利尿药和脱水药课件

学习要求1、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。2、熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。1学习要求1、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和

直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物。

临床主要用于治疗水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、脑水肿非水肿性疾病：高血压、肾结石、高钙血症第一节

利尿药2直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量一.肾的功能解剖肾单位的构成

肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段3一.肾的功能解剖肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远1、肾小球的滤过作用2、肾小管和集合管的重吸收作用3、肾小管和集合管的分泌作用二.尿的生成过程41、肾小球的滤过作用二.尿的生成过程4滤过：血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。

1、肾小球的滤过功能

5滤过：1、肾小球的滤过功能5外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质6外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质6原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管7原尿量180升终尿量1～2升99%被7（1）近曲小管

原尿中65%~70%的Na+和水被重吸收，

85%的HCO3-也被重吸收。

Na＋重吸收的两种方式:①弥散方式被重吸收进入小管上皮细胞。②H+-Na＋交换，保Na+排H+作用此段药物不产生强利尿作用2.肾小管与集合管的重吸收8（1）近曲小管2.肾小管与集合管的重吸收8H+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂基侧膜面（组织间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA9H+-Na+交换基侧膜面CA+Na+CAHCO3-+H+

（2）髓袢升支粗段

吸收原尿中20%的Na+，而不伴有水的再吸收，是高效利尿药的重要作用部位●机制：抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统

管腔液小管上皮细胞间质呋塞米Ca2+、Mg2+

此段上皮细胞对水的通透性很低。随着的Na＋、Cl-重吸收，小管液逐渐由高渗低渗，尿液被稀释。

Na＋、Cl-被重吸收到髓质间液，使组织间液呈高渗状态。10（2）髓袢升支粗段管腔液小管上皮细胞间质呋塞米Ca2+

（3）远曲小管初段：重吸收10%NaCl机制：抑制Na+-Cl-同向转运体药物：噻嗪类11（3）远曲小管初段：重吸收10%NaCl11

（4）远曲小管后段和集合管：吸收原尿Na+约2%～5%。机制：K+-Na+交换、H+-Na+交换，还受醛固酮的调节药物：留钾利尿药醛固酮12（4）远曲小管后段和集合管：醛固酮12稀释功能：尿液流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由高渗变为低渗尿液被稀释。浓缩功能：当低渗尿液流经集合管时，集合管对水的通透性很大，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并在抗利尿激素（ADH）的影响下，大量的水扩散出集合管，被重吸收尿液被浓缩。13稀释功能：尿液流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶高渗髓质14HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小三.常用药物按效能和作用部位的分类（掌握）

★

高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等★中效利尿药：作用于远曲小管初段，如噻嗪类和氯噻酮★低效利尿药：1、作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺。2、作用于远曲小管后段和集合管，包括螺内酯和氨苯蝶啶等留钾利尿药。15三.常用药物按效能和作用部位的分类（掌握）★高（一）高效利尿药（袢利尿药）药物：呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）托拉塞米（torasemide）、阿佐塞米（azosemide）、吡咯他尼（piretanide）特点：1.利尿作用迅速而强大；2.利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响；3.口服、注射均有效。

四、常用利尿药16（一）高效利尿药（袢利尿药）四、常用利尿药16

呋塞米【体内过程】吸收:口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,1～1.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。分布:血浆蛋白结合率95%～99%

。消除:原型肾排(主要),胆道排1/3，不易蓄积。17呋塞米【体内过程】17【药理作用】

1.

利尿：作用迅速、强大、短暂。与剂量有关，有个体差异。

Na+-K+-2Cl-共转运体Na+、K+、Cl-重吸收

髓质间液NaCl

渗透压

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K重吸收

管腔液正电位

Ca2+、Mg2+重吸收

18【药理作用】18

2.扩张血管,增加肾血流量

扩张

容量血管

肾血管

肾血流量↑→滤过率↑

→原尿↑,对急性肾衰有利。

扩张肺血管→↓肺动脉压→通过利尿→↓血容量→↓降低左室充盈压与前负荷→↓左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。192.扩张血管,增加肾血流量扩张容量血管肾血管【临床应用】1.水肿：严重水肿，不常规应用2.急性肺水肿和脑水肿

肺水肿扩张静脉→回心血量↓→降低左室舒张末期压→消除左心衰引起的急性肺水肿脑水肿利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→脑组织脱水→消除脑水肿。20【临床应用】203.

