气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件

第四章气管及支气管内插管TrachealandBronchialIntubation

麻醉学教研室

第四章气管及支气管内插管TrachealandB1第一节插管前准备及麻醉第一节插管前准备及麻醉2一、术前估计及相应检查1.一般检查外貌、体型、面容、牙齿2.头颈活动度165。~90。甲颏距离：正常值〉6.5cm，〈6cm可能窥喉困难。胸颏间距：胸骨上窝至颏突的距离〉12.5cm，小于此值可能插管困难。一、术前估计及相应检查1.一般检查外貌、体型、面容、牙齿33.口齿情况：正常张口度4～5cm，<2.5cm(2横指)常妨碍喉镜置入。

4.鼻腔、咽喉5.辅助检查：阅胸片、查体、问病史3.口齿情况：正常张口度4～5cm，<2.5cm(2横4

Mallampati气道分级Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂（悬雍垂），能完全暴露声门。Ⅱ级：可见咽峡弓和软腭，部分悬雍垂被舌根掩盖，能部分暴露声门。Ⅲ级：可见咽峡弓和软腭，能看到会厌，有经验者仍可成功。Ⅳ级：仅可见软腭，看不到会厌，此级插管困难。Mallampati气道分5二、气管插管用具及准备1.面罩2.气管导管3.套囊:高容低压、囊内压力<20mmhg4.喉镜1.MPG5.其它插管用具包括衔接管、导管芯、插管钳、牙垫2.MPG二、气管插管用具及准备1.面罩6[导管型号的选择]：

F号：导管外径×3.14ID号：内径mm，每号相差0.5；换算：ID×4＋2＝F

[导管型号的选择]：7小儿导管选择

F＝年龄＋18ID＝4+年龄／4±0.5；ID＝5+年龄／4；小儿导管选择8成人导管选择

男ID7.5～8.5女ID7.0～8.0经鼻插管比经口管号小0.5-1.0气管狭窄者：内径宽度mm－1.5mm＝ID成人导管选择9[插管深度]：成人：齐门齿水平—男21-23cm；女19-21cm。经鼻插管深度+3cm（2-4cm）按身高估算：160cm插至21cm；170cm插至22cm；180cm插至23cm；190cm插至24cm。小儿：导管插入深度cm=12+年龄/2；新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。[插管深度]：10气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件11三、插管前麻醉1.给氧去氮2.全麻诱导:

镇静催眠＋镇痛＋肌松3.局部麻醉:表面麻醉鼻腔、咽喉、声门、气管内粘膜喷雾。环甲膜穿刺气管内注药。4.局麻+静脉麻醉:1%丁卡因、2%利多卡因咽喉粘膜喷洒表麻，氟哌利多5mg+芬太尼0.1mgiv；三、插管前麻醉1.给氧去氮12第二节气管内插管

第二节气管内插管13第二节气管内插管第二节气管内插管14气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件15气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件16

一、适应证1、呼吸心跳骤停时，需行心肺复苏。2、全身麻醉、使用肌松药。3、保护气道、防止误吸：如饱胃、肠梗阻。4、危重病人（ASAⅢ级以上）手术。一、适应证17一、适应证5、手术部位和体位特殊要求6、保证术中呼吸道通畅的疾病：下颌后缩、巨舌症、声门上下的肿瘤、气管肿瘤或受压狭窄。7、需要频繁进行气管内吸引。8、呼吸困难的治疗。一、适应证18二、禁忌证

1.喉水肿2.气道急性炎症3.喉头粘膜下血肿二、禁忌证

1.喉水肿19三、优点1、减少气道死腔，保证气道通畅。2、便于术中给氧。3、防止胃内容物、血液、分泌物返流气管。三、优点20经口明视插管术一、操作步骤1、面罩通气→头后仰→喉镜置入

