![卒中相关性肺炎1-课件_第1页](http://file4.renrendoc.com/view/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a1.gif)
![卒中相关性肺炎1-课件_第2页](http://file4.renrendoc.com/view/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a2.gif)
![卒中相关性肺炎1-课件_第3页](http://file4.renrendoc.com/view/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a3.gif)
![卒中相关性肺炎1-课件_第4页](http://file4.renrendoc.com/view/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a4.gif)
![卒中相关性肺炎1-课件_第5页](http://file4.renrendoc.com/view/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a/2ff2006fecbf8e09cfd42d28fa15e42a5.gif)
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
卒中相关性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)刘颜岗
中国专家组共识卒中相关性肺炎刘颜岗中国专家组共识12003年,德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎(Strokeassociatedpneumonia,SAP)的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.2003年,德国科隆大学附属医院Hilker等提出2定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者,和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系:如卒中后脑损伤所致免疫功能降低;意识和/或吞咽障碍所致误吸等。定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的3危险因素卒中诱导免疫抑制吞咽障碍和误吸年龄性别卒中的严重程度和类型部位意识水平喂养方式房颤糖尿病危险因素卒中诱导免疫抑制4MeiselC,SchwabJM,PrassK,etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci,2005,6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络MeiselC,SchwabJM,PrassK,et5卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射吞咽障碍肺瘀血肺水肿ARDS低位肺组织的淤血微小肺不张呼吸衰竭SAP肢体运动障碍持续卧床功能残气量减少气道提前关闭卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射肺瘀血ARDS低6吞咽障碍、误吸导致肺炎
吞咽障碍、误吸导致肺炎
7感染类型外源性感染(exogenousinfection)—交叉感染(Crossinfection)从病人或工作人员获得的感染—环境感染(environmentalinfection)接触无生命的物体引起的感染内源性感染(endogenousinfection)病原体来自病人本身,又称自身感染(Autogenousinfection,Selfinfection)感染类型外源性感染(exogenousinfection8研究显示,大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别研究显示,大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少发9临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变,合并2个以上临床症状:发热≥38℃;新出现的咳嗽、咳痰,并出现脓性分泌物,伴或不伴胸痛;肺实变体征,和(或)湿罗音;外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况,如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变10细菌学诊断阈值敏感性(%)特异性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.EA气管内吸引BAL肺泡灌洗PSB保护性毛刷区别细菌定植或感染,减少抗生素使用细菌学诊断阈值11卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病:高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流钻(开)颅清除血肿引流痰液氨溴索化痰,定时翻身排背,变换体位和吸痰(痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜)营养支持;发热病人退热(药物或者物理降温)、补充液体;止咳、平喘,如有咳血时可使用止血药物;有呼吸困难时氧疗。 卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病:12SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能,不仅是口咽部的分泌物,还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌,也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗脑13n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗临床有效率达79%
n=50540%23%29%10%OlivierLeroy1449%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭状菌军团菌等非典型病原体未检出哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗
49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pi152007年美国感染性疾病协会(IDSA)
/
胸科协会(ATS)关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌,针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等),重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。2007年美国感染性疾病协会(IDSA)/胸16重症肺炎的诊断标准
主要标准有创机械通气需要应用升压药次要标准呼吸频率≥30次/分动脉血氧分压/吸氧浓度≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症(BUN≥20mg/dL)白细胞减少(WBC<4000/mm3)血小板减少(血小板计数<100,000/mm3)体温偏低(深部体温<36°C)低血压(低血容量性休克)需要大量静脉补液重症肺炎的诊断标准
主要标准1790例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养:厌氧菌34%,革兰阳性球菌26%,肺炎克雷白杆菌25%。初始经验性治疗推荐:首选哌拉西林/他唑巴坦,次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势,不推荐克林霉素。90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养:厌氧菌34%,革兰阳性球18真菌感染Hilker等研究,卒中相关性肺炎混合感染占到12%,其中伴有真菌的感染,主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示:卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%,主要是白色念珠菌,多为与普通病原菌同时发生的混合感染,真菌血症的发生率为57.1%。根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物
HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.张道培,闰福岭,徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志2008;18(8):1072-1075.真菌感染Hilker等研究,卒中相关性肺炎混合感染占到1219可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌(ESBL+)不动杆菌MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐
推荐:广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物;重症患者首选碳氢霉烯类抗生素,再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略
可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌20用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂,一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定,患者胃肠道功能正常,能够吸收及耐受口服药物,即转换口服制剂,疗程最短5天,平均7~10天。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica/AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.ReichmuthKJ,MeyerKC.Managementofcommunity-acquiredpneumoniaintheelderly.AnnalsofLong-TermCare2003;11(7):1066-1070.用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂,一旦体温正常、临床症21疗效判定在治疗的48~72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效,指导临床用药。重症肺炎x线滞后于临床指标,胸片的价值有限LunaCM,BlanzacoD,NiedermanMS,etal.Resolutionofventilator-associatedpneumonia:prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome.CritCareMed2003;31:676–682.疗效判定在治疗的48~72小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体22治疗方案的调整如果经验治疗无效,呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体,则必须要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性,或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的,而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄,此时选择降阶梯疗法。LunaCM,NiedermanMS.Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia.SeminRespirCritCareMed2002;23:471–479.治疗方案的调整如果经验治疗无效,呼吸道分泌物培养结果是耐药菌23小结卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症,应引起高度重视.尽可能取得病原学诊断.卒中患者应加强基础管理,无菌操作,消毒隔离防止交叉感染,同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎卒中患者应该加强口腔护理,重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或选择性消化道净化治疗.小结卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症,应引起高度重视.24不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生.广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物;重症患者首选碳氢霉烯类抗生素,再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略.不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生.25谢谢谢谢26卒中相关性肺炎(Stroke-associatedpneumonia,SAP)刘颜岗
中国专家组共识卒中相关性肺炎刘颜岗中国专家组共识272003年,德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎(Strokeassociatedpneumonia,SAP)的概念。HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.2003年,德国科隆大学附属医院Hilker等提出28定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者,和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系:如卒中后脑损伤所致免疫功能降低;意识和/或吞咽障碍所致误吸等。定义原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的29危险因素卒中诱导免疫抑制吞咽障碍和误吸年龄性别卒中的严重程度和类型部位意识水平喂养方式房颤糖尿病危险因素卒中诱导免疫抑制30MeiselC,SchwabJM,PrassK,etal.Centralnervoussysteminjury-inducedimmunedeficiencysyndrome.[J]NatRevNeurosci,2005,6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络MeiselC,SchwabJM,PrassK,et31卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射吞咽障碍肺瘀血肺水肿ARDS低位肺组织的淤血微小肺不张呼吸衰竭SAP肢体运动障碍持续卧床功能残气量减少气道提前关闭卒中对呼吸功能的影响卒中呼吸中枢损害咳嗽反射肺瘀血ARDS低32吞咽障碍、误吸导致肺炎
吞咽障碍、误吸导致肺炎
33感染类型外源性感染(exogenousinfection)—交叉感染(Crossinfection)从病人或工作人员获得的感染—环境感染(environmentalinfection)接触无生命的物体引起的感染内源性感染(endogenousinfection)病原体来自病人本身,又称自身感染(Autogenousinfection,Selfinfection)感染类型外源性感染(exogenousinfection34研究显示,大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍HuxleyEJ,etal.Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness.AmericanJournalofMedicine1978;64:564–68.GleesonK,EggliDF,MaxwellSL.Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects.Chest1997;111:1266–72.PerryL,LoveCP.Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.Dysphagia2001;16:7–18.HincheyJA,etal.Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia.StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators.Stroke2005;36:1972–1976.卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础和单纯吸入性肺炎有一定差别研究显示,大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少发35临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变,合并2个以上临床症状:发热≥38℃;新出现的咳嗽、咳痰,并出现脓性分泌物,伴或不伴胸痛;肺实变体征,和(或)湿罗音;外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L,伴或不伴核左移。