直立倾斜试验培训课件

直立倾斜试验直立倾斜试验1晕厥（syncope）：指突然、短暂、完全的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，并能迅速、自行恢复意识。晕厥前兆（近似晕厥）：晕厥前出现的症状，包括严重的头晕、视觉变化，如（黑矇、灰视、管状视野）、听力减退、不能维持体位，不同程度的意识障碍但意识未完全丧失。

引言晕厥（syncope）：指突然、短暂、完全的意识丧失，伴有维2晕厥的机制：大脑组织低灌注

晕厥是一种症状，多种疾病可能引起，反复发生时可以形成一个独立的疾病。发生率：41%反复晕厥者：13.5%女性多见

晕厥的机制：大脑组织低灌注

3晕厥的分类反射性晕厥心源性晕厥继发于直立性低血压的晕厥混合型血管抑制型心脏抑制型反射异常心肺疾病心律失常性器质性其他（主动脉夹层、肺栓塞等）药物诱导性自主神经功能衰竭自主神经功能正常外周阻力低心输出量低自主神经器质性损伤原发性继发性静脉回流不足容量丢失下肢静脉血液积滞低血压/全脑低灌注晕厥的分类反射性晕厥心源性晕厥继发于直立性低血压的晕厥混合型41、血供丰富

人脑：1.5kg，占体重2~3%，血流量15~20%，(儿童40%)

氧耗量20~25%，供血：双侧颈动脉600~800ml/min，占脑血流量80%

椎基底动脉：20%（延脑）脑组织（100g）50ml/min,<30ml/min时晕厥脑血流供血特点1、血供丰富脑血流供血特点5脑动脉灌注压小动脉收缩外周阻力脑血流量脑动脉灌注压小动脉舒张外周阻力脑血流量2、脑血流自动调整自动调整下限50~80mmHg

<50~80mmHg自动调整无效，发生脑缺血。脑血流供血特点脑动脉小动脉外周阻力脑血流量脑动脉小动脉外周阻力脑血流量2、6脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低

脑血流中断6～8s后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭——导致意识丧失。脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低脑血流中断6～8s后7急性脑血流减少中断——意识丧失1946年111名志愿者接受测试急性脑血流减少中断——意识丧失1946年111名志愿者接受测8

影响脑血流的指标收缩压下降（<80mmHg）心率下降（<45bpm）有效循环血量突然下降（>30%

）脑血流中断6~10s晕厥10~20s阿斯、抽搐、昏迷

>45s脑电活动停止人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min

脑血流中断的时间决定预后影响脑血流的指标脑血流中断脑血流中断的时间决定预后91、减压反射的感受器和传入神经

感受器：

颈动脉体主动脉体左室下壁的C纤维传入神经：

窦神经等主动脉体压力感受器传入纤维颈动脉体窦神经减压反射1、减压反射的感受器和传入神经感受器：主动脉体102、减压反射的中枢：

主要位于延髓的加压区（A、T）及减压区（C、N）。

也是心血管活动调节的神经中枢。

加压区

减压区减压反射2、减压反射的中枢：加压区减压区减压反射11交感缩血管神经心迷走神经心交感神经3、减压反射的传出神经

交感缩血管神经（普遍存在各种血管）经α、ß受体起作用

心迷走神经、心交感神经减压反射交感缩血管神经心迷走神经心交感神经3、减压反射的传出神经减12

减压反射的过程动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（<10bpm）及血压下降（约10mmHg）减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射减压反射减压反射的过程减压反射131.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。2.减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。3.过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适应”。5.减压反射弧是各种反射性晕厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。减压反射1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受14血管迷走性晕厥颈动脉窦综合征反射性晕厥情境性晕厥惊恐、疼痛、运动后、长时站立交感张力增加转头、领带紧、刮脸、颈动脉窦按摩咳嗽、喷嚏、吞咽、排便、排尿心率增加收缩增强刺激心脏C纤维刺激颈动脉窦的压力感受器

