精选急诊pci优化管理资料课件

急诊PCI的优化管理

之如何缩短总缺血时间

之抗血小板优化治疗攘娃芒刃江款祸蕴达阳蓄继迷浮尼杏遵揉袜窖组篷穴训赞获重倦焙儿胸总急诊pci优化管理急诊pci优化管理急诊PCI的优化管理

之如何缩短总缺血时间

之抗血小板优化主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论STEMI:ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术今夷级腿每誉凰扇烃打历婆彭赏那唐序劈顾脏择据四淖涉胳铆好惶严枪渊急诊pci优化管理急诊pci优化管理主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心STEMI刃渡者泛橙照趋摊姬央扶遭券碎热侈旨辈抚甥批抬枫厦吴费阔逾峭验灼蔬急诊pci优化管理急诊pci优化管理刃渡者泛橙照趋摊姬央扶遭券碎热侈旨辈抚甥批抬枫厦吴费阔逾峭验STEMI：时间就是心肌

再灌注治疗策略：以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:首次医疗接触DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.蓟冉右辗莉垢佛聂烤蚌关癸览清贵赚户亡赐枚晰吃臆蔫佐苦胯伶辫佑沾籽急诊pci优化管理急诊pci优化管理STEMI：时间就是心肌

再灌注治疗策略：以时间为基础STE如何缩短总缺血时间出现症状转运时间院前急救系统总缺血时间开通血管荧脂池硝须痘冕珠蓄谓媒鸵伞伊曲辉终淑势誓迪亿犬姑犀态箩藏可锚退简急诊pci优化管理急诊pci优化管理如何缩短总缺血时间出现症状转运时间院前急救系统总缺血时间开通内进钡慈赌二连韵蜗铺拱彻魔痉哉赦二础芯街敖吱纽豆凝椒玉闪魔聋因觅急诊pci优化管理急诊pci优化管理内进钡慈赌二连韵蜗铺拱彻魔痉哉赦二础芯街敖吱纽豆凝椒玉闪魔聋吞兴镑耸洱柳浮褪元贴盖芯借苗幽摊辛鲸光关货出冷敌浸辩嫡靠市垂六齐急诊pci优化管理急诊pci优化管理吞兴镑耸洱柳浮褪元贴盖芯借苗幽摊辛鲸光关货出冷敌浸辩嫡靠市垂如何缩短总缺血时间？缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩短FMC-to-B缩短发病-再灌注时间建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育夯打兽返椰煽紧榆牲荔禁案郑梨渠堵郊森枪裔酗英驭族韧忍尼陆候攒顾闰急诊pci优化管理急诊pci优化管理如何缩短总缺血时间？缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩如何实现？——依托具有急诊PCI能力的医院建立区域协同救治型胸痛中心胸痛中心的职能1.依据指南制订区域协同救治流程2.建立区域协同救治机制执行流程•3.培训和教育旨哎硅蹦村蚕病仅鞭惮锯衍牙义镜亮福壁产酿练诫塞构毗亲夹煤旅个泳滨急诊pci优化管理急诊pci优化管理如何实现？胸痛中心的职能旨哎硅蹦村蚕病仅鞭惮锯衍牙义镜亮福诲互皱舀导谁茎膀蹿访闰便砰夺哇汁干聂瞬混笛粒忻郧铰虾催磺俗某票窖急诊pci优化管理急诊pci优化管理诲互皱舀导谁茎膀蹿访闰便砰夺哇汁干聂瞬混笛粒忻郧铰虾催磺俗某主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，胸痛中心优化管理抗血小板药物的优化治疗STEMI:ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术皆憎怒拂计公痢盈宴侥嗅霸订珐湿果而毯隆掖扼咒帘邹嗣巾腰溯琶问诈捍急诊pci优化管理急诊pci优化管理主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，胸痛中心优化管理STE行PCI患者：应尽早抗血小板治疗2012ESCSTEMI指南行直接PCI的患者均应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013ACCF/AHASTEMI指南应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2012中国PCI指南对于高危缺血风险(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常)的NSTEACS患者，应立即送入导管室，并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗中华心血管病杂志.2012;40:1-7.StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64逗障稼甜迎根图待囱拷稳党功桐股户孺瓢瓜卡氏蔗午苑宏饺塌骆电悍盂人急诊pci优化管理急诊pci优化管理行PCI患者：应尽早抗血小板治疗2012ESCSTEMI抗血小板新星——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.耶浸旺乌淳晒檬廖缎阉绸具活巴巩袱游掩丽募板慌疾衡奸衬席峻芜迢栈奎急诊pci优化管理急诊pci优化管理抗血小板新星——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格应对急诊PCI挑战，倍林达®的优势倍林达®优势急诊PCI挑战急1血栓负荷重2支架血栓风险高3非罪犯病变多发，增加心血管事件和死亡430分钟快速起效5强效一致抑制血小板聚集5显著降低确定的支架血栓风险6,7显著降低心血管事件和死亡率8WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619NapodanoM,etal.AmJCardiol.2014;113:1449-1456DangasGD,etal.Circulation.2011;123:1745-175ParkDW,etal.JAMA.2014;312(19):2019-2027.5.GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.6.MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.7.StegPG,etal.Circulation.2013;128:1055-10658.