→显露声门→插管2、检查导管是否到位①管壁可见到水汽。②听诊两肺呼吸音清晰对称；③观察胸腹部呼吸动度是否正常。④PETCO2波形正常；3、套囊注气→固定导管→调整麻醉机呼吸参数经口明视插管术一、操作步骤21气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件22气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件23经口明视插管术3.MPG经口明视插管术3.MPG24经鼻明视插管术一、适应证1、口内手术2、解剖畸形经口插管困难者。3、术后需长时行机械通气，便于口腔护理者。经鼻明视插管术一、适应证25气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件26气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件27经鼻明视插管术4.MPG经鼻明视插管术4.MPG28二、注意事项及操作步骤1、术前检查鼻腔是否通畅，有无鼻病。2、麻黄素丁卡因表麻——右手持管入鼻孔3cm左右向前用力。3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插。4、管号比径口小，涂润滑剂。二、注意事项及操作步骤29困难气道的识别与处理一、定义困难气道喉镜暴露困难气管插管困难稳定性气道过渡性气道困难气道的识别与处理一、定义30二、分类1、根据困难气道发生的类型分为（1）通气困难：面罩加压时通气困难，以致病人窒息缺氧。（2）插管困难：指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管。单纯的插管困难仍可进行面罩通气，不会发生缺氧。二、分类312、根据是否存在通气困难分为：(1)急症气道：指通气困难和插管困难同时存在的危急病人。（2）非急症气道：指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合，允许选择其他方法完成气管插管。3、根据术前估计分为:(1)确定的何以预料的困难气道。（2）未能预料的困难气道。2、根据是否存在通气困难分为：32三、困难气道的原因

1、气道的生理解剖变异2、局部或全身病变3、颌面部创伤三、困难气道的原因

1、气道的生理解剖变异33四、困难气道处理原则1．已预料有困难气道的病人：保留自主呼吸，清醒插管。2．未能预料的困难气道，已无自主呼吸的病人：在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术。3．极端困难气道：喉罩或紧急通气技术。四、困难气道处理原则34五、常用困难气道插管技术

1、管芯2、插管弹性探条（GEBgumelasticbougie）3、喉罩4、纤维光导支气管镜引导下插管5、逆行引导插管法：经环甲膜粗针穿刺送入硬膜外导管至口腔，并引导气管导管。见P51图6、食管气管联合导管五、常用困难气道插管技术

1、管芯35六、紧急通气技术

1、气管喷射通气TTJV，thanstrachealjetventilation：粗针头环甲膜穿刺，高频通气。2、环甲膜切开：12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄，列为禁忌。现采用环甲膜穿刺，扩张后置入导管法。3、气管切开。六、紧急通气技术

1、气管喷射通气TTJV，thanstra36气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件37气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件38第三节支气管内插管一、适应证1、湿肺（大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰液过多、肺大泡有明显液面、肺包虫）；2、拟行肺叶或全肺切除（隔离健肺和病肺）；3、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。第三节支气管内插管一、适应证39二、优点1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。2、开胸侧肺不通气，改善术侧手术条件。三、缺点1、容易出现低氧血症。2、双腔导管内径较细，气道阻力升高。二、优点1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。三、缺点140双腔支气管插管一、操作步骤1、导管选择成人男性37#39#；女性35#37#。2、显露声门—插入双腔管。3、支气管套囊和主套囊充气。4、分别阻断左右肺，听诊呼吸音，证实导管到位。5.MPG双腔支气管插管一、操作步骤41气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件42第四节拔管术一、拔管前准备1、喉镜、全麻药、急救药2、吸引器、吸痰管第四节拔管术一、拔管前准备43二、拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复；2、意识基本恢复：呼唤能睁眼；3、呼吸恢复VT>6ml／kgRR12~30bpm4、血压、心率、ECG正常；5、握力；TOF肌颤搐恢复75％，可抬头5秒钟以上。二、拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复；44三.拔管禁忌证

1、插管困难2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患者，头面肿胀，饱胃、昏迷军委不利因素，术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。三.拔管禁忌证

1、插管困难45四、注意事项1、颌面、口腔、五官科手术必须待完全清醒后拔管。2、有胃管者应吸引胃气，压迫呼吸囊使肺充气于呼气期拔管，有利于咳嗽或喷出误吸物。3、气管内吸痰每次<10秒，防止缺氧。4、呼吸良好，无呕吐危险时可在意识未恢复前拔管。6.MPG四、注意事项1、颌面、口腔、五官科手术必须待完全清醒后拔管。46第五节气管、支气管插管并发症