急慢性肾衰：机体毒性代谢产物积聚于肾脏—肾小管管腔阻塞、坏死，肾小球滤过率极度减少应用呋塞米：使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、坏死降低肾血管阻力—增加肾皮质血流—改善肾实质缺血缺氧状态—提高肾小球滤过率而增加尿量213.

急慢性肾衰：214.高血压：

不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。5.

加速毒物排出：

用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。224.高血压：

不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。5【不良反应】1.水与电解质紊乱

五低:低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒

二高：高尿酸血症、高氮质血症注意：痛风患者慎用。

23【不良反应】232.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等

布美他尼的耳毒性毒性最小。注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。3.其他恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血，偶有皮疹、骨髓抑制。242.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾24托拉塞米1、黄酰脲类长效袢利尿剂，口服生物利用度高，作用可持续近24h。2、机制：还轻度抑制醛固酮与受体结合，抑制TXA2的缩血管作用。3、利尿作用是呋塞米3倍。极少发生利尿抵抗，不易发生电解质紊乱，不易产生耳毒性，不易产生糖、脂代谢异常，对尿酸排泄无影响。25托拉塞米25依他尼酸（利尿酸）

1结构与呋塞米不同。作用、适用、不良反应同呋塞米。2更易发生耳毒性,少用。3消化道不良反应多。26依他尼酸（利

布美他尼(丁苯氧酸)1利尿作用最强，为呋塞米的40-60倍。2作用方式、部位同呋塞米。3用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4耳毒性极小。27布美他尼(丁苯氧酸)27(二)中效利尿药

噻嗪类基本结构相似，由一个杂环苯并噻二嗪和一个磺酰胺基组成。

噻嗪类利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。

28(二)中效利尿药28【体内过程】吸收：口服吸收迅速完全，1-2h起效，4-6h达高峰；分布：在肾脏分布代谢：在体内不被代谢排泄：主要经肾小球滤过，以有机酸的形式经肾小管分泌，少量由胆汁排泄。2929【药理作用】1.利尿作用缓慢、温和、持久机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl和水的重吸收。促进远曲小管Na+-K+交换，K+排泄。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加HCO3-的排泄。促进远曲小管Ca2+的重吸收30【药理作用】302.降压作用（常用）机制：

1.早期：排钠利尿减少细胞外液和血容量

2.长期应用；排钠Na+↓↓Na+-Ca2+Ca2+↓血管平滑肌舒张312.降压作用（常用）313.抗利尿作用

机制：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通透性↑→重吸收↑、尿量↓排出Na+、Cl-→血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少→尿量↓

323.抗利尿作用32【临床应用】1.水肿轻中度水肿尤其对心性水肿较好，既可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，增加心输出量，常作为抗慢性心功能不全的常规药物。对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.高血压轻度3.尿崩症及高尿钙伴有肾结石33【临床应用】33氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪抑制远曲小管近端对Na+-Cl-的重吸收利尿Cl-.Na+.K+.

H2O.HCO3

排出增多血容量减少降压高血压H+__Na+交换减少治水肿抗利尿作用治疗尿崩症扩张血管碳酸酐酶34氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪抑制远曲小管近端利尿Cl-.Na【不良反应】1.电解质紊乱

低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少3.升高血糖

抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病患者慎用。4.其他高血钙、过敏反应、胃肠反应。35【不良反应】35非噻嗪类氯噻酮(chlortralidone)，吲达帕胺（indapamide）吲达帕胺作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段，抑制Na+、Cl-和H2O的重吸收，利尿作用是氢氯噻嗪的10倍。临床应用同氢氯噻嗪。不良发应：治疗剂量很少发生低血钾，对血糖、血脂无明显影响36非噻嗪类36(三)低效利尿药留钾利尿药螺内酯(spironolactone，安体舒通，antisterone)依普利酮(eplerenone)氨苯蝶啶(triamterene，三氨蝶啶)阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪）

碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(acetazolamide,醋唑磺胺)双氯非那胺37(三)低效利尿药37化学结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。

