静脉麻醉药课件

静脉麻醉药第五章第一节巴比妥类静脉麻醉药第二节非巴比妥类静脉麻醉药静脉麻醉药第五章第一节巴比妥类静脉麻醉药第二节

凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物，统称为静脉全麻药（intravenousanesthetics)静脉麻醉药与吸入性麻醉药相比具有下列优点：1、使用方便，不需要特殊设备。2、不刺激呼吸道，病人乐意接受。3、无燃烧、无爆炸的危险，不污染环境。缺点：1、作用不完善。2、消除有赖于机体的代谢，长时间有一定蓄积作用。凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物，静脉麻醉药优点起效迅速；不刺激呼吸道；诱导无痛苦；使用方便；不需特殊设备；无污染空气；无燃爆危险。缺点作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线”理想的静脉麻醉药理化性质：1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存；2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动脉栓塞等。麻醉性能：1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静脉滴注。

2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术。3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。优点起效迅速；不刺激呼吸道；诱导无痛苦；使用方便；缺点作第一节巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类：硫贲妥钠美索比妥硫戊比妥硫贲妥钠主要产生中枢神经系统抑制作用呼吸、循环抑制小剂量镇静中剂量催眠大剂量抗惊厥或引起麻醉过量生命中枢第一节巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类：硫贲妥钠美索作用机理：

1、抑制脑干网状结构上行激活系统。

2、增强中枢GABA功能。

3、延长Cl─通道开放时间增加Cl─内流

。

4、苯二氮卓类药物增加Cl─通道的开放频率。GABA作用于GABAA受体，使脑细胞膜对Cl─通透性增加，使脑细胞外的Cl─大量进入细胞膜内引起脑细胞膜超级化，使神经兴奋性降低。作用机理：GABA作用于GABAA受体，使脑细胞膜GABA受体BDZ受体

GABAA受体：配体门控Cl-通道分布：大脑皮层、边缘系统、中脑、脑干和脊髓GABA地西泮样的物质Cl-1、受体对GABA的敏感性增加2、GABA递质分泌增加GABA受体BDZ受体GABAA受体：配体门控C硫喷妥钠(thiopentalsodium)

属超短效巴比妥类药物，脂溶性很高，静脉注射后很快进入脑组织，1min内患者神志即消失，无兴奋期，麻醉作用确实、可靠。麻醉作用仅维持10min左右。镇痛作用差、肌松作用不完全。主要用于诱导麻醉及小儿基础麻醉。但抑制呼吸中枢作用强、易诱发喉痉挛、组织刺激性强。镇痛作用差硫喷妥钠(thiopentalsodium)镇痛作用差100020406080药量（%）时间（min）2560.1250.5141664硫喷妥钠药物分布示意图脂肪血浆脑与脏器肌肉

一次静脉给药，30~40s内脑组织的药物总量可达10%，产生迅速的中枢抑制，由于再分布，5min后病人就清醒。骨骼肌是高脂肪性巴比妥类药物分布的主要场所，给药后硫喷妥钠血药浓度下降主要为骨骼肌摄取所致，药物在该处代谢较少，静脉注射后15min在骨骼即达到平衡。静脉注射药30min后，脂肪组织是唯一含量乃持续增加的部位。单次给药后，药物向脂肪的重新分布对早期清醒无明显影响。大剂量应用后，因药物在脂肪中不断蓄积，可使患者难以快速清醒，所以给药时最好根据体重计算给药，以免过量。100020406080药量（%）时间（min）2560.1药理作用1、中枢神经系统1）、从低剂量作用开始，巴比妥类药抑制大脑皮层活动的同时呈剂量依赖性的抑制脑代谢降低脑氧耗2）、可使脑血管收缩，血流量减少，颅内压下降，有利于颅脑手术。对脑有一定的保护作用。3）、无镇痛作用，在亚麻醉浓度下，并能增加病人对疼痛的敏感性。4）、对神经肌接头的传导无影响，所以不产生肌肉松弛作用。5）、药物在麻醉时双频谱指数（bispectralindexBIS）保持在55以下，患者很少在手术中苏醒。体感诱发电位（somatosensoryevokedpotentials,SSEP）听觉诱发电位（auditoryevokedpotentials,AEP）。抑制程度与剂量相关。原始脑电图是皮层锥体细胞顶树突产生的树突电位和兴奋型、抑制性突触后电位在大脑的总和。但不适宜临床麻醉深度监测。BIS的范围从0~100指数由小到大，表示相应的大脑深度镇静水平和清醒程度。BIS是反应麻醉深度的较敏感指标。AEP是指短声刺激时在头皮上记录到的由听觉通路耳蜗至大脑皮层间不同区域产生的诱发电活动是患者大脑对声音刺激的脑电活动波。药理作用1、中枢神经系统1）、从低剂量作用开始，巴比妥类药抑1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神经外周血管扩张回心血量↓血压↓反射性心率↑心耗氧↑2、心血管系统2）、心功能不全、严重高血压、低血容量以及正在使用β受体阻断剂的病人使用该药，血压可严重下降。3）、该药不增强心肌的应激性，在通气和氧供正常时，一般不引起心律失常。除非因呼吸抑制导致缺氧和二氧化碳蓄积。1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神经外周血

对延脑和桥脑呼吸中枢产生与剂量相关的呼吸抑制，使其对CO2的敏感性↓频率↓潮气量↓呼吸暂停。咽喉部、支气管平滑肌应激性↑，易诱发喉痉挛、支气管痉挛。

3、呼吸系统与交感神经功能副交感神经肝肾功一过性抑制贲门括约肌松驰，容易返流误吸可降低眼压4、其他系统常规剂量的巴比妥类药不能抑制喉反射和咳嗽反射，如果不同时应用肌松药，必须给与大剂量的药才能完成气管内插管。该药可以抑制气管粘膜对异物的清除。对延脑和桥脑呼吸中枢产生与剂量相关的呼吸抑制，使其对C