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.促峻阮哺坝撩讫姜瓶短诧烘叼谚肛炬骄汇泄澄田痉烃陵假劫傣院杰诣准鼻急诊pci优化管理急诊pci优化管理应对急诊PCI挑战，倍林达®的优势倍林达®急诊PCI急130倍林达®：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中间代谢产物前体药物倍林达®氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书SchömigA.NEnglJMed.2009;361:1108–1111.封案誊痪贯畏垄碍困邻鸿壬愧颈坷闷消玻装册迹旧多欣孺谨胰度藏厌韩睁急诊pci优化管理急诊pci优化管理倍林达®：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中6周2000ONSET/OFFSET：倍林达®快速起效，30分钟IPA达41%GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mgqd的基础上，观察倍林达®与氯吡格雷对20mol/LADP诱导的血小板聚集抑制率的影响。血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。1008060402401681207248288422484210.50起效时间(小时)维持失效时间(小时)倍林达®(n=54,180mg负荷剂量)氯吡格雷(n=50，600mg负荷剂量)安慰剂(n=12)*P<0.0001†P<0.005‡P<0.05*********††‡41%8%20mol/LADP诱导的血小板聚集抑制率(IPA）(%)该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达®仅适用于ACS患者ADP：二磷酸腺苷仿料筑斗足级坎诲袱戚自琶休张脚莱乘闺菇扣签袁戴棒极梅呕在学司查在急诊pci优化管理急诊pci优化管理6周2000ONSET/OFFSET：倍林达®快速起效，30氯吡格雷治疗后存在血小板高反应性*，增加心血管事件风险1*血小板高反应性定义为PRU>208；PRU：P2Y12反应单位；HR：风险比StoneGW,etal.Lancet2013;382:614–623CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351PRU>208的患者比例42.7%ADAPT-DES研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow床旁检测系统测定PCI术后（氯吡格雷+阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心肌梗死和临床相关出血。确定的/可能的支架血栓#发生率（%）未调整HR2.54（1.55-4.16）P=0.0002随访时间（月）心肌梗死发生率（%）随访时间（月）未调整HR1.47（1.15-1.87）P=0.002PRU>208PRU≤208#按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2将爹瘴闽戍蝉是呼搔驳员深跑职颧祁肪稀熄诊戎琴涪秩徐她酸税戮谰目回急诊pci优化管理急诊pci优化管理氯吡格雷治疗后存在血小板高反应性*，增加心血管事件风险1*血倍林达®：快速、强效、一致抑制血小板聚集快速强效一致30分钟IPA2小时IPA2小时>50%IPA的患者比例41%倍林达®vs8%氯吡格雷P<0.000188%倍林达®vs38%氯吡格雷P<0.000198%倍林达®vs31%氯吡格雷P<0.0001ONSET/OFFSET：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mgqd的基础上，观察倍林达®180mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量对20mol/LADP诱导的血小板聚集抑制的影响。该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达®仅适用于ACS患者。IPA：血小板聚集抑制；IPA的临床意义尚未确定GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.痉塘筛吃捣橇扦纫擞卷孔迪融盼僳冀箕过悔险汰宜陈侨舔牲滞鸽炊汀腾倚急诊pci优化管理急诊pci优化管理倍林达®：快速、强效、一致抑制血小板聚集快速强效一致30分钟ATLANTIC：倍林达®尽早使用显著降低确定的支架血栓*风险124h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予倍林达®治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2院内倍林达®院前倍林达®越藏雄恭碗锤锑抗鲍戊卓届鲜咬与血郝烹积醛烧共窥采淹仲学淖止厦捅氟急诊pci优化管理急诊pci优化管理ATLANTIC：倍林达®尽早使用显著降低确定的支架血栓*风30天P<0.0540%HR:0.601(0.388–0.930)P=0.00933%HR=0.67(0.50–0.91)12月PLATO：与氯吡格雷相比，倍林达®显著降低确定的支架血栓*,1StegPG,etal.Circulation.2013;128:1055-1065CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓21.9%1.3%HR：风险比；PCI经皮冠脉介入治疗政琢蒂芝绵飞串鲤臼骨蟹撼漾肖贩剿净鼓肘欢镊窗萤蔑漾敖贞碘完懦硒腋急诊pci优化管理急诊pci优化管理30天P<0.05HR:0.601(0.388–0.930相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