刺激心肺受体，胃肠道受体，泌尿道受体，及大脑皮层血管迷走性晕厥颈动脉窦综合征反射性晕厥情境性晕厥惊恐、疼痛、15胃肠道及泌尿生殖系受体（排尿、排便）心脏C纤维（低容量、脱水、Valsalva动作）压力感受器（咳嗽、转头、颈动脉按摩)刺激延髓部血管减压区颅神经（舌咽神经痛）大脑皮层（惊恐、疼痛）迷走张力增强（心动过缓）交感张力减弱（血管扩张）静脉回流减少和心输出量降低导致脑血流灌注降低晕厥胃肠道及泌尿生殖系受体（排尿、排便）心脏C纤维（低容量、脱161907年Gowers首次提出“vaso－vagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。

1932年Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与。VVS指特定条件下（如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。血管迷走性晕厥Vasovagal

Syncope,VVS1907年Gowers首次提出“vaso－vagal”用来17直立倾斜试验

（Head-uptilttest，HUTT）是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。直立倾斜试验

（Head-uptilttest，HUTT18直立倾斜试验诱发VVS的机制直立倾斜试验诱发VVS的机制19左室收缩刺激机械感受器血管舒缩中枢迷走张力心动过缓或停跳交感张力周围血管扩张晕厥直立倾斜周围静脉淤滞静脉回流左室容量交感张力直立倾斜试验诱发VVS的机制左室收缩刺激机械感受器血管舒缩中枢迷走张力心动过缓或停跳交感20直立倾斜试验的准备工作1.患者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食4h以上，建立静脉通道．连接血压心电监护仪，安静平卧10～20min2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（20℃～25℃）3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器直立倾斜试验的准备工作1.患者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神211.具有脚踏板和加固带2.倾斜角度

0°～90°3.起降速度

10～15s内

60°～80°倾斜床的要求1.具有脚踏板和加固带倾斜床的要求22直立倾斜试验检查方法：1.基础直立倾斜试验：倾斜角度：70°倾斜时间：20min～45min2.药物激发直立倾斜试验：硝酸甘油（舌下含服250～300μg）异丙肾上腺素(静脉点滴1～3μg/min,使HR↑20%～25%)

目前临床常用20/15min的方案在倾斜过程连续监测血压、心率变化。直立倾斜试验检查方法：231.硝酸甘油激发：舌下含服0.25～0.3mg

在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min2.硝酸异山梨酯激发:

舌下含服1.25mg

在倾斜状态下给药后再倾斜20min

药物激发的倾斜试验1.硝酸甘油激发：药物激发的倾斜试验24药物激发的倾斜试验3.异丙肾上腺素激发从1μg/min开始，每5min增加1μg/min，至3μg/min，使平均心率超过基线水平的20%~25%，最快心率不得超过150次/min,最长持续时间20min药物激发的倾斜试验3.异丙肾上腺素激发252016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见1型（混合型）：晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10s，伴有或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型（不伴心脏停搏的心脏抑制型）：心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10s，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型（伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型（血管抑制型）：收缩压在60~80mmHg以下，或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。直立倾斜试验阳性反应分类2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见直立倾斜试26血管抑制型VVS（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压血管抑制型VVS（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压27血管抑制型VVS（激发试验）晕厥前期晕厥期硝酸甘油晕厥心率血压血管抑制型VVS（激发试验）晕厥前期晕厥期硝酸甘油晕厥心率28混合型VVS反应（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压混合型VVS反应（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压29混合型血管迷走性晕厥（激发）硝酸甘油晕厥前期晕厥期混合型血管迷走性晕厥（激发）硝酸甘油晕厥前期晕厥期30HUTT诱发心脏抑制型VVS窦性停搏>10s例2心外按压例1一过性三度房室阻滞HUTT诱发心脏抑制型VVS窦性停搏>10s例2心外按压例131其它病理性反应直立性低血压：初始性直立性低血压（速发性）经典性直立性低血压延迟性直立性低血压体位性（直立性）心动过速心脏变时功能不良其它病理性反应直立性低血压：32直立性低血压定义：直立性低血压（orthostatichypotension，OH）也称体位性低血压（posturalhypotension）是指体位变为直立位后，SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，同时伴晕厥或先兆症状。

