焦建军老师新讲义课件

焦建军老师新讲义焦建军老师新讲义1正确填报病历首页数据焦建军能卫生部中日友好医院正确填报病历首页数据2病案首页项目设计原可及性:每一项应考虑是否易于采集2.科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)。3.客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。4.减少临床医师工作量:尽量通过HS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页项目设计原3病案首页容易发生问题诊疗项目的填报:入院嘖况:1.有、2临床未确定、3.崝况不明、4元切口离院方式:1医嘱离院、2医嘱转院、3医嘱转壮区卫生服条杌构、4非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有院31天內再侯院计剡颅脑伤患者昏迷时间病案首页容易发生问题诊疗项目的填报:4入院(时)情况1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤入院(时)情况5入院(时)情况3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。入院(时)情况6切口切口分组切口等级愈合类别0类切口有手术,但体表无切口I/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无蓝切口切口愈合欠住I类切口I/其他菌切口/出院时切口愈合情况不确定I/甲沾染切口/切口愈合良好染切口切口愈合欠佳Ⅱ类切口Ⅲ/丙沾染切口切口化脓其他店来切口出院时切口愈合情况不确定感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ类切口染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:TRP2愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合情况尚未明确的状态3腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注:目前仍按Ⅲ类切口,根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口切口7离院方式离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括1医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。2医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式8离院方式4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。5死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。离院方式931天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:某些明确分期的手术。31天内再住院计划10颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。颅脑损伤患者昏迷时间11焦建军老师新讲义课件12焦建军老师新讲义课件13焦建军老师新讲义课件14焦建军老师新讲义课件15焦建军老师新讲义课件16焦建军老师新讲义课件17焦建军老师新讲义课件18焦建军老师新讲义课件19焦建军老师新讲义课件20焦建军老师新讲义课件21焦建军老师新讲义课件22焦建军老师新讲义课件23焦建军老师新讲义课件24焦建军老师新讲义课件25焦建军老师新讲义课件26焦建军老师新讲义课件27焦建军老师新讲义课件28焦建军老师新讲义课件29焦建军老师新讲义课件30焦建军老师新讲义课件31焦建军老师新讲义课件32焦建军老师新讲义课件33焦建军老师新讲义课件34焦建军老师新讲义课件35焦建军老师新讲义课件36焦建军老师新讲义课件37焦建军老师新讲义课件38焦建军老师新讲义课件39焦建军老师新讲义课件40焦建军老师新讲义课件41焦建军老师新讲义课件42焦建军老师新讲义课件43焦建军老师新讲义课件44焦建军老师新讲义课件45焦建军老师新讲义课件46焦建军老师新讲义课件47焦建军老师新讲义课件48焦建军老师新讲义课件49焦建军老师新讲义课件50焦建军老师新讲义课件51焦建军老师新讲义课件52焦建军老师新讲义课件53焦建军老师新讲义课件54焦建军老师新讲义课件55焦建军老师新讲义课件56焦建军老师新讲义课件57焦建军老师新讲义课件58焦建军老师新讲义课件59焦建军老师新讲义课件60焦建军老师新讲义课件61焦建军老师新讲义课件62焦建军老师新讲义课件63焦建军老师新讲义课件64焦建军老师新讲义课件65焦建军老师新讲义课件66焦建军老师新讲义课件67焦建军老师新讲义课件68焦建军老师新讲义课件69焦建军老师新讲义课件70焦建军老师新讲义课件71焦建军老师新讲义课件72焦建军老师新讲义课件73谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha74焦建军老师新讲义焦建军老师新讲义75正确填报病历首页数据焦建军能卫生部中日友好医院正确填报病历首页数据76病案首页项目设计原可及性:每一项应考虑是否易于采集2.科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)。3.客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。4.减少临床医师工作量:尽量通过HS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。病案首页项目设计原77病案首页容易发生问题诊疗项目的填报:入院嘖况:1.有、2临床未确定、3.崝况不明、4元切口离院方式:1医嘱离院、2医嘱转院、3医嘱转壮区卫生服条杌构、4非医嘱离院、5.死亡、9其他是否有院31天內再侯院计剡颅脑伤患者昏迷时间病案首页容易发生问题诊疗项目的填报:78入院(时)情况1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确。例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经钼靶针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?”或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤入院(时)情况79入院(时)情况3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明。例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围术期心肌梗死。入院(时)情况80切口切口分组切口等级愈合类别0类切口有手术,但体表无切口I/甲无菌切口/切口愈合良好/乙无蓝切口切口愈合欠住I类切口I/其他菌切口/出院时切口愈合情况不确定I/甲沾染切口/切口愈合良好染切口切口愈合欠佳Ⅱ类切口Ⅲ/丙沾染切口切口化脓其他店来切口出院时切口愈合情况不确定感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ类切口染切口/切口化脓Ⅲ/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术,如经鼻、口、尿道等,如:TRP2愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线,愈合情况尚未明确的状态3腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注:目前仍按Ⅲ类切口,根据情况再研究确定何时启用Ⅳ类切口切口81离院方式离院方式:指患者本次住院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括1医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医嘱要求出院,回到住地进一步康复等情况。2医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。离院方式82离院方式4.非医嘱离院(代码为4):指患者未按照医嘱要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于个人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医嘱离院。5死亡(代码为5)。指患者在住院期间死亡。6.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况。离院方式8331天内再住院计划是否有出院31天内再住院计划:指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写目的,如:某些明确分期的手术。31天内再住院计划84颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间:指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前、入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。颅脑损伤患者昏迷时间85焦建军老师新讲义课件86焦建军老师新讲义课件87焦建军老师新讲义课件88焦建军老师新讲义课件89焦建军老师新讲义课件90焦建军老师新讲义课件91焦建军老师新讲义课件92焦建军老师新讲义课件93焦建军老师新讲义课件94焦建军老师新讲义课件95焦建军老师新讲义课件96焦建军老师新讲义课件97焦建军老师新讲义课件98焦建军老师新讲义课件99焦建军老师新讲义课件100焦建军老师新讲义课件101焦建军老师新讲义课件102焦建军老师新讲义课件103焦建军老师新讲义课件104焦建军老师新讲义课件105焦建军老师新讲义课件106焦建军老师新讲义课件107焦建军老师新讲义课件108焦建军老师新讲义课件109焦建军老师新讲义课件110焦建军老师新讲义课件111焦建军老师新讲义课件112焦建军老师新讲义课件113焦建军老师新讲义课件114焦建军老师新讲义课件115焦建军老师新讲义课件116焦建军老师新讲义课件117焦建军老师新讲义课件118焦建军老师新讲义课件119焦建军老师新讲义课件120焦建军老师新讲义课件121焦建军老师新讲义课件122焦建军老师新讲义课件123焦建军老师新讲义课件124焦建军老师新讲义课件125焦建军老师新讲义课件126焦建军老师新讲义课件127焦建军老师新讲义课件128焦建军老师新讲义课件129焦建军老师新讲义课件130焦建军老师新讲义课件131焦建军老师新讲义课件132焦建军老师新讲义课件133焦建军老师新讲义课件134焦建军老师新讲义课件135焦建军老师新讲义课件136焦建军老师新讲义课件137焦建军老师新讲义课件138焦建军老师新讲义课件139焦建军老师新讲义课件140焦建军老师新讲义课件141焦建军老师新讲义课件142焦建军老师新讲义课件143焦建军老师新讲义