倍林达®仍进一步降低确定的支架血栓*风险1PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10,298例(76·8%)行PCI，782例(5·8%)行CABG。CannonCP,etal.Lancet2010;375:283–293CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351确定的支架血栓发生率（%）PCI术后天数*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓20510152025302101.41%1.42%0.87%0.96%氯吡格雷,负荷剂量≥600mg氯吡格雷,负荷剂量<600mg倍林达®,≥600mg负荷剂量氯吡格雷倍林达®,<600mg负荷剂量氯吡格雷戒岔豫疫叠贼氮肩漫贩攻呢队刹丢轮柴驯边针忱儿曳戚藐剃挖凹竿事棱氓急诊pci优化管理急诊pci优化管理相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

倍林达®仍进一步降低确定的支架血随机化后时间(月)累计发生率(%)02468101265432107氯吡格雷倍林达®5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累计发生率(%)倍林达®与氯吡格雷相比，显著降低心肌梗死和心血管死亡倍林达®1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRR倍林达＠与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%HR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血爬谢涵天睬鄂又迢座膛苦阉延终子颗血烙篮纠谗炭芦儡午壳转蜀妹伶栋邢急诊pci优化管理急诊pci优化管理随机化后时间(月)累计发生率(%)0246810126倍林达®疗效优势急性期显现，12个月内持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少伴碴侗勉擅教盅揍道细伏厘猎饱衍遏吹坚壁伦亨羡未育夸蕊菊讥纠聚邓誉急诊pci优化管理急诊pci优化管理倍林达®疗效优势急性期显现，12个月内持续增加0.6%12%拟行急诊PCI患者，倍林达®较氯吡格雷不增加主要出血StegPG,etal.Circulation.2010;122:2131-2141数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI的STE-ACS亚组，共入组8430例STE-ACS患者，包括就诊时持续ST段抬高患者6824例，就诊时左束支传导阻滞720例，出院时诊断STEMI886例。主要出血为PLATO定义的主要出血。PCI:经皮冠脉介入治疗主要出血发生率（%）P=0.63®9.2%P=0.76匪剧妇搜拥孜逢值失诗崩脑愿间猴蚂详揽耶围报织齐邑经爪祥烛侦漾做亥急诊pci优化管理急诊pci优化管理拟行急诊PCI患者，倍林达®较氯吡格雷不增加主要出血Steg指南一致推荐：倍林达®是急诊PCI的优先选择2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619StegG,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569–26192012ESCSTEMI指南2：STEMI（抗血小板治疗）阿司匹林基础上加服ADP受体阻滞剂，选择如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年龄<75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷ICESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；PCI:经皮冠脉介入治疗；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ADP:二磷酸腺苷；TIA:短暂性脑缺血发作尾糖拒狙毁铲柯转夸江移埃姓骏豁波仰琅乘瑰翁尾蹋米焰苹痊仿夺庆航肝急诊pci优化管理急诊pci优化管理指南一致推荐：倍林达®是急诊PCI的优先选择2014ESC主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论STEMI:ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术琵赐重兵泌九绅诫踌乖闺裸踏古胰锰购射浴煞誊稀坞叹眷退赤规徘析据钵急诊pci优化管理急诊pci优化管理主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心STEMI1.服药方便性替格瑞洛替格瑞洛片说明书.硫酸氢氯吡格雷片说明书.泰佳（硫酸氢氯吡格雷片）说明书.王成等.临床和实验医学杂志2007;6(1):105.负荷剂量180mg(90mg×2)1600mg(75mg×8)2急性心肌梗死产生呕吐症状的可能原因4白细胞浸润、坏死心肌增多，释放代谢产物，刺激消化道黏膜神经致恶心、呕吐坏死组织产物吸收、刺激呕吐中枢广泛前壁心梗后导致左、右心衰，胃肠淤血广泛前壁心梗引起交感神经兴奋下壁心梗面积小，但作用膈神经，出现消化道症状氯吡格雷（仿制品）600mg(25mg×24)3氯吡格雷（原研）掉睹汾莹洱掩八征荐宝耍恐宾废逛咬其芋陕寸赞哗眼艇骂翘娶开呢郊聊咽急诊pci优化管理急诊pci优化管理1.服药方便性替格瑞洛替格瑞洛片说明书.负荷剂量180m2.与PPI联用问题氯吡格雷中国说明书：不推荐与PPI联用2RinaldiG,etal.第25届TCT大会硫酸氢氯吡格雷片中国说明书2012.ADAPTDES-PPI亚组：对ADAPTDES研究中联用PPI和未联用PPI者的血小板功能进行比较。其中PCI术前或术中联用PPI者31.4%，未联用PPI者68.6%。氯吡格雷联用PPI血小板高反应性的患者比例更高1P<0.0001P<0.0001患者百分比（%）血小板高反应性定义为PRU>208或>230；PRU：P2Y12反应单位；PPI;质子泵抑制剂搓布钎畸匣单图颓东叭登掠介喀憋加扬枝剖萌跑丝永敬姻淳厩笺窖朱实扎急诊pci优化管理急诊pci优化管理2.与PPI联用问题氯吡格雷中国说明书：不推荐与PPI联用3.无论是否合用GPIIb/IIIa抑制剂或肝素，倍林达®均获益替格瑞洛说明书21.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057andsupplementarytables2.替格瑞洛中文说明书在PLATO研究中，替格瑞洛与肝素、低分子肝素和静脉GPIIb/IIIa抑制剂联合用于伴随疾病的短期治疗，未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现但是由于潜在的药效学相互作用，当替格瑞洛与已知可改变止血药物合用时应谨慎倍林达®更好氯吡格雷更好倍林达®所有患者12个月时的KM%HR(95%CI)CV死亡/心梗/卒中1风险比(95%CI)0.51.02.00.2P值