螺内酯(排钠留钾)醛固酮螺内酯(安体舒通)38螺内酯醛固酮螺内酯(安体舒通)38【醛固酮拮抗剂】醛固酮

Na+潴留

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出水肿心律失常（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮拮抗剂胶原堆积纤维化-心肌-血管39【醛固酮拮抗剂】醛固酮Na+潴留水肿心律失常（心肌、

螺内酯诱导蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺内酯

spironolactone40诱导蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺【药理作用】

机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍醛固酮-受体复合物的核转位，对抗醛固酮诱导蛋白(AIP)生成,从而抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+保K+作用。41【药理作用】机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞特点：弱、慢、久，体内醛固酮水平高时作用明显。1、用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿。2、与高效、中效利尿剂合用，增强利尿效果，预防低血钾。【临床用途】42特点：弱、慢、久，体内醛固酮水平高时作用明显。【临床用途】4【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。肾功能不良者禁用。性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。43【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。43

依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受体阻断剂，受体选择性高。轻度利尿作用抗心肌和血管肥厚，抗纤维化，降低心血管事件的发病率和病死率，用于高血压和心力衰竭的治疗主要不良反应：高血钾，性激素样不良反应少见。44依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受体阻断二者结构不同但作用相同，无竞争醛固酮的作用。【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用治疗顽固性水肿。【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，可引起巨幼红细胞性贫血。阿米洛利、氨苯蝶啶45阿米洛利、氨苯蝶啶451、利尿，但作用微弱，临床少用。2、抑制碳酸酐酶的活性，近曲小管HCO3-、Na+重吸收减少，集合管Na+－K+交换增多，尿中HCO3-、K+和水排泄增多；3、可抑制眼睫状体上皮细胞和脑膜血管上的碳酸酐酶活性，减少房水和脑脊液的产生，使眼内压和颅内压下降。乙酰唑胺46乙酰唑胺46【临床用途】

1、治疗青光眼

2、急性高山病：减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值、减轻症状，改善机体功能。3、碱化尿液（初期有效）:促进HCO3-的排泄，促进尿酸和弱酸性药物的排泄。47【临床用途】

1、治疗青光眼47四、利尿药的临床应用原则

1.心性水肿：水肿是心脏功能不全的常见症状。充血性心力衰竭：泵功能↓—静脉系统淤血—回心血量↓—水肿；（首先出现于下垂部位）治疗的主要措施是强心、利尿、扩血管。利尿药首选噻嗪类，氢氯噻嗪最常用。严重者可用高效利尿药，但剂量不宜过大，应从小剂量开始逐渐加量。48四、利尿药的临床应用原则

1.心性水肿：水肿是心脏功能不全的2.肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿—血浆胶体渗透压↓—水肿；(首先出现于眼睑部及面部）急性肾炎，一般不用利尿药。主要采用无盐膳食和卧床休息使水肿消退，必要时可选用氢氯噻嗪慢性肾炎并有高血压者，应用噻嗪类利尿药，既能消肿又能降低血压肾病综合征患者一方面要限制水和NaCl的摄入量，补充白蛋白以提高胶体渗透压；另一方面可酌情选用强效利尿药+留钾利尿药492.肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿—血浆胶体渗3.肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养不良—血浆蛋白合成↓—血浆胶体渗透压↓—水肿（多以腹水为显著）；螺内酯能对抗醛固酮，减少水钠潴留，是首选利尿药，也可选用噻嗪类和高效利尿药。应注意：①补钾：因严重低血钾使肾内产氨增多，易诱发肝昏迷；②强效利尿药引起的低血容量、低血钠和碱血症等电解质紊乱，加速肝功能衰竭。503.肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活↓—水钠潴留；营养4.急性肺水肿和脑水肿

急性肺水肿：高效利尿药脑水肿：利尿药+甘露醇

5.急性肾功能衰竭：高效利尿药514.急性肺水肿和脑水肿5.急性肾功能衰竭：高效利尿药第二节脱水药

又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics）是指能使组织脱水的药物。包括：甘露醇山梨醇高渗葡萄糖等。52第二节脱水药52特点①易经肾小球滤过,不易被肾小管再吸收；②在体内不被代谢；③不易从血管透入组织液中;④无其他明显的药理作用。大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。53特点53

