准数字评估法的疼痛强度<3或达到0摘自孙106初次服用阿片类药物恶心/呕吐怎么办？长期服用便秘怎么办？所有的阿片类药物都有相似的副反应副反应是常见的我们有可能每天都遇到处理好这些副反应是控制疼痛的重要一环初次服用阿片类药物恶心/呕吐怎么办？107恶心、呕吐一般可以耐受（3－5天）止吐剂轻度：胃复安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司琼等可改用直肠给药的方法专家建