直立性低血压定义：33直立性低血压分类初始性直立性低血压（速发性）：直立后15s内出现BP↓经典性直立性低血压：直立后3min内出现BP↓延迟性直立性低血压：直立后BP持续下降低，超过3min后出现BP↓（注：平卧位高血压者SBP↓应>30mmHg）神经性直立性低血压：OH的一个亚型，由于自主神经功能异常所致而不单纯由环境诱发所致直立性低血压分类初始性直立性低血压（速发性）：直立后15s内34药物性直立性低血压心率血压晕厥前期硝酸甘油药物性直立性低血压心率血压晕厥前期硝酸甘油35自主神经反应障碍型时间时间血压心率倾斜血压/心率恢复平卧直立倾斜过程中，血压进行性下降，至出现低灌注的症状。心率无反射性增高。自主神经反应障碍型时间时间血压心率倾斜血压/心率恢复平卧直立36体位性心动过速倾斜10min内HR达到120bpm，或增加≥30bpm（12岁～19岁者≥40bpm），而血压下降<20/10mmHg时间心率血压心率/血压倾斜平卧体位性心动过速倾斜10min内HR达到120bpm，或增加≥37心脏变时功能障碍型倾斜过程中HR增加小于5bpm心率血压心率/血压倾斜平卧时间心脏变时功能障碍型倾斜过程中HR增加小于5bpm心率血压心率38诊断标准患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥诊断为反射性晕厥患者出现反射性低血压/心动过缓，未诱发出晕厥者为可疑反射性晕厥患者出现进行性直立性低血压（伴或不伴有症状）诊断为直立性低血压出现意识丧失或疑似意识丧失时不伴有低血压和（或）心动过缓可考虑心理性假性晕厥诊断标准患者出现反射性低血压/心动过缓伴有晕厥诊断为反射性39直立倾斜试验的适应证(1)初步评估不明确的怀疑VVS者(IIa)(2)初步评估未诊断的怀疑延迟性OH者(IIa)(3)用于鉴别痉挛性晕厥与癫痫患者(IIa)(4)诊断心理性假性晕厥(IIa)(5)用于最初心血管评估后无法解释的运动员劳累性晕厥(IIa)2017ACC/AHA/HRSGuidelinefortheEvaluationandManagementofPatientsWithSyncope直立倾斜试验的适应证(1)初步评估不明确的怀疑VVS者(II40(1)用于对经常性发作VVS进行体位训练（IIb）。(1)用于预测VVS对治疗的反应（III）。直立倾斜试验相对适应证直立倾斜试验非适应证(1)用于对经常性发作VVS进行体位训练（IIb）。直立倾41直立倾斜试验的禁忌证(1)严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者(2)重度二尖瓣狭窄患者(3)冠状动脉近端严重狭窄患者(4)严重脑血管狭窄的晕厥患者(5)妊娠妇女(6)异丙肾激发时，包括缺血性心脏病、未控制的高血压、已知有严重心律失常的患者(7)使用硝酸甘油激发时包括青光眼、低血压直立倾斜试验的禁忌证(1)严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄42谢谢！谢谢！43直立倾斜试验直立倾斜试验44晕厥（syncope）：指突然、短暂、完全的意识丧失，伴有维持体位的肌张力消失，并能迅速、自行恢复意识。晕厥前兆（近似晕厥）：晕厥前出现的症状，包括严重的头晕、视觉变化，如（黑矇、灰视、管状视野）、听力减退、不能维持体位，不同程度的意识障碍但意识未完全丧失。

引言晕厥（syncope）：指突然、短暂、完全的意识丧失，伴有维45晕厥的机制：大脑组织低灌注

晕厥是一种症状，多种疾病可能引起，反复发生时可以形成一个独立的疾病。发生率：41%反复晕厥者：13.5%女性多见

晕厥的机制：大脑组织低灌注

46晕厥的分类反射性晕厥心源性晕厥继发于直立性低血压的晕厥混合型血管抑制型心脏抑制型反射异常心肺疾病心律失常性器质性其他（主动脉夹层、肺栓塞等）药物诱导性自主神经功能衰竭自主神经功能正常外周阻力低心输出量低自主神经器质性损伤原发性继发性静脉回流不足容量丢失下肢静脉血液积滞低血压/全脑低灌注晕厥的分类反射性晕厥心源性晕厥继发于直立性低血压的晕厥混合型471、血供丰富