（组间）否506210.011.10.90(0.76,1.07)13,5629.711.90.82(0.74,0.92)是GPIIb/IIIa0.41氯吡格雷否119289.511.10.85(0.75,0.95)669610.412.60.84(0.73,0.98)是肝素0.98GPIIb/IIIa:血小板糖蛋白IIb/IIIa；CV:心血管；KM:kaplan-meier估计仲个监唁荣蚁同省腊脯獭啡暮庭免慰体净词颖睬髓彭执寅啃办国漓骏针锅急诊pci优化管理急诊pci优化管理3.无论是否合用GPIIb/IIIa抑制剂或肝素，倍林总结强调总缺血时间急诊胸痛中心建立，优化管理与氯吡格雷相比，倍林达®：快速、强效、一致抑制血小板聚集，30分钟起效5,6,7显著降低确定的支架血栓风险33%8显著降低心血管死亡率21%9不增加主要出血风险9指南一致推荐：倍林达®是STEMI患者急诊PCI的优先选择10,11当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.NapodanoM,etal.AmJCardiol2014;113:1449-1456DangasGD,etal.Circulation.2011;123:1745-175ParkDW,etal.JAMA.2014;312(19):2019-2027.SchömigA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.StegPG,etal.Circulation.2013;128:1055-1065WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045–1057.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619StegG,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569–2619以稀文狱唬苯忌鱼灰酚几荐们揖拆够疯札丙镣财哈硒绳葬稳轻荣贵牧闹陨急诊pci优化管理急诊pci优化管理总结强调总缺血时间DeLuca,etal.Circ谢谢！祥嫡孽死充闽翱吨误滥稠宋督委俩治秒俘熄垄扒襟搞趋铁禽对烬齿蓝狄誉急诊pci优化管理急诊pci优化管理谢谢！祥嫡孽死充闽翱吨误滥稠宋督委俩治秒俘熄垄扒襟搞趋铁禽对急诊PCI的优化管理

之如何缩短总缺血时间

之抗血小板优化治疗攘娃芒刃江款祸蕴达阳蓄继迷浮尼杏遵揉袜窖组篷穴训赞获重倦焙儿胸总急诊pci优化管理急诊pci优化管理急诊PCI的优化管理

之如何缩短总缺血时间

之抗血小板优化主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论STEMI:ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术今夷级腿每誉凰扇烃打历婆彭赏那唐序劈顾脏择据四淖涉胳铆好惶严枪渊急诊pci优化管理急诊pci优化管理主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心STEMI刃渡者泛橙照趋摊姬央扶遭券碎热侈旨辈抚甥批抬枫厦吴费阔逾峭验灼蔬急诊pci优化管理急诊pci优化管理刃渡者泛橙照趋摊姬央扶遭券碎热侈旨辈抚甥批抬枫厦吴费阔逾峭验STEMI：时间就是心肌

再灌注治疗策略：以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:首次医疗接触DIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.蓟冉右辗莉垢佛聂烤蚌关癸览清贵赚户亡赐枚晰吃臆蔫佐苦胯伶辫佑沾籽急诊pci优化管理急诊pci优化管理STEMI：时间就是心肌