排除与肺部感染临床表现相近的情况,如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。临床诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变36细菌学诊断阈值敏感性(%)特异性(%)EA≥106cfu/ml76±975±28BAL≥104cfu/ml73±1882±19PSB≥103cfu/ml66±1990±15AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.2005.EA气管内吸引BAL肺泡灌洗PSB保护性毛刷区别细菌定植或感染,减少抗生素使用细菌学诊断阈值37卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病:高颅压的脱水治疗、开颅减压脑积水——脑室引流钻(开)颅清除血肿引流痰液氨溴索化痰,定时翻身排背,变换体位和吸痰(痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜)营养支持;发热病人退热(药物或者物理降温)、补充液体;止咳、平喘,如有咳血时可使用止血药物;有呼吸困难时氧疗。 卒中相关性肺炎的治疗积极治疗原发病:38SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能,不仅是口咽部的分泌物,还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌,也可见真菌感染。CameronSellarsetal.RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy.Stroke.2007;38:2284-2291.MasieroS,etal.Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia:asixmonthfollow-upstudy.Neurol.Sci.2008,29:139-145.TerpenningMS,etal.Aspirationpneumonia:dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.SAP的抗生素治疗
--初始经验性抗菌素治疗脑39n=50540%23%29%10%OlivierLeroy,ChristianVandenbussche,CecileCoffinier,etal.Community-acquiredAspirationPneumoniainIntensiveCareUnits:EpidemiologicalandPrognosisData.AmJRespirCritCareMed1997;156:1922–1929.流感嗜血大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、三代头孢菌素、碳氢霉烯类哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗临床有效率达79%
n=50540%23%29%10%OlivierLeroy4049%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,etal.(2003).Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly.AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare,167,1650–1654.普雷沃和梭状菌军团菌等非典型病原体未检出哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗
49%16%12%22%El-Solh,A.A.,Pi412007年美国感染性疾病协会(IDSA)
/
胸科协会(ATS)关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌,针对性治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸等),重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。2007年美国感染性疾病协会(IDSA)/胸42重症肺炎的诊断标准
主要标准有创机械通气需要应用升压药次要标准呼吸频率≥30次/分动脉血氧分压/吸氧浓度≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症(BUN≥20mg/dL)白细胞减少(WBC<4000/mm3)血小板减少(血小板计数<100,000/mm3)体温偏低(深部体温<36°C)低血压(低血容量性休克)需要大量静脉补液重症肺炎的诊断标准
主要标准4390例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养:厌氧菌34%,革兰阳性球菌26%,肺炎克雷白杆菌25%。初始经验性治疗推荐:首选哌拉西林/他唑巴坦,次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势,不推荐克林霉素。90例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养:厌氧菌34%,革兰阳性球44真菌感染Hilker等研究,卒中相关性肺炎混合感染占到12%,其中伴有真菌的感染,主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等研究显示:卒中相关性肺炎真菌感染患者占42.5%,主要是白色念珠菌,多为与普通病原菌同时发生的混合感染,真菌血症的发生率为57.1%。根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物
HilderR,PoetterC,FindeisenN,etal.Nosocomialpneumoniaafteracutestroke:implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine[J].Stroke2003;34:975–981.张道培,闰福岭,徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志2008;18(8):1072-1075.真菌感染Hilker等研究,卒中相关性肺炎混合感染占到1245可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的G-肠杆菌大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体绿脓杆菌肺炎克雷白菌(ESBL+)不动杆菌MRSA厌氧菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素/β-内酰胺酶或莫西沙星广谱青霉素/β-内酰胺酶或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+克林或抗假单孢菌头孢+氨基糖苷卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐
推荐:广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物;重症患者首选碳氢霉烯类抗生素,再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略
可能的病原体推荐的抗生素单药治疗联合用药甲氧西林敏感的金葡菌46用药方式及疗程
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 统编版《道德与法治》六年级下册第2课《学会宽容》精美课件(第1课时)
- 《马克思主义哲学原理》考核作业1-1
- Java中基于TCPsocket的一对一简单聊天室
- 苏教版草原赞歌
- 保护环境爱护地球主题班会教案课件设计
- 保持好心情教案反思
- 茂名市茂南区露天矿街道社区工作者招聘考试试题及答案2024
- 肇庆市封开县罗董镇社区工作者招聘考试试题及答案2024
- 福州市闽清县白中镇社区工作者招聘考试试题及答案2024
- 溢洪道交通桥梁板安装施工方案
- 中职职高信息技术专业《计算机组装与维护》课件
- 部编人教版道德与法治七年级上册全册教学课件
- 历史是什么课件
- 黄河流域生态保护与高质量发展课件
- 公园道路规范
- 《大青树下的小学》-完整版课件
- 蛇咬伤的救治护理 课件
- 数学低年级教研计划
- 监理平行检查记录表(共9)
- 【精品主题班会】高一家长会课件(共37张PPT)
- 2022版新修订道德与法治课程标准的解读与梳理培训课件
评论
0/150
提交评论