甘露醇（mannitol）临床用20%的高渗溶液。

【药理作用】1．脱水作用口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。

2．利尿作用稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na+和水的重吸收。3.增加肾血流量扩张肾血管,与促进PGI2分泌有关。54甘露醇（mannitol）54

【临床应用】1．预防急性肾功能衰竭

维持足够的尿流量稀释有害物质改善急性肾衰早期的血流动力学变化

2．脑水肿及青光眼脑水肿首选药降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。

55【临床应用】55甘露醇的作用和用途组织脱水眼内压治脑水肿治青光眼利尿治药物中毒管型形成肾组织脱水肾血管扩张肾血流量防治急性肾衰血浆渗透压56甘露醇的作用和用途组织脱水眼内压治脑水肿治青光眼利尿治药物中

山梨醇甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。

葡萄糖50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。57山梨醇甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶ThankYou58ThankYou58学习要求1、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和应用特点。2、熟悉每类利尿药的代表药物、它们的作用及作用机制、临床应用和不良反应。59学习要求1、掌握利尿药按照其作用部位分类及各类药的主要作用和

直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物。

临床主要用于治疗水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、脑水肿非水肿性疾病：高血压、肾结石、高钙血症第一节

利尿药60直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量一.肾的功能解剖肾单位的构成

肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段61一.肾的功能解剖肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细段远1、肾小球的滤过作用2、肾小管和集合管的重吸收作用3、肾小管和集合管的分泌作用二.尿的生成过程621、肾小球的滤过作用二.尿的生成过程4滤过：血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿的过程。

1、肾小球的滤过功能

63滤过：1、肾小球的滤过功能5外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质64外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质6原尿量180升终尿量1～2升99%被肾小管65原尿量180升终尿量1～2升99%被7（1）近曲小管

原尿中65%~70%的Na+和水被重吸收，

85%的HCO3-也被重吸收。

Na＋重吸收的两种方式:①弥散方式被重吸收进入小管上皮细胞。②H+-Na＋交换，保Na+排H+作用此段药物不产生强利尿作用2.肾小管与集合管的重吸收66（1）近曲小管2.肾小管与集合管的重吸收8H+-Na+交换乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂基侧膜面（组织间液）CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2近曲小管肾小管上皮细胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA67H+-Na+交换基侧膜面CA+Na+CAHCO3-+H+

（2）髓袢升支粗段

吸收原尿中20%的Na+，而不伴有水的再吸收，是高效利尿药的重要作用部位●机制：抑制Na+-K+-2Cl-同向转运系统

管腔液小管上皮细胞间质呋塞米Ca2+、Mg2+

此段上皮细胞对水的通透性很低。随着的Na＋、Cl-重吸收，小管液逐渐由高渗低渗，尿液被稀释。

Na＋、Cl-被重吸收到髓质间液，使组织间液呈高渗状态。68（2）髓袢升支粗段管腔液小管上皮细胞间质呋塞米Ca2+

（3）远曲小管初段：重吸收10%NaCl机制：抑制Na+-Cl-同向转运体药物：噻嗪类69（3）远曲小管初段：重吸收10%NaCl11

（4）远曲小管后段和集合管：吸收原尿Na+约2%～5%。机制：K+-Na+交换、H+-Na+交换，还受醛固酮的调节药物：留钾利尿药醛固酮70（4）远曲小管后段和集合管：醛固酮12稀释功能：尿液流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由高渗变为低渗尿液被稀释。浓缩功能：当低渗尿液流经集合管时，集合管对水的通透性很大，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并在抗利尿激素（ADH）的影响下，大量的水扩散出集合管，被重吸收尿液被浓缩。71稀释功能：尿液流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶高渗髓质72HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小三.常用药物按效能和作用部位的分类（掌握）

★

高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等★中效利尿药：作用于远曲小管初段，如噻嗪类和氯噻酮★低效利尿药：1、作用于近曲小管：碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺。2、作用于远曲小管后段和集合管，包括螺内酯和氨苯蝶啶等留钾利尿药。73三.常用药物按效能和作用部位的分类（掌握）★高（一）高效利尿药（袢利尿药）药物：呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）托拉塞米（torasemide）、阿佐塞米（azosemide）、吡咯他尼（piretanide）特点：1.利尿作用迅速而强大；2.利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响；3.口服、注射均有效。