再灌注治疗策略：以时间为基础STE如何缩短总缺血时间出现症状转运时间院前急救系统总缺血时间开通血管荧脂池硝须痘冕珠蓄谓媒鸵伞伊曲辉终淑势誓迪亿犬姑犀态箩藏可锚退简急诊pci优化管理急诊pci优化管理如何缩短总缺血时间出现症状转运时间院前急救系统总缺血时间开通内进钡慈赌二连韵蜗铺拱彻魔痉哉赦二础芯街敖吱纽豆凝椒玉闪魔聋因觅急诊pci优化管理急诊pci优化管理内进钡慈赌二连韵蜗铺拱彻魔痉哉赦二础芯街敖吱纽豆凝椒玉闪魔聋吞兴镑耸洱柳浮褪元贴盖芯借苗幽摊辛鲸光关货出冷敌浸辩嫡靠市垂六齐急诊pci优化管理急诊pci优化管理吞兴镑耸洱柳浮褪元贴盖芯借苗幽摊辛鲸光关货出冷敌浸辩嫡靠市垂如何缩短总缺血时间？缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩短FMC-to-B缩短发病-再灌注时间建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育夯打兽返椰煽紧榆牲荔禁案郑梨渠堵郊森枪裔酗英驭族韧忍尼陆候攒顾闰急诊pci优化管理急诊pci优化管理如何缩短总缺血时间？缩短D-to-B(N)建立院内绿色通道缩如何实现？——依托具有急诊PCI能力的医院建立区域协同救治型胸痛中心胸痛中心的职能1.依据指南制订区域协同救治流程2.建立区域协同救治机制执行流程•3.培训和教育旨哎硅蹦村蚕病仅鞭惮锯衍牙义镜亮福壁产酿练诫塞构毗亲夹煤旅个泳滨急诊pci优化管理急诊pci优化管理如何实现？胸痛中心的职能旨哎硅蹦村蚕病仅鞭惮锯衍牙义镜亮福诲互皱舀导谁茎膀蹿访闰便砰夺哇汁干聂瞬混笛粒忻郧铰虾催磺俗某票窖急诊pci优化管理急诊pci优化管理诲互皱舀导谁茎膀蹿访闰便砰夺哇汁干聂瞬混笛粒忻郧铰虾催磺俗某主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，胸痛中心优化管理抗血小板药物的优化治疗STEMI:ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术皆憎怒拂计公痢盈宴侥嗅霸订珐湿果而毯隆掖扼咒帘邹嗣巾腰溯琶问诈捍急诊pci优化管理急诊pci优化管理主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，胸痛中心优化管理STE行PCI患者：应尽早抗血小板治疗2012ESCSTEMI指南行直接PCI的患者均应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013ACCF/AHASTEMI指南应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2012中国PCI指南对于高危缺血风险(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常)的NSTEACS患者，应立即送入导管室，并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗中华心血管病杂志.2012;40:1-7.StegPG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64逗障稼甜迎根图待囱拷稳党功桐股户孺瓢瓜卡氏蔗午苑宏饺塌骆电悍盂人急诊pci优化管理急诊pci优化管理行PCI患者：应尽早抗血小板治疗2012ESCSTEMI抗血小板新星——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.耶浸旺乌淳晒檬廖缎阉绸具活巴巩袱游掩丽募板慌疾衡奸衬席峻芜迢栈奎急诊pci优化管理急诊pci优化管理抗血小板新星——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格应对急诊PCI挑战，倍林达®的优势倍林达®优势急诊PCI挑战急1血栓负荷重2支架血栓风险高3非罪犯病变多发，增加心血管事件和死亡430分钟快速起效5强效一致抑制血小板聚集5显著降低确定的支架血栓风险6,7显著降低心血管事件和死亡率8WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619NapodanoM,etal.AmJCardiol.2014;113:1449-1456DangasGD,etal.Circulation.2011;123:1745-175ParkDW,etal.JAMA.2014;312(19):2019-2027.5.GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.6.MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.7.StegPG,etal.Circulation.2013;128:1055-10658.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.