临床应用全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg，小儿5－6mg/kg

控制惊厥抽搐；

颅脑手术中降低颅压；脑保护治疗颅内高压。禁忌症支气管哮喘卟啉症严重失代偿心血管疾病心血管状态不稳定者（休克，脱水）对巴比妥过敏者

过敏或类过敏反应发生率约1/30000临床应用

硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度

50％患者：血药浓度（µg/ml)

自主运动功能丧失11.3

对口头指令无反应15.6

脑电图出现爆发性抑制30.3

对强直刺激无反应33.9

对斜方肌紧缩无反应39.8

对放喉镜无反应50.7

对气管插管无反应78.8硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度第二节非巴比妥类静脉麻醉药

丙泊酚，双异丙酚，得普利麻理化特征不溶于水，

pH6-8.5从化学结构看，与已知任何一类静脉麻醉药均不同。1％丙泊酚水溶性乳剂10%豆油1.2%纯化卵磷酯2.5%甘油溶媒的CH3CH3CH3CH3CHOHCH用前混匀，不与其它药物混合静注异丙酚Propofol第二节非巴比妥类静脉麻醉药

丙泊酚，双异丙酚，得普利麻

中枢神经系统麻醉效价为硫喷妥钠的1.8倍。起效快、苏醒快、醒后无宿醉感，无显著镇痛、无巴比妥类抗镇痛效应。脑血流量↓、脑氧耗量↓、颅内压↓抗惊厥作用心血管系统动脉血压下降，心率变化不大，心排量稍下降。对老人的心血管抑制作用更强。对肝肾功能无影响抑制肾上腺皮质功能呼吸系统呼吸抑制：潮气量↓呼吸暂停(30-60s)

药理作用

中枢神经系统药理作用

临床应用用于静脉诱导，尤其适用于禁用硫喷妥钠的卟啉症的病人麻醉诱导1.5-2.0mg/kg持续静滴维持麻醉100-300μg/kg/min靶控输注复合麻醉75-200μg/kg/minICU镇静25-75μg/kg/min短小手术麻醉内窥镜检查临床应用卟啉症是包括血红素合成酶在内的一组酶缺乏引起的疾病

血红素是一种携带氧的化学物质，使血液呈红色，是血红蛋白的最重要成分。血红蛋白是存在于机体所有组织中的一种蛋白质。形成血红蛋白的血红素大多数在骨髓中合成。肝脏也产生大量的血红素，它大多数作为细胞色素的成分。在肝内，某些细胞色素能氧化如药物之类的外来化学物质，以便它们更容易排出体外。

卟啉症是包括血红素合成酶在内的一血红素是一种携带氧的

迟发性皮肤卟啉症最常见的一种卟啉症，皮肤曝露在日光下时引起水疱性皮损。

急性间歇性卟啉症是最常见的急性卟啉症，常引起神经系统的症状。红细胞生成性原卟啉症是由原卟啉在骨髓、红细胞和血浆中蓄积，引起皮肤对光过敏的疾病。迟发性皮肤卟啉症最常见的一种急性间指征短效静脉全麻药用于全麻诱导和维持；作为镇静药应用于部位麻醉施行于手术或诊断技术，即所谓的清醒镇静术，用于ICU成人机械通气时镇静药之一；所谓的静脉麻醉“挥发罐”（diprifosor)目标浓度控制输注（TCI）适用于成人全麻诱导和维持，不宜作为小儿、ICU和部位麻醉的给药方式丙泊酚的研究进展指征丙泊酚的研究进展剂量和方法成人全麻诱导：1%丙泊酚缓慢单次静注或输注；2%丙泊酚适用于输注诱导。诱导剂量为1.5~2.5mg/kg，推注速40mg/10sec。成人全麻维持：可输注或分次静注，以维持麻醉深度。静脉输注：1%或2%丙泊酚按病情注速每小时4~12mg/kg，以维持麻醉平稳为目的；分次静注：以1%为宜，每25~50mg，按临床需要调整。剂量和方法小儿：诱导和维持的剂量，根据年龄和体质量调整：（1）8岁以上2.5mg/kg诱导，8岁以下>2.5mg/kg单次静注，但ASA3~4级宜减量；（2）维持：1%分次静注或每小时9~15mg/kg输注；小儿不宜于镇静为目的。由于安全效果的原因，不宜用TCI。小儿：诱导和维持的剂量，根据年龄和体质量调整：抗氧化剂作用：丙泊酚的化学结构与食品工业中常用的抗氧化剂（butylatedhydroxy-toluene)相似，具有明显的抗氧化作用，可清除超氧化物和过氧化硝酸盐基而形成稳定且无反应的苯羟基。有研究表明，在离体和在体研究中丙泊酚有保护细胞线粒体抵御过氧化酯的侵袭，在人体可保护红细胞，而在鼠能保护肝细胞，防止因氧化剂为介导的损伤。最新的研究认为，在脏器移植中，积极的抗氧化剂治疗具有长效作用，能改善细胞内信息的传递，改变移植器官致免疫表位的表达。由于上述抗氧化剂的作用机制，丙泊酚在重症病人或围术期可能产生持续有益的效应。静脉麻醉药课件抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发现一些新的和意外的特性，抗呕吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉术后恶心、呕吐（PONV）的发生率明显下降。有研究报道在门诊手术中，PONV发生率，丙泊酚比以安氟醚、异氟醚和七氟醚为基础的麻醉明显降低。其机制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化学受体触发区（CTZ）——迷走核，以及与恶心、呕吐有关的其他部位。最新研究表明持续输注丙泊酚，可通过GABA受体机制的介导，使最后区内5—HT浓度下降，从而产生抗呕吐效应。抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发现一些新的和意外的丙泊酚TCI静脉诱导的应用据一个多中心的临床报道,丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。562例病人，年龄18~85岁，来自29个医疗中心。以对口头指令丧失为意识消失的指征。人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射异丙酚。TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。结果TCI组平均靶浓度为5.7ug/ml(2.5~12.0ug/ml)。意识消失时丙泊酚用量为1.69±0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量（2.31±0.75mg/kg)，P<0.01。意识消失时间，TCI诱导组为71±54s，高于人工诱导组（61±31s），P<0.05。丙泊酚TCI静脉诱导的应用据一个多中心的临床报道,丙泊酚TC丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关。来自国内的经验，将丙泊酚诱导靶浓度分别设置为4ug/ml、5ug/ml、6ug/ml三组，在与咪达唑仑(0.02mg/kg)和芬太尼(2ug/kg)联合诱导下，意识消失所需时间随所设靶浓度的增高而减少（见表4）。意识消失时三组病人的效应浓度都尚未达到预定靶浓度，均<3ug/ml。而丙泊酚的用量三组大体相近，BIS也均降至60左右。3分钟后行气管插管，此时三组效应室浓度已接近该组的预设靶浓度，BIS也降至45左右。尽管三组效应室浓度不同，但是三组均无气管插管的心血管反应（血压、心率）。丙泊酚TCI静脉诱导的应用丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关表4TCI异丙酚诱导时各参数的变化