一、即时并发症1、牙齿及口腔软组织损伤。2、高血压及心动过速。3、心律失常。4、气管导管误入食管。第五节气管、支气管插管并发症

一、即时并发症47二、导管留置期间并发症1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧主支气管4、呛咳5、支气管痉挛6、吸痰操作不当二、导管留置期间并发症1、气管导管梗阻48三、拔管时并发症1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容或异物堵塞3、拔管后气管萎陷三、拔管时并发症1、喉痉挛49四、拔管后并发症1、咽炎、喉炎2、喉水肿或声门下水肿3、声带麻痹4、勺状软骨脱臼5、上颌窦炎6、肺感染7、气管狭窄四、拔管后并发症1、咽炎、喉炎50第六节非气管导管性通气道一．面罩通气二．口咽通气道：口咽通气道长度为3.5-11cm有从新生儿到成人的各种型号。三、喉罩第六节非气管导管性通气道一．面罩通气51气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件52二、使用方法1、麻醉诱导2、病人头后仰，喉罩气囊排气后置入口内，沿中腭向前推进直到有阻力时，可见颈前部喉节随之向前移动，呈椭圆形隆起，经气囊充气后听诊双肺呼吸音，两肺呼吸音对称清晰即可。二、使用方法1、麻醉诱导53三、禁忌症1、饱胃病人2、气管受压、气管软化、咽喉肿瘤、脓肿。3、慢性肺疾患4、不能张口5、需单肺通气三、禁忌症1、饱胃病人54四、适应症1、气管插管困难而无禁忌症者。2、可经引导管协助插入气管导管。3、简便易学，可在现场复苏急救员中推广。四、适应症1、气管插管困难而无禁忌症者。55课后复习及阅读重点1.常用气管导管的型号及插管深度。2.气管导管拔管指征。3.气管及支气管插管的并发症及防治。4.图4-1ASA困难气管插管临床识别原则。5.图4-14ASA困难气道处理原则。课外作业1.插管困难的判断因素2.病例讨论患儿，女，2岁，拟行室间隔缺损修补术。请选择气管导管，和插管深度。课后复习及阅读重点56第四章气管及支气管内插管TrachealandBronchialIntubation

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第四章气管及支气管内插管TrachealandB57第一节插管前准备及麻醉第一节插管前准备及麻醉58一、术前估计及相应检查1.一般检查外貌、体型、面容、牙齿2.头颈活动度165。~90。甲颏距离：正常值〉6.5cm，〈6cm可能窥喉困难。胸颏间距：胸骨上窝至颏突的距离〉12.5cm，小于此值可能插管困难。一、术前估计及相应检查1.一般检查外貌、体型、面容、牙齿593.口齿情况：正常张口度4～5cm，<2.5cm(2横指)常妨碍喉镜置入。

4.鼻腔、咽喉5.辅助检查：阅胸片、查体、问病史3.口齿情况：正常张口度4～5cm，<2.5cm(2横60

Mallampati气道分级Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂（悬雍垂），能完全暴露声门。Ⅱ级：可见咽峡弓和软腭，部分悬雍垂被舌根掩盖，能部分暴露声门。Ⅲ级：可见咽峡弓和软腭，能看到会厌，有经验者仍可成功。Ⅳ级：仅可见软腭，看不到会厌，此级插管困难。Mallampati气道分61二、气管插管用具及准备1.面罩2.气管导管3.套囊:高容低压、囊内压力<20mmhg4.喉镜1.MPG5.其它插管用具包括衔接管、导管芯、插管钳、牙垫2.MPG二、气管插管用具及准备1.面罩62[导管型号的选择]：

F号：导管外径×3.14ID号：内径mm，每号相差0.5；换算：ID×4＋2＝F

[导管型号的选择]：63小儿导管选择

F＝年龄＋18ID＝4+年龄／4±0.5；ID＝5+年龄／4；小儿导管选择64成人导管选择

男ID7.5～8.5女ID7.0～8.0经鼻插管比经口管号小0.5-1.0气管狭窄者：内径宽度mm－1.5mm＝ID成人导管选择65[插管深度]：成人：齐门齿水平—男21-23cm；女19-21cm。经鼻插管深度+3cm（2-4cm）按身高估算：160cm插至21cm；170cm插至22cm；180cm插至23cm；190cm插至24cm。小儿：导管插入深度cm=12+年龄/2；新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。[插管深度]：66气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件67三、插管前麻醉1.给氧去氮2.全麻诱导:

镇静催眠＋镇痛＋肌松3.局部麻醉:表面麻醉鼻腔、咽喉、声门、气管内粘膜喷雾。环甲膜穿刺气管内注药。4.局麻+静脉麻醉:1%丁卡因、2%利多卡因咽喉粘膜喷洒表麻，氟哌利多5mg+芬太尼0.1mgiv；三、插管前麻醉1.给氧去氮68第二节气管内插管

第二节气管内插管69第二节气管内插管第二节气管内插管70气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件71气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件72

一、适应证1、呼吸心跳骤停时，需行心肺复苏。2、全身麻醉、使用肌松药。3、保护气道、防止误吸：如饱胃、肠梗阻。4、危重病人（ASAⅢ级以上）手术。一、适应证73一、适应证5、手术部位和体位特殊要求6、保证术中呼吸道通畅的疾病：下颌后缩、巨舌症、声门上下的肿瘤、气管肿瘤或受压狭窄。7、需要频繁进行气管内吸引。8、呼吸困难的治疗。一、适应证74二、禁忌证