促峻阮哺坝撩讫姜瓶短诧烘叼谚肛炬骄汇泄澄田痉烃陵假劫傣院杰诣准鼻急诊pci优化管理急诊pci优化管理应对急诊PCI挑战，倍林达®的优势倍林达®急诊PCI急130倍林达®：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中间代谢产物前体药物倍林达®氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12CYP：细胞色素氧化酶*数据源于氯吡格雷中国说明书SchömigA.NEnglJMed.2009;361:1108–1111.封案誊痪贯畏垄碍困邻鸿壬愧颈坷闷消玻装册迹旧多欣孺谨胰度藏厌韩睁急诊pci优化管理急诊pci优化管理倍林达®：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用活性物质中6周2000ONSET/OFFSET：倍林达®快速起效，30分钟IPA达41%GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mgqd的基础上，观察倍林达®与氯吡格雷对20mol/LADP诱导的血小板聚集抑制率的影响。血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。1008060402401681207248288422484210.50起效时间(小时)维持失效时间(小时)倍林达®(n=54,180mg负荷剂量)氯吡格雷(n=50，600mg负荷剂量)安慰剂(n=12)*P<0.0001†P<0.005‡P<0.05*********††‡41%8%20mol/LADP诱导的血小板聚集抑制率(IPA）(%)该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达®仅适用于ACS患者ADP：二磷酸腺苷仿料筑斗足级坎诲袱戚自琶休张脚莱乘闺菇扣签袁戴棒极梅呕在学司查在急诊pci优化管理急诊pci优化管理6周2000ONSET/OFFSET：倍林达®快速起效，30氯吡格雷治疗后存在血小板高反应性*，增加心血管事件风险1*血小板高反应性定义为PRU>208；PRU：P2Y12反应单位；HR：风险比StoneGW,etal.Lancet2013;382:614–623CutlipDE,etal.Circulation.2007;115:2344-2351PRU>208的患者比例42.7%ADAPT-DES研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow床旁检测系统测定PCI术后（氯吡格雷+阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心肌梗死和临床相关出血。确定的/可能的支架血栓#发生率（%）未调整HR2.54（1.55-4.16）P=0.0002随访时间（月）心肌梗死发生率（%）随访时间（月）未调整HR1.47（1.15-1.87）P=0.002PRU>208PRU≤208#按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2将爹瘴闽戍蝉是呼搔驳员深跑职颧祁肪稀熄诊戎琴涪秩徐她酸税戮谰目回急诊pci优化管理急诊pci优化管理氯吡格雷治疗后存在血小板高反应性*，增加心血管事件风险1*血倍林达®：快速、强效、一致抑制血小板聚集快速强效一致30分钟IPA2小时IPA2小时>50%IPA的患者比例41%倍林达®vs8%氯吡格雷P<0.000188%倍林达®vs38%氯吡格雷P<0.000198%倍林达®vs31%氯吡格雷P<0.0001ONSET/OFFSET：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mgqd的基础上，观察倍林达®180mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量对20mol/LADP诱导的血小板聚集抑制的影响。该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达®仅适用于ACS患者。IPA：血小板聚集抑制；IPA的临床意义尚未确定GurbelPetal.Circulation.2010;121:1188-1199.痉塘筛吃捣橇扦纫擞卷孔迪融盼僳冀箕过悔险汰宜陈侨舔牲滞鸽炊汀腾倚急诊pci优化管理急诊pci优化管理倍林达®：快速、强效、一致抑制血小板聚集快速强效一致30分钟ATLANTIC：倍林达®尽早使用显著降低确定的支架血栓*风险124h0%vs0.8%P=0.00830天0.2%vs1.2%P=0.02MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351发生确定的支架血栓的患者百分比（%）值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予倍林达®治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）时间（天）OR：0.19（0.04-0.86）P=0.0281%服药至手术中位时间院前组