时间血浆浓度效应室浓度BIS剂量

sug/mlug/mlmg意识消失I组45.8±12.994±02.4±0.5160±9.3393±15.5II组40.3±4.985±02.4±0.5764±7.2776±12III组37.8±8.336±02.7±0.7864±7.0088±14.11全麻插管I组3min4±03.4±0.1145±12.4139±13.6II组3min5±04.3±0.0846±8.30129±10.5III组3min6±05.2±0.3946±4.56133±12.8表4TCI异丙酚诱导时各参数的变化

不良反应注射部位疼痛：28%-90%少见副作用：惊厥样反应代谢性酸中毒急性胰腺炎感染

FDA及厂商要求：抽取药物必须严格无菌操作药液应在手术间内抽取并尽快使用安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之不良反应

异丙酚的临床应用浓度范围用途浓度范围（mg/ml)诱导和插管无术前用药6～9有术前用药3～4.5麻醉维持复合N2O

2～5，3～7阿片类2～4，4～7纯O2

6～9，8～16苏醒且呼吸正常1～2镇静0.5～1.5，1～2异丙酚的临床应用浓度范围参数值中央室容积(V1)228ml/kg消除速率常数(K10)0.119/min房室间分布速率常数K120.114/minK210.044/minK130.0419/minK310.0033/min异丙酚靶控输注的药代动力学参数参数值异丙酚靶控氯胺酮

ketamine

作用机理是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-d-aspartateNMDA）受体的非竞争性阻断药这是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统；抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱，L-谷氨酸)与NMDA受体相互作用产生麻醉作用；阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与κ阿片受体结合产生镇痛作用。

氯胺酮ketamine

作用机药代动力学：脂溶性是硫喷妥钠的5∽10倍；血浆蛋白结合率低（12%∽47%）；易透过血脑脊液屏障，其峰浓度可达血药浓度的4∽5倍；分布半衰期：11min消除半衰期：2.5－2.8h总身体清除率：12-17ml/kg/min主要经肝内代谢经P450进行生物转化，分解代谢产物5天尿中排出91%，粪中排出3%。药代动力学：药理作用1）、具有镇痛作用的静脉麻醉药，对内脏镇痛作用差；2）、分离麻醉现象：单独注射出现木僵状，意识消失但眼睛开凝视，各种反射存在，肌张力增加。3）、脑血流量↑脑耗氧↑颅内压↑，过度通气降低PaCO2能减弱颅内压升高作用。4）、脑电图有时出现癫痫样波型。5）、因氯胺酮兴奋边缘系统，导致苏醒期病人出现精神运动性反应。1、中枢神经系统药理作用1）、具有镇痛作用的静脉麻醉药，对内脏镇痛作用差；11）、兴奋中枢交感神经中枢，是内源性儿茶酚胺释放增加，应该是兴奋心脏。2）、氯胺酮又可直接抑制心肌作用。一般病人：心血管系统兴奋危重病人和交感神经活性减弱的患者：心血管系统抑制。3）、抑制去甲肾上腺素的再摄取。2、心血管系统1）、兴奋中枢交感神经中枢，是内源性儿茶酚胺释放增加，应该是1）、临床麻醉剂量，对呼吸频率和潮气量抑制轻微，2）、具有支气管平滑肌松驰，但麻醉后唾液和支气管分泌物增加，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅。喉头分泌物的刺激可能诱发喉痉挛，故麻醉前需应用阿托品(对抗组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺的作用)

4、其他系统眼压轻度升高增加妊娠子宫的收缩强度和频率3、呼吸系统1）、临床麻醉剂量，对呼吸频率和潮气量抑制轻微，3、呼吸系统

独特的麻醉状态木僵、镇静、遗忘、显著镇痛苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。临床应用常用剂量：静脉：0.5-2mg/kg30-60s起效持续10-15min

肌肉：4-6mg/kg3-8min起效，持续1-4h。1）、其他全麻难以实施场所(野战)2）、适用于支气管哮喘的病人烧伤换药短小手术小儿：创伤、先心病、恶性高热小剂量镇痛3）、短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等。独特的麻醉状态4）、气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导。5）、其他麻醉方法的辅助麻醉，用于辅助硬膜外麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg6）、基础麻醉，如小儿基础麻醉

7）、用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉4）、气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻1．高血压，特别是有脑血管意外者;2．颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人;3．眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需要眼球固定不动者;4．心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者;5．甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者;6．咽喉、口鼻腔手术(慎用);7．癫痫和精神分裂病人;禁忌症1．高血压，特别是有脑血管意外者;禁忌症