1.喉水肿2.气道急性炎症3.喉头粘膜下血肿二、禁忌证

1.喉水肿75三、优点1、减少气道死腔，保证气道通畅。2、便于术中给氧。3、防止胃内容物、血液、分泌物返流气管。三、优点76经口明视插管术一、操作步骤1、面罩通气→头后仰→喉镜置入

→显露声门→插管2、检查导管是否到位①管壁可见到水汽。②听诊两肺呼吸音清晰对称；③观察胸腹部呼吸动度是否正常。④PETCO2波形正常；3、套囊注气→固定导管→调整麻醉机呼吸参数经口明视插管术一、操作步骤77气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件78气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件79经口明视插管术3.MPG经口明视插管术3.MPG80经鼻明视插管术一、适应证1、口内手术2、解剖畸形经口插管困难者。3、术后需长时行机械通气，便于口腔护理者。经鼻明视插管术一、适应证81气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件82气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件83经鼻明视插管术4.MPG经鼻明视插管术4.MPG84二、注意事项及操作步骤1、术前检查鼻腔是否通畅，有无鼻病。2、麻黄素丁卡因表麻——右手持管入鼻孔3cm左右向前用力。3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插。4、管号比径口小，涂润滑剂。二、注意事项及操作步骤85困难气道的识别与处理一、定义困难气道喉镜暴露困难气管插管困难稳定性气道过渡性气道困难气道的识别与处理一、定义86二、分类1、根据困难气道发生的类型分为（1）通气困难：面罩加压时通气困难，以致病人窒息缺氧。（2）插管困难：指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管。单纯的插管困难仍可进行面罩通气，不会发生缺氧。二、分类872、根据是否存在通气困难分为：(1)急症气道：指通气困难和插管困难同时存在的危急病人。（2）非急症气道：指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合，允许选择其他方法完成气管插管。3、根据术前估计分为:(1)确定的何以预料的困难气道。（2）未能预料的困难气道。2、根据是否存在通气困难分为：88三、困难气道的原因

1、气道的生理解剖变异2、局部或全身病变3、颌面部创伤三、困难气道的原因

1、气道的生理解剖变异89四、困难气道处理原则1．已预料有困难气道的病人：保留自主呼吸，清醒插管。2．未能预料的困难气道，已无自主呼吸的病人：在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术。3．极端困难气道：喉罩或紧急通气技术。四、困难气道处理原则90五、常用困难气道插管技术

1、管芯2、插管弹性探条（GEBgumelasticbougie）3、喉罩4、纤维光导支气管镜引导下插管5、逆行引导插管法：经环甲膜粗针穿刺送入硬膜外导管至口腔，并引导气管导管。见P51图6、食管气管联合导管五、常用困难气道插管技术

1、管芯91六、紧急通气技术

1、气管喷射通气TTJV，thanstrachealjetventilation：粗针头环甲膜穿刺，高频通气。2、环甲膜切开：12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄，列为禁忌。现采用环甲膜穿刺，扩张后置入导管法。3、气管切开。六、紧急通气技术

1、气管喷射通气TTJV，thanstra92气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件93气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件94第三节支气管内插管一、适应证1、湿肺（大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰液过多、肺大泡有明显液面、肺包虫）；2、拟行肺叶或全肺切除（隔离健肺和病肺）；3、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。第三节支气管内插管一、适应证95二、优点1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。2、开胸侧肺不通气，改善术侧手术条件。三、缺点1、容易出现低氧血症。2、双腔导管内径较细，气道阻力升高。二、优点1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。三、缺点196双腔支气管插管一、操作步骤1、导管选择成人男性37#39#；女性35#37#。2、显露声门—插入双腔管。3、支气管套囊和主套囊充气。4、分别阻断左右肺，听诊呼吸音，证实导管到位。5.MPG双腔支气管插管一、操作步骤97气管和支气管内麻醉【麻醉学教研室】课件98第四节拔管术一、拔管前准备1、喉镜、全麻药、急救药2、吸引器、吸痰管第四节拔管术一、拔管前准备99二、拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复；2、意识基本恢复：呼唤能睁眼；3、呼吸恢复VT>6ml／kgRR12~30bpm4、血压、心率、ECG正常；5、握力；TOF肌颤搐恢复75％，可抬头5秒钟以上。二、拔管指征1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复；100三.拔管禁忌证

1、插管困难2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患者，头面肿胀，饱胃、昏迷军委不利因素，术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。三.拔管禁忌证

1、插管困难101四、注意事项1、颌面、口