四、常用利尿药74（一）高效利尿药（袢利尿药）四、常用利尿药16

呋塞米【体内过程】吸收:口服迅速,生物利用度为50-70%,20～30min起效,1～1.5h达高峰,维持6-8h。静脉注射2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期为1h。分布:血浆蛋白结合率95%～99%

。消除:原型肾排(主要),胆道排1/3，不易蓄积。75呋塞米【体内过程】17【药理作用】

1.

利尿：作用迅速、强大、短暂。与剂量有关，有个体差异。

Na+-K+-2Cl-共转运体Na+、K+、Cl-重吸收

髓质间液NaCl

渗透压

集合管重吸收水

尿排Na+、K+、Cl-、水、*Ca2+、*Mg2+

*K重吸收

管腔液正电位

Ca2+、Mg2+重吸收

76【药理作用】18

2.扩张血管,增加肾血流量

扩张

容量血管

肾血管

肾血流量↑→滤过率↑

→原尿↑,对急性肾衰有利。

扩张肺血管→↓肺动脉压→通过利尿→↓血容量→↓降低左室充盈压与前负荷→↓左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。772.扩张血管,增加肾血流量扩张容量血管肾血管【临床应用】1.水肿：严重水肿，不常规应用2.急性肺水肿和脑水肿

肺水肿扩张静脉→回心血量↓→降低左室舒张末期压→消除左心衰引起的急性肺水肿脑水肿利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→脑组织脱水→消除脑水肿。78【临床应用】203.

急慢性肾衰：机体毒性代谢产物积聚于肾脏—肾小管管腔阻塞、坏死，肾小球滤过率极度减少应用呋塞米：使阻塞的肾小管得到冲洗,减少肾小管萎缩、坏死降低肾血管阻力—增加肾皮质血流—改善肾实质缺血缺氧状态—提高肾小球滤过率而增加尿量793.

急慢性肾衰：214.高血压：

不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。5.

加速毒物排出：

用于经肾脏排泄的某些药物的中毒如巴比妥类、水杨酸类等。804.高血压：

不作为首选，可用于噻嗪类药物疗效不佳者。5【不良反应】1.水与电解质紊乱

五低:低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱中毒

二高：高尿酸血症、高氮质血症注意：痛风患者慎用。

81【不良反应】232.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等

布美他尼的耳毒性毒性最小。注意：氨基苷类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。3.其他恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血，偶有皮疹、骨髓抑制。822.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾24托拉塞米1、黄酰脲类长效袢利尿剂，口服生物利用度高，作用可持续近24h。2、机制：还轻度抑制醛固酮与受体结合，抑制TXA2的缩血管作用。3、利尿作用是呋塞米3倍。极少发生利尿抵抗，不易发生电解质紊乱，不易产生耳毒性，不易产生糖、脂代谢异常，对尿酸排泄无影响。83托拉塞米25依他尼酸（利尿酸）

1结构与呋塞米不同。作用、适用、不良反应同呋塞米。2更易发生耳毒性,少用。3消化道不良反应多。84依他尼酸（利

布美他尼(丁苯氧酸)1利尿作用最强，为呋塞米的40-60倍。2作用方式、部位同呋塞米。3用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4耳毒性极小。85布美他尼(丁苯氧酸)27(二)中效利尿药

噻嗪类基本结构相似，由一个杂环苯并噻二嗪和一个磺酰胺基组成。

噻嗪类利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪<氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。

86(二)中效利尿药28【体内过程】吸收：口服吸收迅速完全，1-2h起效，4-6h达高峰；分布：在肾脏分布代谢：在体内不被代谢排泄：主要经肾小球滤过，以有机酸的形式经肾小管分泌，少量由胆汁排泄。8729【药理作用】1.利尿作用缓慢、温和、持久机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl和水的重吸收。促进远曲小管Na+-K+交换，K+排泄。对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H+-Na+交换，略增加HCO3-的排泄。促进远曲小管Ca2+的重吸收88【药理作用】302.降压作用（常用）机制：