1．血压升高多为一过性反应2．短暂的意识混乱和行为异常3．呼吸抑制，为一过性呼吸抑制4．颅内压增高5．情绪激动和恶梦6．恶心呕吐7．复视或暂时失明8．喉痉挛和呼吸道梗阻9．用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏并发症1．血压升高多为一过性反应并发症

羟丁酸钠静脉麻醉主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药药物特点：低毒、催眠作用强，作用时间长，循环、呼吸、肝肾功能影响小羟丁酸钠静脉麻醉主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药

(一)麻醉方法

术前用药：阿托品足量麻醉诱导：成人50-80mg/kg

儿童可达100mg/kg

麻醉维持：复合应用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药），作用时间60-90min

1-2小时追加半量，成人追加剂量为1-2g

静脉注射后3-5min病人嗜睡，约10min入睡，20-30min作用完全。麻醉后下颌松弛(一)麻醉方法

(二)适应证和禁忌证适应症：麻醉诱导辅助麻醉或基础麻醉禁忌症:严重高血压心脏传导阻滞或左束支传导阻滞心动过缓癫痫和惊厥病人(二)适应证和禁忌证适应症：(三)并发症

当注射速度过快或剂量过大时1．锥体外系兴奋症状，手、臂、肩和面部肌肉不自主颤动，阵挛现象，可自行消失2．低钾血症3．躁狂、幻觉、兴奋和激动４.有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁(三)并发症咪达唑仑静脉麻醉

(IntravenousAnesthesiaofdazolam)

咪达唑仑(midazolam)，也称速眠安，具有水溶性和半衰期短的特点，用于麻醉前用药、麻醉诱导以及麻醉维持咪达唑仑静脉麻醉

(IntravenousAnesthes(一)麻醉方法1．麻醉诱导特别适用于危重及休克病人的麻醉诱导。剂量为0.1～0.4mg/kg2．麻醉维持咪达唑仑无镇痛作用，常与其他镇痛药或其他麻醉方法复合使用，维持麻醉维持剂量常为诱导剂量的1/4-1/3(一)麻醉方法1．麻醉诱导特别适用于危重及休克

(二)适应证和禁忌证咪达唑仑适用范围广泛各种门诊小手术，诊断和治疗性操作特别适用于心血管手术和颅脑手术咪达唑仑静脉麻醉无明显的禁忌证(二)适应证和禁忌证咪达唑仑适用范围广泛

(三)并发症

麻醉诱导及维持的过程中可出现呼吸抑制，与用药剂量和病人本身呼吸功能状态有关低血容量病人可出现心血管功能抑制，剂量偏大可致血压下降(三)并发症麻醉诱导及维持的过程中可出现依托咪酯静脉麻醉

Intravenous

Anesthesiaof

Etomidate

依托咪酯(etomidate)又称乙咪酯，是一种催眠性静脉麻醉药，其特点是起效快，催眠作用强，持续时间短和苏醒快依托咪酯静脉麻醉

IntravenousAnesthesi(一)麻醉方法1．麻醉诱导一般病人全麻诱导的麻醉用药，亦可用作休克或心功能受损病人的麻醉诱导。成人剂量为0.3mg/kg(0.1-0.4mg/kg)2．麻醉维持单纯静脉依托咪酯麻醉仅适用于短小手术麻醉。长时手术，需与其他静脉或吸人麻醉药或其他麻醉方法合用，方可满足需要。成人剂量仍为0.3mg/kg(0.1-0.4rng/kg)(一)麻醉方法1．麻醉诱导一般病人全麻诱导的麻醉

(二)适应证和禁忌证全麻病人的麻醉诱导特别适用于休克和心功能受损病人的麻醉诱导门诊短小手术，如扁桃体摘除、人工流产、切开引流、内镜及心脏电复律等依托咪酯可使促皮质激素效应消失，皮质激素释放减少，故对有免疫功能抑制的病人、脓毒血症患者以及器官移植病人应慎用或禁用(二)适应证和禁忌证全麻病人的麻醉诱导(三)并发症1．注药局部疼痛2．肌阵挛，严重者出现抽搐3．术后恶心呕吐(三)并发症1．注药局部疼痛芬太尼静脉麻醉

IntravenousAnesthesiaofFentanyl具有强效镇痛作用，毒性低对循环影响轻微，起效快，时效短，容易控制，术后自主呼吸恢复迅速芬太尼静脉麻醉

IntravenousAnesthesi(一)麻醉方法1.麻醉诱导复合／单独应用2.麻醉维持

(1)作为吸人麻醉时辅助用药，剂量为1-5ug/kg(2)用于神经安定镇痛麻醉，与氟哌利多按1:50的比例混合，氟芬合剂(Innovar)(3)单纯大剂量芬太尼全凭静脉麻醉常用于心血管手术的麻醉(一)麻醉方法1.麻醉诱导复合／单独应用

(二)适应证1.麻醉诱导多与其他静脉麻醉诱导药复合应用2.吸入麻醉时的辅助用药，或用于神经安定镇痛3.大剂量芬太尼麻醉主要用于心血管手术、长时间的开胸手术或大血管手术(二)适应证1.麻醉诱导多与其他静脉麻醉诱导药复