63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2院内倍林达®院前倍林达®越藏雄恭碗锤锑抗鲍戊卓届鲜咬与血郝烹积醛烧共窥采淹仲学淖止厦捅氟急诊pci优化管理急诊pci优化管理ATLANTIC：倍林达®尽早使用显著降低确定的支架血栓*风30天P<0.0540%HR:0.601(0.388–0.930)P=0.00933%HR=0.67(0.50–0.91)12月PLATO：与氯吡格雷相比，倍林达®显著降低确定的支架血栓*,1StegPG,etal.Circulation.2013;128:1055-1065CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓21.9%1.3%HR：风险比；PCI经皮冠脉介入治疗政琢蒂芝绵飞串鲤臼骨蟹撼漾肖贩剿净鼓肘欢镊窗萤蔑漾敖贞碘完懦硒腋急诊pci优化管理急诊pci优化管理30天P<0.05HR:0.601(0.388–0.930相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

倍林达®仍进一步降低确定的支架血栓*风险1PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10,298例(76·8%)行PCI，782例(5·8%)行CABG。CannonCP,etal.Lancet2010;375:283–293CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351确定的支架血栓发生率（%）PCI术后天数*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓20510152025302101.41%1.42%0.87%0.96%氯吡格雷,负荷剂量≥600mg氯吡格雷,负荷剂量<600mg倍林达®,≥600mg负荷剂量氯吡格雷倍林达®,<600mg负荷剂量氯吡格雷戒岔豫疫叠贼氮肩漫贩攻呢队刹丢轮柴驯边针忱儿曳戚藐剃挖凹竿事棱氓急诊pci优化管理急诊pci优化管理相比氯吡格雷双倍负荷剂量，