1.早期：排钠利尿减少细胞外液和血容量

2.长期应用；排钠Na+↓↓Na+-Ca2+Ca2+↓血管平滑肌舒张892.降压作用（常用）313.抗利尿作用

机制：抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→远曲小管、集合管对水的通透性↑→重吸收↑、尿量↓排出Na+、Cl-→血浆渗透压↓→口渴减轻→饮水减少→尿量↓

903.抗利尿作用32【临床应用】1.水肿轻中度水肿尤其对心性水肿较好，既可消除组织水肿，又可降低血容量，减轻心脏负荷，增加心输出量，常作为抗慢性心功能不全的常规药物。对肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.高血压轻度3.尿崩症及高尿钙伴有肾结石91【临床应用】33氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪抑制远曲小管近端对Na+-Cl-的重吸收利尿Cl-.Na+.K+.

H2O.HCO3

排出增多血容量减少降压高血压H+__Na+交换减少治水肿抗利尿作用治疗尿崩症扩张血管碳酸酐酶92氢氯噻嗪的作用及用途氢氯噻嗪抑制远曲小管近端利尿Cl-.Na【不良反应】1.电解质紊乱

低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少3.升高血糖

抑制胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病患者慎用。4.其他高血钙、过敏反应、胃肠反应。93【不良反应】35非噻嗪类氯噻酮(chlortralidone)，吲达帕胺（indapamide）吲达帕胺作用于髓袢升支粗段皮质部和远曲小管初段，抑制Na+、Cl-和H2O的重吸收，利尿作用是氢氯噻嗪的10倍。临床应用同氢氯噻嗪。不良发应：治疗剂量很少发生低血钾，对血糖、血脂无明显影响94非噻嗪类36(三)低效利尿药留钾利尿药螺内酯(spironolactone，安体舒通，antisterone)依普利酮(eplerenone)氨苯蝶啶(triamterene，三氨蝶啶)阿米洛利(amiloride,氨氯吡咪）

碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(acetazolamide,醋唑磺胺)双氯非那胺95(三)低效利尿药37化学结构与醛固酮相似，属留钾性利尿剂。

螺内酯(排钠留钾)醛固酮螺内酯(安体舒通)96螺内酯醛固酮螺内酯(安体舒通)38【醛固酮拮抗剂】醛固酮

Na+潴留

H2O潴留

K+排出

Mg2+排出水肿心律失常（心肌、动脉壁、肾脏）醛固酮拮抗剂胶原堆积纤维化-心肌-血管97【醛固酮拮抗剂】醛固酮Na+潴留水肿心律失常（心肌、

螺内酯诱导蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺内酯

spironolactone98诱导蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜螺【药理作用】

机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍醛固酮-受体复合物的核转位，对抗醛固酮诱导蛋白(AIP)生成,从而抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+保K+作用。99【药理作用】机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞特点：弱、慢、久，体内醛固酮水平高时作用明显。1、用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿，如肝硬化、心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿。2、与高效、中效利尿剂合用，增强利尿效果，预防低血钾。【临床用途】100特点：弱、慢、久，体内醛固酮水平高时作用明显。【临床用途】4【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。肾功能不良者禁用。性激素样作用：可引起男子乳房女性化和性功能障碍，致妇女多毛症等。101【不良反应】久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时。43

依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受体阻断剂，受体选择性高。轻度利尿作用抗心肌和血管肥厚，抗纤维化，降低心血管事件的发病率和病死率，用于高血压和心力衰竭的治疗主要不良反应：高血钾，性激素样不良反应少见。102依普利酮(eplerenone)新一代醛固酮受体阻断二者结构不同但作用相同，无竞争醛固酮的作用。【作用和用途】作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少Na+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用治疗顽固性水肿。【不良反应】长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，可引起巨幼红细胞性贫血。阿米洛利、氨苯蝶啶103阿米洛利、氨苯蝶啶451、利尿，但作用微弱，临床少用。2、抑制碳酸酐酶的活性，近曲小管HCO3-、Na+重吸收减少，集合管Na+－K+交换增多，尿中HCO3-、K+和水排泄增多；3、可抑制眼睫状体上皮细胞和脑膜血管上的碳酸