(三)注意事项1.心率和血压的变化2.肌肉僵硬快速静脉注射芬太尼时可引起胸壁和腹壁肌肉的僵硬，影响通气3.呼吸抑制反复或大剂量使用芬太尼后，可在用药后3～4h出现迟发性呼吸抑制，严密观察(三)注意事项1.心率和血压的变化endend静脉麻醉药课件镇痛催眠记忆缺失苏醒幻觉硫贲妥钠抗好无无咪唑安定无好好无异丙酚无好好无乙托咪酯无好无无氯胺酮好无好有镇痛催眠记忆缺失苏醒幻觉硫贲妥钠抗好无无咪唑安定无好静脉麻醉药的药理学特征药物心血管呼吸系统CNS其他恶性高热卟啉病异丙酚↓↓↓MAP支气管扩张↓CBF止吐安全安全血管扩张↓ICP,↓CPP苏醒快注射痛氯胺酮↑MPA和HR轻微抑制↑CMRO2较好止痛安全安全心肌抑制支气管扩张↑ICP,↓CPP噩梦乙托咪酯↓MAP轻微的通气↓CBF,↓ICP抑制甾类物质安全安全↑HR抑制↓CMRO2PONV,注射痛血管扩张←→CPP硫喷妥钠↓↓MAP,通气抑制轻↓CBF,↓ICP慢诱导安全不安全↑HR↑CMRO2术前用药血管扩张←→CPP协同诱导静脉麻醉药的药理学特征药物心血管呼吸系统CNS其他恶性高热卟静脉麻醉药的药代动力学参数蛋白结合率中央室容积分布容积清除率清除半衰期%L/kgL/kgmL/kg·minh硫贲妥钠830.52.53.411.6异丙酚980.1-0.42-1220-280.5-1.5乙托咪酯650.152.5-4.5182-5咪唑安定960.171.16-102-3氯胺酮120-1.41.4-6.014.201-2静脉麻醉药的药代动力学参数蛋白结合率中央室容积分布容积清除率静脉麻醉药课件延长Cl-通道开放时间，增加Cl-内流，引起NC超极化减弱或阻断谷氨酸介导的除极较高浓度时具有拟GABA作用镇静催眠剂量时抑制脑干网状结构上行激活系统静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药课件静脉麻醉药第五章第一节巴比妥类静脉麻醉药第二节非巴比妥类静脉麻醉药静脉麻醉药第五章第一节巴比妥类静脉麻醉药第二节

凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物，统称为静脉全麻药（intravenousanesthetics)静脉麻醉药与吸入性麻醉药相比具有下列优点：1、使用方便，不需要特殊设备。2、不刺激呼吸道，病人乐意接受。3、无燃烧、无爆炸的危险，不污染环境。缺点：1、作用不完善。2、消除有赖于机体的代谢，长时间有一定蓄积作用。凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物，静脉麻醉药优点起效迅速；不刺激呼吸道；诱导无痛苦；使用方便；不需特殊设备；无污染空气；无燃爆危险。缺点作用不完善；消除需机体代谢；没有吸入麻醉药的“安全防线”理想的静脉麻醉药理化性质：1、易溶于水，溶液稳定，可长期保存；2、对血管组织无刺激，不产生血栓、静脉炎、组织损伤、动脉栓塞等。麻醉性能：1、迅速发挥作用，体内无蓄积，苏醒期短，可重复使用或静脉滴注。

2、具有镇痛功效，可单独用于大中型手术。3、对身体各系统无明显影响，毒副作用小并发症少。优点起效迅速；不刺激呼吸道；诱导无痛苦；使用方便；缺点作第一节巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类：硫贲妥钠美索比妥硫戊比妥硫贲妥钠主要产生中枢神经系统抑制作用呼吸、循环抑制小剂量镇静中剂量催眠大剂量抗惊厥或引起麻醉过量生命中枢第一节巴比妥类静脉麻醉药巴比妥类：硫贲妥钠美索作用机理：

1、抑制脑干网状结构上行激活系统。

2、增强中枢GABA功能。

3、延长Cl─通道开放时间增加Cl─内流

。

4、苯二氮卓类药物增加Cl─通道的开放频率。GABA作用于GABAA受体，使脑细胞膜对Cl─通透性增加，使脑细胞外的Cl─大量进入细胞膜内引起脑细胞膜超级化，使神经兴奋性降低。作用机理：GABA作用于GABAA受体，使脑细胞膜GABA受体BDZ受体

GABAA受体：配体门控Cl-通道分布：大脑皮层、边缘系统、中脑、脑干和脊髓GABA地西泮样的物质Cl-1、受体对GABA的敏感性增加2、GABA递质分泌增加GABA受体BDZ受体GABAA受体：配体门控C硫喷妥钠(thiopentalsodium)

属超短效巴比妥类药物，脂溶性很高，静脉注射后很快进入脑组织，1min内患者神志即消失，无兴奋期，麻醉作用确实、可靠。麻醉作用仅维持10min左右。镇痛作用差、肌松作用不完全。主要用于诱导麻醉及小儿基础麻醉。但抑制呼吸中枢作用强、易诱发喉痉挛、组织刺激性强。镇痛作用差硫喷妥钠(thiopentalsodium)镇痛作用差100020406080药量（%）时间（min）2560.1250.5141664硫喷妥钠药物分布示意图脂肪血浆脑与脏器肌肉