人脑：1.5kg，占体重2~3%，血流量15~20%，(儿童40%)

氧耗量20~25%，供血：双侧颈动脉600~800ml/min，占脑血流量80%

椎基底动脉：20%（延脑）脑组织（100g）50ml/min,<30ml/min时晕厥脑血流供血特点1、血供丰富脑血流供血特点48脑动脉灌注压小动脉收缩外周阻力脑血流量脑动脉灌注压小动脉舒张外周阻力脑血流量2、脑血流自动调整自动调整下限50~80mmHg

<50~80mmHg自动调整无效，发生脑缺血。脑血流供血特点脑动脉小动脉外周阻力脑血流量脑动脉小动脉外周阻力脑血流量2、49脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低

脑血流中断6～8s后，弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭——导致意识丧失。脑组织对缺氧敏感，对缺氧的耐受力极低脑血流中断6～8s后50急性脑血流减少中断——意识丧失1946年111名志愿者接受测试急性脑血流减少中断——意识丧失1946年111名志愿者接受测51

影响脑血流的指标收缩压下降（<80mmHg）心率下降（<45bpm）有效循环血量突然下降（>30%

）脑血流中断6~10s晕厥10~20s阿斯、抽搐、昏迷

>45s脑电活动停止人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min

脑血流中断的时间决定预后影响脑血流的指标脑血流中断脑血流中断的时间决定预后521、减压反射的感受器和传入神经

感受器：

颈动脉体主动脉体左室下壁的C纤维传入神经：

窦神经等主动脉体压力感受器传入纤维颈动脉体窦神经减压反射1、减压反射的感受器和传入神经感受器：主动脉体532、减压反射的中枢：

主要位于延髓的加压区（A、T）及减压区（C、N）。

也是心血管活动调节的神经中枢。

加压区

减压区减压反射2、减压反射的中枢：加压区减压区减压反射54交感缩血管神经心迷走神经心交感神经3、减压反射的传出神经

交感缩血管神经（普遍存在各种血管）经α、ß受体起作用

心迷走神经、心交感神经减压反射交感缩血管神经心迷走神经心交感神经3、减压反射的传出神经减55

减压反射的过程动脉血压升高刺激感受器兴奋，经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动，同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管，引起心率下降（<10bpm）及血压下降（约10mmHg）减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射减压反射减压反射的过程减压反射561.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受器反射。2.减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。3.过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。4.减压反射仅对血压突然升高反应，对血压慢性升高“适应”。5.减压反射弧是各种反射性晕厥的最后通道，只是“高速公路”的入口不同。减压反射1.减压反射的感受器为压力感受器，故又称压力感受57血管迷走性晕厥颈动脉窦综合征反射性晕厥情境性晕厥惊恐、疼痛、运动后、长时站立交感张力增加转头、领带紧、刮脸、颈动脉窦按摩咳嗽、喷嚏、吞咽、排便、排尿心率增加收缩增强刺激心脏C纤维刺激颈动脉窦的压力感受器

刺激心肺受体，胃肠道受体，泌尿道受体，及大脑皮层血管迷走性晕厥颈动脉窦综合征反射性晕厥情境性晕厥惊恐、疼痛、58胃肠道及泌尿生殖系受体（排尿、排便）心脏C纤维（低容量、脱水、Valsalva动作）压力感受器（咳嗽、转头、颈动脉按摩)刺激延髓部血管减压区颅神经（舌咽神经痛）大脑皮层（惊恐、疼痛）迷走张力增强（心动过缓）交感张力减弱（血管扩张）静脉回流减少和心输出量降低导致脑血流灌注降低晕厥胃肠道及泌尿生殖系受体（排尿、排便）心脏C纤维（低容量、脱591907年Gowers首次提出“vaso－vagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。