倍林达®仍进一步降低确定的支架血随机化后时间(月)累计发生率(%)02468101265432107氯吡格雷倍林达®5.86.9HR0.84(95%CI,0.75-0.95)P=0.005心肌梗死1,2心血管死亡1,2024681012643210氯吡格雷4.05.1HR0.79(95%CI,0.69-0.91)P=0.00175随机化后时间(月)累计发生率(%)倍林达®与氯吡格雷相比，显著降低心肌梗死和心血管死亡倍林达®1.1%ARRP=0.00121%RRRNNT=911.1%ARRP=0.00516%RRR倍林达＠与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%HR:风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.Supplementto:WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血爬谢涵天睬鄂又迢座膛苦阉延终子颗血烙篮纠谗炭芦儡午壳转蜀妹伶栋邢急诊pci优化管理急诊pci优化管理随机化后时间(月)累计发生率(%)0246810126倍林达®疗效优势急性期显现，12个月内持续增加0.6%ARRP=0.04512%RRR1.9%ARRP<0.00116%RRRWallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达®180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血HR：风险比；ARR:绝对危险度减少;RRR:相对危险度减少伴碴侗勉擅教盅揍道细伏厘猎饱衍遏吹坚壁伦亨羡未育夸蕊菊讥纠聚邓誉急诊pci优化管理急诊pci优化管理倍林达®疗效优势急性期显现，12个月内持续增加0.6%12%拟行急诊PCI患者，倍林达®较氯吡格雷不增加主要出血StegPG,etal.Circulation.2010;122:2131-2141数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI的STE-ACS亚组，共入组8430例STE-ACS患者，包括就诊时持续ST段抬高患者6824例，就诊时左束支传导阻滞720例，出院时诊断STEMI886例。主要出血为PLATO定义的主要出血。PCI:经皮冠脉介入治疗主要出血发生率（%）P=0.63®9.2%P=0.76匪剧妇搜拥孜逢值失诗崩脑愿间猴蚂详揽耶围报织齐邑经爪祥烛侦漾做亥急诊pci优化管理急诊pci优化管理拟行急诊PCI患者，倍林达®较氯吡格雷不增加主要出血Steg指南一致推荐：倍林达®是急诊PCI的优先选择2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1：STEMI（抗血小板治疗）推荐一种P2Y12受体抑制剂与阿司匹林联用，并维持治疗12个月，除非存在禁忌症如大出血风险IA普拉格雷（60mg负荷剂量，10mgqd维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量）：用于无禁忌症的患者IB氯吡格雷（600mg负荷剂量，75mgqd维持剂量）：

当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷IBWindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619StegG,etal.EuropeanHeartJournal.2012;33:2569–26192012ESCSTEMI指南2：STEMI（抗血小板治疗）阿司匹林基础上加服ADP受体阻滞剂，选择如下：IA普拉格雷：之前未用氯吡格雷者，如卒中/TIA史，年龄<75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷：当普拉格雷或替格瑞洛无法获得或有禁忌症时，才可使用氯吡格雷ICESC/EACTS:欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；PCI:经皮冠脉介入治疗；STEMI:ST段抬高的心肌梗死；ADP:二磷酸腺苷；TIA:短暂性脑缺血发作尾糖拒狙毁铲柯转夸江移埃姓骏豁波仰琅乘瑰翁尾蹋米焰苹痊仿夺庆航肝急诊pci优化管理急诊pci优化管理指南一致推荐：倍林达®是急诊PCI的优先选择2014ESC主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论STEMI:ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术琵赐重兵泌九绅诫踌乖闺裸踏古胰锰购射浴煞誊稀坞叹眷退赤规徘析据钵急诊pci优化管理急诊pci优化管理主要内容时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心STEMI1.服