一次静脉给药，30~40s内脑组织的药物总量可达10%，产生迅速的中枢抑制，由于再分布，5min后病人就清醒。骨骼肌是高脂肪性巴比妥类药物分布的主要场所，给药后硫喷妥钠血药浓度下降主要为骨骼肌摄取所致，药物在该处代谢较少，静脉注射后15min在骨骼即达到平衡。静脉注射药30min后，脂肪组织是唯一含量乃持续增加的部位。单次给药后，药物向脂肪的重新分布对早期清醒无明显影响。大剂量应用后，因药物在脂肪中不断蓄积，可使患者难以快速清醒，所以给药时最好根据体重计算给药，以免过量。100020406080药量（%）时间（min）2560.1药理作用1、中枢神经系统1）、从低剂量作用开始，巴比妥类药抑制大脑皮层活动的同时呈剂量依赖性的抑制脑代谢降低脑氧耗2）、可使脑血管收缩，血流量减少，颅内压下降，有利于颅脑手术。对脑有一定的保护作用。3）、无镇痛作用，在亚麻醉浓度下，并能增加病人对疼痛的敏感性。4）、对神经肌接头的传导无影响，所以不产生肌肉松弛作用。5）、药物在麻醉时双频谱指数（bispectralindexBIS）保持在55以下，患者很少在手术中苏醒。体感诱发电位（somatosensoryevokedpotentials,SSEP）听觉诱发电位（auditoryevokedpotentials,AEP）。抑制程度与剂量相关。原始脑电图是皮层锥体细胞顶树突产生的树突电位和兴奋型、抑制性突触后电位在大脑的总和。但不适宜临床麻醉深度监测。BIS的范围从0~100指数由小到大，表示相应的大脑深度镇静水平和清醒程度。BIS是反应麻醉深度的较敏感指标。AEP是指短声刺激时在头皮上记录到的由听觉通路耳蜗至大脑皮层间不同区域产生的诱发电活动是患者大脑对声音刺激的脑电活动波。药理作用1、中枢神经系统1）、从低剂量作用开始，巴比妥类药抑1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神经外周血管扩张回心血量↓血压↓反射性心率↑心耗氧↑2、心血管系统2）、心功能不全、严重高血压、低血容量以及正在使用β受体阻断剂的病人使用该药，血压可严重下降。3）、该药不增强心肌的应激性，在通气和氧供正常时，一般不引起心律失常。除非因呼吸抑制导致缺氧和二氧化碳蓄积。1）、直接的心肌抑制作用抑制交感神经外周血

对延脑和桥脑呼吸中枢产生与剂量相关的呼吸抑制，使其对CO2的敏感性↓频率↓潮气量↓呼吸暂停。咽喉部、支气管平滑肌应激性↑，易诱发喉痉挛、支气管痉挛。

3、呼吸系统与交感神经功能副交感神经肝肾功一过性抑制贲门括约肌松驰，容易返流误吸可降低眼压4、其他系统常规剂量的巴比妥类药不能抑制喉反射和咳嗽反射，如果不同时应用肌松药，必须给与大剂量的药才能完成气管内插管。该药可以抑制气管粘膜对异物的清除。对延脑和桥脑呼吸中枢产生与剂量相关的呼吸抑制，使其对C

临床应用全麻诱导：健康成人2.5-4.5mg/kg，小儿5－6mg/kg

控制惊厥抽搐；

颅脑手术中降低颅压；脑保护治疗颅内高压。禁忌症支气管哮喘卟啉症严重失代偿心血管疾病心血管状态不稳定者（休克，脱水）对巴比妥过敏者

过敏或类过敏反应发生率约1/30000临床应用

硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度

50％患者：血药浓度（µg/ml)

自主运动功能丧失11.3

对口头指令无反应15.6

脑电图出现爆发性抑制30.3

对强直刺激无反应33.9

对斜方肌紧缩无反应39.8

对放喉镜无反应50.7

对气管插管无反应78.8硫贲妥钠催眠作用的血浆药物浓度第二节非巴比妥类静脉麻醉药

丙泊酚，双异丙酚，得普利麻理化特征不溶于水，

pH6-8.5从化学结构看，与已知任何一类静脉麻醉药均不同。1％丙泊酚水溶性乳剂10%豆油1.2%纯化卵磷酯2.5%甘油溶媒的CH3CH3CH3CH3CHOHCH用前混匀，不与其它药物混合静注异丙酚Propofol第二节非巴比妥类静脉麻醉药

丙泊酚，双异丙酚，得普利麻

中枢神经系统麻醉效价为硫喷妥钠的1.8倍。起效快、苏醒快、醒后无宿醉感，无显著镇痛、无巴比妥类抗镇痛效应。脑血流量↓、脑氧耗量↓、颅内压↓抗惊厥作用心血管系统动脉血压下降，心率变化不大，心排量稍下降。对老人的心血管抑制作用更强。对肝肾功能无影响抑制肾上腺皮质功能呼吸系统呼吸抑制：潮气量↓呼吸暂停(30-60s)

药理作用

中枢神经系统药理作用

临床应用用于静脉诱导，尤其适用于禁用硫喷妥钠的卟啉症的病人麻醉诱导1.5-2.0mg/kg持续静滴维持麻醉100-300μg/kg/min靶控输注复合麻醉75-200μg/kg/minICU镇静25-75μg/kg/min短小手术麻醉内窥镜检查临床应用卟啉症是包括血红素合成酶在内的一组酶缺乏引起的疾病

血红素是一种携带氧的化学物质，使血液呈红色，是血红蛋白的最重要成分。血红蛋白是存在于机体所有组织中的一种蛋白质。形成血红蛋白的血红素大多数在骨髓中合成。肝脏也产生大量的血红素，它大多数作为细胞色素的成分。在肝内，某些细胞色素能氧化如药物之类的外来化学物质，以便它们更容易排出体外。