1932年Lewis重新定义了血管迷走性晕厥，强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与。VVS指特定条件下（如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境）刺激通过神经反射，引起血管扩张及心率减慢，表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，无神经定位体征的一种综合征。血管迷走性晕厥Vasovagal

Syncope,VVS1907年Gowers首次提出“vaso－vagal”用来60直立倾斜试验

（Head-uptilttest，HUTT）是调整倾斜床台，使受试者被动处于头高位倾斜状态，从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。直立倾斜试验

（Head-uptilttest，HUTT61直立倾斜试验诱发VVS的机制直立倾斜试验诱发VVS的机制62左室收缩刺激机械感受器血管舒缩中枢迷走张力心动过缓或停跳交感张力周围血管扩张晕厥直立倾斜周围静脉淤滞静脉回流左室容量交感张力直立倾斜试验诱发VVS的机制左室收缩刺激机械感受器血管舒缩中枢迷走张力心动过缓或停跳交感63直立倾斜试验的准备工作1.患者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食；受试前禁食4h以上，建立静脉通道．连接血压心电监护仪，安静平卧10～20min2.环境：安静、光线昏暗、温度适宜（20℃～25℃）3.抢救药品和器械：多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器直立倾斜试验的准备工作1.患者：停用咖啡、茶及酒等影响自主神641.具有脚踏板和加固带2.倾斜角度

0°～90°3.起降速度

10～15s内

60°～80°倾斜床的要求1.具有脚踏板和加固带倾斜床的要求65直立倾斜试验检查方法：1.基础直立倾斜试验：倾斜角度：70°倾斜时间：20min～45min2.药物激发直立倾斜试验：硝酸甘油（舌下含服250～300μg）异丙肾上腺素(静脉点滴1～3μg/min,使HR↑20%～25%)

目前临床常用20/15min的方案在倾斜过程连续监测血压、心率变化。直立倾斜试验检查方法：661.硝酸甘油激发：舌下含服0.25～0.3mg

在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min2.硝酸异山梨酯激发:

舌下含服1.25mg

在倾斜状态下给药后再倾斜20min

药物激发的倾斜试验1.硝酸甘油激发：药物激发的倾斜试验67药物激发的倾斜试验3.异丙肾上腺素激发从1μg/min开始，每5min增加1μg/min，至3μg/min，使平均心率超过基线水平的20%~25%，最快心率不得超过150次/min,最长持续时间20min药物激发的倾斜试验3.异丙肾上腺素激发682016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见1型（混合型）：晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10s，伴有或不伴有时间短于3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A型（不伴心脏停搏的心脏抑制型）：心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10s，但无超过3s的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型（伴有心脏停搏的心脏抑制型）：心脏停搏超过3s，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。3型（血管抑制型）：收缩压在60~80mmHg以下，或收缩压或平均血压降低20~30mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。直立倾斜试验阳性反应分类2016年直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见直立倾斜试69血管抑制型VVS（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压血管抑制型VVS（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压70血管抑制型VVS（激发试验）晕厥前期晕厥期硝酸甘油晕厥心率血压血管抑制型VVS（激发试验）晕厥前期晕厥期硝酸甘油晕厥心率71混合型VVS反应（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压混合型VVS反应（基础试验）晕厥前期晕厥期倾斜晕厥心率血压72混合型血管迷走性晕厥（激发）硝酸甘油晕厥前期晕厥期混合型血管迷走性晕厥（激发）硝酸甘油晕厥前期晕厥期73HUTT诱发心脏抑制型VVS窦性停搏>10s例2心外按压例1一过性三度房室阻滞HUTT诱发心脏抑制型VVS窦性停搏>10s例2心外按压例174其它病理性反应直立性低血压：初始性直立性低血压（速发性）经典性直立性低血压延迟性直立性低血压体位性（直立性）心动过速心脏变时功能不良其它病理性反应直立性低血压：75直立性低血压定义：直立性低血压（orthostatichypotension，OH）也称体位性低血压（posturalhypotension）是指体位变为直立位后，SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，同时伴晕厥或先兆症状。

直立性低血压定义：76直立性低血压分类初始性直立性低血压（速发性）：直立后15s内出现BP↓经典性直立性低血压：直立后3min内出现BP