卟啉症是包括血红素合成酶在内的一血红素是一种携带氧的

迟发性皮肤卟啉症最常见的一种卟啉症，皮肤曝露在日光下时引起水疱性皮损。

急性间歇性卟啉症是最常见的急性卟啉症，常引起神经系统的症状。红细胞生成性原卟啉症是由原卟啉在骨髓、红细胞和血浆中蓄积，引起皮肤对光过敏的疾病。迟发性皮肤卟啉症最常见的一种急性间指征短效静脉全麻药用于全麻诱导和维持；作为镇静药应用于部位麻醉施行于手术或诊断技术，即所谓的清醒镇静术，用于ICU成人机械通气时镇静药之一；所谓的静脉麻醉“挥发罐”（diprifosor)目标浓度控制输注（TCI）适用于成人全麻诱导和维持，不宜作为小儿、ICU和部位麻醉的给药方式丙泊酚的研究进展指征丙泊酚的研究进展剂量和方法成人全麻诱导：1%丙泊酚缓慢单次静注或输注；2%丙泊酚适用于输注诱导。诱导剂量为1.5~2.5mg/kg，推注速40mg/10sec。成人全麻维持：可输注或分次静注，以维持麻醉深度。静脉输注：1%或2%丙泊酚按病情注速每小时4~12mg/kg，以维持麻醉平稳为目的；分次静注：以1%为宜，每25~50mg，按临床需要调整。剂量和方法小儿：诱导和维持的剂量，根据年龄和体质量调整：（1）8岁以上2.5mg/kg诱导，8岁以下>2.5mg/kg单次静注，但ASA3~4级宜减量；（2）维持：1%分次静注或每小时9~15mg/kg输注；小儿不宜于镇静为目的。由于安全效果的原因，不宜用TCI。小儿：诱导和维持的剂量，根据年龄和体质量调整：抗氧化剂作用：丙泊酚的化学结构与食品工业中常用的抗氧化剂（butylatedhydroxy-toluene)相似，具有明显的抗氧化作用，可清除超氧化物和过氧化硝酸盐基而形成稳定且无反应的苯羟基。有研究表明，在离体和在体研究中丙泊酚有保护细胞线粒体抵御过氧化酯的侵袭，在人体可保护红细胞，而在鼠能保护肝细胞，防止因氧化剂为介导的损伤。最新的研究认为，在脏器移植中，积极的抗氧化剂治疗具有长效作用，能改善细胞内信息的传递，改变移植器官致免疫表位的表达。由于上述抗氧化剂的作用机制，丙泊酚在重症病人或围术期可能产生持续有益的效应。静脉麻醉药课件抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发现一些新的和意外的特性，抗呕吐乃其特性之一。丙泊酚麻醉术后恶心、呕吐（PONV）的发生率明显下降。有研究报道在门诊手术中，PONV发生率，丙泊酚比以安氟醚、异氟醚和七氟醚为基础的麻醉明显降低。其机制不明，可能由于丙泊酚直接抑制化学受体触发区（CTZ）——迷走核，以及与恶心、呕吐有关的其他部位。最新研究表明持续输注丙泊酚，可通过GABA受体机制的介导，使最后区内5—HT浓度下降，从而产生抗呕吐效应。抗呕吐作用：丙泊酚用于临床十余年来不断被发现一些新的和意外的丙泊酚TCI静脉诱导的应用据一个多中心的临床报道,丙泊酚TCI诱导与人工诱导进行比较。562例病人，年龄18~85岁，来自29个医疗中心。以对口头指令丧失为意识消失的指征。人工诱导组采用注射泵以1200ml/h的速度注射异丙酚。TCI诱导组，血浆靶浓度根据麻醉医生经验来选择。结果TCI组平均靶浓度为5.7ug/ml(2.5~12.0ug/ml)。意识消失时丙泊酚用量为1.69±0.50mg/kg，明显低于人工诱导组的丙泊酚用量（2.31±0.75mg/kg)，P<0.01。意识消失时间，TCI诱导组为71±54s，高于人工诱导组（61±31s），P<0.05。丙泊酚TCI静脉诱导的应用据一个多中心的临床报道,丙泊酚TC丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关。来自国内的经验，将丙泊酚诱导靶浓度分别设置为4ug/ml、5ug/ml、6ug/ml三组，在与咪达唑仑(0.02mg/kg)和芬太尼(2ug/kg)联合诱导下，意识消失所需时间随所设靶浓度的增高而减少（见表4）。意识消失时三组病人的效应浓度都尚未达到预定靶浓度，均<3ug/ml。而丙泊酚的用量三组大体相近，BIS也均降至60左右。3分钟后行气管插管，此时三组效应室浓度已接近该组的预设靶浓度，BIS也降至45左右。尽管三组效应室浓度不同，但是三组均无气管插管的心血管反应（血压、心率）。丙泊酚TCI静脉诱导的应用丙泊酚TCI静脉诱导意识消失所需的时间长短与所选的靶浓度有关表4TCI异丙酚诱导时各参数的变化

时间血浆浓度效应室浓度BIS剂量

sug/mlug/mlmg意识消失I组45.8±12.994±02.4±0.5160±9.3393±15.5II组40.3±4.985±02.4±0.5764±7.2776±12III组37.8±8.336±02.7±0.7864±7.0088±14.11全麻插管I组3min4±03.4±0.1145±12.4139±13.6II组3min5±04.3±0.0846±8.30129±10.5III组3min6±05.2±0.3946±4.56133±12.8表4TCI异丙酚诱导时各参数的变化

不良反应注射部位疼痛：28%-90%少见副作用：惊厥样反应代谢性酸中毒急性胰腺炎感染

FDA及厂商要求：抽取药物必须严格无菌操作药液应在手术间内抽取并尽快使用安瓿开封后药液在6小时内应用，过时弃之不良反应

异丙酚的临床应用浓度范围用途浓度范围（mg/ml)诱导和插管无术前用药6～9有术前用药3～4.5麻醉维持复合N2O

2～5，3～7阿片类2～4，4～7纯O2

6～9，8～16苏醒且呼吸正常1～2镇静0.5～1.5，1～2异丙酚的临床应用浓度范围参数值中央室容积(V1)228ml/kg消除速率常数(K10)0.119/min房室间分布速率常数K120.114/minK210.044/minK130.0419/minK310.0033/min异丙酚靶控输注的药代动力学参数参数值异丙酚靶控氯胺酮

ketamine

作用机理是N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-d-aspartateNMDA）受体的非竞争性阻断药这是氯胺酮产生全身麻醉作用的主要机制抑制丘脑-新皮质系统，兴奋丘脑-边缘系统；抑制兴奋性神经递质(乙酰胆碱，L-谷氨酸)与NMDA受体相互作用产生麻醉作用；阻滞脊髓网状结构束对痛觉的传入信号，与κ阿片受体结合产生镇痛作用。

氯胺酮ketamine

作用机药代动力学：脂溶性是硫喷妥钠的5∽10倍；血浆蛋白结合率低（12%∽47%）；易透过血脑脊液屏障，其峰浓度可达血药浓度的4∽5倍；分布半衰期：11min消除半衰期：2.5－2.8h总身体清除率：12-17ml/kg/min主要经肝内代谢经P450进行生物转化，分解代谢产物5天尿中排出91%，粪中排出3%。药代动力学：药理作用1）、具有镇痛作用的静脉麻醉药，对内脏镇痛作用差；2）、分离麻醉现象：单独注射出现木僵状，意识消失但眼睛开凝视，各种反射存在，肌张力增加。3）、脑血流量↑脑耗氧↑颅内压↑，过度通气降低PaCO2能减弱颅内压升高作用。4）、脑电图有时出现癫痫样波型。5）、因氯胺酮兴奋边缘系统，导致苏醒期病人出现精神运动性反应。1、中枢神经系统药理作用1）、具有镇痛作用的静脉麻醉药，对内脏镇痛作用差；11）、兴奋中枢交感神经中枢，是内源性儿茶酚胺释放增加，应该是兴奋心脏。2）、氯胺酮又可直接抑制心肌作用。一般病人：心血管系统兴奋危重病人和交感神经活性减弱的患者：心血管系统抑制。3）、抑制去甲肾上腺素的再摄取。2、心血管系统1）、兴奋中枢交感神经中枢，是内源性儿茶酚胺释放增加，应该是1）、临床麻醉剂量，对呼吸频率和潮气量抑制轻微，2）、具有支气管平滑肌松驰，但麻醉后唾液和支气管分泌物增加，小儿尤为明显，不利于保持呼吸道通畅。喉头分泌物的刺激可能诱发喉痉挛，故麻醉前需应用阿托品(对抗组织胺，乙酰胆碱，5-羟色胺的作用)

4、其他系统眼压轻度升高增加妊娠子宫的收缩强度和频率3、呼吸系统1）、临床麻醉剂量，对呼吸频率和潮气量抑制轻微，3、呼吸系统

独特的麻醉状态木僵、镇静、遗忘、显著镇痛苏醒期出现精神运动性反应：噩梦，幻觉，谵妄，恐怖感。临床应用常用剂量：静脉：0.5-2mg/kg30-60s起效持续10-15min

肌肉：4-6mg/kg3-8min起效，持续1-4h。1）、其他全麻难以实施场所(野战)2）、适用于支气管哮喘的病人烧伤换药短小手术小儿：创伤、先心病、恶性高热小剂量镇痛3）、短小手术、体表手术和诊断性检查，如切开引流、骨折复位、外伤缝合、烧伤清创以及更换敷料和心血管造影等。独特的麻醉状态4）、气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻醉诱导。5）、其他麻醉方法的辅助麻醉，用于辅助硬膜外麻醉时单次注射给药量不宜超过0.5mg/kg6）、基础麻醉，如小儿基础麻醉

7）、用于老年或危重病人，可保持呼吸和循环的稳定。氯胺酮具有扩张支气管和治疗哮喘的作用，可用于支气管哮喘病人的麻醉4）、气管内插管的麻醉诱导，适合于小儿、休克或低血压病人的麻1．高血压，特别是有脑血管意外者;2．颅内高压或有颅内占位性病变者，尤其是颅内肿瘤、颅内动脉瘤病人;3．眼压增高或眼球开放性损伤者，以及手术需要眼球固定不动者;4．心功能代偿不全、冠状动脉硬化性心脏病、心肌病或有心绞痛病史者;5．甲亢及肾上腺嗜铬细胞瘤患者;6．咽喉、口鼻腔手术(慎用);7．癫痫和精神分裂病人;禁忌症1．高血压，特别是有脑血管意外者;禁忌症

1．血压升高多为一过性反应2．短暂的意识混乱和行为异常3．呼吸抑制，为一过性呼吸抑制4．颅内压增高5．情绪激动和恶梦6．恶心呕吐7．复视或暂时失明8．喉痉挛和呼吸道梗阻9．用于硬膜外麻醉的辅助或其他交感神经受到广泛抑制的病人时，常用剂量有时可致血压剧降或心脏停搏并发症1．血压升高多为一过性反应并发症

羟丁酸钠静脉麻醉主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药药物特点：低毒、催眠作用强，作用时间长，循环、呼吸、肝肾功能影响小羟丁酸钠静脉麻醉主要作为麻醉诱导和维持时的辅助用药

(一)麻醉方法

术前用药：阿托品足量麻醉诱导：成人50-80mg/kg

儿童可达100mg/kg

麻醉维持：复合应用（如芬太尼、哌替啶、氯胺酮以及神经安定药），作用时间60-90min

1-2小时追加半量，成人追加剂量为1-2g

静脉注射后3-5min病人嗜睡，约10min入睡，20-30min作用完全。麻醉后下颌松弛(一)麻醉方法

(二)适应证和禁忌证适应症：麻醉诱导辅助麻醉或基础麻醉禁忌症:严重高血压心脏传导阻滞或左束支传导阻滞心动过缓癫痫和惊厥病人(二)适应证和禁忌证适应症：(三)并发症

当注射速度过快或剂量过大时1．锥体外系兴奋症状，手、臂、肩和面部肌肉不自主颤动，阵挛现象，可自行消失2．低钾血症3．躁狂、幻觉、兴奋和激动４.有时有恶心、呕吐，甚至大小便失禁(三)并发症咪达唑仑静脉麻醉

(IntravenousAnesthesiaofdazolam)

咪达唑仑(midazolam)，也称速眠